management dell’ipertensione nel very old frail ... · paziente anziano comorboso o soprattutto...
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Andrea Ungar, MD, PhD, FESC
Syncope Unit, Hypertension Centre
Geriatric Cardiology and Medicine
University of Florence, Italy
MANAGEMENT DELL’IPERTENSIONE NEL VERY
OLD FRAIL:
PRESENTAZIONE DEL DOCUMENTO CONGIUNTO
EUGMS-ESH
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CHE SUCCEDE QUANDO IL GERIATRA LEGGE LE
NUOVE LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO
DELL'IPERTENSIONE ARTERIOSA?
Andrea Ungar
Centro di Riferimento Regione Toscana
per l’Ipertensione Arteriosa dell’Anziano
Unità di Medicina e Cardiologia Geriatrica
Dipartimento del Cuore e dei Vasi
Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi - Firenze
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ESH Guidelines 2007
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CHE SUCCEDE QUANDO IL GERIATRA LEGGE LE NUOVE LINEE GUIDA PER IL
TRATTAMENTO DELL'IPERTENSIONE ARTERIOSA?
….. Anche nella sezione dedicata all’ipertensione
dell’anziano si tratta con attenzione la singola
patologia d’organo ma non si pone alcun rilievo al
paziente anziano comorboso o soprattutto fragile.
Valutare l’impatto dell’ipertensione arteriosa nel
mantenimento dell’autonomia funzionale nelle attività di
base e strumentali della vita quotidiana, o nello sviluppo
della disabilità è invece la grande sfida che si pone di
fronte al geriatri in questo campo…...
Ungar et al, Giornale di Gerontologia 2007
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.. Molte incertezze ..
Box 7. Antihypertensive treatment in the elderly
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In the elderly, outcome trials have only addressed patients with an
entry SBP at least 160 mmHg, and in no trial in which a benefit was shown
achieved SBP averaged less than 140mmHg. Evidence from outcome trials
addressing lower entry and achieving lower on-treatment values are thus
needed, but common sense considerations suggest that also in the elderly
drug treatment can be initiated when SBP is higher than 140mmHg, and
that SBP can be brought to below 140mmHg, provided treatment is
conducted with particular attention to adverse responses, potentially
more frequent in the elderly.
Box 7. Antihypertensive treatment in the elderly
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Le nuove linee
guida e la
terapia……….
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• In elderly hypertensives less than 80 years old with
SBP ≥160 mmHg there is solid evidence to recommend
reducing SBP to between 150 and 140 mmHg.
• In the Fit elderly patients less than 80 years old SBP
values <140 mmHg may be considered, whereas in the
fragile elderly population SBP goals should be adapted
to individual tolerability.
• In individuals older than 80 years and with initial SBP
≥160 mmHg, it is recommended to reduce SBP to
between 150 and 140 mmHg provided they are in good
physical and mental conditions.
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“FIT”
elderly patient
“good physical
and mental
condition”
SBP between
140 and 150
mmHg
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FRAIL
elderly patient
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JAMA, January 5, 2011—Vol 305, No. 1
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Analisi aggiustata per età, sesso, razza, scolarità, fumo, colesterolemia, coronaropatia, scompenso cardiaco, stroke
1,35, p=0,03 p= NS 0,38, p <0,001
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In chi non completa il test della marcia c’è una relazione inversa fra valori pressori e
mortalità, specie nel sottogruppo di chi assume terapia anti-ipertensiva
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Dementia ??
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MMSE, Clock test?????
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Ipertensione arteriosa nell’anziano e decadimento cognitivo: risultati
preliminari di uno studio di screening
Relatore Prof. Niccolò Marchionni
Correlatore Dr. Andrea Ungar
CandidatoLorenzo Menozzi
Scuola di Scienze della Salute Umana
Corso di Laurea Magistrale inMedicina e Chirurgia
Anno Accademico 2015/2016
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Risultati: screening delle funzioni cognitive
CDT Clock Drawing Test, MMSE Mini Mental State Examination, VNP valutazione neuropsicologica. *Un soggetto è stato giudicato non idoneo ad effettuare la valutazione neuropsicologica.
Solo in 3/80 (3,75%) soggetti è stata confermata la presenza di deficit cognitivo vs 16/80 (20%) identificati dal Mini-Cog Test
25/64 (39,1%) soggetti con Mini-Cog nella norma ha effettuato un Clock Drawing Test patologico: questo è probabilmente troppo poco specifico
Risultati: screening delle funzioni cognitive
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Paziente: G.M., 79 anni, FRievocazione: 2/3MMSE corretto: 27,4/30
Paziente: G.M., 86 anni, MRievocazione: 1/3MMSE corretto: 28,8/30
Paziente: G.G., 85 anni , MRievocazione: 0/3MMSE corretto: 28/30
Risultati: screening delle funzioni cognitive
1° tentativo2° tentativo 2° tentativoClock test Clock test Clock test
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Solo una minoranza di
pazienti con grave
decadimento cognitivo e
disturbi comportamentali
non hanno tollerato il
monitoraggio pressorio.
Anche nei pazienti che
non raggiungono il 75%
di misurazioni valide il
monitoraggio ha dato
indicazioni interessanti
per la terapia
Blood pressure monitoring, 2014
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Trials are urgently needed on preventing
cognitive dysfunction and on delaying
dementia when cognitive dysfunction has
begun
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172 pazienti (età media 79±5 years, 63%
donne), affetti da demenza nel 68% e MCI
nel 32% dei casi
Tutti i pazienti sono stati sottoposti a ABPM,
valutazione pressoria clinica e follow-up
clinico e cognitivo
JAMA Int Med, 2015
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JAMA Int Med, 2015
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JAMA Int Med, 2015
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Gruppo Italiano Sincope (GIS) - SIGG
Syncope and Dementia, a GIS Registry
SYD Registry
We enrolled patients with Syncope and Unexplained falls
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Ungar a. et al, JAGS 2016
SYD
registry
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Ungar a. et al, JAGS 2016
SYD
registry
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Ungar a. et al, JAGS 2016
SYD
registry
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AIM OF THE STUDY
to investigate the clinical effects of discontinuation of vasoactive drugs in patients affected by vasodepressor reflex syncope
Randomized, parallel, prospective, safety/efficacy study conducted from January 2014 to December 2015 in 4 general hospitals (Lavagna, Genova, Firenze, Bolzano)
END-POINT: recurrence of
- syncope - pre-syncope
- adverse events: stroke, TIA, worsening HF, AMI
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Clinical Characteristics
Results
Characteristics Stop/reduce
therapy
(n=30)
Continue
therapy
(n=24)
P
value
Mean age, years 75 + 12 73 + 11 0.54
Male sex 18 (58%) 10 (42%) 0.28
History of arterial hypertension 29 (94%) 23 (96%) 1.00
Structural heart disease 9 (29%) 5 (21%) 0.55
Depressive disorders 3 (10%) 3 (12%) 1.00
Median number of syncopes in
the last yeas
2.0 (1.3-3.0) 2.0 (1.8-3.0) 0.99
Mean number of vasoactive drugs
per patient
2.4 + 1.1 2.5 + 0.9 0.77
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p = 0.03
Stop/reduce
Continue
SYNCOPE, PRE-SYNCOPE AND ADVERSE EVENTS
Mean follow-up: 9±7 months
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p = 0.007
Stop/reduce
Continue
SYNCOPE
Mean follow-up: 9±7 months
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p = 0.05
Stop/reduce
Continue
SYNCOPE OR PRE-SYNCOPE
Mean follow-up: 9±7 months
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STATEMENT ON HYPERTENSION IN THE FRAIL ELDERLYA document of European Union Geriatric Medicine Society and European Society of
Hypertension
2016
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……, the 2013 ESH/ESC guidelines state
that ‘the HYVET deliberately recruited
patients in good physical and mental
conditions and excluded ill and frail
individuals, who are common among
octogenarians, and also excluded patients
with clinically relevant orthostatic
hypotension’
Hypertension, May 2016
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……It is important to remember that both low BP and
orthostatic hypotension are associated with syncope,
falls and related injuries and fractures (17-19).
…………… This population is the one at the highest risk
of hypertension-related cardiovascular events, but also of
hypotension-related events (19-21).
Hypotension-related events are likely to be more
common in real life than in clinical trials in which
treatment is delivered by expert physicians and patients
are followed closely.
Hypertension, May 2016
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Hypertension, May 2016
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Hypertension, May 2016
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Hypertension, May 2016
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Finally, we would like to point out that
research based on not only registries,
administrative databases but also
interventional controlled trials should be
favored to assess the benefits/risks ratio of
multidrug antihypertensive treatment in the
growing population of very old frail patients
Hypertension, May 2016
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“not too high, nor too low”Grazie per la vostra attenzione