MALIGNE LYMFOMERDefinition:Maligne sygdomme, ofte klonale, udget fra lymfocytter eller lymfoide stamceller

STADIEINDELING EFTER ANN-ARBORInvolvering af en enkelt lymfatisk region eller af et enkelt ekstralymfatisk organ/omrdeInvolvering af 2 eller flere lymfatiske omrder p samme side af diaphragmaInvolvering af lymfatiske omrder p begge sider af diaphragmaDiffus involvering af et eller flere ekstralymfatiske organer

A/B: Tilstedevrelse af B-symptomer (trthed, feber, vgttab og svedtendens)

Prognose vurderes ved : Aggressivt NHL: Alder, kn, stadium, LDH, performance status (IPI).HL: + HgB, S-Alb, Leukocytose, lymfopeni

UNDERTYPERDiffust storcellet B-celle lymfomFollikulrt lymfomMarginal zone lymfomSplenisk marginal zone lymfomMantle cell lymfomBurkit lymfomNodale:Perifer T-celle lymfom, uspecificeretAngio-immunoblastisk T-celle lymfomAnaplastisk storcellet T-celle lymfom, systemiskEkstranodale:NK/T-celle lymfom, nasal typeEnteropatisk type T-celle lymfomHepatosplenisk type T-celle lymfomSubkutant pannicullitis lignende T-celle lymfomMycosis fungoides/SzaryAnaplastisk storcellet T-celle lymfom, kutan

Forekomst: 140/r, bimodal aldersfordeling(15-35 + > 50) overvgt af mnd i forhold til kvinder

Diagnosticeres p baggrund af histologi:F Hodgkin og Reed-Sternberg celler omringet af inflammatoriske non-neoplastiske cellerFine patologibilleder p http://webpathology.com/case.asp?case=388

Undertypeinddeling efter WHO-klassifikation:Nodulr Lymphocytyte predominant (5%)Klassisk HodgkinNodulr sklerose (70%)Mixed cellularity (20%)Lymfocytrig klassisk Hodgkin (5%)Lymphocyte depleted(

Symptomer: B-symptomerSmerter i involverede lnn f min efter indtagelse af alkoholhudklehoste og dyspn hvis lnn fortrinsvist sidder i mediastinumObjektivt: palperes en/flere umme gummiagtige forstrrede lymfeknuder

Paraklinisk: Ofte normal hmatologi (ved SIII/IV evt. anmi, neutrofil leukocytose, trombocytose og lymfocytopeni)SR er en god indikator for HL aktivitetevt. basisk fosfastase, S-Alb og Ca2+ ved avanceret sygdomBilleddiag: FDG-PET til stadieinddeling

Differentialdiagnoser: Reaktive benigne tilstande, lymfeknudermetastaser, andre maligne lymfomer

Behandling: Tidligt stadium (I): kortvarig kemo (2-3 serier) efterfulgt af strlebehandlingIntermedirt stadium(II): lngerevarende kemo (4-6 serier) efterfulgt af strlebehandligAvanceret stadium (III/IV): kemoterapi, og kun hvis der er restsygdom, gives strlebehandling. Ved recidiv: hjdosis kemo og KMTKemo-regime: ABVD (Adriamycin, Bleomycin, Vinblastin, dacarbazin)

Forlb: Ubehandlet er klassisk HL altid ddelig.

Prognose er god i de tidlige stadier med en 5-rs overlevelse p > 90 % hos patienter i stadium 1 og 2 uden almensymptomer. Prognosen er bedst lymphocyte predominance og ringet ved lymphocyte depletion.

Diffus proliferation af maligne B-lymfocytter (fra B-celleimmunoblaster), som er mindst dobbelt s store som normalelymfocytter.Forekomst : Hyppig, ca. 300/r, 36 % af alle maligne lymfomer. Ses i alle aldersklasser, men hyppigst hos ldre/midaldrende.Kan optrde primrt, eller mindre hyppigt efter transformation fra indolente lymfomer, oftest follikulrt lymfom

Patologi: - Cellerne er positive for et eller flere pan-B-celleantigener (CD19, 20, 22, 79)- Ekspression af Bcl-6 og CD10 er favorable prognostiske markrer, mens Bcl-2 associeres med et mere aggressivt forlb.- Infiltraterne er hyppigst nodale, men ekstranodale tilflde forekommer ogs, bl.a. i muskulatur, blddele og gonader, sjldent i mediastinum.

Kliniske fund:Nodalt 40 %: hyppigste fund er en fast, um, let forstrret, hurtigtvokset lymfeknude, (kan vre > 10cm)Ekstranodalt 32 %: symptomer pga. trak p organer f.eks. hud,thyroidea og knogleKombination i de resterende 28 %

Behandling:Lokaliseret (I): R-CHOP hver 3. uge i alt 3 gange efterfulgt af strlebehandling (95% helbredes)Avanceret : R-CHOP hver 2-3. uge i alt 6 gange efterfulgt af strlebehandlingVed risiko for CNS recidiv: intrathecal profylakse med methotraxat

Forlbet er aggressivt. Der ses 95 % helbredelse hos ptt. Medlokaliseret tumor. Femrsoverlevelsen hos ptt. med hjeste IPIscore er 25 %

Follikulrt lymfom bestr af B-lymfocytter, der ligner normale kimcenterceller (centrocytterog centroblaster) De neoplastiske lymfocytter har en karakteristisk fnotype (CD79+, CD5-, CD10+, CD23-)

Forekomst: ca. 160 tilflde/r. Overvejende hos ldre og midaldrende. Udgr sammen med diffust storcellet B-lymfom 60 % af maligne NHLer

Patoanatomi: Infiltraterne er helt/delvis follikulre og bestr af en blanding af sm celler med uregelmssige cellekerner (centrocytter) og store celler med vesikulre cellekerner med en/flere nukleoler (centroblaster). Man skelner mellem forskellige grader (I-III) afhngig af antallet af centroblaster. Hjere grad = drligere prognose.

Patogenese: 90% af lymfomerne har BCL2 kromosom-translokation (t(14;18)) overekspression af det antiapoptotiske protein bcl-2 forlnget overlevelse af celler. Kan transformere sig til diffust storcellet B-lymfom.

Symptomer: Hvede umme lymfeknuder (ofte gennem mange mneder). Ofte ingen andre klager.

Paraklinisk: Ofte ingen vsentlige fundVed knoglemarvsfortrngning ses pancytopeniVed transformation til storcellet B-celle lymfom ses LDH Der kan ses en M-komponent

Diagnosticeres ud fra histologi, immunhistologi og molekylrbiologiske undersgelserDifferentialdiagnoser: Follikulr hyperplasi (neg. BCL2 farvning), mantlecelle- og marginal zone lymfom

Behandling:Lokaliseret sygdom (I+II): kurativ strlebehandlingIkke lokaliseret uden symp: afvente behandlingsstartIkke lokaliseret + symp: kombinationskemoterapi + rituximabVed transformation: som diffust storcellet B-lymfomMinitransplantation virker lovendeForlb: Sygdommen er indolent, men ofte dissemineret med maligne celler i lymfeknuder, knoglemarv, blod og andre organer. Varige remissioner er sjldne.Median overlevelse p 7 r.Transformation til storcellet, diffust B-celle lymfom ses hos 30%.

Burkitts lymfomAggressivt B-celle lymfom med en meget hj vkstrate. Tumorcellerne overudtrykker c-MYC, t(8;14), proto-onkogenet c-myc fusioneres med IgH-genet og aktiveres af dennes promoter. Forekomst: Sjldent i DK. Der findes 3 varianter:Endemisk Burkitt: optrder i kvatorial-Afrika, Alle er EBV-positiveSporadisk Burkitt: resten af verden herunder DK Immun-associeret Burkitt: optrder hos HIV-inficerede pt, 40% EBV-positivePatologi: - Sygdommen kan sprede sig til bl.a blod, knoglemarv og CNS. - Infiltraterne er diffuse og bestr af mellemstore celler med rigeligt, basofilt cytoplasma, ofte med vakuolisering. - Der ses talrige reaktive makrofager mellem de neoplastiske celler. Differentialdiagnoser: Diffust storcellet B-lymfom

SymptomerUdvikler sig hurtigt, ofte over dage-f uger afhngig af sygdommens lokalisation.Lokalisering: abdomen, knoglemarv, pleura, CNS, testis og mammae.

Behandling: kortvarig intensiv kemoterapi med hj dosisintensitet.

Forlb: - Sygdommen har ubehandlet et hyperakut, rapidt forlb. Helbredelsen er 80-90% ved hurtig behandling uden forsinkelser. - Varige remissioner ses hos ca. 50% af patienterne.

Marginalcelle-lymfomer: Lymfomer hvor cellerne udgr fra marginal-zonen i sekundre lymfoide folikler (MALT, lymfeknuder, milt).

Skyldes ofte helicobacter infektion.80% opnr remission efter Helicobacter-eradikationsterapi.

Mantlecelle-lymfom: B-celleneoplasi bestende af monomorfe sm lymfocytre celler med irregulre kerner.

Skyldes reciprok t(11;14) overekspresion af cyclin D1. Fleste ptt. prsenterer sig i stadie IV med:B-symptomer, Knoglemarvsinvovering, Universelle lymfeknudesvulster Ofte med ekstranodal mavetarminfiltration.. Drligste prognose af alle NHLer.

Gruppe af sygdomme der udgr fra modne eller post-thymus T-celler. Perifert T-celle lymfom, uspecificeretEkslusionsdiagnose for T-celle lymfomer der ikke kan klassificeres. Den hyppigste forekommende af T-celle-lymfomerne (50%). Ptt. prsenterer sig ofte med stadie IV sygdom.

Symptomer:Almen-symp S-LDH. Involvering af lymfeknuder, knoglemarv, GI-kanel, lever og hud.

Drlig prognose. 50% overlever ikke det 1.r efter diagnose. Behandles som diffust storcellet B-lymfom uden rituximab (CHOP)

Storcellet anaplastisk T-celle lymfom, systemiskT-celle lymfom med infiltrater af lavt differentierede anaplastiskelymfocytre celler .80% af tilfldene en karakteristisk translokation t(2;5), dermedfrer ekspression af ALK prognostisk betydning, da ALK+ har en % rs overlevelse p 75 %, ALK - 35 %.

Agressivt forlb.

Forekomst: Sjlden. Optrder hyppigst

Kutane lymfomerHuden er efter GI-kanelen den hyppigste lokalisation for ekstranodale lymfomer. Der findes bde kutane B-celle- (20%) og kutane T-celle lymfomer (80%). Behandles med lokal strlebehandling. Systemisk behandling ved primrt kutant diffust storcellet B-cellelymfom.

Mycosis fungoides: Infiltration af maligne T-celler i epidermis og dermis. Patologisk ses Pautrier abscesser = grupper af lymfocytter i epidermis. Sygdommen er langsomt forlbende. Starter med et ukarakteristiskhududslt, s udvikles rde skllende pletter og efterhnden ulcerendetumorer og generaliseret erytrodermi. Paraklinisk kan der ses szary-celler i blodet og forget P-LDH.

Behandlingen er lokal og palliativ. Der kan anvendes Steroidcreme, PUVA (psoralen med ultraviolet A bestrling), Mechlorethamin, RetinoiderBiologisk behandlingElektronbestrling. Evt. hjdosis cytostatisk behandling, COP eller CHOP. KMT og mini KMT viser lovende resultater.

Responsrater for behandling p mellem 50 og 70 %.

Szary syndrom: Karakteriseret ved erytrodermi, genereliseret lymfadenopati ogneoplastiske T-lymfocytter (szary-celler) i hud, lymfeknuder ogperifert blod. En variant af mycoides fungoides, men er mere aggresiv.

Symptomer: Svr hudkle, kulde skrhed, erytrodermi, alopeci,hyperkaratose og fissurer i hndflader. Behandles som Mycosisfungoides.

Median overlevelse p 3 r, de fleste dr af infektioner.

Kilder:Medicinsk kompendium, 17. udg, bind 2, blodsygdomme, Nyt nordisk forlag.