maladies inflammatoires chroniques de l’intestin et grossesse · 2018. 12. 24. · possibilité...
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Maladies Inflammatoires Chroniques
de l’Intestin et Grossesse
Dr Linda Kecili
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MICI
Parent(s) souvent jeune(s)
Bébé
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Rédacteurs - J Cornish Gut 2007; 56, 830-837
- Mogadam et al. Gastroenterology 1981
- Diav-Citrin et al. Gastroenterology 1998 Niveau de preuve : B
- Marteau P. et al. Aliment Pharmacol Ther 1998 et Am J Gastroenterol 2005
- Hudson M et al. J Gynaecol Obstet 1997;58:229
- Kasper Ording Olsen et al.Gastroenterology 2002;122:15-
- Couve et al. Gastroenterol Clin Biol 2003
- Sartor RB N Engl J Med 1994
- Norgard B Gut 2003 Danish Study
- Marion JF Am J Gastroenterol 5
- Ost L et al. J Pediatr 1985;106:1008- Niveau de preuve : C avis d ’expert non consensuel
- Cappell MS. Gastroenterol Clin North Am 1998;27:37
- Toppenberg et al. Am Fam Physician 1999;59:1813-
- Burakoff R et al. Gastroenterol Clin North Am 1995;24:689 - Korelitz BI. Gastroenterol Clin North Am 1998;27:213 Niveau de preuve : C
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. Possibilité de concevoir . Devenir de MICI . Poursuite ou non des TRT . Risques pour bébé
. Voie d’accouchement . Allaitement
196 articles: 11 chez animal, 13 épidémiologiques,
54 rétrospectifs, 18 cas témoins, 16 prospectifs,
41 revues, 4 méta–analyses, 8 randomisés
? ? ?
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Fertilité: ≈ Population générale 1965-1970: Fielding JF, De Dombal / Stérilité = 49% - 66% (RCH, MC)
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La fertilité
Homme
Globalement, Fertilité normale
Fécondité identique : MC, RCH, PG
Stérilité réversible sous Salazopyrine
(asthenospermie, oligospermie…etc)
Petite famille: crainte de transmettre Mdie
crainte de concevoir
médicaments
relations dans le couple
Femme
Variable: 7 – 12% (=PG)
Activité de la MC
Sténoses tubaires
Lésions périnéales, Selles nocturnes
Dyspareunies 7-26% (60%)
Incontinence fécale 3%-16%
Conseils de médecins
Woody et al: USA 1 million de MICI: 24% d’abstinence Vs 4% témoins
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CHR+
21% et 36% après IPAA (Oresland et Olsen) 66% après AIR (Mortier)
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Maman est enceinte
MICI Bébé
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Activité à la conception Devenir MICI
Devenir de MICI ?
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Risques pour la MICI ?
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RCUH
Quiescente: rechute modérée
répond au TRT médical
activité du T3 ++ Pc
si active: rechutes = 53%
Active: rémission =30%
7% des poussées: Gss ou Post P
AIA: Gss bien tolérée
Perturbations T3=20-30% réversibles
(incontinence, selles fréquentes)
MC
1/3: aggravation
1/3: amélioration
1/3: activité chronique
Exacerbations rapportées dans post-partum
En général: Quiescente
Colostomie, iléostomie: danger (-)
Risques pour la MICI ?
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Médicaments
MICI Gss
Rémission Soucis (-)
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Pc fœtal
0
10
20
30
40
50
60
ITG Gss Nle
Trt interrompu Trt poursuivi
57%
17%
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Sulfasalazine, les 5-ASA et les CTC
Certains: Risque de malformations congénitales ictère nucléaire prématurité; hypotrophie Sulfasalazine majore le déficit en folates (AF 2mg/j) Traitements topiques sont sans danger
Marteau , Moskovitz : 4 gr de Mesalasine: Gss ordinaires et n.nés normaux
Corticoïdes (prednisone-olone) sans danger en général Traversent barrière placentaire : rapidement métabolisés 10% retrouvés dans circulation fœtale
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Autres molécules
Methotrexate: Tératogène: abrts; malformations sévères
Gss normales rapportées
Recommandation: Contraception ++++
Arrêt médicament 3 mois avant conception
Abrt thérapeutique licite si Gss +
Ciclosporine: Pas tératogène*; trt formes graves +++
Malformations 4.1% des cas = PG
R prématurité, hypotrophie
Néphrotoxicité, hypertension, hépathotoxicité
Gss à terme menées sans incidents
Thalidomide: Phocomélie, dysgénésies cardiaque, rénale et oculaire
Contraception efficace+++, Test de Gss tous 2 mois
Mycophénolate: Tératogène chez l’animal, Peu d’études chez l’homme
1 cas Gss rapporté
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Tous les IS la barrière placentaire:
HTA, Pré éclampsie RCIU, Prématurité
Petit poids de naissance Complications néonatales:
insuffisance surrénalienne immunosuppression (Azath, Ciclosp)
hyperkaliémie (Tacrolimus)
Janssen NM Arch Intern Med 2000;160:610-9
Immunosuppresseurs
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1er CAS
Femme enceinte 29 semaines
RCUH fulminante, réfractaire
Refuse la Ciclosporine
Césarienne en urgence
Ciclosporine IV en post-opératoire
48 h après: HTA
Encéphalopathie
Riaz Dor Gut Fev 2003 ; Tegay DH Post graduate Medical Journal 2002;78:572
2ème CAS
32 ans, enceinte, MC
Amniocentèse: caryotype normal
N.Né: poids et PC Nx, taille au 5ème percentile
MAIS !!! Hypotonie, spina bifida,
fente palatine, dysmorphisme facial
Caryotype des parents normal
ATCD: Mère et grand-mère suivies MC
Mère s/6MP 10 ans
Papa en bonne santé
Pas de consanguinité
Frère de 3 ans: petites malformations
déficit auditif
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Auteurs N Médicaments Publications
Francella 1996 167 Gastroenter
Wu 1998 22 Ciclo,Azat,Tacr Clin Transp
Prevot 2001
Rev Med Sui
Adamec 2002 18 Azathioprine Gut
Tichelli 2002 36 ≠ IS Ann Med Int
Cardonick 2004 greffés 6MP,Azathiopr Obst Gyn Sur
Alstead 2003 Gut
Francella 2003 155 6 MP Gastroenter
Moskovitz 2004 113 6MP,Ciclo,Azat Am J Gastr
Immunosuppresseurs
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Immunosuppresseurs
Exposition aux IS : * pendant conception * durant toute Gss * largement avant ou après Gss
R. avortement R. malformations
R .infections Identique 3 groupes
(R=0.85)
Peu cas : malformations congénitales retard de croissance anomalies chromosomiques lymphopénies sévères déficits immunitaires sévères
Pregnancy and rheumatoid arthritis
T. Vishal R1, S. Sudhaa2, M. Annil3, K. Vijay1, K. Ajay1
Azathioprine:[39] can be used if the benefits outweigh the risks. While fewer women on azathioprine for renal transplant completed their pregnancies, no increase in fetal anomalies has been observed. Women with severe RA that is difficult to control, may use azathioprine during pregnancy. No fetal anomalies are reported with a dose up to 2 mg/kg/day.
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Davison et al. Br J Obstet Gynecol 1985;92-233-Niveau de preuve: série unique
Azathioprine et 6-Mercaptopurine Corrélation GB maternels et R leucopénie
En pratique : Surveillance FNS 1/mois pendant le 3ème trimestre Si le taux de GB maternels au dessous d’une DS par rapport à une grossesse normale :
Réduire dose de 50%
Leucocytose n.né
Zone physiologique
N.nés leucopéniques
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Structure chimérique de INF (IgG): traverse placenta à fin T1
[infliximab] corrélée à durée d’ exposition
Transfert se fait par le placenta et non par le lait maternel
Limiter l’utilisation de infliximab aux 30 premieres sem.
Effet à moyen et long termes inconnus
Vasiliauskas et al Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4: 1255–8
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Infliximab : Avortements, malformations rapportées
Peu d’informations 96 expositions directes et 10 indirectes (partenaire)
R même ≠ groupes
NN
Abrt ATh
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Adalimumab
1-The British Society for Rheumatology Biologics Register:
3 Gss exposées adalimumab pdt conception et T1
2-Organisation of Teratology Information Specialists (OTIS) 2006
ABRT spontanés et MIU = Non exposés
(peu d’études, moins de recul)
Certolizumab
Transfert placentaire faible Avantage ++++: si trt maintenu (severité)
Démontré chez animal pas homme
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Quels risques pour bébé ?
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Impact de RCUH sur Gss
Impact de MC sur Gss
Gss nle
Abrts spontanés
Anomalies congénitales
Morts in utero
Prématurité
Préeclampsie, Éclampsie
Mode de délivrance (vn)
76%-97%
1%-13%
0%-3% (= PG)
0%-3%
3.2%
= PG
< PG
70%-93%
3%-9%
0%-1% (=PG)
1%-4%
2.3%
< PG
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Prématurité, Hypotrophie
R x 3 si MC
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inconstant
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Biais: Malformations majeures ou mineures Activité MICI, TRT prescrits Anomalies chromosomiques (surestimation du R) Résultats = Norgard B Am J Gastroenterol 2003 (cas-temoins)
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A retenir Tendance à prématurité
Hypotrophie
Facteurs prédictifs
Activité MICI Atteinte iléale Trt insuffisant
Résection chirurgicale Dc de MICI pdt la Gss Tabac (MC, femme)
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Bloc opératoire ? Salle de travail ?
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Choix de la voie ?
Voie basse: dangereuse en cas de MC R de fistules recto-vaginales (1). Reprise évolutive (MAP)
Recours facile à la césarienne Biais: césarienne élective urgence, Pc fœtal en fonction des voies d’accouchement
1-Brandt LJ et al. . Am J Gastroenterol 1995
2-Ilnyckyji A et al. . Am J Gastroenterol 1999;94:3274 3-Farouk R et al. Ann Surg 2000;231:919Niveau de preuve C (avis d’experts )
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LABOUR AND DELIVERY There is an increased rate of Caesarean sections in women with IBD. In general, the decision to have a Caesarean section should be made on purely obstetric grounds. The two exceptions are active perianal disease and the presence of an ileoanal pouch.
IPAA can have a normal vaginal delivery without fears of damaging the pouch. However, the concern with vaginal delivery is for damage to the anal sphincter. While pouch function may deteriorate during pregnancy, after pregnancy it reverts to the pre-pregnancy state. However, damage to the anal sphincter may be compounded by aging and the effects on the pouch will not be seen for several years. The patient, their obstetrician, and their surgeon should discuss the theoretical risk to long term pouch function prior to making a decision on mode of delivery.
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Allaitement
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Hérédité ?
1 parent atteint : R global MICI = 10.5% MC : R = 7.5%
2 parents atteints : 35%
R de transmission MC > R de transmission RCUH
Age de Dc MICI enfant < âge des parents = 75%
A ce jour, pas de conseil génétique
1-Bennett RA et al. Gastroenterology 1991;100:1638
2-Laharie D et al. Gastroenterology 2001;120:816
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Evolution à long terme
Histoire naturelle des MICI indépendante des Gss Certains travaux : Castiglione Riis Nwokolo
Diminution nbre poussées Diminution du taux CHR
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Finalement
MICI variable mais souvent gérable
Bébé
Prématurité Hypotrophie
MICI Sein : oui (sauf IS)
Maman (père aussi)
Concevoir: oui, phase quiescente Poursuite trt d’entretien: oui
Poursuite des IS: si nécessaire (consentement) Voie d’accouchement: conditions obstétricales
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