malattie tropicali non infettive
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Malattie tropicali non-infettive
Dr. Dino SgarabottoMalattie Infettive e Tropicali
Azienda Ospedaliera di Padova
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Cardiologia tropicale• Malattia reumatica• Ipertensione arteriosa• Cardiomiopatia congestizia• Endomiocardiofibrosi dell’Africa Orientale
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Malattia reumatica RAA• Quasi scomparsa nei paesi industrializzati• Si presenta con cardite nel 90% dei casi e
determina valvulopatia prima dei 20 anni• La prevalenza di valvulopatia reumatica fra i
10 e i 15 anni è fra il 7 e 11 per 1000 ragazzi: Come in Europa e USA prima della scoperta della penicillina
• Spesso la tonsillite streptococcica si complica con cardite reumatica senza artrite migrante
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Valvulopatia reumatica• Per lo più insufficienza mitralica e stenosi
mitralica• Tuttavia la prevalenza andrebbe corretta
sottraendo le altre cause di insufficienza mitralica (es.: Marfan, prolasso mitralico)
• Fattori di rischio: povertà, malnutrizione, case inadeguate e sovraffollate (4 o più figli)
• Penicillina V e penicillina benzatina come terapia e come profilassi
• Medicina preventiva scolastica!!
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Ipertensione arteriosa• 25-35% della popolazione di età e avanzata• Più frequente nelle donne rispetto agli
uomini; più precocemente rispetto a noi• La cardiopatia ipertensiva è al terzo posto
dopo la cardiomiopatia congestizia e la valvulopatia reumatica
• Le complicanze dell’ipertensione sono: incidenti cerebrovascolari (42%), scompenso cardiaco (35%) ed uremia (25%), ma l’infarto è molto raro (2% in Sud Africa)!
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Diagnostica per ipertensione arteriosa
• Ricontrollare la Pressione Arteriosa• Esame urine per valutare se presenti proteine
ed emazie come segno di sofferenza renale• Dieta senza sale e senza caffè• La terapia farmacologica continuativa è
difficile da fare per i costi e per la costanza necessaria
• Farmaci: diuretico, alfametildopa, betabloccante, calcioantagonisti
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Semeiotica dello scompenso cardiaco
• Edemi declivi, crepitii polmonari bibasali posteriori, epatomegalia a margine arrotondato e dolente
• Vene giugulari turgide pulsanti da distinguere da una pulsazione arteriosa; se le vene giugulari sono turgide ma non pulsanti potrebbe esserci anche una massa mediastinica
• Presenza e dimensioni dell’itto della punta (assente nella pericardite)
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Elementi di terapia• Riposo a letto e dieta senza sale• Uso della digossina alla giusta dose• Diuretici ev. invece che per os• Individuare eventuali fattori aggravanti:
endocardite infettiva, polmonite, pleurite e non idrotorace, tireotossicosi o mixedema
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Endomiocardiofibrosi dell’Africa Orientale• Eziologia ignota, si associa a eosinofilia• Epidemiologia ignota in Etiopia• Riguarda bambini e giovani adulti • Cardiopatia restrittiva prevalentemente del
cuore dx• Senza un’ecocardio è difficile da differenziare
da una pericardite costrittiva post-TBC che di solito interessa gli adulti
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Casi pubblicati di endomiocardiofibrosi dal 1950 al 2006
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Cardiomiopatia congestizia• Decisamente più diffusa rispetto
all’endomiocardiofibrosi• Dilatazione ventricolare con scarsa ipertrofia
muscolare e assenza di fibrosi• Insufficienza mitralica e tricuspidalica
secondarie• Trombosi murale atriale e ventricolare con
possibilità di embolismi• Congestizia significa difetto di pompa sistolica;
le forme ipertrofiche e restrittive sono rare
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Epidemiologia della cardiomiopatia
• Frequenza doppia nei maschi rispetto alle femmine (al di sopra dei 30 anni; ma non al di sotto per la miocardiopatia postpartum da cui non si distingue)
• Eziologia idiopatica con contributi di malnutrizione e di etilismo spesso non evidenti nel singolo caso
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Clinica della cardiomiopatia
• Prevalgono i segni dello scompenso dx rispetto a quello sx che è più caratteristico della cardiopatia ipertensiva
• Edemi declivi talora fino agli inguini e talora perdita di liquido dalla cute delle gambe
• Fibrillazione atriale (e ritmo di galoppo) con un polso debole e pressione differenziale solo di 10-20 mm Hg
• Itto della punta ingrandito ma non cospicuo come nella cardiopatia ipertensiva
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Terapia della miocardiopatia
• Riposo, dieta senza sale , diuretici e digossina• Alimentazione adeguata ed eliminazione
dell’etilismo; niente lavori pesanti• Con questo trattamento la mortalità a 5 anni
è 70%: la terapia con vasodilatatori che agiscono sul pre- e post-carico sono ancora lontani a venire per la gran parte della popolazione africana
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Malattie ematologiche• L’anemia sideropenica e l’anemia
megaloblastica sono i due disturbi ematologici più comuni
• Povertà e scarsa nutrizione sono fattori predisponenti
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Anemia sideropenica• Anemia ipocromica microcitica (esame dello
striscio di sangue) in assenza di una malattia infettiva di lunga durata o di altra malattia cronica
• Koilonichia e lingua liscia• Viene corretta con la somministrazione di
ferro
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Emazia a bersaglio
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Cause di anemia sideropenica
• Cause comuni sono: perdite ematiche eccessive al parto o mestruazioni abbondanti o entrambe
• Parassitosi intestinali intense: teniasi, schistosomiasi, amebiasi e trichiuriasi
• Diete vegetariane ad alto contenuto di fitati ed assenza di calcio, le uova sono scarse di ferro come il the
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Anemia megaloblastica• Il deficit di vit B12 è raro in Africa mentre è
più comune il deficit di folati• La vit B12 è presente nelle proteine animali e
nel latte e non viene denaturata dalla cottura• I folati sono presenti soprattutto nei vegetali
ma la cottura gli elimina completamente (100° C per 15 minuti)
• Necessità quotidiane: 2-4 ug di Vit. B12 e 100-200 ug di acido folico
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Anemia megalobl. nutrizionale
• Deficit di folati: anziani inglesi poveri che vivono di the, pane e burro
• Deficit di vit B12: vegani• Deficit di folati negli africani: vegetariani con
dieta ristretta fatta solo di cibi cotti. Talora aggravata da recente fatto infettivo (gastroenterite, morbillo, tbc)
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Anemia megaloblastica associata alla gravidanza• Di solito dopo il parto, nel puerperio o durante
l’allattamento• Durante la gravidanza bisogna distinguere
prima delle 36 settimane (sufficiente la terapia con acido folico) e dopo (necessita di trasfu-sione per non essere gia’ anemica al parto)
• Nell’anemia grave c’è rischio di scompenso cardiaco quando si trasfonde
• Dare sempre acido folico in gravidanza come profilassi dell’anemia
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Porfiria cutanea tarda• Lesioni sul dorso delle mani e ai piedi (bolle e
cicatrici) e atrofia della punta delle dita• Iperpigmentazione del volto con irsutismo
degli zigomi• Evitare i fattori precipitanti: esposizione
solare (mettere lozioni protettive) e alcool• Basse dosi di clorochina 1 compressa al dì• Ridurre l’emosiderosi con salassi periodici
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Porfiria cutanea tarda
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Coma ipoglicemico indotto dall’alcool
• Nel mondo occidentale la causa più comune di coma ipoglicemico è il sovradosaggio insulinico o di farmaci ipoglicemizzanti orali; più raramente di un tumore pancreatico che produce insulina
• Ipoglicemia può capitare anche dopo etilismo acuto• L’etilismo acuto è la causa più frequente di coma
ipoglicemico al di fuori del diabete trattato• Di solito dopo un weekend a solo alcool senza
mangiare: l’ipoglicemia ed il coma compaiono 12 ore dopo!!
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Bibliografia• Bukhman G, Ziegler J, Parry E. Endomyocardial Fibrosis: Still
a Mystery after 60 Years. Plos neglected tropical diseases 2008; 2: 1-7
• Brink AJ and Weber HW: Endomyocardial fibrosis (EMF) of East, Central and West Africa compared with South African enomyocardiopathies. SA Med J 1966; 40: 455-460
• Sliwa K, Damasceno A and Mayosi BM: Epidemiology and Etiology of Cardiomyopathy in Africa. Circulation 2005, 112:3577-3583
• Hutt MRS: Epidemiology aspects of endomyocardial fibrosis. Postgraduate Med J 1983, 59: 142-144