EL MALETÍN DEL MÉDICO

Juan Gérvas (1), Mercedes Pérez Fernández (2) y János Valery Gyuricza (3)

1y 2.- Médico general, Equipo CESCA, Madrid, España

3.- Médico de Família e Comunidade, UBS Jd Boa Vista, São Paulo, Brasil.

Gérvas J, Pérez Fernández M, Gyuricza JV. El maletín del médico. En: Tratado

de Medicina de Familia e Comunidade. Sao Paulo; SBMFC; 2012 (en prensa)

Introducción

El trabajo del médico general-de familia1 se caracteriza por la accesibilidad, la

polivalencia y la longitudinalidad. Trabajar así supone aceptar unos valores clínicos y

un compromiso con los pacientes y con la población (1-3). Por ejemplo, cortesía y

empatía, dignidad en el trato, calidad científica, mantenimiento de las habilidades,

permanencia en el mismo lugar de trabajo, actualización de conocimientos,

superación de barreras y sensibilidad ante el sufrimiento. Cuando se ofrece

accesibilidad, polivalencia y longitudinalidad cabe trabajar en un círculo virtuoso que

mejora la autoestima y el profesionalismo del médico al aumentar la capacidad de

respuesta, la competencia clínica y el manejo de la incertidumbre (1-3).

Es accesible el médico que presta servicios a sus pacientes rompiendo todas las

barreras; por ejemplo, las organizativas, geográficas y culturales. Por esta

accesibilidad el médico general-de familia es conocido como "médico de cabecera",

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el médico que también presta servicios a la cabecera de la cama del paciente, en su

domicilio.

Es polivalente el médico general que es tal; es decir, que ofrece servicios

variados (generales) a sus pacientes desde antes de la cuna hasta la tumba. Por ello

puede ser primer contacto y resolver la amplia mayoría de los problemas de salud,

hasta el 90% (y, en los que no resuelve, deriva, organiza y coordina los cuidados

necesarios, a prestar por terceros). La polivalencia del médico de cabecera depende

de su actitud, aptitud y conocimientos; también de la tecnología y de los recursos a su

disposición. Por ejemplo, precisa de oftalmoscopio para el estudio de la retina, y de la

cámara digital para la fotografía y análisis de la red de vasos retinianos. El desarrollo

tecnológico lleva cada vez más posibilidades a las manos del médico de cabecera, y

permite el incremento de su polivalencia.

La longitudinalidad se refiere a la prestación de muy diferentes servicios a lo

largo de años por el mismo médico al mismo paciente (y familia-comunidad). La

longitudinalidad es una relación personal lograda a través de la prestación de

servicios muy variados, cuando el médico es accesible y polivalente. Con ello el

médico consigue la confianza del paciente y acumula un inmenso acervo de

información que le permite "personalizar" la atención, y tomar rápidamente

decisiones acertadas en condiciones de gran incertidumbre.

Las tres características van encadenadas, y cada una es necesaria para la

siguiente. Así, sin accesibilidad la organización puede ser perfecta, pero los servicios

nulos.

Con accesibilidad y sin polivalencia sucede casi lo mismo, el paciente tiene

acceso a su médico, pero éste le ofrece poco o nada.

Con accesibilidad y polivalencia los servicios pueden ser múltiples, pero la

carencia de longitudinalidad, de un conocimiento profundo del paciente, impide

"racionalizar" la atención y ofrecer los servicios personalizados, aquellos que se

ajustan al paciente, su idiosincrasia, historia médica y cultura.

Las tres características van de 0 a 100. Generalmente no es posible ofrecer las

tres en grado 100, pero conviene valorar cómo lograr ofrecer el máximo teniendo en

cuenta la situación local. Por ejemplo, con un buen maletín de médico para la

atención a domicilio.

El médico de familia realiza un conjunto de procedimientos directamente, por

sí mismo, en la consulta o en el domicilio. Cuantos más procedimientos, más

autoestima, más prestigio y mayor crédito profesional y social.

Pasar del bolígrafo a la cirugía menor, por ejemplo, es pasar de estar sentado en

la mesa a ponerse "manos a la obra". Exige corazón, ciencia y coraje, y un apoyo

institucional pues también se precisa material y organización (4). Pero ser médico es

precisamente ese compromiso, ese querer resolver problemas y tener capacitación y

recursos para hacerlo (1-4).

Si ser médico se considera sólo cuestión de prestigio social y de ganancias

económicas, y si no se acepta el compromiso con los valores clínicos, se entra en un

círculo negativo de destrucción personal y profesional con graves consecuencias tanto

para la salud de los pacientes como del propio médico.

El maletín personal del médico (cabás)

Los médicos de cabecera atienden a sus pacientes en las consultas de los

centros de salud y en los domicilios de los pacientes (a veces en la calle,

establecimientos hoteleros y otros lugares inesperados).

En la consulta se cuenta con el material del centro de salud. La atención fuera

de la consulta exige un mínimo de recursos a transportar, tanto para la atención

rutinaria como “por si acaso”. Es decir, por las situaciones urgentes inesperadas en

domicilio, desde un infarto de miocardio a una crisis de vértigo periférico. El maletín

puede ser común y específico para atender emergencias, tal y como existe en muchos

centros de atención primaria.

Pero el médico de cabecera suele tener su propio maletín, donde lleva material

personal, en un cabás de uso personal. El maletín del médico (cabás) identifica en la

imagen popular y literaria al médico que hace avisos a domicilio, al médico de

cabecera. El maletín suele ser de material resistente, cuero generalmente, con un asa.

La palabra cabás tiene origen provenzal, cabas, del latín vulgar capacium, capazo o

capacho (originalmente, en Francia, cesto que servía para llevar provisiones de boca).

El médico ha utilizado un maletín desde tiempos inmemoriales, por más que su

contenido cambie con la época y el lugar (5). La adaptación local es imprescindible;

por ejemplo, en algunas zonas de Brasil cabría incorporar un soro anti-ofídico.

El término "maletín del médico" se reserva para el maletín personal del médico

de cabecera, con el que acude a los domicilios, bien en avisos a demanda (incluyendo

urgencias), bien para la atención a pacientes crónicos.

El maletín contiene una mezcla de material para la atención de rutina (fonendo

y guantes desechables, por ejemplo) y material y medicamentos para emergencias

(tubo de Guedel y adrenalina, por ejemplo). El conjunto permite la realización de

diversos procedimientos y técnicas para resolver problemas con acciones pertinentes,

pues en el médico de familia no sólo escucha, aconseja, prescribe y/o deriva, sino

también "hace".

El contenido del maletín o del bolso del médico de cabecera, ha merecido

atención normativa general (lo que debería llevar, para diagnóstico y tratamiento) (6-

20) y empírica a partir de cuestionario u observación directa (lo que lleva, lo que se

utiliza y otros aspectos) (21-26).

En este texto proponemos un contenido básico para el maletín personal del

médico de cabecera, como expresión de su accesibilidad, polivalencia y capacidad de

respuesta inmediata. Para hacerlo, contamos con la experiencia personal como

médicos generales-de familia urbanos y rurales, y con la bibliografía citada. El

contenido propuesto hay que valorarlo según las necesidades locales, las posibilidades

materiales y la capacitación del médico.

Material para diagnóstico

Cinta métrica

Depresores de lengua

Diapasón

Espejo para laringoscopia indirecta

Espejo para visualizar zonas corporales de difícil acceso

Fonendo (pediátrico y adulto)

Esfingomanómetro

Linterna

Martillo de reflejos

Medidor de glucemia

Otoscopio

Oftalmoscopio

Pulsioxímetro

Regla milimetrada

Termómetro

Tiras reactivas de fluoresceína

Tiras reactivas de orina

Material para tratamiento

Agujas desechables (varios diámetros)

Banda de goma para torniquete-punción venosa

Clips

Esparadrapo

Gasas-apósitos estériles desechables

Gasas vaselinadas estériles

Guantes látex-goma desechables

Hilo para suturas (varios calibres, absorbibles y no absorbibles)

Hojas de bisturí desechables (cirugía y quita-puntos)

Imán-lazo nylon ocular

Jeringuillas desechables (varios tamaños, y de insulina)

Mechero

Pegamento de cianoacrilato

Pinzas de disección

Pinza extractora de grapas

Pinzas mosquito (rectas y curvas, con y sin dientes)

Pinza de pean

Pinza porta-agujas

Puntos de aproximación

Sonda de disección acanalada

Tijeras de disección (rectas y curvas)

Tubos de Guedel (pediátricos y adulto)

Vendas

Venda para taponamiento nasal

Otro material

Bolígrafo (o similar)

Caramelos

Crema de manos

Manual de urgencias

Recetas (normales y de estupefacientes)

Impresos varios (ambulancia, urgencias, derivación, etc)

Reloj (con segundero)

Sello

Vaselina en crema

Medicamentos de urgencia (intravenosos y/o intramusculares, salvo excepciones)

Ácido acetilsalicílico (comprimidos, vía oral)

Acetilcisteína

Adenosina

Adrenalina

Alprazolan

Amiodarona

Atropina

Bicarbonato sódico

Biperideno

Budesonida (aerosol)

Butilescopolamina

Captopril (comprimidos, vía oral)

Clorpromazina

Cloruro de etilo (aerosol, uso tópico)

Cloruro mórfico

Colirio anestésico

Dexametasona (comprimidos, vía oral, además de intravenoso)

Dexclorfeniramina

Diazepán (vía rectal, además de intravenoso)

Diclofenaco

Digoxina

Fenitoína

Fentanilo

Fitomenadiona

Flumacenilo

Furosemida

Glucagón

Glucosa hipertónica

Haloperidol

Hidrocortisona

Insulina rápida

Lidocaína (crema, uso tópico, además de intravenoso)

Mepivacaína

Metamizol

Metilprednisolona

Metoclopramida

Midazolam

Naloxona

Nitroglicerina (comprimidos y/o aerosol sublingual)

Penicilina G sódica

Piridoxina

Povidona iodada (solución antiséptica, uso tópico)

Ranitidina

Salbutamol (aerosol, además de intravenoso)

Sulfadiazina de plata (crema, uso tópico)

Sulpiride

Teofilina

Tiamina

Tietilperazina

Tramadol

Verapamilo

Manual de uso apropiado

En la literatura es posible encontrar guías para el mejor uso del material

recomendado, especialmente acerca de los medicamentos (8,11,19,20).

El médico de familia debería capacitarse regular y teóricamente en dichos usos, pues

las situaciones más graves no son frecuentes (por ejemplo, embolia pulmonar, infarto

de miocardio y meningitis bacteriana), pero requieren respuestas casi automatizadas,

rápidas y apropiadas (por ejemplo, para colocar un tubo de Guedel).

Parte del material recomendado permite una enorme capacidad de resolución de

problemas. Así, entre otros:

1. el imán ocular, para la extracción de los cuerpos extraños metálicos en la

cornea y esclerótica (tras la anestesia con el colirio, en menores de 50 años),

2. el mechero, que permite calentar el extremo del clip para perforar la uña y

permitir la evacuación del hematoma subungueal,

3. el pegamento de cianoacrilato (Superglue), para la sutura sin puntos de heridas

incisas en lugares sin flexo-extensión,

4. las tiras reactivas con fluoresceína, para determinar la presencia de úlceras

corneales (que curan perfectamente sin oclusión ocular), y

5. la regla milimetrada y el espejo, que permiten en seguimiento documentado de

úlceras sacras, por ejemplo.

Algunos elementos, como los caramelos y la crema de mano, se justifican para

ayudar a "sobrevivir", por ejemplo, a una jornada extenuante (para evitar la

"hipoglucemia") o a la piel reseca por el exceso de lavarse las manos (tras cada visita

y paciente).

El maletín de cada médico debería ser el apropiado. Es decir, el contenido del maletín

debería expresar al tiempo los conocimientos, la polivalencia y la capacitación del

médico, el compromiso de la institución para la dotación del material y para la

formación continuada, y las necesidades de los pacientes y de la comunidad.

Por último, es clave mantener al día el material en general, y sobre todo los

medicamentos, para que no haya productos caducados, o para que la linterna tenga

pilas y demás (27). Hay que evitar, también, la exposición del maletín a los cambios

extremos de temperatura, sobre todo durante el verano (y más en el interior de los

vehículos de transporte) (22).

Comentario

Conviene la reflexión acerca del contenido del maletín, pues expresa capacidad

de respuesta ante los problemas cotidianos agudos y crónicos y ante las emergencias.

El maletín del médico de cabecera, el cabás, es símbolo del médico general-de familia

que hace avisos a domicilio, y su contenido evoca su compromiso con los pacientes,

familias y comunidad, su polivalencia, su capacidad de resolución de problemas y su

actitud de romper barreras geográficas.

Ni el maletín, ni el propio médico de cabecera pueden substituir los servicios

de emergencia que precisen sus pacientes. Sin embargo, el contenido del maletín

permite dar respuesta a la mayoría de las situaciones, y mejora las posibilidades de

actuar adecuadamente en caso de emergencia, tanto para el primer atendimiento al

paciente (a veces clave para la supervivencia; por ejemplo, la estabilización en un

coma hipoglucémico), como para el apoyo a la familia mientras llegan los servicios

de emergencia.

El contenido del cabás debe ser peculiar y personal, pues refleja las

necesidades de la población en un medio cultural y geográfico concreto, un tiempo

dado, los problemas más habituales, las posibilidades materiales y la capacidad de

respuesta que el médico está dispuesto a dar (o preparado para dar). Es expresión

sintética del proceso en la atención a domicilio, ya que del contenido del maletín se

deduce lo que el médico puede/está dispuesto a hacer en la atención a domicilio.

En el medio rural sería de esperar una mejor dotación de los maletines de los

médicos, pues sabemos de la diferencias entre el mundo rural y el urbano y que en el

médico rural ofrece una mayor variedad de servicios (6,27-29).

Conviene recordar que en realidad el médico general emplea tres maletines 1/

el cabás, del que hemos tratado, con su tecnología "dura", 2/ un maletín "mental", de

conocimientos científicos y 3/ otro maletín "mental y sentimental", de tecnología

"blanda", de conocimientos sobre el paciente, su familia y la comunidad (30).

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