makalah snh 3
TRANSCRIPT
STATUS PENDERITA
I. DATA PRIBADI
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 52 tahun
Bangsa : Indonesia
Suku : Banjar
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Umum
Alamat : Sei. Tabuk Banjarmasin
MRS : 28 Maret 2012
No RMK : 98 48 07
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Kelemahan otot kaki dan tangan sebelah kiri.
Perjalanan Penyakit : Pasien merasa lemah sejak + 1 minggu yang lalu,
kelemahan dirasakan pada lengan dan tungkai kiri, pasien merasa kesulitan
dalam mengangkat benda. 2 minggu yang lalu pasien mengalami kecelakaan
dan tebentur pada bagian kepala. Pasien menderita hipertensi sejak 4 tahun
yang lalu dan menjalani pengobatan setiap bulan. BAB dan BAK normal,
mual/muntah (+/+).
1
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat hipertensi (+) riwayat asma (+), DM
(-)
Intoksikasi : Tidak ditemukan riwayat keracunan obat, zat kimia, makanan
dan minuman.
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak terdapat riwayat penyakit DM
maupun hipertensi.
Keadaan Psikososial : Penderita tinggal bersama suami dan dua orang
anaknya.
III. STATUS INTERNE SINGKAT
Keadaan Umum : Tensi : 160/90 mmHg
Nadi : 88 kali /menit
Respirasi : 22 kali/menit
Suhu : 36,8 oC
Kepala/Leher :
- Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, benjolan 5
cm di leher kanan.
- Mulut : Mukosa bibir basah.
- Leher : JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar.
Thoraks
- Pulmo : Bentuk dan pergerakan simetris, suara napas vesikuler,
wheezing dan ronki tidak ada.
- Cor : S I/II tunggal, bising(-)
2
Abdomen : Tampak datar, hepar dan lien tidak teraba, perkusi
timpani, bising usus normal
Ekstremitas : Atrofi (-), edema(-), parase (+) sinistra, akral hangat.
IV. STATUS PSIKIATRI SINGKAT
Emosi dan Afek : Normothym
Proses Berfikir : Realistis
Kecerdasan : Sesuai dengan pendidikan
Penyerapan : Baik
Kemauan : Baik
Psikomotor : Baik
V. NEUROLOGIS
A. Kesan Umum:
Kesadaran : Compos mentis, GCS 4-5 -6
Pembicaraan : Disartri : (+)
Monoton : (-)
Scanning : (-)
Afasia : Motorik : (-)
Sensorik : (-)
Anomik : (-)
Kepala:
Besar : Normal
Asimetri : (-)
Sikap paksa : (-)
3
Tortikolis : (-)
Muka:
Mask/topeng : (-)
Miophatik : (-)
Fullmooon : (-)
B. Pemeriksaan Khusus
1. Rangsangan Selaput Otak
Kaku Tengkuk : (-)
Kernig : (-)/(-)
Laseque : (-)/(-)
Bruzinski I : (-)
Bruzinski II : (-)/(-)
2. Saraf Otak
Kanan Kiri
N. Olfaktorius
Hyposmia (-) (-)
Parosmia (-) (-)
Halusinasi (-) (-)
N. Optikus Kanan Kiri
Visus normal normal
Yojana Penglihatan normal normal
Funduskopi tdl tdl
4
N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abducens
Kanan Kiri
Kedudukan bola mata tengah tengah
Pergerakan bola mata ke
Nasal : Normal Normal
Temporal : Normal Normal
Atas : Normal Normal
Bawah : Normal Normal
Temporal bawah : Normal Normal
Eksopthalmus : - -
Celah mata (Ptosis) : - -
Pupil
Bentuk bulat bulat
Lebar 3mm 3mm
Perbedaan lebar isokor isokor
Reaksi cahaya langsung (+) (+)
Reaksi cahaya konsensuil (+) (+)
Reaksi akomodasi (+) (+)
Reaksi konvergensi (+) (+)
N. Trigeminus
Kanan Kiri
Cabang Motorik
5
Otot Maseter Normal Normal
Otot Temporal Normal Normal
Otot Pterygoideus Int/Ext Normal Normal
Cabang Sensorik
I. N. Oftalmicus Normal Normal
II. N. Maxillaris Normal Normal
III. N. Mandibularis Normal Normal
Refleks kornea langsung Normal Normal
Refleks kornea konsensuil Normal Normal
N. Facialis
Kanan Kiri
Waktu Diam
Kerutan dahi asimetris ke kiri
Tinggi alis asimetris ke kiri
Sudut mata asimetris ke kiri
Lipatan nasolabial asimetris ke kiri
Waktu Gerak
Mengerutkan dahi (+) (-)
Menutup mata (+) (+)
Bersiul (-)
Memperlihatkan gigi (+) (-)
Pengecapan 2/3 depan lidah normal
Sekresi air mata tdl
6
Hyperakusis normal meningkat
N. Vestibulocochlearis
Vestibuler
Vertigo : (-)
Nystagmus : (-)
Tinitus aureum :Kanan: (-) Kiri : (-)
Cochlearis : tdl
N. Glossopharyngeus dan N. Vagus
Bagian Motorik:
Suara : bicara tidak jelas
Menelan : disfagia
Kedudukan arcus pharynx : lebih rendah/normal
Kedudukan uvula : di tengah
Pergerakan arcus pharynx : lebih rendah/normal
Detak jantung : Normal
Bising usus : Normal
Bagian Sensorik:
Pengecapan 1/3 belakakang lidah : Normal
Refleks muntah: (+)
Refleks palatum mole: (+)
N. Accesorius
Kanan Kiri
Mengangkat bahu normal normal
7
Memalingkan kepala normal normal
N. Hypoglossus
Kedudukan lidah waktu istirahat : ke kiri
Kedudukan lidah waktu bergerak : ke kiri
Atrofi : tidak ada
Kekuatan lidah menekan pada bagian : kuat/kurang kuat
Fasikulasi/Tremor pipi (kanan/kiri) : -/+
3. Sistem Motorik
Kekuatan Otot
5 4
5 4
Tubuh : Otot perut : normal
Otot pinggang : normal
Kedudukan diafragma : Gerak : normal
Istirahat : normal
Lengan (Kanan/Kiri)
M. Deltoid : 5/4
M. Biceps : 5/4
M. Triceps : 5/4
Fleksi sendi pergelangan tangan : 5/4
Ekstensi sendi pergelangan tangan : 5/4
Membuka jari-jari tangan : 5/4
Menutup jari-jari tangan : 5/4
8
Tungkai (Kanan/Kiri)
Fleksi artikulasio coxae : 5/4
Ekstensi artikulatio coxae : 5/4
Fleksi sendi lutut : 5/4
Ekstensi sendi lutut : 5/4
Fleksi plantar kaki : 5/4
Ekstensi dorsal kaki : 5/4
Gerakan jari-jari kaki : 5/4
Besar Otot :
Atrofi : -
Pseudohypertrofi : -
Respon terhadap perkusi : normal
Palpasi Otot :
Nyeri : -
Kontraktur : -
Konsistensi : Normal
Tonus Otot :
Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
Hipotoni - + - +
Spastik - - - -
9
Rigid - - - -
Rebound - - - -
phenomen
Gerakan Involunter
Tremor : Waktu Istirahat : -/-
Waktu bergerak : -/-
Chorea : -/-
Athetose : -/-
Balismus : -/-
Torsion spasme : -/-
Fasikulasi : -/-
Myokimia : -/-
Koordinasi : tdl
Gait dan station : sde
4. Sistem Sensorik
Kanan/kiri
Rasa Eksteroseptik
Rasa nyeri superfisial : normal
Rasa suhu : normal
Rasa raba ringan : normal
10
Rasa Proprioseptik
Rasa getar : normal
Rasa tekan : normal
Rasa nyeri tekan : normal
Rasa gerak posisi : normal
Rasa Enteroseptik
Refered pain : tidak ada
Rasa Kombinasi
Streognosis : Normal
Barognosis : Normal
Grapestesia : Normal
Two point tactil discrimination : Normal/Normal
Sensory extimination : Normal/Normal
Loose of Body Image : tidak ada
Fungsi luhur
Apraxia : Tidak ada
Alexia : Tidak ada
Agraphia: Tidak ada
Fingerognosis : Tidak ada
Membedakan kanan-kiri : Tidak ada
Acalculia : Tidak ada
11
5. Refleks-refleks
Reflek kulit
Refleks kulit dinding perut : normal
Refleks cremaster : Tdl
Refleks gluteal : Tdl
Refleks anal : Tdl
Refleks Tendon/Periosteum (Kanan/Kiri):
Refleks Biceps : ++/++
Refleks Triceps : ++/++
Refleks Patella : ++/++
Refleks Achiles : ++/++
Refleks Patologis :
Tungkai
Babinski : -/- Chaddock : -/-
Oppenheim : -/- Rossolimo : -/-
Gordon : -/- Schaffer : -/-
Lengan
Hoffmann-Tromner : -/-
Reflek Primitif : Grasp (-)
Snout (-)
Sucking (-)
Palmomental (-)
12
6. Susunan Saraf Otonom
Miksi : inkontinensi (-)
Defekasi : konstipasi (-)
Sekresi keringat : normal
Salivasi : normal
Ggn tropik : Kulit, rambut, kuku : (-)
7. Columna Vertebralis
Kelainan Lokal
Skoliosis : tidak ada
Khypose : tidak ada
Khyposkloliosis : tidak ada
Gibbus : tidak ada
Nyeri tekan/ketuk : tidak ada
Gerakan Servikal Vertebra
Fleksi : normal
Ekstensi : normal
Lateral deviation : normal
Rotasi : normal
Gerak Tubuh : tdl
13
8. Pemeriksaan Tambahan
Hasil laboratorium : DARAH RUTIN
Parameter Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Wanita
Hemoglobin 16,2* 12,0-16,0 g/dl
Leukosit 8,0 4,0-10,5 Ribu/ul
Eritrosit 5,53* 4,5-6,0 juta/ul
Hematokrit 50* 37,00-47,00%
Trombosit 314 150-450 ribu/ ul
RDW-CV 13,2 11.5-14.7%
MCV 90,5 80,0-97,0 fL
MCH 29,2 27.0-32.0 pg
MCHC 32,4 32,0-38,0 %
Gran % 76,3* 50,0-70,0 %
Limfosit % 18,9* 25,0-40,0%
MID % 4,8 4,0-11,0 %
Gran # 6,10 2,50-7,00 ribu/ul
Limfosit # 1,5 1,25-4,0 ribu/ul
MID # 0,4 ribu/ ul
Glukosa Darah Sewaktu 125 <200 mg/dL
SGOT 32 U/L 0-46 U/L
SGPT 22 U/L 0-45 U/L
Creatinin 1,3 mg/dl* 0,6-1,2 mg/dl
Ureum 28 mg/dl 10-50 mg/dl
14
Natrium 144 mmol/l* 135-146 mmol/l
Kalium 4,0 mmol/l 3,4-5,4 mmol/l
Chlorida 107 mmol/l 95-100 mmol/l
Hasil CT-Scan Kepala : tampak lesi hipodens pada lobus
…………..
EKG : (+)
RESUME
1. ANAMNESIS :
15
Telah dilakukan autoanamnesa pada pasien perempuan, Ny.S 52 tahun,
masuk RSUD Ulin dengan keluhan utama kelemahan anggota gerak sebelah
kiri sejak tanggal 21 Maret 2012 . Mual (+), muntah (+), tidak ada riwayat
penurunan kesadaran.
2. PEMERIKSAAN
Interna
Kesadaran : Compos mentis, GCS 4-5-6
Tekanan darah : 160/90 mmHg
Nadi : 88 kali/menit
Respirasi : 22 kali/menit
Suhu : 36,8o C
Kepala/Leher : benjolan 5 cm di leher kanan
Ekstremitas : parese pada anggota gerak sebelah kiri
Status psikiatri : tidak ada kelainan
Status Neurologis
Kesadaran : compos mentis, GCS 4-5-6
Pupil isokor, diameter 3/3mm refleks cahaya +/+, gerak mata normal
Rangsang selaput otak; normal, tak ada kelainan
Saraf kranialis : Parese N VII dan XII
Motorik : lengan 5/4 sinistra
Refleks patologis tidak ada
Susunan saraf otonom :tidak ada kelainan
Columna Vertebralis tidak ada kelainan
16
Pemeriksaan Tambahan
Hasil CT-Scan kepala :
Gambaran hipodens pada lobus...............
Kesan : SNH
Hasil Laboratorium :
ISI NYA GANTI WISSS
EKG : Dalam batas normal
3. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Hemiparese sinistra + parese N VII sinistra perifer,
parese N. XII sinistra sentral + disfagia + disartria
Diagnosis Etiologis : Stroke non hemoragik.
Diagnosis Topis : lesi hipodens pada hemisfer serebri
Diagnosis Banding : Stroke hemoragik
17
4. PENATALAKSANAAN
IVFD RL 20 tts/menit
Inj. Ranitidin 2 x 1 ampul
Antrain 3 x 1 ampul
Brain ACT 2x 250 mg
Dexamethasone 3 x 2
Po. Captopril tab 2 x 12,5
PEMBAHASAN
18
Telah dilakukan pemeriksaan pada seorang wanita berusia 52 tahun
dengan diagnosa klinis Hemiparesis sinistra + parese N VII dan XII dengan
keluhan utama kelemahan pada tangan dan kaki kiri. Tidak ada penurunan
kesadaran, mual (+), muntah (+), pelo (+). Penderita memiliki riwayat hipertensi
serta ada riwayat trauma sebelumnya.
Menurut definisi WHO : Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan
fungsi serebral, baik fokal maupun menyeluruh (global), yang berlangsung
dengan cepat, berlangsung lebih 24 jam atau berakhir dengan maut, tanpa
ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vaskular.1
Penyakit ini timbul akibat lesi vaskular di susunan saraf merupakan
penyebab kematian nomor tiga dalam urutan daftar penyebab kematian di
Amerika serikat. Sebagai masalah kesehatan 2
Dari segi klinis, GPDO (Gangguan Peredaran Darah Otak) dibagi
atas:1
a. Serangan Iskemia Sepintas (Transient Ischaemic Attack/TIA)
b. Stroke Iskemik (Stroke Non Hemoragik)
c. Stroke Hemoragik
d. GPDO lainnya
Stroke iskemik (Stroke Non Hemoragik) secara patogenitas dapat
dibagi menjadi :3
a. Stroke trombotik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh
karena trombosis di arteri karotis interna secara langsung masuk
ke arteri serebri media.
19
b. Stroke embolik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh
karena emboli yang pada umunya berasal dari jantung.
Gejala utama GPDO iskemik akibat trombosis serebri ialah timbulnya
defisit neurologik secara mendadak/sub akut, didahului gejala prodromal, terjadi
pada waktu istirahat atau bangun pagi dan kesadaran biasanya tidak menurun.
Biasanya terjadi pada usia lebih dari 50 tahun. Pada fungsi lumbal, liquor
serebrospinalis jernih, tekanan normal dan eritrosit kurang dari 500. Pada
pemeriksaan scan tomografik dapat disaksikan adanya daerah hipodens yang
menunjukkan infark atau iskemik dan edema. 1
Gejala-gejala pada penyumbatan pembuluh darah berbeda-beda tergantung
pembuluh darah mana yang tersumbat. Pada penyumbatan arteri serebri media
terdapat hemiparesis yang sama. Hal ini terjadi jika sumbatan di pangkal arteri,
bila tidak di pangkal maka lengan lebih menonjol. Gejala yang lain adalah
hemihipestesia, gangguan fungsi luhur pada korteks hemisfer dominan yang
terserang antara lain afasia motorik/sensorik.1
Penderita berusia 52 tahun dan memiliki riwayat penyakit hipertensi yang
merupakan faktor resiko dari GPDO. Yang dimaksud dengan faktor resiko ialah
faktor yang menyebabkan seseorang lebih rentan / mudah mengalami GPDO (baik
iskemik maupun hemoragik). Adapun yang termasuk faktor resiko yang tidak
dapat diubah yaitu usia tua, jenis kelamin pria, ras, riwayat keluarga, riwayat
stroke sedangkan faktor resiko yang dapat diubah adalah hipertensi, diabetes
mellitus, merokok, alkohol, kontrasepsi oral, hiperurisemia, dislipidemia(1,2). Pada
penderita ini yang termasuk faktor resiko adalah Riwayat hipertensi.
20
Pada pasien ini diberikan pengobatan IVFD RL, Ranitidin, Antrain,
Brain ACT, Dexamethasone, dan Captopril. Infus RL digunakan untuk menjaga
keseimbangan cairan dan elektrolit. Citicolin (Brain Act) berfungsi sebagai
metabolik aktivator (metabolik agent) jaringan otak yang iskemik (infark
serebral). Ranitidin sebagai antihistamin 2 mencegah sekresi asam lambung.
Pada pasien ini diharuskan bed rest total sampai perbaikan keadaan
umum dapat dicapai. Untuk fase pasca akut, penderita disarankan untuk menjalani
Rehabilitasi Medik sebagai upaya membatasi sejauh mungkin kecacatan penderita
baik fisik maupun mental dengan fisioterapi, dan psikoterapi.2,5
DAFTAR PUSTAKA
21
1. Aliah A, Kuswara FF, Limoa RA, Wuysang G. Gambaran Umum tentang GPDO. Dalam : Harsono ed. Kapita Selekta Neurologi. Yogjakarta: UGM Press, 2000; 84-89
2. Mardjono M, Sidartha P, Mekanisme Gangguan Vaskular Susunan Saraf dalam Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat, 1997; 268-301
3. Chandra, B. Stroke. Dalam : Neurologi Klinik. Surabaya : FK UNAIR, 1994; 28-32
4. Widjaja D, Budiarto G, Baoezier F, Poerwadi T, Anggraini R. Seksi gangguan pembuluh darah otak dalam Pedoman diagnosis dan terapi Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf RSUD Dr. Soetomo. Jakarta: RSUD Dr. Soetomo, 1994; 19-42.
5. Price, Sylvia A dan Wilson, Lorraine M. Penyaki Serebrovskular dan Nyeri Kepala. Dalam : Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Buku 2. EGC, Jakarta. 1995, 964 – 972
Laporan Kasus Kelompok
22
STROKE NON HEMORAGIK
Oleh
Ida Bagus Deny P. I1A008029
Mey Biwanna G. S I1A008032
Nawis Esti W I1A008035
Velma Narishma I1A008038
Venia Miftahul R I1A008041
Pembimbing
dr. Hj. Lily Runtuwene, Sp. S
BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT SARAF
FKUNLAM-RSUD PENDIDIKAN ULIN
BANJARMASIN
Maret, 2012
23