managed care indonesia

Upload: alindina-anjani

Post on 30-Oct-2015

76 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • APLIKASI MANAGED CARE DI INDONESIA

  • BIAYA PELAYANAN MENINGKAT

    99 TINGKAT INFLASI TINGGITINGKAT INFLASI TINGGI99 PEMAKAIAN TEKNOLOGI CANGGIHPEMAKAIAN TEKNOLOGI CANGGIH99 PERUBAHAN DEMANDPERUBAHAN DEMAND99 PERUBAHAN POLA PENYAKITPERUBAHAN POLA PENYAKIT99 MORAL HAZARD MORAL HAZARD HEALTH PROVIDERHEALTH PROVIDER OVERHEALTH CONSUMERHEALTH CONSUMER UTILIZATION

  • EMPAT ISU UTAMA DALAM EMPAT ISU UTAMA DALAM REFORMASI KESEHATANREFORMASI KESEHATAN

    IIEFISIENSIEFISIENSIIIPEMERATAANPEMERATAANIIKUALITAS KUALITAS

    (EFEKTIVITAS)(EFEKTIVITAS)IIKELANGSUNGAN KELANGSUNGAN

    (SUSTAINABILITY)(SUSTAINABILITY)

  • PENCAPAIAN 4 ISU UTAMA PENCAPAIAN 4 ISU UTAMA MELIPUTI PERUBAHANMELIPUTI PERUBAHAN

    IISUMBER PEMBIAYAANSUMBER PEMBIAYAANIIPERAN PELAKU / AKTORPERAN PELAKU / AKTOR DALAM DALAM

    SISTEM PEMBIAYAAN : SISTEM PEMBIAYAAN : MASYARAKAT, PPK, PEMERINTAH MASYARAKAT, PPK, PEMERINTAH DAN PEMBAYARDAN PEMBAYAR

    IIPERUBAHAN MEKANISME PERUBAHAN MEKANISME PEMBAYARANPEMBAYARAN

  • PELAKU DALAM SISTEM PEMBIAYAANPELAKU DALAM SISTEM PEMBIAYAANPembayaran secara langsung

    (out of pocket)Konsumen Penyedia pelayanan

    BadanPemerintah/Profesional

    Pembayar pelayanan(misalnya pemerintah, badan asuransi)

    pajak/premiasuransi

    Regulasi

    cakupanasuransi

    Regulasi

    Pelayanankesehatan

    Pembayaran

    klaim

    Regulasi

  • PENGENDALIAN BIAYA

    I INTERVENSI SISI DEMAND TUJUAN : MENCEGAH PEMAKAI : MENCEGAH PEMAKAI

    JASA PELKES SECARA JASA PELKES SECARA BERLEBIHANBERLEBIHAN

    PEMBATASAN :: CO INSURANCE CO INSURANCE DEDUCTIBLEDEDUCTIBLE LIMITASILIMITASI PENGECUALIANPENGECUALIAN

  • PENGENDALIAN BIAYA

    I INTERVENSI SISI SUPPLY TUJUAN : MENCEGAH SARANA

    PELKES MENYELENGGARAKAN PELKES SECARA BERLEBIHAN

    KEGIATAN : RISK SHARING MELALUI

    PROSPECTIVE PAYMENT MEMADUKAN PENGELOLAAN DANA

    DENGAN TANGGUNG JAWAB PENYELENGGARAAN PELKES (SISTEM BIPARTIT)

  • PERMASALAHAN

    KETENTUAN PEMBATASAN MENYULITKAN PESERTA YANG BETUL-BETUL MEMBUTUHKAN

    PPK TETAP BERORIENTASI KURATIF, KURANG PROAKTIF DAN LEBIH KEARAH TUNTUTAN (DEMAND) DARIPADA KEBUTUHAN (NEED) DANA KURANG JUMLAH DAN MUTU PELKES KURANG

  • PELAYANAN KESEHATAN TERKENDALI

    PENATAAN SUB SISTEM PEMBIAYAAN DAN SUB SISTEM PELAYANAN KESEHATAN

    DEFINISI : (KONGSVEDT, 1989)PELAYANAN KESEHATAN MENYELURUH (COMPREHENSIVE) YANG DILAKSANAKAN SECARA BERJENJANG DENGAN PELKES TINGKAT PERTAMA SEBAGAI UJUNG TOMBAK, SERTA DIDUKUNG PEMBIAYAAN DIMUKA DAN PRA UPAYA

  • KERANGKA KONSEP JPKM

    MASYARAKAT PPK

    PEMERINTAH BAPEL

    PREMI(WAJIB)

    KONTRAK

    PRA UPAYA

    PRE PAYMENT

  • PENATAAN SUB SISTEM PEMBIAYAAN

    I MENGGANTI SISTEM FFS ATAU REIMBURSEMENT MENJADI SISTEM PEMBAYARAN PRA UPAYA (PROSPECTIVE PAYMENT)

    I SISTEM PEMBAYARAN PRA UPAYA :CARA PEMBAYARAN KEPADA PPK YANG BESAR BIAYANYA DIHITUNG DIMUKA DAN PPK AKAN MENERIMA BIAYA TERSEBUT TANPA MEMPEDULIKAN BIAYA RIIL

  • PEMBIAYAAN PEMBIAYAAN PRA UPAYAPRA UPAYA SISTEM KAPITASI SISTEM ANGGARAN SISTEM PAKET DIAGNOSIS RELATED GROUP TIGA PRINSIP :9 DIAGNOSA SESUAI DENGAN

    PENGELOMPOKAN ANATOMI DAN FISIOLOGI

    9 JUMLAH KASUS CUKUP BESAR9 MENCAKUP SELURUH ICD 10 DAN

    TIDAK TUMPANG TINDIH

  • SISTEM KAPITASI PENUH

    BADANPENYELENGGARA KOORDINATOR

    JPKM PPK

    1. PPK TK I2. PPK TK II

  • SISTEM KAPITASI KOMBINASI

    BAPEL JPKM

    PPK TK I

    JASA MEDISDAN OBAT-OBATAN

    PPK TK II

    TARIF PER JASA(FEE FOR SERVICE)

  • PENETAPAN PRA UPAYA

    MENETAPKAN JENIS PELAYANAN YANG AKAN DISELENGGARAKAN

    PENETAPAN UNIT COST PENETAPAN ANGKA UTILISASI ANGKA KUNJUNGAN ANGKA KESAKITAN PREDIKSI

    ACTUARIAL ANALYSIS

  • KEUNTUNGANPRAUPAYA

    TERKENDALINYA BIAYA KESEHATAN MELALUI PERENCANAAN YANG BAIK

    TERHINDAR DARI OVER UTILIZATION

    BEBAN ADMINISTRASI LEBIH SEDERHANA TIDAK DIPENGARUHI JUMLAH PASIEN ,

    PENGHASILAN STABIL MUTU LEBIH BAIK

    PPK BERORIENTASI KE PROMOSI DAN PENCEGAHAN

  • PENATAAN SUB SISTEM PELKES

    PELAYANAN KESEHATAN MENYELURUH

    PROMOTIF, PREVENTIF DAN REHABILITATIF

    PELAYANAN KESEHATAN TERTATASISTEM RUJUKAN MENYULITAN PESERTA MUTU PELAYANAN

    PPK TK I LEBIH KOMUNIKATIF

    PROGRAM QUALITY ASSURANCE

  • JAMINAN KESEHATAN TERKENDALI / JPKM

    JAMINAN KESEHATAN PARIPURNA YANG DIPEROLEH MASYARAKAT/PESERTA SETELAH MELAKUKAN KONTRIBUSI PRA BAYAR KE SUATU BADAN PENYELENGGARA YANG MENGONTRAK DAN MEMBAYARPRA UPAYA JARINGAN PELAYANAN KESEHATAN BERJENJANG DENGAN PPK

    TK I SEBAGAI UJUNG TOMBAK

  • JPKM

    ASPEK PELAYANAN ASPEK PEMBIAYAAN

    PARIPURNABERJENJANGTK I SEBAGAIUJUNG TOMBAK

    DI MUKA PRA UPAYA

  • VISI

    KEPESERTAAN SEMESTA JPKM 2010

    MELALUI :

    BINBANGDONG PROFESIONAL THD JPKMBIMBINGAN TEKNIS PRODUKSI STANDAR, REGULASI DAN AKREDITASI

  • MISI

    MEMANFAATKAN INSTITUSI BAPIM DI PUSAT, PROPINSI, KAB/KOTA

    MENDORONG PEMBENTUKAN JARINGAN YANKES SADAR BIAYA DAN SADAR MUTU

    MENDORONG PROFESIONALISME BAPEL

    MENINGKATKAN KEPESERTAAN MASYARAKAT

  • PROYEKSI SASARAN JPKM

    NAKER FORMAL

    JAMSOSTEK

    PNS/ ASKES

    SEKTORINFORMAL

    23 %

    76 % JPKMMANDIRI

    JPSBKGAKINJPKM - JPSBK

    SETIAP WNITERLINDUNGDENGAN HARKESPARIPURNA YANGTERKENDALIMUTU DAN BIAYANYA

  • ARAH KEBIJAKAN

    1. BENTUK PELAYANAN TERKEN-DALI

    2. PENGEMBANGAN JPKM TIDAK DALAM BENTUK DUA FIHAK,TETAPI TIGA FIHAK

    3. PERANAN UTAMA :MENATA SUB SISTEM PEM-BIAYAAN , BAIK PENGUM-PULAN PREMI SECARAPRE PAYMENT DAN PPKSECARA PRA UPAYA

  • ARAH KEBIJAKAN

    4. SIFAT KEPESERTAAN WAJIB, UNTUK MENJAMIN TERSELENGGARANYA JPK BAGI SELURUH MASYARAKAT

    5. PENGUMPULAN PREMI DIKAITKAN DENGAN PAJAK DAN DITARIK OLEH PEMERINTAH. PENDUDUK MISKIN DIBAYAR PEMERINTAH

    6. PAKET PELAYANAN DASAR UNTUK JPKM

    7. BAPEL DIPILIH SECARA KOMPETITIF

  • HAMBATAN PERKEMBANGAN JPKM

    RENDAHNYA MINAT MASYARAKAT (BUDAYA, PERSEPSI, KEMAMPUAN)

    SDM BAPEL BELUM SIAP DUKUNGAN POLITIS

    KURANG KUAT PPK TIDAK TERTARIK BIAYA PELKES MASIH

    MURAH DAN TERJANGKAU(LOW RISK)

    PENETAPAN PREMI