malign plevral sıvılar ve mezotelyoma
DESCRIPTION
Malign Plevral Sıvılar ve Mezotelyoma. Dr. İhsan Atila Keyf. Malign Plevral sıvı tanısı. Plevral sıvıda Plevral dokuda malign hücrelerin görülmesi ile konulur. Paramalign sıvı. Malign bir nedene bağlı olmasına rağmen, doğrudan invazyon yoluyla oluşmayan sıvılardır. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Malign Plevral Sıvılar ve Mezotelyoma
Dr. İhsan Atila Keyf
Malign Plevral sıvı tanısı
Plevral sıvıda Plevral dokuda malign hücrelerin
görülmesi ile konulur.
Paramalign sıvı
Malign bir nedene bağlı olmasına rağmen, doğrudan invazyon yoluyla oluşmayan sıvılardır.
Malign hücreler sıvı ve dokularda gösterilemez
Paramalign efüzyon nedenleri
Neden Yorum
Tümörün lokal etkileri
Lenfatik obstrüksiyon Plevral sıvı toplanmasından sorumlu asıl mekanizma
Pnömoniyle seyreden bronşiyal obstrüksiyon
Akciğer kanseri operasyon şansını etkilemez
Atelektaziyle seyreden bronşiyal obstrüksiyon
Transuda; operasyon şansını etkilemez
Şilotoraks Torasik kanal ya da ana dallarında kesinti olması; en sık nedeni lenfomalardır.
Tümörün sistemik etkileri
Pulmoner emboli Adenokanserlerde hiperkoagülasyon
Hipoalbüminemi Serum albümini <1.5 g/dl; tipik görünüm anasarka ödem
Paramalign efüzyon nedenleri
Neden Yorum
Tedavi Komplikasyonları
Radyasyon tedavisi
Erken Radyoterapinin tamamlanmasının sonra 6. hafta-6. aylarda plörit
Geç Mediastinal fibrozis, konstrüktif perikardit, vena cava tıkanması
Kemoterapinin komplikasyonları
Metotraksat Plörit yada efüzyon ± kan eozinofilisi
Prokarbazin Kan eozinofilisi, ateş ve titreme
Siklofosfamid Plöroperikardit
Mitomisin İnterstisyel hastalıkla ilişkili
Bleomisin İnterstisyel hastalıkla ilişkili
Malign plevral sıvı nedenleri
Tümör Yüzde (%)
Akciğer 36
Meme 25
Lenfoma 10
Over 5
Mide 2
Primeri bilinmeyen 7
Diğer 14
Antunes, G et al. Thorax 2003;58:ii29-ii38
Schematic diagram of pleural anatomy; s.c.=systemic capillary; p.c.=pulmonary capillary.
PATOGENEZ
PATOGENEZ
Malign plevral sıvı, plevranın doğrudan infiltrasyonundan çok mediastinal lenf bezi tutulumu ile lenfatik drenajın bozulmasına bağlı olarak oluşur.
PATOGENEZ Tümör hücreleri mezotelyal yüzeye yada
subseröz tabakaya yayıldığında plevral metastaz meydana gelir.
Mezotelyal yüzey tutulumunda tümör hücreleri plevral sıvıda bol miktarda bulunurken subseröz infiltrasyonlarda nadiren saptanırlar.
Tümör plevral boşluğa yayıldığında mezotelyumda reaktif değişiklikler olur.
PATOGENEZ
Kanlı plevral sıvı genellikle damar invazyonu, venüllerde tıkanıklık, tümörle ilişkili angiogenezis ya da vazoaktif sitokin ve kemokinlere bağlı artan permeabilite nedeniyle meydana gelir.
%50-70 lenfosit içerir. Mezotel hücreleri
PATOGENEZ Akciğer kanserinin yayılımı sonucu gelişen
plevral metastazda hem parietal hem de visseral plevra tutulmuştur.
Akciğer kanserinde visseral plevraya metastazda pulmoner arter invazyonu ve embolizasyon baş rol oynar.
İki taraflı pevral metastaz genellikle karşı akciğer yada karaciğerde tutulum ile birliktedir.
PATOGENEZ
Primer olarak diafragmanın altından başlayan metastaz karaciğer metastazının göstergesidir.
PATOGENEZ Hodgin hatalığında plevral sıvı nadirken,
non-Hodgin lenfomada sıktır. Hodkin lenfomada plevral effüzyon çoğu
kez mediastinal adenopati, plevral ve pulmoner infiltrasyon ve duktus torasikus tıkanması sonucu gelişen lenfatik drenaj bozukluğuna bağlıdır.
Non-Hodgin lenfomada asıl mekanizma doğrudan plevranın lenfomatöz infiltrasyonudur.
PATOGENEZ Malign mezotelyomada sıvı genellikle tek
taraflıdır. Sıvı rezorbe yada organize olarak yerini
tümöre bırakır. Hem paryetal hem de visseral plevra
tutulur. Nadiren parankime penetre olur, interlober
fissüre ilerler. Hiler LAP %50 den az olguda görülür. Uzak hematojen yayılım sık değildir.
PATOGENEZ
Malign mezotelyomada birbirinden farklı davranış gösteren iki tip vardır:
Epiteloid tip Sarkomatöz tip Mikst tip
Nefes darlığı Öksürük Kilo kaybı Göğüs ağrısı (künt nitelikli) **%25 olgu asemptomatik** **mezotelyomalı hastaların tamamı
semptomatik** FM: matite, solunum seslerinde azalma, diafragma hareketlerinde kısıtlılık.
Malign plevral sıvı klinik
Bir hemitoraksta 1500 cc den fazla sıvı toplanmış fakat mediasten karşı tarafa itilmemişse olasılıklar
1. Kanser aynı taraf bronşta atelektaziye neden olmuştur,
2. Malign LAP lere bağlı mediasten fiksasyonu olmuştur,
3. Malign mezotelyomadır,4. Tümör büyüktür.
Malign Plevral sıvı Radyoloji
TTD Plevra bülteni Cilt: 3 • Say›: 1 • Y›l 2009
Malign plevral sıvı özellikleri
Seröz, seröanjiöz, kanlı Çekirdekli hücre sayısı 1500-4000/µL Eozinofili %8-12 Eksuda pH PCO2 PO2 Glukoz 30-55mg/dL %10 olguda Amilaz
Malign Mezotelyoma sıvı özellikleri
Başlangıçta seröz sonra hemorajik Eksuda Protein 4-5 g/dL Hücre sayısı 5000/µL den az LDH (600IU/L)
TANI
Tanı
Torasentez Kapalı plevra biyopsisi VATS Torakoskopi Açık plevra biyopsisi
tanı
İmmünhistokimyasal incelemelerCEA, Leu-M1, B72.3, Ber-EP4,Bg8---AdenokanserCalretinin, Cytokeratin 5/6 ---MezotelyomaFlow sitometri, Kantitatif DNA ölçümü---Lenfoma
Prognoz Malign plevral sıvı her zaman kötü
prognozun işaretidir. Genel sağkalım 3-4 ay. Bir aylik mortalite %54, bir yıllık
mortalite %84 pH ve glukoz seviyeleri düşükse
prognoz kötü Malign plevral sıvı aynı zamanda
inoperabilitenin de göstergesidir.
TEDAVİ
Palyatif, destek tedavi
Malign ve paramalign efüzyonlarda yaklaşım
Seçenek Yorum
Gözlem Küçük asemptomatik sıvılarda; çoğunda artma görülür ve tedavi gerekir
Terapotik torasentez Dispnede hızla rahatlama; değişik nüks oranları
Kemoterapi Lenfoma, küçük hücreli akciğer kanseri, meme kanserinde yararlı olabilir
Radyoterapi Lenfoma ve lenfomatöz şilotoraksta mediastinal radyasyon etkili olabilir
Malign ve paramalign efüzyonlarda yaklaşım
Seçenek Yorum
Katater Semptom kontolüne yönelik; 2 ayda %50 hastada spontan plöredezis. Akciğer ekspansiyon sorunlarında semptomatik etkili
Talk eriyiği ile göğüs tüpü drenajı
Akciğerde ekspansiyon sorunu yoksa %90 üzerinde başarı.
Torakoskopi ile pudra talk Akciğerde ekspansiyon sorunu yoksa %90 üzerinde başarı.
Plevra-peritoneal şant Diğer yöntemler başarısızsa ya da endike değilse; şilotoraksta yararlı olabilir
Plevral abrazyon (aşındırma) ve parsiyal plörektomi
%100’e yakın etkinlik; VATS yada torakotomi gerektirir.
Mezotelyoma Tedavi
Palyatif, destek tedaviler Kemoterapi İMRT Üçlü kombinasyon (ekstraplöral pnömonektomi + kemoterapi + radyoterapi)
Gen tedavisi