malnutricija · 2020-03-26 · 1.zadovoljiti pre svega gradivne i zaštitne nutrijente da se...
TRANSCRIPT
Malnutricija
Prof. dr Nadja Vasiljević
Ishrana u malnutriciji -Nutritivna intervencija je planirani proces -Procena stanja uhranjenosti je individualna a klinička procena je nekad nejasna:
-Indikacije za nutritivnu terapiju -Energetske i nutritivne potrebe -Način ishrane – izbor -monitoring
Mal –loša, neadekvatna nutricija- ishrana
• 2000. god. WHO – 32% dece u zemljama u razvoju – 181,9 milona dece do 5 god.
• 2015. god. WHO – 17,6%dece u zemljama u razvoju – 113,4 milona dece do 5 god.
• 5x više nego u zemljama zapada
• 80% su mikronutritini deficiti
• 10 miiona dece do 5 god. Umre/godišnje
• 300 000 dece do 5 god. Umre god u zapadnim zemljama
Malnutricja starih
• Oko 4% kod osoba koje žive u svojim domaćinstvima
• 50% kod hospitalizovanih
• 30-40% kod osoba koje žive institucijaizovano
• Glavna sekvela –sporo zarastane rana
Skrining za malnutriciju
• Svi pacijenti na prijemu
• Ako je pacijent u n-riziku plan za MNT
• Definisanje ciljeva i monitoring
• Komunikacija o rezultatima skrininga, n-procene i MNT planu
• Osnova za dalje odluke
Moguće opcije pri skriningu
Smernice za dalji plan
Pacijent nije u riziku , ali ga treba posmatrati u periodu hospitalizacije
Pacijent je u riziku i neophodan je plan MNT
Pacijent je u riziku uz prisutne metaboličke i funkcionalne probleme /nije standardan proces n-terapije/
postoji sumnja da je pacijent u riziku /potrebna dodatna procena/
Skrining za procenu nutritivnog rizika ESPEN.org
Promena stanja uhranjenosti Prisutna bolest
Blaga TM > 5% za 3 meseca Unos hrane < 50-75% od E-potreba
-Fraktura kuka -COPD -Ciroza, dijačiza, DM, onkološki pacijenti
-Abdominalna hirurgija - Moždani udar, Hematološki malignitet - peumonija
- traumatologija glave - transplantacija - pacijenti na intenzivnoj nezi
Umerena TM > 5% za 2 meseca BMI 18.5-20.5 + poremećeno opšte zdrav. stanje Unos hrane < 25-50% od E-potreba
Izražena TM > 5% za 1 mesec / > 15% za 3 meseca BMI >18.5 + poremećeno opšte zdrav. stanje Unos hrane < 0-25% od E-potreba
Malnutricija – je stanje u kome deficit ili suficit energije, proteina i drugih nutrijenata izaziva merljive neželjene efekte koji se ispoljavaju : -na tkivima/telesnom sastavu (oblik tela, veličina, kompozicija), -na funkciju i -klinički ishod .
malnutricija
• Def. WHO :
• „Malnutricija je celularni disbalans između unosa nutrijenata i energije u odnosu na njihove potrebe organizma u cilju uspostavljanja rasta, njegovog funkcionisanja i specifičnih funkcija“.
je dodatna
bolest
Pogoršanje zavisi od dužine hospitalizacije
Zašto se ne prepozna
Malnutricija ?
Dg. prema BMI
Minimalni gubitak TM dovodi do
značajnog gubitka proteina!!!
PROCENA PACIJENTA
Promene u organizmu zavise od: -stepena uhranjenosti pre gladovanja -veličine deficita -dužine trajanja deficita -duže gladovanje – teže promene -starosti organizma.
Kod gladovanja : -u početku dolazi do naglog pada TM (čak 20-30 kg); - zatim je taj pad nešto usporeniji, jer se organizam adaptira na uslove gladovanja, smanjuje se fizička aktivnost, duže se spava i smanjuje se bazalni metabolizam. druge promene: brže zamaranje, preosetljivost na hladnoću, vrtoglavica pri naglom ustajanju (zbog smanjenog TA), Poliurija i češće noćno mokrenje.
Simptomi: - Kod muškaraca – impotencija, -Kod žena – češći pobačaji, gubitak menstruacije, -smanjenje broja eritrocita i pad količine hemoglobina, -hipoproteinemija, -dijareje (dijareje nastaju zbog atrofije sluznice digestivnog trakta i poremećaja varenja hrane), -hipotenzija, - bradikardija -usporenje srčanog rada (čak ispod 40/min). - pojava edema – najčešće zbog hipoalbuminemije, - pad otpornosti organizma prema infekcijama zbog smanjenog stvaranja Ig - antitela
vreme Značajan gubitak TM
Težek gubitak TM
1 nedelja
1 mesec
3 meseca
6 meseci
2%
5%
7%
10%
>2%
>5%
>7%
>10%
Stepen gubitka TM
Vrste pothranjenosti - smanjenje TM oko 10% = laka pothranjenost, - do 20% = umerena pothranjenost, - do 30% = teška pothranjenost, - preko 30% = vrlo teška pothranjenost. Prognoza je dobra do 25% od ITM. Ako je preko 40% - loša prognoza – infaustna.
Dijagnoza pothranjenosti prema uobičajenoj TM
Stepen pothranjenosti % uobičajene TM
Blaga pothranjenost
Umerena pothranjenost
Teška pothranjenost
85-95%
15-85%
< 75%
Stepen uhranjenosti procenjen preko indeksa telesne mase (BMI)
III
< 16
neuhranjenost
II
16 - 16.9
pothranjenost
I
17 - 18.4
blaga porthranjenost 0
18.5 - 24.9
Normalna uhranjenost I
25 - 29.9
prekomerna telesna masa
II
30- 40
gojaznost
STEPEN UHRANJENOSTI III
VREDNOST BMI
KLASIFIKACIJA
III
> 40
masivna gojaznost
ESPEN klasifikacija
EMAS preporuke za klasifikaciju 1. opcija BMI < 18,5 kg/m2
2. Opcija BMI < 20 kg/m2 ako je osoba < 70
god. ili BMI < 22 kg/m2 ako je osoba >
70 god. Ili FFMI < 15 kg/m2 kod žena / < 17 kg/m2 kod muškaraca
NUTRITIVNA TERAPIJA – Osnovni zadatak je da se što pre nadoknadi izgubljena TM i povrati normalno zdravstveno stanje organizma.
Treba voditi računa o: - smanjenoj toleranciji prema hrani (jer je
smanjeno lučenje digestivnih sokova), - Otežanoj ishrani - zbog gubitka potpornog
tkiva dolazi do spuštanja unutrašnjih organa (želudac, creva) što stvara dodatne komplikacije. Mišićna masa redukovana, mišići istanjeni, a dolazi do infiltracijemasnog i fibroznog tkiva.
Unošenje hrane može biti praćeno: - bolovima, - povraćanjem, - dijarejama – imaju strah od unošenja
hrane. Zbog svega toga postoje 3 etape dijetoterapije:
1.zadovoljiti pre svega gradivne i zaštitne nutrijente da se omogući obnova ćelija i tkiva i da bi se podigla opšta otpornost organizma prema infekcijama. - energetska potrošnja treba DA BUDE što manja!!!
terapija počinje sa tretmanom komplikacija!! To su : -Ocultne infekcije -osećaj hipotermije noću -pormećaj elektorlitnog balansa i acido-bazne ravnoteže -dehidratacija
Nutritivna terapija se odvija u 3 faze : 1.Faza stabilizacije 2.Faza rekonvalescencije- oporavka 3.Faza optimalne ishrane
• 1.Faza – faza stabilizacije - tretiraju se infekcija i metabolički poremećaji i održavaju se energetski i proteinski unos da se spreči dalji deficit E i P.
- E gustina se ostvaruje unosom od 75 kcal/ 100g i da 5 % te enrgije treba da obezbede proteini.
To se ostvaruje mlečnom ishranom oralno ili nazogastričnom sondom na svakih 3 h. - Očekuje se popravljanje raspolženja i apetita.
2. Faza oporavka – u ovoj fazi imamo velik E-unos + veliki unos proteina
(100 kcal)/100 g uz 14% učešća proteina (Proteini -
14% u obroku). Mleko je namirnica izbora za proteine zbog bolje absorpcije od drugih izvora /cerealije – jezgra/ Visoko energetski mlečni napitak se priprema sa dodatkom šećera i ulja u mleko!!!
2.povećava se količina energetskih materija da bi se omogućilo obavljanje i nekog lakšeg rada uz potpunu energetsku ravnotežu i povećava se količina gradivnih i zaštitnih supstanci.
Koliki porast TM očekujemo? Porast TM posle gubitka edema se očekuje od 5g/Kg / dan.
3. faza- podrazumeva uključivanje optimalne ishrane uz povećanje fizičke aktivnosti prema individualnim sposobnostima i raspoloženju. Daju se suplementi vitamina i minerala. Ako se radi o kritičnim slučajevima gde se salbo ili ne napreduje daje se parenteralna ishrana u kombinaciji sa enteralnom.
3. Faza - još više se povećava količina Energetskih NUTRIJENATA kako bi se omogućilo i stvaranje izvesnih zaliha, rezervi.
Energetska gustina: - 25 kcal/kgTM za BM -35 kcal/kgTM za postepeni porast TM -45 kcal/kgTM za brzi porast TM -max. 75 kcal/kgTM Proteini duplo od preporuka za uzrast!!!
Izbor namirnica:
1.grupa – žitarice – svi proizvodi sa manje
celuloze (beli, polubeli hleb), peciva,
testenine, griz, pirinač
2.grupa – mleko i mlečni proizvodi –
/OBRANO u početku /obično mleko, kiselo-
mlečni proizvodi, pa punomasno mleko i
sir, razni napici od mleka uz dodatak jaja i
šećera.
3.grupa – meso, riba, jaja – sve vrste mesa,
ali u početku posnije, kasnije i masnije.
Masnije vrste riba, čak i pohovano meso,
ali u kasnijim fazama. Jaja u bilo kom obliku.
Kremovi od jaja sa šećerom, kakaom,
majonez.
4.grupe – vidljive masti – pre svega lako
iskoristljive – ulje, maslac, margarin,
kasnije svinjska mast, slanina.
5.grupa – povrće – bogato skrobom i to u
vidu pirea da bi se odstranila celuloza –
krompir, leguminoze..., sve ostalo povrće,
kuvano, pečeno, kasnije i u vidu salata.
Sokovi od povrća (šargarepa + jabuke +
pomorandža).
6.grupa- voće – sveži voćni sokovi sa
dodatkom šećera. Voće u vidu kompota,
kasnije u sirovom stanju. Preporučujemo
voće bogato mastima.
7.grupa – šećeri i konc. – od šećernih
koncentrata dozvoljeni su šećer, med,
džemovi, marmelade, slatkiši, čokolade –
uvek na kraju obroka jer kvare apetit.
Od napitaka – voćni sokovi, mlečni napici,
kiselo-mlečni napici.
U ovoj dijeti preporučuje se i upotreba
blagih biljnih začina – popravljaju ukus i
pojačavaju lučenje digestivnih sokova,
apetit!!!
Ritam i broj obroka važni:
5 obroka + 2 užine!!!
Velika energetska i nutritivna gustina
obroka+da se unose obroci na 2h
Bitno je posle obroka savetovati odmor
bar 1 sat – 20 minuta ležanje da bude od
toga.
Kad se popravi stanje organizma –
sprovoditi lakše fizičke vežbe jer se time
ubrzavaju metabolički procesi,
popravlja se apetit i jačaju se mišići.
Antropometrija dece
1,5cm veća je dužina
Obim glave se menja do 3 god.
TV – znak za praćenje je ako je porast manji od
5 cm/god.
TV od 3. god.
Telesne proporcije
• Glava i trup na rodjenju su relativno veći
• Gronji i donji segment tela
• G/D na rodjenju je 1,7
• G/D u 3,god. Je 1,3
• G/D posle 7.god je 1,0
Promena telesnih parametara
uzrast Porast TM u g
Porast TV u cm
Obim glave
RDA kcal/dan
1-3 god
8 g 1 cm /mesec
0,25 cm /mesec
100 kcal/dan
4-6 god.
6g 3 cm/ god.
1 cm / god.
90-110 kcal/dan
Obim nadlaktice kod dece
<12.5 cm - opasno ,
12.5 - 14 cm upozoravajuće,
>14.0 cm zadovoljavajuce
PROTEINSKO ENERGETSKI DEFICIT-PEM -SMANJEN UNOS HRANE -MALABSORPCIJA -POVEĆANE POTREBE u E POVEĆANE POTREBE u proteinima - Nerazvijen imuni sistem – sklonost infekcijama -PSIHOLOŠKI UZROK / depresija, anorexia nervosa/ Najučestalije kod dece do 5 god.!!!!
Uzroci PEM u razvijenim zemljama
• Sekundarno nastaje • Cistična fibroza • Hron. Bolesti bubrega • Maligniteti • Srčane mane • Neuromišićne bolesti • Anoreksija nervosa • Alergije – nepropisno lečene • Psihijatrijski poremećaji
NEDOVOLJAN UNOS HRANE (Quantity or Quality)
•STARENJE •Mentalni problemi •Alcoholizam •lekovi • izbegavanje nekih namirnica (meat, eggs, milk, fruits and vegetables, grains) •Neadekvatna denticija •Averzja na hranu • siromaštvo, socijalna izolacija •Anorexia (usled bolesti,lekova, emocionalnih problema) •Skoriji gubitak ili porast TM •Neadekvatna ishrana zbog zablude
PROTEINSKO ENERGETSKI DEFICIT-PEM 2 OBLIKA: 1. MARASMUS /nedostatak proteina i energije-
Gladovanje/ 2. KWASHIORKOR
MARASMUS
Marazam - kvašiorkor
• Marazam - Adaptivni odgovor organizma na gladovanje
• Marasmos – grčki- propadanje
• Kvašiorkor je maladaptacija na gladovanje
• Kvašiorkor reč iz jezika Ga iz Gane
MARAZAM -DETE IZGLEDA VEOMA MRŠAVO, ISPOŠĆENO -OČIGLEDAN GUBITAK MIŠIĆNE MASE -OPADANJE TM I DO 60% -ISPOLJAVA SE PRE 18 MESECI -BEZ EDEMA -NABORANA KOŽA, OPADANJE KOSE -APATIJA -KONCENTRACIJA albumina U PLAZMI NORMALNA -PRISUTNA DIJAREJA I ČESTE INFEKCIJE -NIZAK K i Na -ANEMIJA
KWASHIORKOR
Sindrom proteinskog deficita Promene koje se javljaju u organizmu usled neunošenja proteina zavise od starosti organizma. - Deca imaju najveće potrebe u P, pa su i najizrazenije promene su kod njih. - najčešć između 1. i 4. godine života ( zbog siromaštva i / ili neznanja)
Nedostatak P često je kombinovan sa nedostatkom različitih vitamina. Simptomi kod sindroma proteinskog deficita su mnogobrojni i raznovrsni: - gubitak apetita - malapsorpcija - Apatija - dezorijentacija
–zastoj u rastu i razvoju – značajno (jer su P gradivne materije); -pojava edema (u sledećem periodu) – zadržavanje vode u organizmu – zavaravanje zbog dobitka u TT; -smanjeno je potkožno masno tkivo -promene u pigmentaciji kose
-promene na koži – suva je, peruta se i dolazi do promena u pigmentaciji kože – najteži slučajevi – vezikule, bule, deskvamacija -edem na gornjoj (dorzalnoj) strani stopala (nekad) - Hepatomegalija - masna infiltracija jetre -smanjenje P u serumu, naročito albumina
Kod odraslih posledice su nešto blaže – javlja se anemija – zbog smanjenog stvaranja hemoglobina; zbog smanjenog stvaranja leukocita i imunih antitela – dolazi do velikog pada otpornosti prema infekcijama – što je važno kod osoba koje imaju edeme. Hronični nedostatak kod odraslih – rana senilnost, smanjenje plodnosti, češći su pobačaji, prevremeni porođaji, rađanje mrtve dece.
Dijeta: - bogata proteinima i ona se daje:
-u slučaju nedovoljnog unošenja proteina
zbog nedovoljnog sadržaja u hrani ili
malabsorpcije
-kod bolesti gde je poremećeno varenje i
apsorpcija (jetra, pankreas)
-pojačana razgradnja tkiva (TBC, maligne
bolesti)
-gde postoji povećan gubitak P iz tkiva –
bolesti bubrega (ne sve), opekotine koje
zahvataju veliku površinu kože, posle nekih
operacija...
EV ovakve dijete određuje se na osnovu
starosti organizma i fizičke aktivnosti i
stanja uhranjenosti organizma.
MNT - princip
kod dece: 175 kcal/kg + 4 g proteina
Kod odraslih: 60 kcal/kg + 2 g proteina
Masti treba da zadovolje deo
energetskih potreba ali je često
smanjena sposobnost njihovog
iskorišćavanja u organizmu – pa se
unose smanjene količine do oporavka –
zato se daje obrano mleko u prahu.
Ostatak E daju UH koliko je potrebno
da se obezbedi EV obroka.
Izbor namirnica – prednost imaju NŽP
(esencijalne AK):
obrano mleko (prvo mesto),
sir od obranog mleka i proizvodi;
posna mesa (pileće, teleće),
posna riba i odstraniti svu vidljivu
masnoću; jaje (pogotovu belance).
Od NBP – leguminoze (pasulj, grašak,
sočivo, soja).
Količinu vidljivih masti treba svesti na
najmanju meru.
Voće i povrće – koliko je potrebno zbog
V-C i minerala.
Manja količina šećernih koncentrata.
Ukupnu količinu hrane podeliti na 4, 5 ili
6 manjih obeda.