Maksa, ruuansulatuskanava ja alkoholi

Helena Tunturi-Hihnala7.9.2009

Alkoholi ja maksa

• Alkoholin vaikutukset elimistössä näkyvät herkästi maksan transaminaasiarvojen lievänä kohoamisena (n.10%:lla väestöstä) ilman mitään poikkeavuutta tutkittavan kliinisessä statuksessa

• Jos syyksi paljastuu alkoholi, varhaisella puuttumisella voidaan vaikuttaa merkitsevästi tutkittavan ennusteeseen

Alkoholi ja maksa

• Rasvamaksa• Alkoholihepatiitti• MaksakirroosiTärkein maksasairausryhmä Suomessa.Kirrooseista yli 90 % alkoholin aiheuttamia.N. 1000 henkeä kuolee vuosittain

alkoholimaksasairauteen

Rasvamaksa ja steatohepatiitti• Rasvamaksa tavallisin löydös oireettomia ja lieviä

transaminaasiarvojen (ALAT, ASAT) kohoamisia selvitettäessä

• Statuslöydöksenä vain suurentunut maksa• Ultraäänen ”kirkas” tai ”runsaskaikuinen” maksa

epäspesifinen löydös, tukee diagnoosia• Alkoholietiologian selvittäminen kyselyllä,

laboratoriokokein ASAT/ALAT-suhde, GT, CDT,MCV• Jos alkoholin määrä alle 20 g/vrk naisilla, alle 40 g/vrk

miehillä, kyseessä useimmiten metabolinen oireyhtymä

Rasvamaksa

• Metabolinen oireyhtymä liikalihavuus, erityisesti vyötärölihavuus, diabetes, verenpainetauti, hyperlipidemia (korkea triglyseridi, matala HDL) tavallisin syy lievästi eli 2-5-kertaisesti kohonneisiin maksa-arvoihin ja maksan rasvoittumiseen

• Lab.tutkimusten erotusdiagnostisia kompastuskiviä: GT:n epäspesifisyys, CDT:n hidas nousu (vaatii muutaman viikon n. 5 annoksen päivittäisen käytön).

Rasvamaksa

• N. kuukauden abstinenssi voi korjata lab.löydökset ja varmistaa alkoholietiologiaa

• Maksabiopsiasta ei ole hyötyä• Ennuste on hyvä, jos alkoholin käyttö

loppuu ja kyseessä vain rasvamaksa• Jos mukana tulehdus (steatohepatiitti), tila

voi edetä kirroosiin• Tulehduksen voi varmistaa vain biopsialla

Huomioonotettavia asioita

• Alkoholimäärien riskirajat tiedetään, mutta ehdottoman turvallista rajaa alkoholin käytölle maksasairauden suhteen ei ole

• Kertahumala/kokonaiskulutus• Naiset ovat alttiimpia (pienempi kokoisia,

pienempi vesipitoisuus)• Perinnöllisyys vaikuttaa• Vaikutusmekanismi moninainen: etanoli,

asetaldehydi, suoliston endotoksiinit

Mutta…

• Rasvamaksa ja steatohepatiitti voivat kehittyä täysin raittiillekin

• Älä syyllistä suotta (muista ASAT/ALAT suhde)

• Koholla olevien maksa-arvojen takana voi olla myös muu toksinen aine, virus, autoimmuunitauti tai kertymäsairaus

Akuutti alkoholihepatiitti

• Potilailla on oireita • Transaminaasit yli 5 kertaa viitearvon

ylittäviä yleensä• Pitkäkestoinen, runsas alkoholin käyttö

edeltää• Suuri kuolleisuus ( ad 40 %)

sairaalahoidossakin

Alkoholihepatiitti

-Potilaat huonokuntoisia, usein laihtuneita, ikteerisiä, kuumeilevia,ylämahakipuisia

-Todetaan kookas maksa ja perna, usein askitesta ja turvotuksia

-Taudinkulku poikkea virushepatiitista kroonisempana ja pidempänä

Alkoholihepatiitti

• Tauti on yleensä pahimmillaan 2 viikon sairaalahoidon jälkeen

• Jos potilas selviää akuutista vaiheesta ja lopettaa alkoholin käytön, maksakudos voi toipua

• Osalla tauti etenee kirroosiksi kuitenkin

Alkoholikirroosi• Usein todetaan vasta komplikaation ilmaantuessa:

ruoansulatuskanavan verenvuoto, askites, sekavuus.• Maksassa sidekudosta, regeneraationoduksia, rakenne

tuhoutunut, virtausvastus nousee, porttilaskimopaine kohoaa, veri ohjautuu maksan ohi-> laskimolaajentumia- >vuodot-tavallisin menehtymisen syy

• Ennusteen ratkaisee maksavaurioaste ja alkoholinkäyttö: Jos ei ole komplikaatioita ja lopettaa juomisen, ennuste ei vuoden kuluttuajuurikaan muuten eroa normaalista, mutta hepatosellulaarisen karsinooman riski onsuurentunut

Alkoholikirroosi

• Voi olla oireeton, transaminaasit vain lievästi koholla

• Oireet vasta, kun maksan toiminta heikkenee

• Statuslöydöksiä lievä ikterus, hämähäkkiluomet, kämmenten punoitus, jalkojen turvotus, askites – voi olla jo oireettomalla

• Cave: suunnittelematon kirurgia!

Akuutti pankreatiittiVoimakas, akuutti, vyömäinen, selkään säteilevä ylämahakipu, oksentelu

N.70 %:ssa alkoholin aiheuttama. 15-20 % sappikivitaudista johtuvaa, muut syyt harvinaisia. Riski kasvaa käytetyn alkoholimäärän myötä, mutta mitään ”turvallista” alkoholimäärää ei ole, pienikin annos voi riittää.Tupakka ja ylipaino lisäävät riskiä.

Seerumin amylaasi diagnostinen, korkea CDT, MCV, GT, ASAT>ALAT viittaa alkoholietiologiaan,sappipankreatiittiin maksa- arvojen nousu (AFOS, bil) ja mahdollisesti kuvantamistutkimusten löydökset. Korkea CRP viittaa vaikeaan tautiin.

Akuutti pankreatiitti

• Lievä taudinkuva mahdollinen• Voi sairastaa subkliinisenäkin• Pitää tunnistaa ja etiologinen selvitys

tehdä• Amylaasimääritys, CRP, ultraääni (kalkit,

kystat)• Muita syitä: hyperkalsemia,

hypertriglyseridemia, lääkkeet

Uusiutuva akuutti pankreatiitti

• Alkoholin aiheuttama uusii n.puolella potilaista

• Riskitekijöitä potilaan nuori ikä ja lievä ensimmäinen taudinkuva

• Ehdoton abstinenssi suojaa uusinnalta ad 5 vuotta prospektiivisen tutkimuksen mukaan

• Puolen vuoden välein tapahtuva interventio vähentää uusimista

Krooninen pankreatiitti• 60-70 % alkoholin aiheuttamia, käytön määrä ja

kesto ratkaisevia• Muita syitä haimatiehytmuutokset,

autoimmuunisairaudet • Syntymekanismia ei tunneta, toistuvat akuutit

pankreatiitit syynä?• Oireina ylämahakipu, rasvaripuli, haiman kalkit

ja diabetes• Haimasyöpäriski suurenee• Alkoholin käytön lopettaminen lievittää kipuja,

hidastaa vajaatoiminnan ilmaantumista

Lisäksi alkoholi• Pahentaa närästysoiretta refluksitaudissa• Lisää suun, nielun ja ruokatorven syövän riskiä,

mahdollisesti myös mahalaukun ja paksusuolen• Voi aiheuttaa akuutin hemorragisen

gastropatian, joka paranee parissa päivässä alkoholinkäytön loppuessa

• Voi aiheuttaa kroonista ripulia, mikä on suurkuluttajilla yleinen oire

• Yhdessä tupakan ja kahvin kanssa voi lisätä toiminnallisen dyspepsian ja IBS:n oireita

Lopuksi• Sekä lisääntynyt alkoholin käyttö että muut

liikalihavuuteen johtavat elintapamuutokset tulevat vaikuttamaan merkittävästi gastroenterologian tautikirjoon. Toistuvat lisääntyvät sairaalahoitojaksot työllistävät terveydenhuoltohenkilökuntaa. Komplikaatioiden hoito toistuvasti on paitsi kallista, usein myös turhauttavaa.

• Alkoholin käytön loppuessa akuutit riskit poistuvat, jopa krooniset alkoholisairaudet usein lieventyvät.