malattie a trasmissione parenterale - homepage — … state infettate(1/3 della popolazione...
TRANSCRIPT
Malattie a trasmissione parenterale
Malattie a trasmissione parenterale o sessuale
Sono infezioni che si trasmettono per lo piùper contatto diretto da uomo a uomo
Le più frequenti modalità di contatto sono:
• Rapporti sessuali (completi o incompleti)
• Passaggio di sangue o altro materiale infetto
• Incidenti (emotrasfusione, punture accidentali, uso promiscuo di siringhe, ecc…)
Tipi di malattie
Questo gruppo di malattie ha subito un notevole incremento negli ultimi venti anni.
Linfogranuloma venereo
Sifilide
Gonorrea
Ulcera venerea
Granuloma inguinale
HIV
HBV
HCV
Scabbia
Herpes genitale
Tricomoniasi
Mononucleosi
Pediculosi
Uretrite da Clamidia
Condilomi acuminati
Sorgenti e serbatoi
Sorgente Solo umana (alcuni animali risultano contagianti)
Veicoli
• Sangue
• Secreti
• Escreti
Conservano i microrganismi comportandosi come serbatoi
Modalità di trasmissione
Animale malato o portatore
Siringhe
Baci
OSPITE UMANO
sorgente
Placenta Canale del parto
Altri strumenti medici
Sangue/emoderivati
Rapporti sessuali completi omo-eterosessuali
Caratteristiche epidemiologiche
I principali fattori che condizionano la diffusione di questo gruppo di malattie sono riconducibili a:
Frequenza dei rapporti con partners diversi
Mancato rispetto di norme di disinfezione di materiali o strumenti di uso medico o chirurgico
Scarsa igiene personale
Promiscuità
Affollamento delle abitazioni
Gruppi a rischio
• adolescenti
• omosessuali
• tossicodipendenti
• prostitute
Prevenzione Le principali linee di intervento sono:
1. Denuncia alla Autorità Sanitaria
2. Isolamento
3. Interventi sull’ambiente
4. Interventi sulla popolazione (educazione sanitaria)
5. Chemioprofilassi e “terapia preventiva”
6. Vaccinazione
Epatite B
Eziologia
Il virus dell’epatite B appartiene alla famiglia Hepadnaviridae, genere Orthohepadnavirus.
HBV è una particella sferica di 42 nm di diametro.
nucleo
Assorbimento: il virus riconosce e si lega alla sua cellula bersaglio.
Nel caso dei virus dell’epatite B la cellula bersaglio principale dell'infezione èl’epatocita.
Patogenesi Patogenesi
Penetrazione: il virus penetra nella cellula bersaglio attraverso la sua membrana cellulare, consentendo al suo nucleocapside di penetrare nel citoplasma.
nucleo
Distacco del rivestimento esterno all’interno del vacuolo
nucleo
Patogenesi
nucleoInserimento del core e del DNA nel nucleo
Patogenesi
nucleo
Patogenesi
Proteina core
DNA
Assemblaggio
Nucleo
HBsAg
Patogenesi
Epidemiologia
L’epatite B veniva un tempo denominata “epatite da siero”, a sottolineare che le pratiche parenterali (trasfusione di sangue o di emoderivati, punture con materiali contaminati da sangue) sembravano essere l’unica modalità di trasmissione.
Epidemiologia
Rappresenta una problematica ancora importante a livello mondiale: OMS stima 2 miliardi di persone che sono state infettate(1/3 della popolazione mondiale);
350 milioni sono cronicamente affetti (6% della popolazione);
il 15-20% ha un elevato rischio di sviluppare la malattia;
1 milione di morti/anno per sequele HBV correlate.
Kane 1996; Zuckermann 2000
Epidemiologia Epidemiologia
Caratteristiche: – Struttura antigenica complessa– Infettività mantenuta per almeno 1 mese a
temperatura ambiente
Serbatoio : Umano. Infezione endemica
Transmissione : ParenteraleI casi sub-clinici sono infettanti
Contagiosità :1-2 mesi prima e dopo l' inizio dei sintomi Portatore cronico
Prevalenza di infezione cronica da HBV e modelli epidemiologici
Alta (≥8%; anti-HBc 70-90%)– 45% della popolazione mondiale (vive in queste zone)– il rischio di infezione durante la vita è >60% – infezioni nella prima infanzia sono molto comuni
Intermedia (2-7%; anti-HBc 20-55%)– 43% della popolazione mondiale– il rischio di infezione durante la vita è 20%-60%– infezioni a tutte le età
Bassa (<2%; anti-HBc <20%)– 12% della popolazione mondiale– il rischio di infezione durante la vita è <20%– le infezioni prevalentemente in gruppi a rischio
Epidemiologia
Via parenteraleclassica
Politrasfusi. Emodializzati. Tossicodipendenti da
droghe e.v. Sanitari Addetti alla raccolta e
smaltimento dei rifiuti. Atleti che praticano
sport violenti.
Epidemiologia
Oggi sappiamo che esistono vie differenti da quella parenterale classica: la c.d. trasmissione parenterale inapparente.
Trasmissione sessuale. Utilizzo di effetti personali (rasoi,
spazzolini da denti, ecc.) Tatuaggi e piercing eseguiti da addetti
non professionali. Trasmissione verticale (da madre a figlio
in epoca perinatale).
HBV: Trasmissione perinatale**
Se la madre è HBsAg+ e HBeAg+:– Infezione del bambino: 70-90%– 90% dei bambini infetti diviene
portatore cronico
Se la madre è solo HBsAg+:– Infezione del bambino: 20%– 90% dei bambini infetti diviene
portatore cronico
**in assenza di profilassi post-esposizione
Fattori dichiarati nei sei mesi prima dell’evento acuto di epatite B Epidemiologia
Il serbatoio d’infezione è costituito da: malati in fase acuta, portatori cronici di HBV.
Lo stato di portatore cronico è infrequente (0,1-0,5%) nei paesi dell’Europa Settentrionale e dell’ America del Nord, ècomune (10-30%) nei paesi del Sud-Est asiatico e in diverse aree tropicali.
Omosessuali9%
Tdev15%
Altro1%
nd31%
Eterosessuali41%
Operatori sanitari
1%
Contatto intrafamiliare
2%
HBV: Fattori di rischio
CDC Sentinel Sites. 1992-1993.
EpidemiologiaRischio di infezione dopo esposizione
Il rischio conseguente ad una singola esposizione (needlestick o taglio) in un soggetto recettivo è pari al 6-30%.
Tale rischio è correlato all’eventuale stato di HBeAg + del paziente fonte.
Esiste un rischio di infezione conseguente all’esposizione di mucose o di cute non integra.
Non è noto un rischio derivante dall’esposizione di cute integra.
Epidemiologia
In Italia il 2-3% della popolazione è portatore cronico di HbsAg, con differenze fra Nord (1,9%), Centro (2,6) e Sud (3,4%).
Fino agli anni ’90 circa il 40% della popolazione adulta italiana era positivo per anticorpi anti-HBs.
Attualmente, grazie all’introduzione della vaccinazione anti-epatite B nel 1991 per tutti i nuovi nati, l’incidenza della malattia è scesa da 12 casi/100.000 abitanti a 1,8/100.000 .
Tassi di incidenza dell’epatite B in Italia nel periodo 1985-2005, per anno e classe di età
Circolazione dell’HBV in Italia
Attualmente (2008) la prevalenza di individui HBsAg-positivi è risultata inferiore al 2% (bassa endemia) in tutti gli studi condotti nella popolazione generale di diverse aree geografiche (0,2-1,4%), pari a una stima nazionale di 500.000-600.000 portatori cronici.
Anche dalle casistiche cliniche è evidente una forte riduzione dell’impatto di HBV: nel 2001 è risultato HBsAg-positivo solo il 12% delle epatiti croniche, il 13% delle cirrosi e il 15% degli epatocarcinomi osservati in un campione di ospedali italiani.
Aspetti clinici
Periodo di incubazione: 6 settimane – 6 mesi (media 120 gg.)
Prodromi aspecifici: febbre, malessere, cefalea, mialgia
Quadro clinico non specifico; Forme asintomatiche: circa 50%
Complicanze: Epatite fulminante, Ospedalizzazione, Cirrosi, Epatocarcinoma primitivo, Morte
>200 milioni di portatori nel mondo
Quadro clinico
ItteroAstenia
Astenia
Acute Hepatitis B Virus Infection with RecoveryTypical Serologic Course
Settimane dopo l’esposizione
Tito
lo a
ntic
orpi
Sintomi
HBeAg anti-HBe
Total anti-HBc
IgM anti-HBc anti-HBsHBsAg
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100
Esito delle infezioni da HBV
Van Damme P et al. EJPH 1995 ; 5:245-52
infezioniHBV 16.500
asintomatico10.725
sintomatico5.775
Portatore cronico
990
Epatite cronica50%
Portatore “sano”50%
Epatite cronica persistente
50%
Epatite cronica attiva50%
Cirrosi200
Epatocarcinoma40
65% 35%
80% 16%
Progression to Chronic Hepatitis B Virus InfectionTypical Serologic Course
Weeks after Exposure
Titer
IgM anti-HBc
Total anti-HBc
HBsAg
Acute(6 months)
HBeAg
Chronic(Years)
anti-HBe
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Years
Profilassi
I vaccini attualmente disponibili sono allestiti con tecniche di ingegneria genetica e contengono l’HBsAg.
Vaccinazione i.m. di tre dosi (tempo 0, dopo 1 e 6 mesi).
Per sanitari, conviventi di portatori cronici: (tempo 0, dopo 1 e 2 mesi).
Emodializzati e immunocompromessi: dose doppia di vaccino.
Prevenzione dell’infezione da HBV
Controllo del sangue da trasfondere e degli emoderivati.
Disinfezione e sterilizzazione delle siringhe e degli strumenti di uso medico-chirurgico in generale.
Impiego per quanto possibile di materiale monouso.
Istruzione delle persone a rischio sulle modalità di trasmissione dell’HBV ed educazione al rispetto delle norme di igiene personale.
Prevenzione dell’infezione da HBV
Misure di igiene ambientale ed ospedaliero specie dove si svolgono attività a rischio.
Lotta contro i vettori (??).
Precauzioni universali.
Epatite C
Prevalenza mondiale stimata del 2.3%:
– OMS stima circa 150 milioni di persone infette;– Causa maggiore di patologie croniche del fegato
(cirrosi e HCC)– Principale causa di trapianto– Riduzione nei Paesi industrializzati negli ultimi 20
anni– Mancanza di una vaccinazione efficace
WHO 2004
Distribuzione dell’infezione da HCV (2003) Epidemiologia
Le modalità di trasmissione sono probabilmente sovrapponibili a quelle dell’epatite B, anche se è evidente che la c.d. trasmissione parenterale “inapparente” gioca il ruolo principale.
E’ stata accertata la trasmissione perinatale, sessuale, intrafamiliare.
Fattori dichiarati nei sei mesi prima dell’evento acuto di epatite C Epidemiologia
Essendo la malattia asintomatica, il serbatoio dell’infezione è costituito da portatori cronici.
In Italia la prevalenza di soggetti con HCV-RNA si aggira attorno all’1% della popolazione.
Sieroprevalenza di anti-HCV positivitànella popolazione generale per classi di età
Eziologia
Il virus dell’epatite C èun RNA-virus a singola elica e presenta un alto grado di variabilità.
Tale fenomeno fa sìche nello stesso soggetto sia presente una popolazione virale eterogenea.
Selezione di quelle varianti che meglio sfuggono alla sorveglianza immunitaria.
Storia Naturale dell’ Epatite C
Studi prospettici
- Limitata morbosità
- Bassa mortalità
Studi di prevalenza
HCV è la prima causa di:
CIRROSIHCCOLT
LIVER DEATH
In tutto il mondo 3 % (170-200 Milioni)
ITALIANord (Telecom Study): 1.8 %Sud (Maio et al. 2000): 9 %
Infezione da HCVHCV Virus
Epatite acutaRecovery
Cronicizzazione (> 50%)
persistente
f. attiva
Cirrosi (> 30%)
Complicanze(> 10% / anno)
Epatocarcinoma(2.5-3 % / anno)
Extrahepaticmanifestations
Cryoglobulinemia
B-NHL
“portatore asintomatico”
Attivazione policlonale
Infezione subclinica
Cronicizzazione dell’infezione da HCV
Negli studi condotti in campioni della popolazione generale di diverse aree geografiche l’incidenza effettiva di infezione è risultata di 14-50/100.000 persone nel periodo a cavallo fra gli anni ottanta e novanta e di 4/100.000 durante gli anni novanta.
Data una probabilità media di cronicizzazione del 75%, si può quindi stimare in 2.000-2.500 il numero di nuove infezioni croniche che annualmente si verificano in Italia.
HCV, Cofattori e progressione della malattia
Cirrosi
HCC
Epatite cronica
Liver-relatedDeath
HIV-1
Fattori correlati all’ospite(sesso, età, race, fattori genetici
obesità, diabete, steatosi) HBV Alcool
L’esposizione ad HCV è sottostimata
HCV Virus Infezione subclinica con
Protective T-cell response
HCV-specific CTLs in exposed, seronegative healthy individuals
Spouses of HCV carriers (Bronowicki 1999)
Family contacts of HCV carriers (Scognamiglio 2000)Laboratory personel (Koziel, 1998 )
Profilassi
Non è attualmente disponibile alcun tipo di immunoprofilassi specifica.
L’unica prevenzione è legata ad interventi di igiene generale rivolti alla prevenzione della diffusione di virus trasmissibili per via parenterale e sessuale come HBV e HIV.
Infezione da HIV
Infezione da HIV e Sindrome da Immunodeficienza Acquisita (AIDS)
La sindrome da immunodeficienza acquisita (acquired immunodeficiency syndrome: AIDS) è una condizione morbosa che colpisce in prevalenza giovani adulti, donne e bambini.
Le manifestazioni cliniche sono costituite da infezioni opportunistiche e da insolite forme di tumori maligni dovuti a compromissione dell’immunitàcellulo-mediata.
Eziologia
La malattia èdovuta a HIV (human immunodeficiency virus), un retrovirus appartenenente alla sottofamiglia Lentivirinae.
Due sierotipi: HIV1 e HIV2.
Tre geni strutturali: gag, codifica le
componenti strutturali del virus,
pol, codifica gli enzimi virali,
env, codifica le proteine dell’involucro.
Eziologia
Epidemiologia
L’epidemia è originata nell’ Africa equatoriale, zona in cui il virus era endemico fino agli anni cinquanta.
Da qui si è diffusa negli anni ’70 nei Caraibi e in alcune aree metropolitane degli USA e del Nord Europa.
Attualmente, gli scambi commerciali e turistici e l’uso di emoderivati infetti hanno contribuito alla diffusione della malattia in tutto il mondo.
Diffusione di HIV nel mondo
Epidemiologia
Mentre il 48% delle segnalazioni provengono dalle Americhe, il 12% dall’Europa, il 4% dall’Asia, lo 0,5% dall’Oceania ed il restante 36% dall’Africa, è più verosimile che almeno i due terzi dei casi di malattia oggi stimati siano africani.
Adults and children estimated to be living with HIV/AIDS as of end 2005
Total: 34 – 46 million
Western Europe520 000 – 680 000
North Africa & Middle East
470 000 – 730 000
Sub-Saharan Africa25.0 – 28.2 million
Eastern Europe & Central Asia1.2 – 1.8 million
South & South-East Asia4.6 – 8.2 million
Australia & New Zealand12 000 – 18 000
North America790 000 – 1.2
millionCaribbean
350 000 – 590 000
Latin America1.3 – 1.9 million
East Asia & Pacific700 000 – 1.3 million
Estimated number of adults and childrennewly infected with HIV during 2005
Total: 4.2 – 5.8 million
Western Europe30 000 – 40 000
North Africa & Middle East
43 000 – 67 000
Sub-Saharan Africa
3.0 – 3.4 million
Eastern Europe & Central Asia180 000 – 280 000
East Asia & Pacific150 000 – 270 000
South & South-East Asia610 000 – 1.1 million
Australia & New Zealand
700 – 1 000
North America36 000 – 54 000
Caribbean45 000 – 80 000
Latin America120 000 – 180 000
Estimated adult and child deaths from HIV/AIDS during 2005
Total: 2.5 – 3.5 million
Western Europe
2 600 – 3 400
North Africa & Middle East
35 000 – 50 000
Sub-Saharan Africa
2.2 – 2.4 million
Eastern Europe & Central Asia23 000 – 37 000
East Asia & Pacific32 000 – 58 000
South & South-East Asia330 000 – 590 000
Australia & New Zealand
<100
North America12 000 – 18 000
Caribbean30 000 – 50 000
Latin America49 000 – 70 000
Epidemiologia
L’HIV può essere trasmesso per via parenterale con la trasfusione di sangue o di emoderivati infetti [rischio: 90%] , oppure con l’inoculazione di piccole quantità di sangue infetto attraverso lo scambio di siringhe [ 70%] fra tossicodipendenti.
La trasmissione può avvenire attraverso rapporti etero [1-2%]omosessuali [80%].
Epidemiologia
Una donna sieropositiva può trasmettere l’infezione al figlio durante la gravidanza, al momento del parto o dopo la nascita con l’allattamento.
La probabilità di trasmissione materno-fetale è alta in Africa (35%) e piùbassa in Europa e negli USA (14%).
Epidemiologia
Nei paesi industrializzati, la malattia ha incidenza elevata nei maschi (85%), di età compresa fra i 15 ed i 49 anni, con comportamenti a rischio:
omo e bisessuali (70%),tossicodipendenti (15-20%).
Sempre più frequente è la trasmissione attraverso rapporti eterosessuali (15%).
Epidemiologia
In Italia, al 31 Marzo 2004 sono stati notificati 41627 casi cumulativi di AIDS.
Di questi, 640 (1,54%) sono casi pediatrici di età inferiore a 13 anni.
Nel nostro Paese, l’AIDS presenta caratteristiche peculiari di diffusione fra i tossicodipendenti.
Tra i paesi industrializzati, l’Italia si distingue per l’elevato numero di casi di AIDS pediatrici (nati da madre sieropositiva) e per la prevalente percentuale di casi di trasmissione attraverso rapporti eterosessuali.
Tipo di esposizione Probabilità di trasmissione
Esposizione PercutaneaEsposizione mucosaEsposizione di cute intattaScambio di siringheRapporti sessuali? Anali recettivi? Vaginali
0,0030,0009
< 0,00090,005-0,01
0,0060,005-0,03
0,001
Probabilità di trasmissione dell’infezione da HIV-1 dopo singola esposizione
Tipo di esposizione Probabilità ditrasmissione
IC
Esposizionepercutanea 0,3% 0,2-0,5%
Esposizione mucosa 0,09% 0,006-0,5%
Esposizione di cuteintatta
<0,09%
Probabilità di trasmissione dell’infezione da HIV-1 dopo singola esposizione
Relazione tra tipo di esposizione e rischio di infezione
Tipo di esposizione Rischio di infezione
Ferita profonda (causa di sanguinamento spontaneo) per puntura con ago cavo utilizzato per prelievo di materiale a rischio
alto
Qualsiasi contaminazione con materiale di laboratoriocontenente virus concentrato
alto
Ferita (causa di sanguinamento spontaneo) con ago o altro tagliente contaminato da materiale biologico a rischio
medio
Contaminazione evidente di ferita recente e aperta o di congiuntiva
medio
Relazione tra tipo di esposizione e rischio di infezione
Tipo di esposizione Rischio di infezione
Ferita superficiale (che non causa sanguinamento spontaneo)
basso
Contaminazione di ferita rimarginata o di altre mucose basso
Contaminazione di vasta area cutanea e/o con contatto prolungato
basso
Contaminazione di cute integra (non prolungata, non vasta) oferita con oggetti non visibilmente contaminati
non dimostrato
Fattori associati ad un rischio aumentato di trasmissione dell’infezione da HIV a seguito di esposizione occupazionale
Tipo di esposizione: Ferita profonda (spontaneamente sanguinante) Puntura con ago cavo (con siringa in pressione) Puntura con ago chirurgico Presenza di sangue in quantità visibile sulla superficie del presidio
implicato nell’incidente Contaminazione congiuntivale massiva Qualsiasi esposizione ad HIV concentrato
Caratteristiche del paziente fonte: Paziente in fase terminale Paziente con infezione acuta Paziente con valori di HIV RNA elevato
(CDC, MMWR, June 29, 2001, Vol. 50, No. RR-11
Il rischio di infezione occupazionale (R inf.) può essere calcolato in base alla seguente formula :
R inf. = P x F x E
dove:P = probabilità di contatto con un paziente fonte
infetto F = frequenza di esposizioneE = efficacia di trasmissione
Esposizione a sangue o materiali biologici potenzialmente infettanti
Immediatamente dopo l’incidente:
Per lesioni cutanee: Favorire il sanguinamento Lavaggio vigoroso del sito della lesione per alcuni minuti
con acqua corrente e sapone e successiva disinfezione con soluzione di clorocomposto (es: amuchina) o iodofori (es: iodopovidone in soluzione acquosa)
Per contaminazioni mucose: Irrigazione possibilmente per 15 minuti con acqua
corrente o soluzione fisiologica
Profilassi
Non esiste alcuna forma di immunoprofilassi attiva, l’unica possibilità è la prevenzione dei comportamenti a rischio e l’utilizzo del condom in caso di rapporti sessuali con persone non perfettamente conosciute.
In caso di infezione già contratta, la prevenzione delle complicanze passa attraverso la multichemioterapia antiretrovirale.
HIV e offerta della Profilassi Post-Esposizione (PPE)
Dal momento che la maggior parte delle esposizioni occupazionali ad HIV non determina la trasmissione dell’infezione, la potenziale tossicità della PPE deve essere attentamente presa in considerazione nell’offrirla.
Deve essere offerta per ogni esposizione a rischio di infezione da HIV, intendendo come candidati alla PPE gli operatori sanitari che riportino un incidente a rischio conmateriale biologico proveniente da pazienti con infezione accertata da HIV.
La PPE, può essere offerta, sulla base di una valutazione caso per caso.
E’ sconsigliata nelle esposizioni occupazionali che non rispondono ai criteri sopra riportati
Precauzioni Standard ePrecauzioni basate sulla via di trasmissione
Precauzioni Standard: devono essere usate su tutti i pazienti, indipendentemente dalla diagnosi o dal presunto stato di infezione
Precauzioni basate sulla via di trasmissione: devono essere usate sui pazienti dei quali si conosce o si sospetta l’infezione o la colonizzazione da parte di agenti trasmissibili per via aerea o per contatto diretto
Precauzioni standard
Cosa ?1) Disinfezione delle mani
2) Guanti
3) Maschera, occhiali protettivi, camice protettivo
4) Disinfezione (superfici, materiale)
5) Protezione contro le ferite
Quando ?1) Prima e dopo il contatto con un
paziente , dopo qualsiasi contatto con liquidi biologici (con o senza guanti)
2) Prima di ogni contatto con liquidi biologici, mucose e ferite
3) In caso di attività che presentano un rischio d'esposizione a liquidi biologici
4) Contaminazione dell'ambiente circostante il paziente
5) In caso di manipolazioni con strumentario tagliente o appuntito
In caso di sospetto clinico o di diagnosi confermata di un'infezione trasmissibile per aerosol, mediante goccioline o per contatto diretto, devono essere applicate alcune misure addizionali.
Precauzioni Standard
Si applicano a: sangue tutti i fluidi corporei, secreti ed escreti,
eccetto il sudore, prescindendo dalla commistione con sangue visibile, cute non integra, mucose
Riguardano: tutti i pazienti ospedalizzati
indipendentemente dalla diagnosi o dalla presunta infezione
Dispositivi personali di sicurezza
Protezione degli occhi e del viso- occhiali, visiere- schermi facciali
Protezione delle mani- guanti
Protezione delle vie respiratorieAltri mezzi di protezione personale
- abbigliamento ed indumenti anche monouso (TNT)
- cuffie- sovrascarpe