managed long term care - centers health care€¦ · Справочник участника...

Managed Long Term Care

CPHL_MK006_RU_01302017

Справочник участникаЗоны обслуживания: Бронкс, Эри, Кингс, Нассау, Нью-Йорк, Ниагара, Куинс, Ричмонд, Рокленд, Саффолк и Уэстчестер.

Heart. Health. Home.

CENTERS PLAN FOR HEALTHY LIVING

ПЛАН УПРАВЛЯЕМОГО ДОЛГОСРОЧНОГО

МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ (англ. MANAGED

LONG TERM CARE, MLTC)

Служба поддержки клиентов

Если у Вас возникли вопросы или Вам нужна помощь, напишите нам по адресу:

Centers Plan for Healthy Living 75 Vanderbilt Ave, Suite 700

Staten Island, NY 10304

Или позвоните нам c понедельника по пятницу с 8:00 до 20:00 часов, в любой день недели.

1-855-270-1600 (звонки на этот номер бесплатные). Если Вы пользуетесь телетайпом/телефоном с текстовым набором,

позвоните по номеру: 1-800-421-1220.

Если у Вас возникнут вопросы, требующие безотлагательного решения, сотрудники CPHL всегда готовы помочь Вам. Чтобы связаться с нами круглосуточно и без выходных, позвоните по номеру:

1-855-270-1600 (звонки на этот номер бесплатные) Номер телетайпа/телефона с текстовым набором:

1-800-421-1220

При необходимости Вы можете позвонить члену своей Команды по управлению медицинским обслуживанием и задать вопросы в отношении страховых выплат и услуг, обратиться за по мощью по вопросам получения направлений, получить материалы о Плане

MLTC, получить помощь в выборе или смене лечащего врача, а также обратиться за помощью по любым другим вопросам.

If you do not speak English, we can provide you with a written member handbook in other languages. We also use a service that can provide translation services in multiple languages. Please contact us toll free at 1-855-270-1600 for additional information.

Если Вы не говорите по-английски, мы предоставим Вам Справочник участника Плана на других языках. Мы также можем предоставить услуги переводчика для общения на других языках. Для получения дополнительной информации позвоните нам на бесплатный номер 1-855-270-1600.

Si no habla inglés, podemos suministrarle una versión impresa del manual de miembro en otros idiomas. También utilizamos un servicio que puede suministrar servicios de traducción en diferentes idiomas. Llámenos sin costo al número 1-855-270-1600 para obtener información adicional.

Особые виды услуг, предоставляемые людям с ограниченными возможностями. Если Вы нуждаетесь в особых услугах, позвоните нам, и мы предоставим Вам необходимую помощь. Мы поможем Вам в поиске услуг, предоставляемых поставщиками, которые понимают Ваши особые потребности и готовы их удовлетворить. Мы можем предоставить Вам информационные материалы, набранные крупным шрифтом. Мы окажем Вам помощь в использовании системы распознавания голоса (VCO) или

текстового устройства для телефонии (TTY) с целью упрощения Ваше общения.

Если Вы пользуетесь телетайпом/телефоном с текстовым набором, Вы можете позвонить нам по номеру 1-800-421-1220.

Информация о данном Справочнике Участника

Настоящий Справочник выдается на этапе оценки нами ваших потребностей с целью предоставления подробной информации о Плане. Справочник составлен таким образом, чтобы помочь Вам понять информацию о Плане Managed Long-Term Care (MLTC) в рамках программы Centers Plan for Healthy Living (CPHL). Внимательно прочтите настоящий Справочник и обращайтесь к нему каждый раз, когда Вам потребуется информация о том, как работает План, например, чтобы узнать:

Какие услуги покрываются Планом CPHL и как их получить Какие действия необходимо предпринять при возникновении

неотложного состояния Какие действия необходимо предпринять, если Вы не

удовлетворены оказываемыми Вам услугами или решениями, принятыми в отношении Вашего медицинского обслуживания

Если Вы примите решение об участии в Плане CPHL, данный Справочник участника станет Вашим путеводителем по оказываемым Вам услугам. Этот Справочник участника, наряду с договором/свидетельством Вашего участия в Плане, является частью Вашего контракта с CPHL. Вы получите Справочник участника и Каталог поставщиков сети перед зачислением в План. Обновленный Справочник и каталог также будут предоставляться каждый раз, когда будут вноситься какие-либо изменения. Дополнительно, Вы можете найти электронную версию документов на нашем веб-сайте www.centersplan.com или в любое время запросить их, позвонив по телефону 1-855-270-1600.

http://www.centersplan.com/

Карта участника

Идентификационная карта участника Плана CPHL (ID-карта), полученная Вами после включения в План, будет указывать поставщикам услуг на то, что Вы являетесь участником Плана Managed Long Term Care (MLTCP) в рамках CPHL. Важно, чтобы Вы всегда имели при себе данную карту, как и другие карты страхования.

Советы для новых участников Плана

Храните данный Справочник участника в месте, где Вы всегдасможете его найти.

Храните приветственное письмо, к которомуприлагалась Ваша карта участника. Данное письмосодержит важную информацию для доступа к услугам,включая стоматологические, отоларингологические,офтальмологические услуги и услуги транспортировки.

Укажите рядом с контактными номерами телефонов CPHL Вашномер телефона.

ОБРАЗЕЦ

Содержание

РАЗДЕЛ СТРАНИЦА

1. Добро пожаловать в Centers Plan for Healthy Living 1

2. Особенности Centers Plan for Healthy Living 3

3. Преимущества участия в Centers Plan for Healthy Living 9

4. Страховые выплаты и покрытие/управление другими

медицинскими услугами 10

5. Планирование медицинского обслуживания 25

6. Неотложная медицинская помощь 33

7. Медицинское обслуживание, полученное вне зоны действия

Centers Plan for Healthy Living 35

8. Переходный период и специальное обслуживание 36

9. Право на участие в Плане 39

10. Включение в План и даты вступления в силу покрытия 41

11. Прекращение участия и страховых выплат 45

12. Условия повторного включения 48

13. Ежемесячный остаток/остаточный доход 49

14. Разрешение проблем и прием жалоб участников 51

15. Ваши права и обязанности как участника программы CPHL 68

16. Конфиденциальность участников 73

17. Программа обеспечения качества и улучшения услуг 75

1

1. Добро пожаловать в Centers Plan for Healthy Living

Centers Plan for Healthy Living (CPHL) рад представить Вам наш План Managed Long Term Care (MLTCP). Мы рады приветствовать Вас в качестве участника и рекомендуем внимательно прочесть этот Справочник. Пожалуйста, задавайте нам любые возникшие вопросы. Если Вам нужна помощь в понимании информации, изложенной в этом документе, свяжитесь со Службой поддержки участников Плана CPHL с 8:00 до 20:00, без выходных, по телефону: 1-855-270-1600. Пользователи телетайпа / текстового телефона могут позвонить по номеру 1-800-421-1220.

Чтобы стать участником нашей программы, Вы должны соответствовать всем критериям включения, представленным в Разделе 9 «Критерии включения».

CPHL поможет Вам оставаться независимыми, насколько это возможно. CPHL предоставляет и координирует услуги, позволяющие Вам оставаться в Вашем собственном доме настолько долго, насколько это возможно (включая управление Вашими медицинскими услугами в рамках Medicare, если это необходимо). CPHL предоставляет комплексный пакет страховых выплат по покрываемым услугам, включая управление услугами в рамках программы Medicaid, в которых Вы нуждаетесь, но которые не покрываются нами. Ваша Команда по управлению медицинским обслуживанием будет работать с Вами и Вашей семьей, таким образом, мы сможем обеспечить координацию необходимых Вам услуг.

2

Если у Вас возникнут вопросы, требующие безотлагательного решения, сотрудники CPHL всегда готовы помочь Вам. Чтобы связаться с нами круглосуточно и без выходных, позвоните по номеру:

1-855-270-1600 (звонки на этот номер бесплатные) Номер телетайпа/телефона с текстовым набором:

1-800-421-1220

3

2. Особенности Centers Plan for Healthy Living

CPHL - это программа управляемого долгосрочного ухода (англ. managed long term care, MLTCP), которая помогает людям старше 21 года, нуждающимся в долгосрочном уходе, путем предоставления и управления медицинскими услугами с целью обеспечения их пребывание дома в течение, как можно более длительного периода. Вне зависимости от Вашего соответствия критериям включения или решения об участии в программе CPHL, Вы продолжите свое участие в программе MLTCP штата Нью-Йорк. Управляемое долгосрочное медицинское обслуживание предусматривает предоставление медицинских услуг и долгосрочного обслуживания на основании Ваших потребностей. При выборе программы CPHL Вы даете свое согласие на получение покрываемых услуг (см. Раздел 4) исключительно от CPHL и ее сети поставщиков согласно Вашему плану медицинского обслуживания. Следующие пункты являются ключевыми в программе MLTC от CPHL:

A. Команда по управлению медицинским обслуживанием

Плана CPHL: После включения в План Вам будет назначена Команда по управлению медицинским обслуживанием. Для решения хронических проблем, связанных с Вашим здоровьем, Команда по управлению медицинским обслуживанием программы CPHL будет следить за состоянием Вашего здоровья, предоставлять необходимые Вам услуги и поощрять ведение Вами независимого образа жизни. Команда по управлению медицинским обслуживанием состоит из медицинских сестер, социальных работников и координаторов услуг. Если Вас не будет удовлетворять работа Вашей Команды по управлению

4

медицинским обслуживанием, Вы сможете обсудить возможность ее замены с Руководителем команды по управлению медицинским обслуживанием.

Вы можете связаться с членами Вашей Команды по управлению медицинским обслуживанием по любым вопросам. Вы можете обратиться к членам Вашей Команды по управлению медицинским обслуживанием по таким узкоспециализированным вопросам как:

Вопросы, касающиеся Вашего здоровья (например, лекарственные препараты, симптомы, лекарственное обеспечение, координация работы с Вашим лечащим врачом и т.д.),

Вопросы, касающиеся программы Medicaid и других страховых программ, пребывания дома, общественных ресурсов и программ по месту Вашего проживания, а также/или индивидуальное или семейное консультирование.

Чтобы выяснить, в каких услугах Вы наиболее нуждаетесь, и помочь Вам продолжить их получение в домашних условиях, Команда по управлению медицинским обслуживанием будет регулярно проводить оценку состояния Вашего здоровья. При Вашем участии и участии Вашего лечащего врача команда разработает план, наиболее соответствующий Вашим медицинским потребностям. План медицинского обслуживания будет учитывать Ваши цели, задачи и особые потребности. Ваш план обслуживания будет меняться по мере изменения Ваших потребностей и медицинского состояния; план будет пересматриваться, по меньшей мере, каждые 6 месяцев.

5

Ваша Команда по управлению медицинским обслуживанием будет координировать получаемые Вами услуги и поддерживать связь с Вашим лечащим врачом, при необходимости. В рамках осуществляемой нами координации получаемых вами услуг участники Команды по управлению медицинским обслуживанием помогут вам записываться на приемы и обеспечат транспортировку на приемы и с приемов. Ваша Команда по управлению медицинским обслуживанием также может взаимодействовать с поставщиками услуг по вопросам получения вами любых услуг, покрываемых планом CPHL, а также некоторых услуг, которые не покрываются планом CPHL. При необходимости, Команда по управлению медицинским обслуживанием также поможет Вам оборудовать Ваш дом с целью повышения Вашей безопасности и удобства, а также получения помощи от членов семьи, друзей или соседей. Помогая Вам в управлении всеми аспектами предоставляемых услуг, Ваша Команда по управлению медицинским обслуживанием может заранее установить возможные проблемы, предотвратить их усугубление и помочь Вам избежать госпитализации или необходимости получения неотложной помощи.

B. Ваш доступ к медицинским услугам: Прежде чем получить большинство из покрываемых медицинских услуг, сотрудники CPHL должны предоставить Вам разрешение на их получение. Некоторые покрываемые услуги требуют получения разрешения от вашего лечащего врача. Тем не менее, разрешение не требуется в экстренных или неотложных

6

ситуациях, как это описано в Разделе 6. Вы также можете посещать подолога (врач-ортопед, специализирующийся на лечении заболеваний стоп), стоматолога, аудиолога, оптика (специалист по подбору очков) для проведения плановых процедур без предварительного разрешения от CPHL. По вопросам получения стоматологических услуг позвоните в Healthplex по телефону 1-800-468-9868. По вопросам получения аудиологических услуг позвоните в HearUSA по телефону 1-800-700-3277. По вопросам получения оптометрических услуг позвоните в VSP по телефону 1-800-877-7195.

C. Где Вы будете получать медицинские услуги: Большинство из покрываемых услуг предоставляются на дому. Другие услуги оказываются по месту Вашего проживания в дневном стационаре, имеющем договор с Планом, или в учреждениях, входящем в нашу сеть поставщиков по договору. Вы также можете посетить подолога (врач-ортопед, специализирующийся на лечении заболеваний стоп), стоматолога, аудиолога, оптика (специалист по подбору очков). При необходимости Вы можете получать услуги сестринского ухода на дому от контрактных поставщиков нашей сети.

D. Лечащие врачи и другие поставщики слуг, услуги которых не покрываются CPHL: Вы можете выбрать собственного лечащего врача и сменить его в любое время. Услуги Вашего лечащего врача буду покрываться Medicare или Medicaid на основании объема предоставленных услуг. Ваш лечащий врач должен дать свое согласие назначать покрываемые услуги, позволяющие Вам получать их от сетевых поставщиков CPHL, и участвовать в составлении Вашего индивидуального плана

7

обслуживания. Если у Вас еще нет лечащего врача, Команда по управлению медицинским обслуживанием поможет Вам в его назначении. Если Вам нужна помощь в выборе или смене лечащего врача, свяжитесь со своей Командой по управлению медицинским обслуживанием по телефону, указанному в Справочнике участника и на Вашей идентификационной карте участника. Ваша Команда по управлению медицинским обслуживанием поможет Вам выбрать лечащего врача, услуги которого покрываются Планом. Услуги, которые не покрываются CPHL, но покрываются Medicare или Medicaid на основании объема предоставленных услуг, см. в Разделе 4.

E. Сеть поставщиков услуг: Став участником Плана Вы будете получать ежегодно обновляемый Каталог поставщиков услуг. Вы также можете подать запрос на получение Каталога поставщиков услуг в любое время, и мы отправим его вам по почте. Вы можете выбрать любого сетевого поставщика из списка покрываемых услуг. План CPHL поможет Вам в выборе или смене поставщика покрываемых или непокрываемых услуг. Вы можете в любое время выбрать другого поставщика. Исходя из доступности, мы сменим Вашего поставщика, как только это представится возможным. Услуги сетевых поставщиков оплачиваются непосредственно Планом CPHL в отношении каждой утвержденной услуги без необходимости доплаты с Вашей стороны. Как правило, Вы не должны оплачивать полученные медицинские услуги, однако если Ваши доходы превышают верхний лимит участия в программе Medicaid, установленный Управлением Нью-Йорка по трудовым ресурсам (HRA) или Местным управлением социальных услуг (LDSS), CPHL будет

8

ежемесячно выставлять Вам счет на оплату соответствующей суммы. Информацию о ежемесячном уменьшении оплаты в случае, если Ваши доходы превышают верхний лимит участия в программе Medicaid см. в Разделе 13. Если Вы получите счет за услуги, на которые распространяется страховое покрытие Плана CPHL, свяжитесь со Службой поддержки участников Плана. Вы будете нести ответственность за оплату покрываемых услуг, если План CPHL не предоставил на них разрешение, а также если услуги получены от внесетевых поставщиков. Если у Вас есть вопросы в отношении квалификации какого-либо поставщика, свяжитесь с Командой по управлению медицинским обслуживанием или со Службой поддержки участников Плана.

F. Гибкость предоставляемого медицинского обслуживания: План CPHL проявляет гибкость в предоставлении медицинского обслуживания в соответствии с Вашими потребностями, и может покрывать соответствующие услуги необходимые Вам.

9

3. Преимущества участия в Centers Plan for Healthy Living

План CPHL был специально разработан с целью предоставления людям с особыми потребностями всеобъемлющего и управляемого комплекса услуг долгосрочного медицинского обслуживания, который бы обеспечивался одной организацией. Другие преимущества участия в Плане включают:

Работа Команды по управлению медицинским обслуживанием, состоящей из квалифицированных специалистов, которых Вы знаете лично.

Команда по управлению медицинским обслуживанием создается для контроля и координирования медицинского обслуживания, которые Вы получаете на дому, в больнице или в учреждении сестринского ухода.

Поддержка членов вашей семьи и людей, осуществляющих уход за вами, чтобы помочь вам по возможности оставаться дома.

10

4. Страховые выплаты и покрытие/управление другими медицинскими услугами1

Согласно Вашему Плану будут полностью покрываться следующие расходы. Услуги, покрываемые Планом CPHL:

Покрываемые услуги Определение

Управление медицинским обслуживанием

Управление медицинским обслуживанием - это процесс, который предусматривает постоянный контроль, координирование и поддержку участников Плана и членов их семей в получении услуг, покрываемых MLTCP, а также непокрываемых услуг.

1 Страховые выплаты могут быть перечислены от Вашего имени в пользу любого другого лица или

организации

11


Медицинское обслуживание в учреждении сестринского ухода

Краткосрочный или долгосрочный уход в стационарных учреждениях или учреждениях квалифицированного сестринского ухода, лицензированных в штате Нью-Йорк. Такое обслуживание предоставляется участникам Плана CPHL сетевыми лечебными учреждениями.

Респираторная терапия Лечение органов дыхания предусматривает превентивные, профилактические и реабилитационные дыхательные методики и процедуры, включая оксигенотерапию и другие виды ингаляторного лечения, назначенные лечащим врачом и осуществляемые квалифицированным врачом/компанией, который проводит респираторную терапию.

Услуги по медицинской транспортировке, не связанные с неотложным состоянием

Транспортировка каретой скорой помощи, на такси или арендованным автомобилем для получения покрываемых медицинских услуг.

12


Подиатрия, включая плановый уход за ногами.

Услуги подолога могут включать плановый медицинский уход, в рамках диагностики и лечения сахарного диабета, трофических язв и инфекций.

Оптометрия (включая подбор очков):

Оптометрия предусматривает услуги оптик и офтальмологических центров, которые включают подбор очков, контактных линз по медицинским показателям, а также поликарбонатные линзы, искусственные глаза и приборы для улучшения слабого зрения. Офтальмолог может провести осмотр органов зрения для выявления дефектов зрения и заболеваний глаз по просьбе участника или при необходимости вследствие его медицинского состояния.

13


Аудиологические услуги

Слуховые аппараты и аккумуляторы

Аудиологические услуги включают аудиометрические осмотры, обследование, проверку слуха, оценку пригодности слухового аппарата и выписку рецептов.

Услуги по предоставлению слуховых аппаратов включают выбор, настройку слуховых аппаратов, ремонт и замену специальных деталей и аккумуляторов.

Стоматологические услуги Включают, но не ограничивается плановым обследованием и терапевтической стоматологической помощью, съемным протезированием и расходными материалами.

Медицинское оборудование

В частности, элементы питания для слуховых аппаратов, протезы, ортопедическое оборудование и ортопедическая обувь.

14


Медицинские расходные материалы

В отличие от лекарственных препаратов, медицинские расходные материалы не предназначены для лечения специфических медицинских заболеваний. Такие материалы могут включать раневые повязки или рецептурные расходные материалы.

Пищевые добавки для энтерального и парентерального питания

Жидкое диетическое питание, отпускаемое по рецепту. Небольшое количество пациентов, кормление которых осуществляется через назогастральный, гастростомический или еюностомический зонд, а также пациенты с врожденными метаболическими нарушениями.

Персональная система реагирования в экстренных ситуациях

Это электронный прибор, который позволяет пациентам с высокой степенью риска получить помощь в случае физической, эмоциональной или экологической экстренной ситуации. В случае неотложной ситуации сигнал тревоги автоматически поступает в центр реагирования.

15


Социальная поддержка и поддержка жизнеобеспечения

Данные услуги и расходные материалы включают, но не ограничиваются выполнением домашних обязанностей, услугами по уборке дома, улучшением жилищных условий и временным уходом за больными и инвалидами в период отдыха лиц, обычно осуществляющих данный уход.

Диетологическое консультирование

Дипломированный диетолог (RD) или специалист по диетологии (DT) предоставляют особые рекомендации Команде по управлению медицинским обслуживанием и участникам Плана.

Медицинское обслуживание на дому

Услуги включают в себя: медсестринский уход, услуги личного санитара, услуги лица, предоставляющего помощь на дому, услуги по организации питания, услуги социального работника и реабилитационные услуги, в частности физиотерапию, трудотерапию и логопедическое лечение.

16


Сестринский уход Услуги медсестры-сиделки. Медсестринские услуги должны оказываться сертифицированными медсестрами (RN) и лицензированными практикующими медсестрами (LPN). Медсестринские услуги включают уход, предоставляемый непосредственно участнику, а также инструкции лицу, обеспечивающему уход, по вопросам процедур, необходимых для лечения пациента или поддержания его состояния.

Обучение по вопросам здоровья

Участники получают ежеквартальный бюллетень “Healthy Living” («Жить здорово»), в котором приведена полезная обучающая информация по вопросам обеспечения благосостояния участников. Дополнительные образовательные ресурсы приведены на веб-сайте Плана CPHL.

17


Индивидуальный уход Помощь в выполнении одного или нескольких элементарных действий в рамках повседневной деятельности, в частности при ходьбе, приготовлении пищи, уборке, приеме ванны, пользовании туалетом, в вопросах личной гигиены, при одевании и кормлении, а также помощь в вопросах питания и жизнеобеспечения.

18


Услуги амбулаторной реабилитации:

Физиотерапия

Трудотерапия

Логопедия (речевая терапия)

Услуги амбулаторной реабилитации включают специальный комплекс упражнений и оборудование для восстановления физических возможностей.

Услуги амбулаторной реабилитации включают специальный комплекс упражнений и оборудование для восстановления физических возможностей и ведения повседневной деятельности.

Физиотерапия включает реабилитационные услуги по восстановлению оптимального функционального уровня речи пациента.

Физиотерапия, трудотерапия и/или логопедическое лечение ограничены двадцатью (20) визитами к терапевту в год, однако в случае медицинской необходимости могут предоставляться дополнительные услуги.

19


Социальные услуги Услуги социального работника заключатся в подаче информации, направлении и помощи в получении или сохранении страховых выплат, включающих финансовую поддержку, медицинскую поддержку, талоны на продукты питания и улучшение жилищных условий для социальной интеграции участника Плана.

Доставка еды на дом Доставка еды на дом для участников, не имеющих средств приготовления пищи или имеющих дело с другими ограничивающими обстоятельствами.

Дневные медицинские услуги для взрослых участников Плана

Уход, предоставляемый в учреждении здравоохранения, который включает медицинские услуги, сестринский уход, услуги по организации питания, социальные услуги, реабилитационную терапию, организацию досуга, стоматологические и другие дополнительные услуги.

20


Социальные центры дневного пребывания

Медицинское обслуживание и уход в учреждении, предоставляющего услуги по социализации, наблюдению, присмотру и питанию.

Оказание медицинских услуг на расстоянии (телемедицинские услуги)

Уход и обучение в удаленном режиме с использованием электронных средств связи.

21


CDPAS: Программа управления услуг персональной помощи потребителем (англ. Consumer Directed Personal Assistance Services, CDPAS)

Специализированная программа, в рамках которой участник или его представитель, официально действующий от его имени, самостоятельно определяет и управляет персональным уходом, получаемым участником, а также другими разрешенными услугами. Участники CDPAS могут свободно выбирать персонал, предоставляющий им услуги персонального ухода. Участник и/или его доверенное лицо ответственен за набор, обучение, контроль, и, если это необходимо, увольнение персонального помощника. Если Вы заинтересовались Программой управления потребителем услуг персональной помощи (CDPAS), свяжитесь со своим Координатором медицинского обслуживания.

22

Непокрываемые услуги:

Следующие услуги не покрываются Планом CPHL, но покрываются Medicare или Medicaid на основе оплаты отдельных услуг:

Стационарные услуги

Поликлинические услуги

Лабораторные/рентгенологические услуги

Лекарства, отпускаемые по рецепту и без рецепта

Врачебное обслуживание

Услуги по охране психического здоровья

Лечение от алкогольной и наркотической

зависимости

Диализ при хронической почечной

недостаточности

Транспортировка в экстренных случаях

Услуги планирования семьи

Услуги Управления по делам людей с

инвалидностью вследствие пороков развития

(Office for People with Developmental Disabilities,

OPWDD).

23

Учреждение сестринского ухода

Ваш лечащий врач, Команда по управлению медицинским обслуживанием или члены Вашей семьи могут решить, что наилучшим вариантом для Вас будет перевод в специализированное учреждение по уходу. Причиной этого может быть то, что в домашних условиях больше не существует возможности предоставления Вам комфортного и безопасного ухода. Команда по управлению медицинским обслуживанием Плана CPHL будет тщательно координировать Ваше перемещение в специализированное учреждение, при этом Вы останетесь участником Плана.

При необходимости Вашего помещения в специализированное учреждение, будет выбрано одно из сетевых учреждений Плана. План CPHL не покрывает такие персональные удобства, как телефон, радио или аренда телевизора.

План CPHL обязуется помещать своих участников в учреждение сестринского ухода с наиболее комфортными условиями. Рекомендации в отношении перевода в учреждение сестринского ухода основаны на медицинских показаниях и обстоятельствах, которые позволяют или препятствуют нахождению участника в домашних условиях по месту проживания. Если учреждение сестринского ухода не соответствует Вашим потребностям, возможен выбор учреждения, не входящего в сеть Плана. Если План CPHL решит разорвать контракт с учреждением сестринского ухода, в котором Вы находитесь, Вы все еще сможете продолжать находиться в нем. Приоритетом Плана CPHL является удовлетворение Ваших потребностей, пожеланий и целей.

24

Услуги для ветеранов

Мы имеем честь предложить уход в доме ветеранов нашим

участникам, которые являются: ветеранами Вооруженных сил

США, супругами ветеранов вооруженных сил США или же

родителями военнослужащих, павших на полях сражений. Наша

Команда по управлению медицинским обслуживанием

определит участников Плана CPHL, которые имеют право на

получение такого специального обслуживания. Если вы имеете

право на получение специального обслуживания для ветеранов, и

хотели бы получать уход с медсестринским обслуживанием в

доме ветеранов на территории штата Нью-Йорк в зоне нашего

обслуживания, мы примем меры для того, чтобы обеспечить вам

получение такого обслуживания через дом ветеранов,

участвующий в сети плана. Если, не смотря на все принятые нами

целесообразные меры, мы не сможем обеспечить вам уход в

сетевом оме ветеранов, мы предложим вам услуги внесетевого

дома ветеранов, который будет предоставляться вам до тех пор,

пока вы не сможете перейти на обслуживание в рамках плана

управляемого долгосрочного обслуживания - Managed Long Term

Care Plan (MLTC), - в сети поставщиков услуг которого имеется дом

ветеранов уровня штата. Мы окажем вам помощь в уведомлении

организации New York Medicaid Choice (NYMC) о вашей просьбе о

получении ухода в доме ветеранов штата.

25

5. Планирование медицинского обслуживания

Планирование и управление медицинским обслуживанием

Того момента, когда Вы стали участником Плана, Вы, Ваш лечащий врач и CPHL Команда по управлению медицинским обслуживанием будут сотрудничать для разработки плана медицинского обслуживания с учетом Ваших потребностей и медицинских показаний.

Индивидуальный план медицинского обслуживания (Person Centered Service Plan, PCSP) - это письменное описание всех услуг, в которых вы нуждаетесь. Он основан на нашей оценке Ваших потребностей в лечении, рекомендациях Вашего лечащего врача, а также рекомендациях и пожеланиях Вас и членов Вашей семьи. В план PCSP входят такие услуги, как информирование по вопросам индивидуального обслуживания, управляемого клиентом (consumer directed personal assistance services), а также координация ухода в хосписе, который вы можете получать, будучи участником плана CPHL.

Команда по управлению медицинским обслуживанием будет постоянно контролировать и оценивать состояние Вашего здоровья и потребностей в медицинской помощи. Ваш план PCSP предусматривает минимум один звонок в месяц от нашей Команды по управлению медицинским обслуживанием и один в 6 месяцев визит специалистов Команды на дом. По мере изменения Ваших потребностей в план PCSP будут включены все услуги, в которых Вы нуждаетесь на текущий момент. Перечень услуг может расширяться, сокращаться или изменяться. (См. Раздел «Запрос на дополнительные услуги или изменение плана медицинского обслуживания, разрешение на предоставление услуг»). Повторный

26

пересмотр плана будет проводиться, как минимум, каждые сто восемьдесят (180) дней. В рамках первичной оценки и любых повторных оценок мы предоставим вам информацию об услугах, в том числе о таких услугах, как CDPAS, на получение которых вы можете иметь право на момент оценки.

Для облегчения контроля получаемых Вами услуг и оценки Ваших потребностей важно, чтобы Вы информировали о них свою Команду по управлению медицинским обслуживанием. Также важно сообщать Команде по управлению медицинским обслуживанием о получении услуг от внесетевого поставщика. Информацию об услугах, покрываемых и непокрываемых Планом см. в Разделе 4. Поступая таким образом, Вы поможете Команде по управлению медицинским обслуживанием наилучшим образом координировать получаемые Вами услуги.

Сотрудник Команды по управлению медицинским обслуживанием организует предоставление Вам услуг, покрываемых Планом. Эти услуги включают транспортировку в отделение неотложной помощи и домой, визиты к специалистам, доставку еды на дом и оказание ухода на дому.

Сотрудник Команды по управлению медицинским обслуживанием также поможет в получении Вами услуг, которые не покрываются Планом. Например, Ваша Команда по управлению медицинским обслуживанием поможет Вам определить непокрываемые услуги для планирования визитов к лечащему врачу или в лабораторию, а также обеспечит Вашу транспортировку в эти учреждения и домой. Команда по управлению медицинским обслуживанием также будет оказывать Вам помощь в получении амбулаторного обслуживания в больницах.

Сотрудник Команды по управлению медицинским обслуживанием Плана CPHL готов ответить на Ваши вопросы,

27

касающиеся плана обслуживания и помочь Вам в получении, как покрываемых, так и непокрываемых услуг круглосуточно, в любой день недели.

Разрешения на получение услуг

Вы, ваша семья, Ваш лечащий врач и Координатор медицинского обслуживания будете совместно работать над созданием Плана медицинского обслуживания, соответствующего Вашим медицинским потребностям.

Большинство всех покрываемых медицинских услуг требуют получения разрешения от CPHL. Некоторые из этих услуг требуют получения запроса от Вашего лечащего врача. Услуги, предоставление которых требует запроса лечащего врача, включают уход на дому, сестринский уход на дому, реабилитационную терапию, респираторную терапию, медицинское оборудование длительного пользования, протезирование и ортопедические аппараты. Для транспортировки в неэкстренных случаях, поддержания жизнеобеспечения и доставки еды на дом необходимо получить разрешение Команды по управлению медицинским обслуживанием. Однако для таких услуг не требуется разрешение от лечащего врача. Вы также можете посетить подолога (врач-ортопед, специализирующийся на лечении заболеваний стоп), стоматолога, аудиолога или оптика (специалист по подбору очков) для проведения плановых процедур без получения предварительного разрешения от Команды по управлению медицинским обслуживанием.

Если Вы решили получить данные услуги самостоятельно, План CPHL рекомендует Вам как можно раньше проинформировать об этом Команду по управлению медицинским обслуживанием. Это поможет Команде по управлению медицинским обслуживанием

28

лучше координировать получаемые Вами услуги в соответствии с Вашими потребностями.

Если Вы хотите получить доступ к любой из покрываемы услуг, свяжитесь со своей Командой по управлению медицинским обслуживанием. Сотрудник Команды по управлению медицинским обслуживанием поможет Вам организовать транспортировку и осуществить визит к лечащему врачу.

Для получения неотложной или экстренной медицинской помощи не обязательно получать запрос от лечащего врача или разрешение Команды по управлению медицинским обслуживанием.

Если план CPHL примет решение ограничить, сократить, приостановить или прекратить предоставление разрешенных ранее услуг в период действия разрешения, мы передадим вам соответствующее письменное уведомление минимум за 10 дней до даты принятия предполагаемых мер. Вы имеете право подать апелляцию в отношении таких мер. Детальную информацию см. в Разделе 14 «Разрешение проблем и прием жалоб участников».

Запрос на дополнительные услуги или изменение плана медицинского обслуживания

Если Вы или Ваш лечащий врач хотите получить какую-либо из покрываемых услуг или изменить План медицинского обслуживания, свяжитесь с Командой по управлению медицинским обслуживанием. Ваша Команда по управлению медицинским обслуживанием рассмотрит запрос и определит необходимость получения Вами соответствующей услуги с медицинской точки зрения. Ваша Команда по управлению медицинским обслуживанием проконсультируется с Вашим лечащим врачом в отношении услуг или изменений, запрошенных Вами.

29

Если План CPHL примет решение, что Ваш запрос является обоснованным с медицинской точки зрения, Вы получите соответствующую услугу и в Ваш план медицинского обслуживания будут внесены изменения. Если Ваш запрос будет отклонен, Вы получите Уведомление о принимаемых мерах в отношении решения об отказе. План CPHL будет присылать Вам Уведомление о принимаемых мерах каждый раз при отклонении Вашего запроса или ограничении в услугах. См. Раздел 14 «Разрешение проблем и прием жалоб участников».

Существуют особые виды запросов, называемые

«Предварительное разрешение» или «Текущее согласование»,

которые могут быть обработаны в соответствии со стандартной или

ускоренной процедурой. Ниже приведены определения для

каждого случая:

Запрос о Предварительном разрешении - предусматривает рассмотрение запроса, поданного вами или вашим поставщиком, на покрытие новой услуги или ее изменение с внесением этого изменения в план медицинского обслуживания в течение периода действия нового разрешения. Такие запросы необходимо делать до получения от нас запрашиваемой услуги.

Запрос о текущей оценке - предусматривает рассмотрение запроса, поданного вами или вашим поставщиком, на получение дополнительных услуг (например, увеличение объема тех же услуг), которые на данный момент утверждены в рамках плана медицинского обслуживания, или услуг ухода на дому, покрываемых Medicaid, после стационарного лечения в больнице.

Ускоренное и/или стандартное согласование - большинство процедур обрабатываются в стандартные сроки, кроме случаев

30

когда Команда по управлению медицинским обслуживанием при согласовании с Медицинским директором принимает решение, а поставщик подтверждает, что длительное рассмотрение запроса может представлять угрозу здоровью или жизни участника, а также уменьшить его возможность достичь, сохранить или восстановить максимального возможные функции организма. Вы можете запросить ускоренное рассмотрение для получения Предварительного разрешения или Текущего согласования. Если Команда по управлению медицинским обслуживанием при согласовании с Медицинским директором полагают, что длительное рассмотрение, скорее всего, не представляет угрозы здоровью или жизни участника, а также не уменьшить его возможность достичь, сохранить или восстановить максимального возможные функции организма, решение об ускоренной процедуре рассмотрения будет отклонено. Если мы отклоним ваш запрос об ускоренном рассмотрении, мы направим вам уведомление о его отклонении, и ваш запрос будет рассмотрен по стандартной процедуре. Рассмотрение апелляций по решениям, принятым в результате Текущей оценки, будут осуществляться в ускоренном режиме.

Существуют установленные сроки, которых План CPHL обязан придерживаться при рассмотрении запросов участников В зависимости от того, подан ли запрос на Предварительное разрешение или запрос на Текущее согласование.

Предварительное разрешение

Для ускоренного рассмотрения - 3 рабочих дня после подачи запроса на услугу.

Для стандартного рассмотрения - 3 рабочих дня после получения необходимой информации, но не позднее чем через 14 дней после получения запроса на услугу.

31

Текущая оценка

Мы примем решение и сообщим вам о нем в телефонном режиме или передадим вам соответствующее уведомление в письменном виде настолько оперативно, насколько это необходимо в соответствии с вашим состоянием здоровья, или же не позднее, чем:

Ускоренный режим - 1 рабочий день, после получения необходимой информации, но не позднее чем через 3 рабочих дня, после получения запроса на услугу.

Стандартный режим - 1 рабочий день, после получения необходимой информации, но не позднее, чем через 14 рабочих дней, после получения запроса на услугу.

32

Отсрочка

Вы или Ваш поставщик от Вашего имени можете попросить об отсрочке стандартного или ускоренного рассмотрения до 14 дней (в устной или письменной форме, обратившись к сотруднику Команды по управлению медицинским обслуживанием). План CPHL также может инициировать отсрочку, если она вызвана необходимостью получения дополнительной информации, и если такая отсрочка будет в Ваших наилучших интересах. Если мы попросим об отсрочке, мы сообщим вам об этом в письменном виде и поможем вам найти запрашиваемую информацию, направив вас в учреждения/организации, где она потенциально может находиться.

Вы будете уведомлены о таком запросе в устной или письменной форме. План CPHL даст ответ на Ваш запрос или осуществит изменение в предоставлении услуги в соответствии c вышеуказанными сроками. В случае отклонения вашего запроса вы имеете право подать апелляцию. Подать апелляцию в отношении принятого решения можете вы либо поставщик услуг, который запросил об ускоренном решении. Детальную информацию см. в Разделе 14 «Разрешение проблем и прием жалоб участников».

33

6. Неотложная медицинская помощь

Неотложное состояние2 - это внезапное серьезное ухудшение медицинского состояния или поведения, которое при неоказании медицинской помощи может серьезно угрожать вашему здоровью.

Необходимость оказания неотложной медицинской помощи может быть вызвана острой болью, травмой или внезапной болезнью.

В случае возникновения неотложного медицинского состояния Вы или лицо, предоставляющее Вам услуги ухода или лечения, должны позвонить по службу 911. Это лучший способ получить необходимую медицинскую помощь как можно быстрее.

Если у Вас возникли срочные вопросы или нужен совет медицинского специалиста, Вы можете связаться с нашей круглосуточной линий поддержки, чтобы поговорить с менеджером по уходу. Наша линия поддержки работает круглосуточно, без выходных. Если Вам нужно обратиться к сотрудникам Плана, позвоните по телефону:

1-855-270-1600 Номер телетайпа/телефона с текстовым набором:

1-800-421-1220

2 Необходимость оказания неотложной медицинской помощи - это медицинское или

поведенческое состояние, наступившее внезапно и проявляющееся в виде достаточно

серьезных симптомов, которое по мнению благоразумного человека, не являющегося

профессиональным медиком и имеющего средний уровень знаний о медицине и

здоровье, при отсутствии немедленной медицинской помощи может привести к

серьезному риску для Вашего здоровья или здоровья других людей.

34

Вам не нужно получать предварительное разрешение от CPHL, чтобы получить услуги неотложной медицинской помощи и/или неотложное медицинское обслуживание. Вам также не нужно уведомлять нас о том, что Вы нуждаетесь в неотложной медицинской помощи и/или неотложном медицинском обслуживании.

После получения неотложной медицинской помощи, Вы или лицо, предоставляющее Вам услуги ухода или лечения, должны, как можно скорее, сообщите нам об этом факте. Это поможет нам в управлении и предоставлении Вам лучшего медицинского обслуживания.

35

7. Медицинское обслуживание, полученное вне зоны действия Centers Plan for Healthy Living

Покрываемые услуги

Прежде чем покинуть зону обслуживания Плана на длительный период, Вам следует уведомить Команду по управлению медицинским обслуживанием. Позвоните на круглосуточную линию поддержки, работающую без выходных, по телефону:

1-855-270-1600 Номер телетайпа/телефона с текстовым набором:

1-800-421-1220

Если Вы уведомите нас до Вашего отъезда, мы сможем помочь организовать Ваше медицинское обслуживание, например, предоставить Вам медицинские препараты в количестве достаточном для Вашей поездки.

В случае если Вы не уведомили нас о Вашем отъезде, Вы должны вернуться в зону обслуживания Плана в течение 30 дней, чтобы продолжать участие в CPHL. В случае Вашего невозвращения по окончанию периода 30 дней, мы будем вынуждены начать процедуру Вашего исключения из участников Плана.

36

8. Переходный период и специальное обслуживание

Если вы переходите из стандартного плана долгосрочного медицинского обслуживания в общие Medicaid и становитесь участником CPHL, мы будем и далее предоставлять вам получаемые ранее услуги в течение не менее девяноста (90) дней. Если срок действия запроса о предоставлении услуг, выданного вашим врачом, в скором времени истечет, и, при этом, мы не можем оформить для вас новый запрос, мы, в сотрудничестве с вашим поставщиком медицинских услуг, примем все меры для того, чтобы обеспечить вам наилучший уход, в том числе на более высоком уровне.

Если, по результатам внутренней оценки, будет принято решение об ограничении, сокращении, приостановке или прекращении предоставления вам ранее разрешенной услуги, мы направим вам соответствующее уведомление с инструкциями по подаче апелляции в рамках процесса беспристрастного слушания, с указанием ваших прав в рамках этого процесса, а также с оговоркой о том, что вы имеете право получать разрешенные услуги в случае подачи запроса о беспристрастном слушании.

Если до зачисления в План Вы получали медицинское обслуживание от поставщика, не входящего в нашу сеть, и такое медицинское обслуживание продолжается на момент Вашего зачисления, мы оплатим такому поставщику стоимость соответствующих покрываемых услуг, полученных в течение периода до девяноста (90) дней, после Вашего зачисления в План. Однако для выполнения нами обязательство по оплате таких услуг, поставщик должен согласиться со следующими условиями:

37

Принять ставку CPHL в качестве полной оплаты,

Соблюдать политику и процедуры CPHL, и

Предоставить Команде по управлению медицинским обслуживанием CPHL информацию о Вашем плане медицинского обслуживания.

38

Если поставщик покидает нашу сеть, однако Ваш курс лечения не завершен, и такой поставщик продолжает оказывать Вам услуги, План продолжит предоставлять поставщику оплату Ваших покрываемых услуг в течение периода до девяноста (90) дней, после выбытия поставщика из сети Плана. Однако для выполнения нами обязательство по оплате таких услуг, поставщик должен согласиться со следующими условиями:

Принять ставку CPHL в качестве полной оплаты,

Соблюдать политику и процедуры CPHL, и

Предоставить Команде по управлению медицинским обслуживанием CPHL информацию о Вашем плане медицинского обслуживания.

Как участник CPHL, Вы можете получить направление к поставщику медицинских услуг, не входящему в нашу сеть, если в сети CPHL нет поставщика с уровнем квалификации и опытом соответствующим Вашим потребностям. Если Вам нужен поставщик, не входящий в нашу сеть, свяжитесь с Вашей Командой по управлению медицинским обслуживанием, чтобы мы могли помочь Вам в получении направления.

39

9. Право на участие в Плане

Вы имеете право на участие CPHL, если: Ваш возраст старше 21 года; Вы проживаете на территории обслуживания плана CPHL (в

округе Бронкс, Эри, Кингс, Нассау, Нью-Йорк, Ниагара, Куинс, Ричмонд, Рокленд, Саффолк или Уэстчестер);

Вы соответствуете требованиям к участникам Medicaid, установленным Управлением Нью-Йорка по трудовым ресурсам (HRA) или Местным управлением социальных услуг (LDSS);

Посещаете лечащего врача (англ. Primary Care Physician, PCP) или хотите выбрать лечащего врача, который готов сотрудничать с CPHL;

Вам необходимы долгосрочные услуги медицинского ухода, предлагаемые CPHL, в течение не менее 120 дней с даты Вашего зачисления. Вам необходим один из следующих типов услуг:

a. Услуги персональной медицинской сестры b. Терапия в домашних условиях (трудотерапия, физиотерапия или логопедия) c. Услуги медицинского помощника на дому d. Услуги персонального ухода на дому e. Дневные медицинские услуги для взрослых участников (медицинская модель) f. Программа управления услуг персональной помощи потребителем (англ. Consumer Directed Personal Assistance Services, CDPAS)

Если в результате проверки будет установлено, что Вы являетесь участником другой программы управляемого медицинского обслуживания, альтернативной программы медицинского обслуживания на дому для местного населения, программы дневного лечения Управления по делам людей с

40

инвалидностью вследствие пороков развития (OPWDD), получаете услуги от больницы для безнадежных пациентов или являетесь участником Плана MLTC, Вы можете быть приняты в CPHL после выхода из таких планов и программ.

Кроме соответствия критериям участия в CPHL, Вам также необходимо подписать Соглашение о включение в План и принять обязательство по соблюдению условий CPHL, изложенных в настоящем Справочнике участника.

Участие в Плане подлежит утверждению Программной выбора New York Medicaid Choice (NYMC).

Условия отказа в зачислении в качестве участника Плана

Мы откажем Вам в зачислении в качестве участника Плана в следующих случаях:

Если NYMC соглашается с выводом CPHL о том, что Вы не соответствуете критериям участия в Плане.

Если Вы не можете или не хотите предоставить нам документацию необходимую для составления безопасного плана Вашего обслуживания, например, согласие Вашего опекуна.

Вы ранее были участником CPHL и не соблюдали наши требования к зачислению участников. См. Раздел 12, Условия повторного зачисления.

Если по каким-либо причинам Вам отказали в зачислении в План, NYMC направит Вам соответствующее уведомление, содержащее информацию о Вашем праве на объективное разбирательство.

41

10. Включение в План и даты вступления в силу покрытия

Вступление в План CPHL является добровольным. Если Вы хотите стать участником CPHL, Вы или Ваш представитель можете позвонить в Службу поддержки участников - CPHL, чтобы получить дополнительную информацию о нашей программе.

Если Вы соответствуете критериям участия, указанным в Разделе 9, Медсестра по зачислению участников Плана посетит Ваш дом и соберет необходимую информацию о Вас и Ваших медицинских потребностях. Посещение вашего дома будет иметь место в течение 30 дней с момента вашего первоначального контакта с CPHL. Член Вашей семьи или другое лицо, по Вашему желанию, может представлять Ваши интересы во время визита Медсестры по зачислению участников Плана. Медсестра по зачислению участников Плана пояснит Вам условия программы, проанализирует Ваши медицинские потребности и соответствие критериям участия. Во время визита Медсестра по зачислению участников Плана:

Пояснит Вам страховые выплаты CPHL и просмотрит Справочник участника вместе с Вами

Заполнит первичное назначение, используя действующий инструмент зачисления участников в штата Нью-Йорк, в котором определит Вашу потребность в долгосрочном медицинском обслуживании.

Предоставит Вам информацию о Предварительном распоряжении и форму Доверенности на принятие решений о лечении, и

Обсудит Ваши потребности в медицинских услугах и обслуживании

42

Если Вы соответствуете критериям участия и хотите стать участником CPHL, наша Медсестра по зачислению участников попросит Вас подписать Заявку на участие, которая включает раздел «Уведомление о зачислении в План и Общие правила и обязанности участников Плана». Подписав Заявку, вы, таким образом, выражаете согласие с содержащимися в ней условиями, а также согласие на участие в CPHL программе в соответствии с условиями и сроками, описанными в Справочнике для участников, соглашении/подтверждении включения в План.

Медсестра по зачислению участников Плана попросит Вас подписать форму согласия, которая позволяет Вашим поставщикам медицинских услуг раскрыть нам Вашу медицинскую информацию.

Совместно с Вашим лечащим врачом, Вами и Вашим опекуном, Медсестра по зачислению участников Плана подготовит первичный план медицинского обслуживания в соответствии с Вашими медицинскими потребностями.

До момента Вашего зачисления в План Медсестра по зачислению участников будет поддерживать с Вами контакт, отвечать на все Ваши вопросы, разъяснит Ваш план медицинского обслуживания и окажет помощь в получении любых услуг, необходимых по даты Вашего зачисления в План.

Ваше участие в Плане вступает в силу с первого числа месяца, следящего за месяцем, в котором Ваше заявление на участие было рассмотрено New York Medicaid Choice (NYMC). CPHL направит Вам письмо с уведомлением о Вашем зачислении и идентификационная карточка участника CPHL. В течение нескольких дней, после Вашего зачисления в нашу программу, Ваша Команда по управлению медицинским обслуживанием свяжется с Вами, проверит уровень Вашего удовлетворения работой Плана и обсудит с Вами, возникшие у Вас вопросы. Ваш

43

план медицинского обслуживания может быть изменен в любой момент при возникновении такой необходимости. Ваша Команда по управлению медицинским обслуживанием обратится с просьбой к Вашему лечащему врачу или члену семьи/опекуну сообщать нам о необходимости внесения любого изменения в Ваше плана медицинского обслуживания. В случае внесения любого изменения в отношении получаемых Вами услуг, Вам будет направлено соответствующее письмо с уведомлением об изменении.

Центр по разрешению конфликтов и включению участников Плана

В 2014 году New York Medicaid Choice открыла Центр по разрешению конфликтов и включению участников Плана (англ. Conflict Free Evaluation and Enrollment Center, CFEEC). Оценка, осуществляемая сертифицированной медицинской сестрой (RN) CFEEC - это первый этап на пути включения в План для тех, кто впервые нуждается в услугах долгосрочного медицинского обслуживания. Только после того, как CFEEC провел соответствующую оценку и убедился в Вашем соответствии критериям, Медсестра по зачислению участников CPHL посетит Ваш дом, заполнит назначение и предложит Вам безопасный план медицинского обслуживания. Позвоните в Службу поддержки участников CPHL по телефону 1-855-270-1600, чтобы начать процесс Вашего зачисления. Вы также можете позвонить непосредственно в CFEEC по телефону 1-855-222-8350.

44

Прекращение участия в плане

Если после подачи вами заявки на участие в плане CPHL вы, все таки, решили в нем не регистрироваться и не участвовать, вы можете отозвать заявку. Если вы проинформируете нас о вашем нежелании регистрироваться в плане после 20-го числа текущего месяца, прекратить ваше участие в нем немедленно может быть невозможно, и вы будете зарегистрированы в плане CPHL на один месяц. Ваша регистрация в плане будет аннулирована по окончании этого месяца. CPHL подтвердит отзыв Вашей заявки или прекращение Вашего участия письменным уведомлением.

45

11. Прекращение участия и страховых выплат

Добровольный выход из программы

Вы можете прекратить участие в Плане в любое время. Для начала процедуры прекращения участия в программе Вы или Ваш представитель должны подать устный или письменный запрос. Для получения помощи в данном вопросе Вы можете подать запрос любому участнику Вашей Команды по управлению медицинским обслуживанием. Вам предоставят письменное уведомление о получении заявки на прекращение участия, а также форму отказа от участия. Прекращение участия вступает в силу в последний день месяца, в котором Ваше заявление было утверждено NYMC. Письменное уведомление о прекращении участия будет отправлено вам, после вступления в силу вашего отчисления.

Обратите внимание, что если Вы являетесь участником CPHL и подаете заявку на получение услуг в рамках другого плана управляемого долгосрочного медицинского обслуживания, имеющего контракт с Medicaid, альтернативной программы обслуживания на дому или по месту жительства (Home and Community Based Services) или программы дневного лечения Управления по делам людей с инвалидностью вследствие пороков развития (Office for People with Developmental Disability Day Treatment), это означает, что Вы автоматически подаете заявку на прекращение участия в CPHL.

Принудительное исключение из программы

Существуют некоторые обстоятельства, при которых CPHL может отстранить Вас от участия в программе, даже если Вы этого не хотите (далее «исключение из программы») При наличии таких

46

обстоятельств мы обязуемся принять все возможные меры по решению возникшей ситуации/проблемы. Вам будет отправлено письменное уведомление о нашем решении инициировать ваш выход из плана. Если Ваше исключение одобрено NYMC, Управлением Нью-Йорка по трудовым ресурсам или Местным управлением социальных услуг, Вам будет направлено соответствующее уведомление, содержащее информацию о Вашем праве на объективное разбирательство. CPHL отправит Вам письменное уведомление о Вашем исключении из программы.

План CPHL будет вынужден исключить Вас в следующих случаях:

Вы более не проживаете в зоне обслуживания Плана.

Вы покидаете зону обслуживания по любой причине на период более 30 календарных дней;

Вы больше не соответствуете требованиям для получения страховых выплат Medicaid.

Согласно медицинской оценки Вы более не нуждаетесь в долгосрочном медицинском обслуживании по месту проживания;

Вы не нуждаетесь ни в одной из услуг, перечисленных ниже: o Услуги медицинской сестры o Реабилитационная терапия на дому o Услуги медицинского помощника на дому o Услуги персонального ухода на дому o Дневные медицинские услуги для взрослых участников

(медицинская модель) o Услуги персональной медицинской сестры o Программа управления потребителем услуг персональной

помощи (англ. Consumer directed personal assistance services, CDPAS)

47

Вас госпитализировали, или Вы стали участником программы Управления по вопросам психиатрии, Управления по делам людей с инвалидностью вследствие пороков развития или Управления по борьбе с алкогольной и наркотической зависимостью на 45 дней подряд или более.

Вы отбываете срок наказания, связанного с лишением или ограничением свободы. Ваше исключение вступит в силу с первого дня месяца, следующего за месяцем Вашего ареста с содержанием в месте заключения.

Ваше обслуживание по долгосрочному уходу на базе общины обеспечивается программой Социальных центров дневного пребывания (Social Day Care).

CPHL может исключить Вас в следующих случаях:

Если Ваши действия или поведение, действия или поведение члена Вашей семьи создают серьезные препятствия для возможности CPHL предоставлять услуги, кроме причин связанных в Вашим непосредственными потребностями;

Вы не оплатили взнос (ежемесячный остаточный доход) Medicaid в течение 30 дней с даты должной оплаты;

Если Вы намеренно не заполняете или не подаете какую-либо необходимую форму согласия или подтверждения.

Вы предоставляете ложную информацию, вводите в заблуждение или обманываете программу;

Прекращение участия по другим причинам

Ваше участие в CPHL будет прекращено, в случае прекращения действия контракта между CPHL и Департаментом здравоохранения штата Нью-Йорк, согласно которому CPHL разрешено оказывать услуги медицинского обслуживания. Договор между CPHL и Департаментом здравоохранения штата Нью-Йорк подлежит периодическому обновлению. Неспособность

48

CPHL продлить договор приведет к прекращению Вашего участия в программе.

Дата вступления в силу прекращения участия в программе и координация перехода к другим поставщикам услуг.

Ваше исключение из Плана вступит в силу в последний день месяца после принятия решения NYMC. До момента вступления Вашего исключения в силу План CPHL будет продолжать покрывать Ваши услуги в соответствии с планом обслуживания. В течение этого времени Команда по управлению медицинским обслуживанием поможет Вам определить, какие поставщики наиболее соответствуют Вашим потребностям. План CPHL будет способствовать установлению Вашего контакта с этими поставщиками и координировать начало получения Вами услуг этих поставщиков.

12. Условия повторного включения

В случае Вашего добровольного исключения из Плана (Вы независимо принимаете решение о выходе из Плана CPHL), Вам будет разрешено повторно присоединиться к нему, если Вы будете соответствовать критериям включения. В случае Вашего принудительного исключения из Плана, Вам будет разрешено повторно присоединиться к нему, если обстоятельства, являвшиеся причиной Вашего исключения были устранены.

49

13. Ежемесячный остаток/остаточный доход

Остаточный доход, также называемый «Spend-Down» - это сумма дохода, размер которого устанавливает Местное управление социальных услуг (LDSS), Управление по трудовым ресурсам (HRA) или юридическое лицо, назначенное Департаментом здравоохранения, в качестве ежемесячной выплаты с целью соблюдения требований Medicaid и сохранения покрытия услуг в рамках Medicaid. Управление Нью-Йорка по трудовым ресурсам (HRA), Местное управление социальных услуг (LDSS) или юридическое лицо, назначенное Управлением, определяют сумму Вашей задолженности, которую План CPHL должен выставить Вам в качестве остаточных выплат. Если сумма остаточного дохода изменяется, План CPHL соответственным образом произведет перерасчет этой суммы. Если у Вас возникли вопросы в отношении описанных оплат, свяжитесь с Командой по управлению медицинским обслуживанием.

50

Если Вы соответствуете требованиям участия в программе Medicaid:

Вы должны оплатить:

Medicaid (нет ежемесячного остаточного дохода)

CPHL - платеж отсутствует

Medicaid (ежемесячным остаточный доход)

Ежемесячная премия по остаточному доходу выплачивается CPHL согласно решению Управления Нью-Йорка по трудовым ресурсам (HRA) или Местного управления социальных услуг (LDSS).

План CPHL в письменной форме уведомит Вас о ежемесячной сумме, которую Вам необходимо будет вносить в качестве Вашей ответственности по остаточному доходу. План CPHL будет высылать Вам счет до 15 числа каждого месяца.

51

14. Разрешение проблем и прием жалоб участников

Мы понимаем, что иногда Вы можете не быть удовлетворены предоставляемыми нами услугами или отдельными сетевыми поставщиками. Если у Вас возникли проблемы или имеются жалобы, мы хотим об этом знать. Вы имеете право подать жалобу или сделать устное замечание в отношении любого сотрудника Команды по управлению медицинским обслуживанием или программы CPHL, а также сетевого поставщика.

CPHL приложит все усилия, чтобы решить ваши вопросы и проблемы как можно скорее и таким способом, который вас устроит. В зависимости от характера проблемы вы можете подать либо претензию, либо апелляцию.

Подача Вами претензии или апелляции не повлияет на характер предоставляемых Вам услуг или на отношение к Вам со стороны сотрудников CPHL. Мы обязуемся сохранять конфиденциальность Ваших данных. Мы предоставим любую помощь, которая потребуется вам при подаче претензии или апелляции. Мы также обеспечим вам услуги переводчика или необходимой помощи, если у вас проблемы со зрением и/или слухом. Вы можете назначить лицо (например, родственника, друга или медицинского работника), которое будет действовать от вашего имени.

Для подачи претензии или опротестования решения по программе позвоните по номеру:

1-855-270-1600; если вы пользуетесь телетайпом/телефоном с текстовым набором, позвоните по номеру 1-800-421-1220.

или напишите по адресу:

52

Centers Plan for Healthy Living Attention: Grievances and Appeals Department

75 Vanderbilt Ave. Suite 700 Staten Island, NY 10304

При обращении к нам вы должны назвать своё имя, адрес, номер телефона и подробно изложить суть проблемы.

Что такое претензия?

Претензия - это любое сообщение от вас о вашем неудовлетворении обслуживанием и лечением, предоставляемым нашими сотрудниками или поставщиками покрытых услуг. Например, если кто-то был груб с вами, или вам не нравится качество ухода или услуг, полученных от нас, вы можете подать претензию.

Процесс обработки претензий

Вы можете подать нам претензию устно или письменно. Сотрудник, получивший от вас претензию, зарегистрирует ее, а затем соответствующий персонал Плана проконтролируют ее рассмотрение. Мы отправим вам письмо с указанием того, что мы получили вашу претензию, и описанием процесса рассмотрения. Мы рассмотрим вашу претензию и дадим вам письменный ответ в течение одного из двух периодов.

1. Если задержка значительно увеличит риск для вашего здоровья, мы примем решение в течение 48 часов после получения необходимой информации

2. Для всех остальных видов претензий - мы сообщим вам о нашем решении в течение 45 дней после получения необходимой информации, но процесс должен быть завершен в течение 60 дней после получения претензии.

53

Период рассмотрения может быть продлен на срок до 14 дней, если вы попросите об этом, или если нам будет необходимо больше информации, и задержка осуществляется строго в ваших интересах.

В своем ответе мы сообщим вам о результатах рассмотрения вашей претензии и принятом нами решении.

Как опротестовать решение в отношении претензии?

Если вы не довольны решением, принятым нами по вашей претензии, вы можете потребовать повторного рассмотрения вашей проблемы, подав апелляцию в отношении претензии. Вы должны подать апелляцию по претензии в письменном виде. Апелляцию необходимо подать в течение 60 дней, после получения первичного решения по вашей претензии. После получения вашей апелляции мы отправим вам письменное подтверждение с именем, адресом и номером телефона сотрудника, назначенного нами для рассмотрения вашей апелляции. Все апелляции в отношении претензий рассматриваются соответствующими специалистами, которые не принимали участия в принятии первичного решения, в том числе медицинскими работниками, если претензии касаются вопросов медицинского характера.

В рамках стандартной процедуры апелляции в отношении претензии мы примем решение в течение 30 рабочих дней, после получения всей информации, необходимой для принятия такого решения. Если задержка в принятии решения значительно увеличит риск для вашего здоровья, мы применим ускоренную процедуру рассмотрения апелляции в отношении претензии. При ускоренной процедуре рассмотрения апелляций в отношении претензий мы примем решение по апелляции в течение 2 рабочих дней с момента

54

получения нами необходимой информации. При рассмотрении апелляций, как в стандартном, так и в ускоренном порядке, мы предоставим вам письменное уведомление о нашем решении. Это уведомление будет содержать подробное описание причин, по которым мы приняли именно такое решение, а в случаях, касающихся клинических вопросов, Вы получите клиническое обоснование нашего решения.

Что такое «принимаемая мера»?

В случаях, когда CPHL отказывает в запрашиваемой Вами или поставщиком услуге, или ограничивает ее оказание; решает, что запрашиваемая услуга не будет покрываться; ограничивает, сокращает, приостанавливает или прекращает предоставление услуг, которые были утверждены; или не принимает решений в отношении претензий или апелляций в течение установленного срока, такие действия считаются «принимаемыми мерами» в рамках программы. Вы можете подать апелляцию в отношении такого отказного решения. (Для получения подробной информации, см. «Как подать апелляцию в отношении принимаемой меры?» ниже).

Сроки предоставления уведомления об отказном решении

Если мы примем решение об отказе в услугах или ограничении услуг, запрошенных вами, или решим не оплачивать все или часть покрываемых услуг, мы отправим вам уведомление о таком решении. Если мы предлагаем ограничить, сократить, приостановить или прекратить предоставление Вам уже разрешенной услуги, мы отправим Вам письмо не менее, чем за 10 дней до вступления решения в силу.

55

Содержание Уведомления о принимаемых мерах

Любое отправленное вам уведомление о принимаемой мере будет:

Содержать пояснение меры, которую мы уже приняли или собираемся принять;

Содержать причины такого действия, в том числе медицинское обоснование, при наличии;

Описывать ваше право на подачу апелляции (в том числе содержать информацию о том, имеете ли вы также право на внешний процесс опротестования согласно нормам штата);

Описывать, как подать внутреннюю апелляцию и условия, в которых вы можете потребовать ускоренного рассмотрения вашей внутренней апелляции;

Описывать критерии медицинского рассмотрения, на которые мы опирались при принятии решения, если действие касается вопросов медицинской необходимости, или то, были ли рассматриваемые лечение или услуги экспериментальными или исследовательскими;

Описывать информацию, при наличии, которая должна быть предоставлена вами и/или вашим поставщиком медицинских услуг для того, чтобы мы смогли принять решение по апелляции.

Из данного уведомления вы узнаете о вашем праве на проведение Беспристрастного слушания дела на уровне штата Нью-Йорк:

56

Вы поймете разницу между апелляцией и Беспристрастным слушанием;

Вы узнаете о том, что не нужно подавать апелляцию до подачи запроса на Беспристрастное слушание;

Вы узнаете о том, как подать запрос на проведение Беспристрастного слушания; а также

Если мы сокращаем, приостанавливаем либо прекращаем предоставление разрешенных услуг, которые вы уже получаете и хотите продолжать получать в течение периода рассмотрения вашей апелляции, вы должны запросить о проведении Беспристрастного слушания не позднее, чем в течение 10 дней с даты, указанной на уведомлении, или же с планируемой даты принятия соответствующих мер, в зависимости от того, что наступит позже.

Как подать апелляцию в отношении принимаемых мер?

Если вы не согласны с принятыми нами мерами, вы можете подать апелляцию. Когда Вы подаёте апелляцию, это означает, что мы снова должны рассмотреть причины принятого нами отказного решения, чтобы определить, правильно ли мы поступили. Вы можете подать апелляцию в отношении принимаемой меры в устной или письменной форме. Когда вы получаете от Плана письмо об отказном решении, (например, об отказе в оказании услуг или об их ограничении, или об отказе оплачивать услуги), вам следует подать апелляцию в течение 60 рабочих дней с даты, указанной на нашем письме с уведомлением об отказном решении.

57

Как я могу связаться со своим планом, чтобы подать апелляцию?

Вы можете позвонить нам по телефону:

1-855-270-1600; для пользователей телетайпом/телефоном с текстовым набором (TTY/TDD) 1-800-421-1220

или написать:

Centers Plan for Healthy Living Attention: Grievances and Appeals Department

75 Vanderbilt Ave. Suite 700 Staten Island, NY 10304

Вы также можете написать на адрес электронной почты: [email protected]

Вы можете отправить нам факсовое сообщение на номер: 1-347-505-7089

Лицо, принявшее вашу апелляцию, зарегистрирует её, а соответствующие сотрудники обеспечат её рассмотрение. Мы отправим вам письмо с указанием того, что мы получили вашу апелляцию, и описанием процесса ее рассмотрения. Ваша апелляция будет рассмотрена компетентными врачами-клиницистами, которые не участвовали в принятии первичного решения планом или не имеют отношения к принимаемым мерам, в отношении которых вы подаете апелляцию.

58

В некоторых случаях Вы можете потребовать продолжения предоставления соответствующей услуги в течение периода рассмотрения Вашей апелляции.

Если вы подаете апелляцию в отношении ограничения, сокращения, приостановки или прекращения предоставления вам услуг, которые были одобрены, и которые в настоящее время вы имеете право получать, вы должны запросить о проведении беспристрастного слушания, чтобы иметь возможность получать ту или иную услугу в течение всего периода рассмотрения вашей апелляции. Мы обязаны продолжать предоставлять вам необходимое обслуживание, если вы запросите о проведении беспристрастного слушания не позднее, чем в течение 10 дней с даты, указанной на уведомлении об ограничении, сокращении, приостановке или прекращении предоставления вам услуг, или же с планируемой даты принятия соответствующих мер, в зависимости от того, что наступит позже. Чтобы узнать, как запросить о проведении беспристрастного слушания, либо о продолжении обслуживания, см. раздел с инструкциями в отношении проведения беспристрастного слушания ниже.

Несмотря на то, что вы можете запросить о продолжении предоставления услуг, если решение в рамках беспристрастного слушания принимается не в вашу пользу, мы можем взыскать с вас оплату полученных услуг, если они предоставлялись только по причине того, что вы потребовали продолжения их предоставления на период рассмотрения вашего дела.

59

Как долго может рассматриваться моя апелляция в отношении принятых мер?

Если вы не потребовали ускоренного рассмотрения, мы рассмотрим вашу апелляцию в отношении принимаемой меры как стандартную апелляцию и отправим вам наше решение в письменной форме настолько быстро, насколько этого требует состояние вашего здоровья, но не позднее, чем через 30 дней со дня получения нами апелляции. (Если Вы об этом попросите, или если нам будет необходима дополнительная информация, а также если задержка осуществляется в Ваших интересах, период рассмотрения может быть продлен на срок до 14 дней). Во время рассмотрения нами апелляции у вас будет возможность предоставить свои объяснения лично или в письменной форме. У вас также будет возможность пользоваться любыми своими записями, которые являются частью процесса рассмотрения апелляции.

Мы отправим вам уведомление о решении, принятом нами по вашей апелляции, в котором будет указано наше решение и дата принятия такого решения.

Если мы отменим наше решение об отказе в запрашиваемых услугах или об их ограничении/отмене разрешения на их получение, сокращении, приостановке или прекращении их предоставления, и такие услуги не предоставлялись во время рассмотрения вашей апелляции, мы возобновим предоставление вам этих услуг настолько быстро, насколько этого требует состояние вашего здоровья. В некоторых случаях вы можете потребовать «ускоренного» рассмотрения апелляции. (См. Раздел «Ускоренное рассмотрение апелляции» далее.)

60

Ускоренное рассмотрение апелляции

Если вы или ваш поставщик медицинских услуг считаете, что длительность стандартного рассмотрения апелляции может стать причиной возникновения серьезных проблем со здоровьем или стоить вам жизни, вы можете потребовать ускоренного рассмотрения вашей апелляции в отношении отказного решения. Мы предоставим вам ответ с нашим решением в течение 2 рабочих дней после получения нами всей необходимой информации. В любом случае, время принятия нами решения не превысит 3 рабочих дней с момента получения Вашей апелляции. (Если Вы об этом попросите, или если нам будет необходима дополнительная информация, а также если задержка осуществляется в Ваших интересах, период рассмотрения может быть продлен на срок до 14 дней).

Если мы не согласны с вашим запросом на ускоренное рассмотрение апелляции, мы приложим все усилия, чтобы связаться с вами лично и сообщить об отказе в удовлетворении вашего запроса на ускоренное рассмотрение апелляции. В таком случае ваша апелляция будет рассмотрена в стандартном порядке. Кроме того, мы отправим вам письменное уведомление о нашем решении отказать вам в удовлетворении вашего запроса об ускоренном рассмотрении в течение 2 рабочих дней после получения вашего запроса.

Что я могу сделать в случае отклонения планом моей апелляции?

Если наше решение по Вашей апелляции не является решением в Вашу пользу в полной мере, в полученном Вами уведомлении будет изложено Ваше право требовать

61

беспристрастного слушания дела Medicaid в штате Нью-Йорк, как инициировать такое слушание, кто может выступать от Вашего имени, а также - для некоторых апелляций - Ваше право требовать продолжения предоставления услуг на время слушания, и как подать такое требование.

Примечание: Вы должны запросить о проведении беспристрастного слушания в течение 60 календарных дней с даты, указанной на первом уведомление о вынесенном решении. Требование в отношении указанного крайнего срока действительно также в тех случаях, когда вы ожидаете принятия нами решения по вашей внутренней апелляции.

Если мы отклоним вашу апелляцию из-за вопросов медицинской необходимости или по причине того, что рассматриваемая услуга носила экспериментальный или исследовательский характер, в уведомление также будет сказано о том, как можно подать «внешнюю апелляцию» по нашему решению на уровне штата Нью-Йорк.

Если план CPHL примет меры по ограничению, сокращению, приостановке либо прекращению предоставления разрешенных услуг по программе управления услугами персональной помощи потребителем (Consumer Directed Personal Assistance Service, CDPAS) (или же в отношении самой программы CDPAS) либо по отклонению запроса в предоставлении индивидуального помощника, такие меры считаются отказным решением. Вы имеете право запросить о беспристрастном слушании в случае вынесения нами окончательного отказного решения.

62

Беспристрастное слушание дела властями штата

Вам может понадобиться запросить о проведении беспристрастного слушания на уровне штата Нью-Йорк. Решение, принятое в ходе такого беспристрастного слушания, отменит наше первоначальное решение вне зависимости от запроса вами его пересмотра на внутреннем уровне. Вы должны потребовать проведения беспристрастного слушания в течение 60 календарных дней с даты отправки нами уведомления о принятом нами первоначальном решении по вашей апелляции. Вы можете подать апелляцию в план и запросить о проведении беспристрастного слушания одновременно, либо вы можете дождаться принятия планом решения по вашей апелляции, а затем запросить о проведении беспристрастного слушания. В любом случае применима норма о периоде подачи, равном 60 календарным дням.

Процесс беспристрастного слушания на уровне штата является единственным процессом, который обеспечит продолжение предоставления вам соответствующего обслуживания в период до принятия решения по вашему делу. Если мы вышлем вам уведомление об ограничении, сокращении, приостановке или прекращении обслуживания, на получение которых вы имеете право, и вы хотите продолжать получать соответствующие услуги, вы должны запросить о проведении беспристрастного слушания. Подача внутренней или внешней апелляции не гарантирует дальнейшего предоставления вам запрашиваемого обслуживания.

Чтобы обеспечить предоставление вам необходимого обслуживания в ожидании принятия решения по апелляции, вы должны запросить о проведении беспристрастного

63

слушания И подчеркнуть, что вы хотели бы и далее получать соответствующие услуги. Некоторые, но не все, формы обеспечивают автоматическое принятие соответствующих мер, поэтому с инструкциями по заполнению и подаче форм необходимо ознакомится максимально внимательно. В любом случае вы должны подать запрос в течение 10 дней с даты, обозначенной на уведомлении, или же до предполагаемой даты принятия соответствующих мер (в зависимости от того, что наступит ранее).

План CPHL не будет предпринимать действий, ограничивающих ваше право на организацию беспристрастного слушания, или влиять на ваше решение о запросе проведения такого слушания. Вы продолжите получать услуги до тех пор, пока не откажетесь от апелляции; пока не истечет первоначальный срок действия утверждения, или до тех пор, пока эксперт-арбитр беспристрастного слушания дела не примет решение не в вашу пользу, в зависимости от того, что наступит позже.

Если эксперт-арбитр беспристрастного слушания отменит наше решение, мы обязаны обеспечить предоставление вам рассматриваемых услуг как можно скорее с учетом состояния вашего здоровья. Если вы получали оспариваемые услуги во время рассмотрения апелляции, мы несем ответственность за оплату покрытых услуг, о предоставлении которых было принято решение экспертом-арбитром.

Несмотря на то, что вы можете потребовать продолжения предоставления услуг во время ожидания решения в ходе беспристрастного слушания дела, если это решение принято не в вашу пользу, вы можете нести ответственность за оплату услуг, которые были предметом беспристрастного слушания.

64

Вы можете подать запрос о проведении беспристрастного слушания в Управление временной помощи и помощи по нетрудоспособности (Office of Temporary and Disability Assistance):

Форма запроса в интернете: https://errswebnet.otda.ny.gov/errswebnet/erequestform.aspx

Отправьте печатный экземпляр формы запроса по почте по адресу:

NYS Office of Temporary and Disability Assistance Office of Administrative Hearings Managed Care Hearing Unit P.O. Box 22023 Albany, New York 12201-2023

Отправьте печатный экземпляр формы запроса по факсу: (518) 473-6735

Запросите о проведении слушания по телефону:

Стандартные беспристрастные слушания – 1 (800) 342-3334

Беспристрастные слушания, проводимые в экстренном режиме – 1 (800) 205-0110

Телетайп – 711 (попросите оператора соединить вас с номером 1 (877) 502-6155)

Запросите о проведении слушания лично:

Город Нью-Йорк: 14 Boerum Place, 1st Floor; Brooklyn, NY 11201

Город Олбани: 40 North Pearl Street, 15th Floor; Albany, NY 12243

https://errswebnet.otda.ny.gov/errswebnet/erequestform.aspx

https://errswebnet.otda.ny.gov/errswebnet/erequestform.aspx

65

Дополнительная информация в отношении запроса беспристрастного слушания приведена по адресу: http://otda.ny.gov/hearings/request

Внешние апелляции, рассматриваемые властями штата

Если мы отклоняем вашу апелляцию вследствие решения об отсутствии медицинской необходимости в услуге или в связи с тем, что она предоставлялась в экспериментальных или исследовательских целях, вы можете подать внешнюю апелляцию на уровне штата Нью-Йорк. Решение по внешней апелляции принимается экспертами, которые не работают на нас или на штат Нью-Йорк. Эти эксперты являются квалифицированными лицами, утвержденными штатом Нью-Йорк. Вы не должны оплачивать внешнюю апелляцию.

Если мы приняли решение об отказе в удовлетворении апелляции по причине отсутствия медицинской необходимости в услуге или в связи с тем, что услуга является экспериментальной, мы предоставим вам информацию о том, как можно подать внешнюю апелляцию, в том числе бланк внешней апелляции, а также наше решение об отказе в удовлетворении апелляции. Если вы желаете подать внешнюю апелляцию, вам нужно подать бланк в Департамент финансовых услуг штата Нью-Йорк в течение четырех месяцев от даты отказа в удовлетворении вашей апелляции.

Решение по внешней апелляции принимается в течение 30 дней. Если независимый эксперт, рассматривающий такую апелляцию, требует предоставления ему дополнительной информации, на принятие решения по апелляции может потребоваться дополнительное время (до 5 рабочих дней).

http://otda.ny.gov/hearings/request

66

Эксперт сообщит всем сторонам об окончательном решении в течение двух рабочих дней после принятия решения.

Вы можете получить решение быстрее, если ваш лечащий врач сообщит, что задержка во времени нанесет серьезный ущерб вашему здоровью. Такая процедура называется ускоренной внешней апелляцией. Эксперт, рассматривающий ускоренную внешнюю апелляцию, примет решение в течение, максимум, 3 дней. Эксперт незамедлительно сообщит по телефону или факсу всем сторонам о своём решении. Затем вам будет направлено письмо с изложением данного решения.

Вы можете потребовать как Беспристрастного слушания дела, так и рассмотрения внешней апелляции. Если вы потребуете как беспристрастного слушания, так и рассмотрения внешней апелляции, решение эксперта-арбитра по беспристрастному слушанию будет обладать преимущественной силой.

Обращение в Департамент здравоохранения штата Нью-Йорк

Если Вы недовольны тем, как к Вам отнеслись в программе CPHL, или тем, как мы рассмотрели Вашу жалобу или апелляцию, Вы можете обратиться непосредственно в Управление здравоохранения штата Нью-Йорк по адресу:

New York State Department of Health Bureau of Managed Long Term Care

One Commerce Plaza Room # 1621

Albany, New York 12210 1-866-712-7197

67

Вы можете позвонить в Независимую сеть по защите прав потребителей (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN), чтобы получить бесплатную независимую консультацию по любым, в том числе беспокоящим вас, вопросам — от предрегистрационного периода до подачи жалоб и апелляций и запросов о беспристрастном слушании. Специалисты ICAN помогут вам лучше понять ваши права в отношении подачи жалоб, апелляций и заявок о беспристрастных слушаниях, а также помогут вам на различных этапах апелляционного процесса. Вы можете обращаться в ICAN напрямую, чтобы узнать больше о доступных услугах.

Телефон: 1-844-614-8800 (Номер телетайпа: 711)

Веб-сайт: www.icannys.org | Электронная почта: [email protected]

http://www.icannys.org/

mailto:[email protected]

68

15. Ваши права и обязанности как участника программы CPHL

Как участник программы CPHL, Вы имеете следующие права:

1. Получение необходимого медицинского обслуживания. 2. Своевременный доступ к медицинской помощи и услугам. 3. Конфиденциальность Ваших медицинских документов и

информации, касающейся Вашего лечения. 4. Получение информации о доступных вариантах лечения и

альтернативных возможностях в доступной Вам форме и на понятном Вам языке.

5. Получать информацию на понятном Вам языке. Вы можете бесплатно получить услуги устного перевода.

6. Получать информацию, необходимую для предоставления информированного согласия до начала лечения.

7. Уважительное и достойное отношение. 8. Получить копию своей медицинской карты и требовать внесения

в нее изменений и исправлений. 9. Участвовать в принятии решений в отношении Вашего лечения

и ухода, включая право отказаться от лечения. 10. Не подвергаться ограничениям или изоляции в какой-либо

форме в качестве средства принуждения, наказания, получения преимущества или ответного действия.

11. Получать медицинское обслуживание независимо от пола, расы, состояния здоровья, цвета кожи, возраста, национальности, сексуальной ориентации, семейного положения или вероисповедания.

12. Получать уведомления о том, где, когда и как можно получить необходимые Вам услуги, предусмотренные Планом CPHL, а также о том, как Вы можете получить покрываемые выплаты, в случае предоставления услуг внесетевыми поставщиками, если

69

такие услуги не предоставляются поставщиками сети CPHL. 13. Подать жалобу в Департамент здравоохранения штата Нью-

Йорк. 14. Подать жалобу в Департамент здравоохранения штата Нью-

Йорк или в Местное управление социальных услуг, а также право использовать систему беспристрастного рассмотрения дел властями штата Нью-Йорк.

15. Вы имеете право назначить кого-либо действовать от Вашего имени при решении вопросов в отношении Вашего лечения и медицинских услуг.

16. Вы имеете право оформить предварительные распоряжения и планы Вашего медицинского обслуживания.

17. Получать информацию о CPHL и долгосрочном управляемом обслуживании способом, не предусматривающим раскрытие информации о том, что вы являетесь участником плана.

18. Запрашивать помощь организации ICAN.

Для получения максимальной пользы от участия в Программе CPHL Вам следует взять на себя следующие обязательства:

1. Активно участвовать в принятии решений в отношении оказываемых вам медицинских услуг

2. Честно и открыто обсуждать со своим лечащим врачом и Командой по управлению медицинским обслуживанием вопросы, касающиеся Вашего здоровья и предоставляемого медицинского обслуживания.

3. Задавать вопросы, чтобы быть уверенными в понимании плана обслуживания и быть осведомленными о последствиях несоблюдения установленных планом правил.

4. Принимать участие в принятии решений и быть ответственными за свое здоровье.

5. Соблюдать график визитов к специалистам и сообщать

70

Команде по управлению медицинским обслуживанием о необходимости его изменения.

6. Пользоваться услугами сетевых поставщиков CPHL, за исключением неотложных состояний.

7. Сообщать сотрудникам Пана CPHL о возникновении необходимости воспользоваться медицинскими услугами внесетевых поставщиков.

8. Участвовать в процессе усовершенствования работы Плана, путем телефонных звонков или отправки письменных заявлений.

9. Обеспечивать поддержку Программы долгосрочного медицинского обслуживания в рамках Плана CPHL.

10. Четко выражать свои мнения, соображения и предложения, включая, но не ограничиваясь звонками Команде по управлению медицинским обслуживанием, а также посредством процедур подачи претензий или апелляций в План CPHL.

11. Перечитывать Справочник участника и следовать указаниям по получению услуг.

12. Уважать права, включая право на безопасность, всех лиц, участвующих в оказании Вам медицинских услуг, и помогать работникам плана CPHL на уровне обеспечения безопасного домашнего окружения.

13. Уведомлять Вашу Команду по управлению медицинским обслуживанием CPHL в следующих случаях:

Если вы покидаете зону обслуживания Если Вы переехали или у Вас новый номер телефона Если Вы сменили лечащих врачей Если произошли изменения обстоятельств, которые повлияли на возможность предоставления Вам медицинского обслуживания.

71

Если у Вас возникли вопросы, требующие безотлагательного решения, мы рады помочь Вам круглосуточно, без выходных на протяжении всего года. Позвоните нам по телефону 1-855-270-1600. Если Вы пользуетесь телетайпом или телекоммуникационным устройством для людей с дефектами слуха, позвоните по номеру: 1-800-421-1220.

Информация, доступная по запросу

Участник может по запросу получить следующую информацию:

Список имен, юридических адресов и должностей членов Совета директоров, должностных лиц, контролирующих лиц и владельцев или партнеров Плана CPHL.

Копии последнего прошедшего проверку годового финансового отчета Плана CPHL, включая баланс и обзор прихода и расхода, подготовленный дипломированным присяжным бухгалтером.

Информацию, касающуюся претензий и апелляций, поданных участниками Плана.

Описание процедур Плана CPHL по защите конфиденциальности медицинской документации и прочей информации об участниках программы.

Описание организационной структуры и действующих процедур в рамках выполнения программы управления качества Плана CPHL.

Информацию об используемых Планом CPHL процедурах принятия решений в отношении предоставления услуг в рамках эксперимента или исследования отдельных лекарственных препаратов, медицинского оборудования или методов лечения в ходе клинических исследований.

По запросу в письменной форме может быть предоставлена письменная информация о клинических критериях в отношении

72

конкретного состояния или заболевания, любая другая клиническая информация, используемая CPHL в процессе проверки применения (если такая информация является собственностью CPHL). Действующий или потенциальный участник Плана может использовать указанную информацию исключительно в целях рассмотрения услуг, покрываемых Планом CPHL.

Информацию о дочерних структурах оказывающих медицинские услуги, включая больницы и другие учреждения.

Лицензии, сертификаты и статус аккредитации сетевых поставщиков.

Процедуры предоставления письменных заявок и минимальный уровень квалификации поставщиков медицинских услуг, требуемых Планом CPHL, и/или

Информацию, касающуюся образования, филиалов и участия в клинических обзорах, приводимых Департаментом здравоохранения, медицинскими специалистами, лицензированными, зарегистрированными и сертифицированными согласно Статьи 8 Закона Соединенных Штатов об образовании.

Мошенничество, растраты или злоупотребление полномочиями

Оказание нам помощи в борьбе с мошенничеством, растратами и злоупотреблением полномочиями - ответственность каждого. Если Вы подозреваете поставщика медицинских услуг, участника или члена(-ов) персонала CPHL в мошенничестве, растрате, злоупотреблении полномочиями или в другой сомнительной деятельности, Вы можете сообщить об этом анонимно, позвонив по телефону: 855-699-5046 или онлайн по адресу: www.centersplan.ethicspoint.com. В обеих случаях обеспечивается ваша анонимность.

73

16. Конфиденциальность участников

Политика Плана CPHL предусматривает защиту конфиденциальной информации о Вас и членах Вашей семьи. Политика защиты конфиденциальной информации включает следующие принципы:

Вся ваша медицинская информация является конфиденциальной. Сотрудники Плана защищают информацию от случайного раскрытия, препятствуя несанкционированному использованию документации и отчетов.

Службам по месту жительства, больницам и учреждениям долгосрочного ухода будет предоставлена только необходимая информация, обеспечивающая Вам непрерывное оказание медицинских услуг. Эта информация может быть скопирована или передана указанным службам, только если Вы или представляющее Вас лицо предоставили Плану CPHL свое разрешение на раскрытие информации о Вашем медицинском психологическом состоянии, а также о предоставляемых Вам услугах по уходу.

План CPHL допускает исключительно своих уполномоченных представителей к копиям Вашей медицинской документации и другим записям о покрываемых услугах, которые Вы получаете, в соответствии с формой информированного согласия, подписанной Вами с целью предоставления Плану CPHL полномочий на раскрытие такой информации.

План CPHL руководствуется федеральным законодательством и законами штата Нью-Йорк в отношении конфиденциальности информации, в частности, результатов тестирования на ВИЧ-инфекцию.

74

План CPHL хранит всю медицинскую документацию в течение семи (7) лет, после прекращения Вашего участия в Плане, в соответствии с федеральным законодательством и законами штата Нью-Йорк, а также политикой и процедурами Плана CPHL. Медицинская и финансовая документация были, есть и будут являться собственностью Плана CPHL.

О любом запросе в отношении информации от силовых структур таких как полиция или участковая прокуратура, Президент/Исполнительный директор Плана CPHL будет поставлен в известность до того, как он предоставит свое согласие на раскрытие такой конфиденциальной информации.

75

17. Программа обеспечения качества и улучшения услуг

План CPHL применяет Систему управления качеством с целью обеспечения систематического контроля и оценки качественного и надлежащего оказания медицинского обслуживания и услуг. Данная комплексная Система управления качеством должна соответствовать стандартам системы обеспечения качества штата Нью-Йорк.

Наша Система управления качеством создает возможности для усовершенствования:

Качества предоставляемых услуг; Управления услугами, включая их доступность и непрерывность; Управления и осуществления ухода на дому; Результатов в клинических и неклинических функциональных

областях;

Система управления качеством Плана предусматривает поиск областей для усовершенствования, непрерывный процесс улучшения производительности, профессиональной квалификации всех поставщиков услуг, процесса ведения медицинской документации и обзора использования предоставляемых услуг.

Мы с радостью приветствуем ваши предложения и вклад в наше развитие.

Обслуживание клиентов CPHLС 8:00 до 20:00, без выходныхТелефон: 1-855-270-1600Номер для пользователей телетайпа: 1-800-421-1220Электронная почта: [email protected]

managed long term care - centers health care€¦ · Справочник участника...

Documents