malattie osteoarticolari e dei tessuti connettivi · uricemia l’iperuricemia è determinata da...
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MALATTIE OSTEOARTICOLARI E DEI MALATTIE OSTEOARTICOLARI E DEI TESSUTI CONNETTIVITESSUTI CONNETTIVI
11--ARTRITI PRIMARIEARTRITI PRIMARIE22--CONNETTIVITI E VASCULITICONNETTIVITI E VASCULITI33--ARTRITI DA AGENTI INFETTIVIARTRITI DA AGENTI INFETTIVI
44--ARTROPATIE MICROCRISTALLINEARTROPATIE MICROCRISTALLINE55--ARTROSIARTROSI
66--AFFEZIONI DOLOROSE NON TRAUMATICHE DEL RACHIDEAFFEZIONI DOLOROSE NON TRAUMATICHE DEL RACHIDE77--REUMATISMI EXTRAARTICOLARIREUMATISMI EXTRAARTICOLARI88--SINDROMI NEUROLOGICHE,NEUROVASCOLARI E PSICHICHESINDROMI NEUROLOGICHE,NEUROVASCOLARI E PSICHICHE99--MALATTIE DELLMALATTIE DELL’’OSSOOSSO1010--MALATTIE CONGENITE DEL CONNETTIVOMALATTIE CONGENITE DEL CONNETTIVO1111--NEOPLASIE E SINDROMI CORRELATENEOPLASIE E SINDROMI CORRELATE1212--ALTRE MALATTIE CON POSSIBILI MANIFESTAZIONI ALTRE MALATTIE CON POSSIBILI MANIFESTAZIONI
REUMATICHEREUMATICHE1313--MISCELLANEAMISCELLANEA
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4.1. 4.1. ArtropatieArtropatie microcristalline microcristalline
4.1.1. Da urato 4.1.1. Da urato monosodicomonosodico
4.1.1.1. Gotta primaria 4.1.1.1. Gotta primaria
4.1.1.1.1. Gotta acuta 4.1.1.1.1. Gotta acuta
4.1.1.1.2. Gotta cronica 4.1.1.1.2. Gotta cronica
4.1.1.1.3. Gotta 4.1.1.1.3. Gotta tofaceatofacea
4.1.1.2. Gotta da deficit 4.1.1.2. Gotta da deficit enzimatici enzimatici
4.1.1.3. Gotta secondaria 4.1.1.3. Gotta secondaria
4.1.2. Da 4.1.2. Da pirofosfatopirofosfato di calcio di calcio diidratodiidrato
4.1.2.1. 4.1.2.1. CondrocalcinosiCondrocalcinosisporadica sporadica
4.1.2.2. 4.1.2.2. CondrocalcinosiCondrocalcinosifamiliare familiare
4.1.2.3. 4.1.2.3. CondrocalcinosiCondrocalcinosiassociata ad altre condizioni associata ad altre condizioni
4.1.3. Da fosfato basico di 4.1.3. Da fosfato basico di calcio calcio
4.1.4. Da cristalli misti 4.1.4. Da cristalli misti
4.1.5. Da 4.1.5. Da ossalatoossalato di calcio di calcio
4.1.6. Da altri cristalli 4.1.6. Da altri cristalli
4. Artropatie da microcristalli e dismetaboliche
4. 4. ArtropatieArtropatie da microcristalli da microcristalli e e dismetabolichedismetaboliche
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GOTTAGOTTA
Malattia Malattia dismetabolicadismetabolica caratterizzata dacaratterizzata daepisodi ricorrenti di artrite acutaepisodi ricorrenti di artrite acutafasi di fasi di iperuricemiaiperuricemia
Prevalenza intorno al 4%Prevalenza intorno al 4%00
Rara prima dei 30 anniRara prima dei 30 anni
WWW.FISIOKINESITERAPIA.BIZ
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IPERURICEMIAIPERURICEMIA
Aumentata produzione
Ridotta eliminazione
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Cause di Cause di iperuricemiaiperuricemia e di gottae di gotta
Classico paziente Classico paziente gottoso:gottoso:
maschio 30maschio 30--40 anni40 anniobesoobesobevitore di alcolicibevitore di alcolici
Donne e maschi in Donne e maschi in etetàà pipiùù avanzataavanzata
I maschi hanno valori piI maschi hanno valori piùù alti alti di uricemiadi uricemianei paesi poveri dove la dieta nei paesi poveri dove la dieta èè inadeguata , scarsa di inadeguata , scarsa di proteine, la gotta proteine, la gotta èè rarararall’’alcool riduce lalcool riduce l’’escrezione escrezione urinaria di uricemiaurinaria di uricemia
Ridotta funzionalitRidotta funzionalitàà renalerenale
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Che fine fa lChe fine fa l’’acido urico ?acido urico ?
Può precipitare nelle vie renali Può precipitare nelle vie renali calcolicalcolipuò depositarsi sulle pareti vasali può depositarsi sulle pareti vasali vasculopatiavasculopatiaPuò depositarsi nelle articolazioni Può depositarsi nelle articolazioni formando formando
agglomeratiagglomerati
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Una monoartrite ad esordio improvviso, rapidamente ingravescente è la tipica espressione di gotta acuta.
L'impegno della metatarso-falangea dell’alluce si registra in un caso su due, in occasione del primo attacco. Altre sedi frequenti sono ginocchia, tibiotarsiche ed intratarsiche, polsi, interfalangee distali , borse sierose.
Una monoartrite ad esordio improvviso, rapidamente ingravescente è la tipica espressione di gotta acuta.
L'impegno della metatarso-falangea dell’alluce si registra in un caso su due, in occasione del primo attacco. Altre sedi frequenti sono ginocchia, tibiotarsiche ed intratarsiche, polsi, interfalangee distali , borse sierose.
Quadro clinico: attacco acutoQuadro clinico: attacco acuto
Fattori scatenanti l’attacco acuto•pasto abbondante•alcool •farmaci (diuretici, ciclosporina)•traumi distrettuali•interventi chirurgici
Fattori scatenanti l’attacco acuto•pasto abbondante•alcool •farmaci (diuretici, ciclosporina)•traumi distrettuali•interventi chirurgici
Elementi caratterizzanti l’attacco acuto•Esordio acuto •Insopportabilità del dolore•Cute arrossata, tesa, lucida, calda •Iperestesia locale•Risoluzione spontanea in ore o giorni
Elementi caratterizzanti l’attacco acuto•Esordio acuto •Insopportabilità del dolore•Cute arrossata, tesa, lucida, calda •Iperestesia locale•Risoluzione spontanea in ore o giorni
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QUADRO CLINICOQUADRO CLINICO
ACUTO:ACUTO:esordio bruscoesordio bruscoarticolazione calda, articolazione calda, tumefatta,arrossatatumefatta,arrossataestremamente dolente estremamente dolente (segno del lenzuolo)(segno del lenzuolo)monoarticolaremonoarticolarein>90% dei casiin>90% dei casiepisodi durano da ore episodi durano da ore ad alcuni giorniad alcuni giorni
MTF 1 dito del piede èspesso la sedeclassica di esordio
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Sedi articolari interessateSedi articolari interessate
gotta
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GOTTAGOTTA-- Evoluzione dellEvoluzione dell’’attacco attacco acutoacuto
AutolimitazioneAutolimitazionei primi attacchi durano 3i primi attacchi durano 3--5 giorni5 giorni
Passaggio alla fase cronicaPassaggio alla fase cronicagli attacchi sono + frequenti e durano di +gli attacchi sono + frequenti e durano di +si va verso la formazione di si va verso la formazione di tofitofi
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La gotta cronica tofacea si caratterizza per il deposito di aggregati di urato (tofi) a livello dei tessuti molli e delle articolazioni.
I tofi generalmente compaiono dopo una durata media di malattia di circa dieci anni.
Fra le più frequenti localizzazioni dei tofi figurano le dita delle mani e dei piedi, i gomiti, le ginocchia e l’elice.
I depositi di urato possono risultare particolarmente voluminosi e determinare un’ampia gamma di espressioni cliniche a seconda dei distretti coinvolti .
La gotta cronica tofacea si caratterizza per il deposito di aggregati di urato (tofi) a livello dei tessuti molli e delle articolazioni.
I tofi generalmente compaiono dopo una durata media di malattia di circa dieci anni.
Fra le più frequenti localizzazioni dei tofi figurano le dita delle mani e dei piedi, i gomiti, le ginocchia e l’elice.
I depositi di urato possono risultare particolarmente voluminosi e determinare un’ampia gamma di espressioni cliniche a seconda dei distretti coinvolti .
Quadro clinico: gotta cronica Quadro clinico: gotta cronica tofaceatofacea
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GOTTA TOFACEAGOTTA TOFACEA
Accumulo di Accumulo di uratiurati sotto sotto forma di depositi forma di depositi nodulari localizzati a nodulari localizzati a livellolivello
cartilagineocartilagineosottocutaneosottocutaneotendineotendineo
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GOTTA: depositi di acido uricoGOTTA: depositi di acido urico
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GOTTA: Evoluzione radiologicaGOTTA: Evoluzione radiologica
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Uricemia L’iperuricemia è determinata da valori > 7 mg/dl nell’uomo e > 6 mg/dl nella donna
Uricuria L’uricuria normale è compresa tra i 400 e i 700 mg/24 ore. Nella gotta l’uricuria può essere normale, ridotta o aumentata a seconda della specifica patogenesi e/o alla terapia in atto
Uricemia L’iperuricemia è determinata da valori > 7 mg/dl nell’uomo e > 6 mg/dl nella donna
Uricuria L’uricuria normale è compresa tra i 400 e i 700 mg/24 ore. Nella gotta l’uricuria può essere normale, ridotta o aumentata a seconda della specifica patogenesi e/o alla terapia in atto
GottaGotta
Indagini di laboratorioIndagini di laboratorio
•Un’ uricemia normale non esclude la diagnosi di gotta acuta•I livelli di uricemia tendono a ridursi in occasione di una sinovite acuta•Gli indici di flogosi (VES, PCR, fibrinogeno) sono elevati nell’attacco acuto•Una ridotta tolleranza al glucosio è frequente nei gottosi•Una ipertrigliceridemia si rileva in oltre 2/3 dei gottosi
•Un’ uricemia normale non esclude la diagnosi di gotta acuta•I livelli di uricemia tendono a ridursi in occasione di una sinovite acuta•Gli indici di flogosi (VES, PCR, fibrinogeno) sono elevati nell’attacco acuto•Una ridotta tolleranza al glucosio è frequente nei gottosi•Una ipertrigliceridemia si rileva in oltre 2/3 dei gottosi
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Liquido sinovialeLiquido sinoviale
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GottaGotta
Esame del liquido sinovialeEsame del liquido sinoviale
L’esame convenzionale del liquido sinoviale viene generalmente effettuato con un microscopio ottico a luce trasmessa (ottiche da 40x a 400x) ed un dispositivo per l’esame a luce polarizzata
I cristalli di urato monosodico si caratterizzano per l’aspetto aghiforme e l’intensa birifrangenza negativa a luce polarizzata. Le dimensioni sono comprese tra 1 e 40 micron
L’esame convenzionale del liquido sinoviale viene generalmente effettuato con un microscopio ottico a luce trasmessa (ottiche da 40x a 400x) ed un dispositivo per l’esame a luce polarizzata
I cristalli di urato monosodico si caratterizzano per l’aspetto aghiforme e l’intensa birifrangenza negativa a luce polarizzata. Le dimensioni sono comprese tra 1 e 40 micron
La presenza di cristalli di urato intracellulari (fagociti) ha valore patognomonico. L’artrocentesi diagnostica è raccomandatain tutti i casi con versamento articolare per la conferma diagnostica di gotta
La presenza di cristalli di urato intracellulari (fagociti) ha valore patognomonico. L’artrocentesi diagnostica è raccomandatain tutti i casi con versamento articolare per la conferma diagnostica di gotta
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cristalli di acido uricocristalli di acido urico
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GOTTA: Cristalli di GOTTA: Cristalli di uratouratomonosodicomonosodico
Microscopioa lucepolarizzata
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• L’iperuricemia è condizione non necessaria e non sufficiente per la diagnosi di gotta ed il suo riscontro, in pazienti con artrite, non riveste significato patognomonico.
• L’iperuricemia è condizione non necessaria e non sufficiente per la diagnosi di gotta ed il suo riscontro, in pazienti con artrite, non riveste significato patognomonico.
GottaGotta
DiagnosiDiagnosi
•La gotta, nella sua forma “classica”, non si presta in genere a confusione diagnostica
•Il rilievo di cristalli di urato monosodico all’interno dei fagociti del liquido sinoviale è patognomonico e va comunque ricercato mediante artrocentesi per la conferma diagnostica
•La gotta, nella sua forma “classica”, non si presta in genere a confusione diagnostica
•Il rilievo di cristalli di urato monosodico all’interno dei fagociti del liquido sinoviale è patognomonico e va comunque ricercato mediante artrocentesi per la conferma diagnostica
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GOTTAGOTTA-- TerapiaTerapia
Consigli alimentariConsigli alimentariAttacco acutoAttacco acuto
FANS FANS ColchicinaColchicina
Fase cronicaFase cronicaAllopurinoloAllopurinolo (inizialmente associato a FANS per (inizialmente associato a FANS per prevenire riacutizzazioni)prevenire riacutizzazioni)
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GOTTAGOTTA--Raccomandazioni Raccomandazioni dietetiche dietetiche
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GOTTA ACUTA: TrattamentoGOTTA ACUTA: Trattamento
FANS FANS ((indometacinaindometacina 200 mg/die, 200 mg/die, diclofenacdiclofenac150 mg/die,150 mg/die,naproxennaproxen 750mg+250 ogni 8h, 750mg+250 ogni 8h,
nimesulidenimesulide 300 mg/die)300 mg/die)ColchicinaColchicina, in pazienti in cui i FANS sono , in pazienti in cui i FANS sono
controindicati(1mg indi 0.5 ogni 2 ore)controindicati(1mg indi 0.5 ogni 2 ore)SteroidiSteroidi intraarticolariintraarticolari o per via generale per o per via generale per
pazienti con alterazioni renali o quando i FANS pazienti con alterazioni renali o quando i FANS sono controindicatisono controindicati
Non tentare di modificare i livelli dell’uricemia
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GOTTA RICORRENTE O GOTTA RICORRENTE O CRONICA : TrattamentoCRONICA : Trattamento
Eliminare i fattori favorenti lEliminare i fattori favorenti l’’iperuricemiaiperuricemiaMantenere una buona diuresiMantenere una buona diuresiUtilizzare antiuricemici o Utilizzare antiuricemici o uricosuriciuricosurici (nel (nel momento in cui il p. momento in cui il p. èè asintomatico)asintomatico)Profilassi con colchicina dopo la Profilassi con colchicina dopo la mormalizzazionemormalizzazione dei valori delldei valori dell’’uricemiauricemia
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4.1. 4.1. ArtropatieArtropatie microcristalline microcristalline
4.1.1. Da urato 4.1.1. Da urato monosodicomonosodico
4.1.1.1. Gotta primaria 4.1.1.1. Gotta primaria
4.1.1.1.1. Gotta acuta 4.1.1.1.1. Gotta acuta
4.1.1.1.2. Gotta cronica 4.1.1.1.2. Gotta cronica
4.1.1.1.3. Gotta 4.1.1.1.3. Gotta tofaceatofacea
4.1.1.2. Gotta da deficit 4.1.1.2. Gotta da deficit enzimatici enzimatici
4.1.1.3. Gotta secondaria 4.1.1.3. Gotta secondaria
4.1.2. Da 4.1.2. Da pirofosfatopirofosfato di calcio di calcio diidratodiidrato
4.1.2.1. 4.1.2.1. CondrocalcinosiCondrocalcinosisporadica sporadica
4.1.2.2. 4.1.2.2. CondrocalcinosiCondrocalcinosifamiliare familiare
4.1.2.3. 4.1.2.3. CondrocalcinosiCondrocalcinosiassociata ad altre condizioni associata ad altre condizioni
4.1.3. Da fosfato basico di 4.1.3. Da fosfato basico di calcio calcio
4.1.4. Da cristalli misti 4.1.4. Da cristalli misti
4.1.5. Da 4.1.5. Da ossalatoossalato di calcio di calcio
4.1.6. Da altri cristalli 4.1.6. Da altri cristalli
4. Artropatie da microcristalli e dismetaboliche
4. 4. ArtropatieArtropatie da microcristalli da microcristalli e e dismetabolichedismetaboliche
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CONDROCALCINOSICONDROCALCINOSI
Alterazione metabolica che induce il deposito Alterazione metabolica che induce il deposito di microcristalli di di microcristalli di pirofosfatopirofosfato di calcio in di calcio in articolazione o nei legamentiarticolazione o nei legamenti
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EpidemiologiaMolto frequente negli anziani. La prevalenza aumenta
con l'età.
Secondo indagini radiologiche, la condrocalcinosi colpirebbe la popolazione in una percentuale del 10%
dopo i 60 a, del 20% dopo i 70 a e del 30% dopo gli 80 a.
Framingham: Rx ginocchia
65-69 anni 3,2%
> 85 anni 27,1%
CONDROCALCINOSI
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Artropatia da pirofosfato di calcio (condrocalcinosi):
Fisiopatologia
- il Pirofosfato inorganico (Pi) viene prodotto sia a livello intracellulare (ed esportato attivamente) che extracellulare (a partire dall’ATP ad opera di pirofosfatasi di membrana)
- la condrocalcinosi può derivre da
- aumentata produzione di Pi
- ridotto catabolismo del Pi
- fattori favorenti la cristallizzazione del Pi
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CONDROCALCINOSICONDROCALCINOSI
Condrocalcinosicalcificazioni articolari
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CONDROCALCINOSICONDROCALCINOSI
Condrocalcinosi:calficicazionimeniscali
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CondrocalcinosiCalcificazionedel ligamentotriangolare delcarpo
CONDROCALCINOSICONDROCALCINOSI
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CONDROCALCINOSICONDROCALCINOSI
Condrocalcinosidoppio contorno
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CondrocalcinosiCondrocalcinosi
PseudogottaPseudogotta 25%25%PseudoPseudo artrite artrite reumatoidereumatoide 5%5%PseudoPseudo artrosiartrosi 50%50%Altre varie Altre varie
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Età
Familiarità
Artrosi
Iperparatiroidismo
Emocromatosi
Ipomagnesiemia
Altre:• m. di Wilson
• ipercalcemia ipocalciurica familiare
• emosiderosi
• ipofasfatasia
• ipotiroidismo
• S. di Bartter
• amiloidosi …………….
Artropatia da pirofosfato di calcio (condrocalcinosi):
Condizioni associate
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Artropatia da pirofosfato di calcio (condrocalcinosi)
Sedi principali: ginocchia, coxo-femorali, intratarsiche, polsi (legamento triangolare dell’ulna), sinfisi pubica, MCF, spalle, etc.
• Quadro clinico variabile:
• artritico acuto (pseudogotta)
• artropatico cronico (simil-artrosico o simil-reumatoide)
• asintomatico (condrocalcinosi radiologica)
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Artropatia da pirofosfato di calcio
PSEUDOGOTTA: artrite acuta simil-gottosa
• sedi più frequenti:
• ginocchia, polsi, spalle, tibio-tarsiche ed intratarsiche
• durata: da alcune ore a settimane
• diagnosi: cristalli di CPP intracellulari nel liquido sinoviale
• diagnosi differenziale: gotta, artrite settica
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Artropatia da pirofosfato di calcio
ARTROPATIA CRONICA: forma simil artrosica ma con frequenti riacutizzazioni flogistiche; talora simil-reumatoide
• sedi più frequenti:
• ginocchia, polsi, tibio-tarsiche ed intratarsiche, coxofemorali
• durata: cronica, evolutiva a poussées, talora erosiva
• diagnosi: cristalli di CPP intracellulari nel liquido sinoviale, condrocalcinosi radiologica
• diagnosi differenziale: artrite reumatoide, artrite psoriasica, gotta cronica, artrosi non complicata
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LA PSEUDOGOTTA ELA PSEUDOGOTTA E’’ LA LA MONOARTRITE ACUTA MONOARTRITE ACUTA
PIUPIU’’ FREQUENTE FREQUENTE NELLNELL’’ANZIANOANZIANO
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FATTORI CHE POSSONO SCATENARE L’ATTACCO DI PSEUDOGOTTA
Traumi
Interventi chirurgici (paratiroidectomia ecc)
Eventi morbosi acuti (infarto, polmoniti, coliche renali, ecc)
Trasfusioni
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CRISTALLI DI PIROFOSFATO DI CALCIO DIIDRATOCRISTALLI DI PIROFOSFATO DI CALCIO DIIDRATO
Microscopio a luce polarizzata
Con compensatore rosso
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normalenormalealtaaltaURICEMIAURICEMIA
IperparatiroidismoIperparatiroidismoEmocromatosiEmocromatosi
DiabeteDiabeteObesitObesitàà
Malattie Malattie associateassociate
indifferenteindifferentemaschimaschiSESSOSESSO
anzianianzianigiovanigiovaniETAETA’’
CONDROCALCINOSICONDROCALCINOSIGOTTAGOTTA
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Sedi articolari interessateSedi articolari interessate
condro
gotta
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Artropatia da pirofosfato di calcio:Trattamento della pseudogotta
Trattamento sintomatico della fase acuta
• Anti-infiammatori non steroidei• Colchicina• Artrocentesi evacuativa• Steroidi intraarticolari• Lavaggio articolare nei casi resistenti/recidivanti• Riposo in fase acuta e mobilizzazione precoce
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Artropatia da pirofosfato di calcio:Trattamento della artropatia cronica
• Non esiste trattamento specifico• Norme igieniche come per artrosi• Anti-infiammatori non steroidei • Corticosteroidi intra-articolari al bisogno• Colchicina durante le poussées infiammatorie• Supplementazione di magnesio per os
• Ricerca e trattamento di eventuali patologie sottostanti
• Chirurgia protesica