„management der enteralen ernährung beim sondierten … · paralytischer ileus unbeherrschbares...

Management der enteralen Ernhrung

beim sondierten Patienten

5. Briloner Pflegefach5. Briloner Pflegefach--SymposiumSymposium

22. Juni 201222. Juni 2012

Dipl. Dipl. oecoec. . trophtroph. . SuzanaSuzana TomljanovicTomljanovic--GrGrnn

1. Planung der enteralen Ernhrung

2. Komplikationsprophylaxe

3. Medikamentenapplikation

InhaltInhalt

3 Management EE, STG. 06.12


Wer braucht enterale Ernhrung?

Mit welchem Substrat soll ernhrt werden?

Wie soll die Zufuhr erfolgen? Oral oder per Sonde?

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Wie soll die Sondennahrung appliziert werden?Einschleichschema beachten.

Welcher Energie-, Eiwei- und Flssigkeitsbedarf liegt vor?

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Stufen der Ernhrungstherapie

Alle Stufenknnen nachBedarfkombiniertwerden!

ParenteraleErnhrung

Trinknahrung

Sondennahrung

parenterale Ernhrung

pflegerische Manahmen

soziale Lebensbedingungen

EnteraleErnhrung

Normalkost(energie(energie-- und nund nhrstoffangereichert) hrstoffangereichert)


Trinknahrung fhrt zu klinischem und konomischem Benefit

Stratton et al, 2003; NICE, 2006; Stratton and Elia, 2007

Der gezielte Einsatz von Trinknahrung beikrankheitsassoziierter Mangelernhrung fhrt zu:

Infektionen

Dekubitus, schlechte Wundheilung

Sterberate bei akut kranken geriatrischen

Patienten

KH-Verweildauer

Wiedereinweisung in KH


Bei jedem Patienten, der seinen Nhrstoffbedarf durch

die orale Aufnahme von Nahrung nicht decken kann

oder darf und bei dem keine Kontraindikation besteht,

sollte eine Sondenernhrung durchgefhrt werden.

Auch wenn eine bedarfsdeckende enterale Ernhrung ber

Sonde nicht mglich ist, sollte neben der parenteralen

Ernhrung zumindest eine minimale minimale enteraleenterale ErnErnhrunghrung

vorgenommen werden.

Indikation SondenernhrungWer sollte enteral ernhrt werden?


Minimale enterale Ernhrung

Ziel:

UnterstUntersttzung der tzung der gastrointestinalengastrointestinalen Funktion und ErhaltungFunktion und Erhaltungder Darmintegritder Darmintegrittt, wenn eine bedarfsdeckende enteraleErnhrung nicht mglich ist.

Enterale und parenterale Ernhrung sind keine sich ausschlieende, sondern sich ergnzende Ernhrungs-formen.

Beispiel fr Beginn einer minimalen enteralen Ernhrung: 10-15 ml/h kontinuierlich gastral oder jejunal (= 240-360 ml/24h)


Krankheitsbilder mit hufigerIndikation zur enteralen Ernhrung

Neurologische Erkrankungen

(z.B. Apoplex, ZNS-Erkrankungen)

Schdel-Hirn-Trauma, Koma

Stenosen im HNO-Bereich und oberen Gastrointestinaltrakt

Chronisch entzndliche Darmerkrankungen

Mangelernhrung aufgrund Organinsuffizienz

(z.B. Lunge, Niere, Pankreas, Leber, Herz)

Mangelernhrung bei Tumorerkrankung

Beispiele:


Absolute Kontraindikationengegen enterale Ernhrung

Akutes Abdomen

Akute gastrointestinale Blutung

Mechanischer Ileus

Intestinale Ischmie

Intestinale Perforation


Relative Kontraindikationen gegen enterale Ernhrung

Paralytischer Ileus

Unbeherrschbares Erbrechen(evtl. jejunale Sondenanlage)

Schwere Diarrhoen *

Enterokutane Fisteln mit hoher

Sekretion

* Definition Diarrhoe:Mehr als 3 dnnflssige Sthle / Tag mit einem Gewicht von mehr als 200 g/Tag. (Caspary W. Darmkrankheiten, 1999)

Minimale enterale Ernhrung oft mglich!


Krankheitsbilder mit hufiger Indikation zur PEG-AnlageLangfristige Ernhrung > 2-3 Wochen

Tumorerkrankungen

- Stenosen in HNO-Region- Stenosen im oberen GI-Trakt

Neurologische Erkrankungen

- Schluckstrungen z.B. nach Schlaganfall oder Schdel-Hirn-Trauma- Hirntumor- Morbus Parkinson, Amyotrophe Lateralsklerose- Cerebralparalyse


Andere Erkrankungen

- Kurzdarmsyndrom

- Morbus Crohn

- Mukoviszidose

- Polytrauma, anhaltendes Koma

- rekonstruktive Gesichtschirurgie

- chronische Niereninsuffizienz

- Wasting-Syndrom bei AIDS

- geistig und krperlich behinderte Kinder

- untergewichtige Kleinkinder und Neugeborene(auch unter 3 kg)

Krankheitsbilder mit hufiger Indikation zur PEG-AnlageLangfristige Ernhrung > 2-3 Wochen


Absolute Kontraindikationen gegenPEG-Anlage

schwere Gerinnungsstrung

ausgeprgte Peritonealkarzinose

Peritonitis

ausgeprgter Aszites

Anorexia nervosa

schwere Psychosen

deutlich eingeschrnkte Lebenserwartung

generelle Kontraindikation gegen EE


Relative Kontraindikationen gegen PEG-Anlage

Stehen im Zusammenhang mit dem klinischen Status und mssen individuell bewertet werden:

leichter Aszites

ventrikulo-peritonealer Shunt

Peritonealdialyse?






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Zugangsort

oral

gastral

duodenal

jejunal

Trinknahrung

Sonden-nahrung


nasale Sonden perkutane Sonden< 2-3 Wochen > 2-3 Wochen

im Magen im Dnndarm im Magen im Dnndarm

PEG PEG/J

Applikationswege der Sondennahrung


Jejunalsonden

Anwendungsbereiche:

Nur wenn der Magen nicht genutzt werden kann

Bei Patienten mit Gastroparese, Magenmotilittsstrungen,

Magenausgangsstenosen

Evtl. bei Patienten mit hoher Aspirationsgefahr

transnasal perkutan


Transnasale Sonden

- Magensonden

- Dnndarmsonden

- Kindersonden

- mit und ohne Mandrin

Pursoft Sonde aus Polyurethan

kurz- bis mittelfristige Ernhrung

(ca. 6 Wochen)

Nutrisoft Sonde aus Silikon

mittelfristige Ernhrung

(ca. 8 Wochen)


Flocare Duo-Tube

Transnasale doppellumige Sonde

2 Sonden in einer:2 Sonden in einer:

- gastrale Sonde = CH 18 / 110 cm

8 seitliche Austrittslcher

- jejunale Sonde = CH 9 / 178 cm

Bengmarkspirale

6 Austrittslcher

Besonderheit:Die Entfernung einer der beiden Sonden ist mglich, whrend die andere Sonde in Position verbleibt.


Flocare Duo-Tube Konnektoren

ber Y Konnektor verbunden

Schenkel beschriftet mit Gastral und Jejunal

Bengmark mit Luer-Lock Konnektor & Verschlusskappe

Internationale Farbcodierung der Konnektoren:

rot = CH 18trkis = CH 9


Besonderheit der Flocare Duo-Tube

Die Entfernung einer der beiden Sonden ist mglich, whrend die andere Sonde in Position verbleibt.

Jejunale Ernhrung nicht mehr erforderlich Bengmark - Sonde ziehen

Ist die Dekompression des Magens nicht mehr erforderlich gastrale Sonde ziehen

Entfernung der gastralen Sonde mit Hilfsschlauch mglich.


Easy Swallow Sonde

Nasogastrale Sonde mit SchluckreflexSchluckreflex--AuslAuslsungsung speziell fr Schlaganfallpatienten erhltlich in CH 14 mit 110 cm Lnge


Vorteile der Easy Swallow Sonde

deutlich vereinfachtes Legen der Magensonde

einfache Handhabung der Sonde durch das Pflegepersonal

reduzierte Belastung fr den Patienten

besonders geeignet fr Koma-, Schlaganfall- und bewusstseinsgetrbte Patienten

Funktionsweise in klinischen Studien besttigt


Kostaufbau nach PEG-Anlage

Klinische Studien haben ergeben, dass 1 1 2 Stunden2 Stunden nach

komplikationsloser Platzierung der PEG mit dem Kostaufbau

begonnen werden kann.*

*Quelle: ESPEN Guidelines PEG, Clinical Nutrition (2005) 24, 848-861


PEG - Pflegehinweise

Verbandwechsel bei neu gelegter PEG: nach Bedarf, mindestens tglich.

Nach einer Woche bei reizlosen Verhltnissen: alle 2-3 Tage.

Nach dem Duschen oder Baden immer einen Verbands-wechsel durchfhren.

Stomabereich tglich kontrollieren. Bei Rtungen oder Reizungen den Arzt kontaktieren.

Drehen Sie tglich die Sonde 180 um ihre Achse und bewegen Sie die Sonde mind. 1,5 cm im Stoma auf und ab.


Komplikation: Burried-Bumper-Syndrom

Definition

Ursache

Therapie

unzureichende Mobilisation der inneren Halteplatte, zu starker Zug

Einwachsen der inneren Halteplatte in die Magenwand

endoskopische oder chirurgische Entfernung

ProphylaxeProphylaxe

tgliche Mobilisation der Halteplatte (Drehen um 1800, vor und zurck schieben), um Drucknekrosen und Ischmien der

Magenwand mit daraus folgendem berwuchern der

Halteplatte durch Magenschleimhaut zu vermeiden


Flocare PEG/J-Bengmark-Sonde

PflegehinweisePflegehinweise

- Verbandswechsel wie bei PEG

- Sonde im Stoma auf und ab bewegen. Sonde nicht drehen!

- Auf festen Sitz des Y-Konnektors in der Sonde achten

- Medikamentengabe nur ber seitlichen Y-Konnektor

- Regelmiges Splen des Ernhrungskonnektors

- Kontinuierliche Nahrungsgabe Kontinuierliche Nahrungsgabe ber Pumpe obligat!ber Pumpe obligat!

Perkutane Jejunalsonde CH 9 fr den Gebrauch mit einer Flocare-PEG CH 18


VoraussetzungVoraussetzung

- komplett ausgebildetes Magenstoma

IndikationenIndikationen

- mobile Patienten (besonders fr Kinder)

- verwirrte, unruhige Patienten

- behinderte Patienten

- Austauschsonde fr

- chirurgisch implantierte Katheter- liegende gastrale perkutane Ernhrungssonden

Button fr die enterale Langzeiternhrung


Button

Material: Silikon

Interne Halteplatte: Ballon

Blockung: steriles Wasser CH 12 mit 3 mlrestliche Gren mit 5 ml

Gren: CH 12; CH 14; CH 16; CH 18diverse Lngen verfgbar


PflegePflege

- Stoma regelmig auf Rtungen, Schwellungen, Entzndungen kontrollieren.

- Ballonvolumen 1 x wchentlich kontrollieren.

- Ballonblockung mit 5 ml Wasser.

- Button an externer Halteplatte 1 x tglich im Stoma drehen (1/4 Drehung).

- Vor und nach jeder Substratzufuhr bzw. Medikamentenapplikation mit 10 - 20 ml Wasser splen.

- Bei reizlosen Hautverhltnissen Verband nicht ntig.

Button Pflegehinweise


AnwendungsbereicheAnwendungsbereiche

Austauschsonde fr primr platzierte PEG

Ernhrungs- und Ablaufsonde nach chirurgischerImplantation

Vorbereitungssonde und Lngenmesser fr eine vorgesehene Button-Platzierung

Flocare Gastro-Tube


VorteileVorteile

einfache Platzierung durch ein bestehendes Magenstoma

Gastrotube-Wechsel ohne erneute Gastroskopie

bei reizlosem Stoma kein Verbandswechsel ntig; ansonsten Vorgehensweise wie bei einer PEG

PflegePflege

1 x tglich an der ueren Halteplatte drehen

Kontrolle des Ballonvolumens 1 x wchentlich

vor erneutem Blocken Ballon vllig entblocken

gut splen

Flocare Gastro-Tube


Flocare Gastro-Tube

Material: Silikon

Interne Halteplatte: Ballon

Blockung: steriles Wasser

CH 10 3 mlCH 14 5 mlCH 16 20 20 ml

Externe Halteplatte: tropfenfrmig, Silikon

Gren: CH 10; CH 14; CH 16; CH 18; CH 20






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normale Verdauungs-und Resorptionsleistung

hochmolekularprimr LCT *

mit / ohne Ballaststoffe

niedermolekularprimr MCT *ohne Ballaststoffesog. Oligopeptiddit

Ballaststoffe standardmig einsetzen.

Hochmolekulares Substrat auch jejunal / bei Zottenatrophie mglich; vorausgesetzt, der Kostaufbau beginnt mit niedrigen Mengen und steigert sich in Abhngigkeit von der Vertrglichkeit stufenweise bermehrere Tage.

hochmolekularprimr MCT *

ohne Ballaststoffe

eingeschrnkte Verdauungs-und Resorptionsleistung

* LCT = langkettige Triglyzeride, MCT = mittelkettige Triglyzeride

Auswahl der Nahrung


Einteilung bilanzierter DitenDGEM-Leitlinie Enterale Ernhrung, 2003

1. hochmolekulare Trink- und Sondennahrungen

a. Standardb. modifiziert

3. stoffwechseladaptierte Trink- und Sondennahrungen bzw. spezielle Substrate

2. niedermolekulare Trink- und Sondennahrungen


Merkmale:

LCT-Fette, zum Teil auch MCT-Fette (ca.15%)

intakte Proteine

Anwendungsgebiete:

fr Patienten mit intakter Verdauungs- und Resorptionsleistung, z.B. bei:

- Kau- und Schluckstrungen - neurologischen Erkrankungen- HNO-Tumoren- Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie

1a. Hochmolekulare Standard-Trink- und Sondennahrungen


normokalorischnormokalorisch

mit prebiotischer Ballaststoffmischung MultiFibre

mit Molkenprotein-dominierter Proteinmischung

mit 15% MCT im Fettanteil

mit DHA & EPA (omega-3 Fettsuren)

1a. Hochmolekulare Standard-Sondennahrung: Nutrison MultiFibre

Fr Patienten mit intakter Verdauungs- und Resorptionsleistung, z.B. bei:

- Kau- und Schluckstrungen - neurologischen Erkrankungen- HNO-Tumoren- Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie


Anwendungsgebiete:


- Behinderung der Nahrungspassage- hohem Energiebedarf- Flssigkeitsrestriktion

1a. Hochmolekulare Standard-Sondennahrung: Nutrison Energy MultiFibre

hochkalorischhochkalorisch (1,5 kcal/ml)


mit Molkenprotein-dominierter Proteinmischung

mit 15% MCT im Fettanteil

mit DHA & EPA (omega-3 Fettsuren)


hochkalorisch (1,2 kcal / ml)

hoher Eiweigehalt (5,5 g / 100 ml)


Anwendungsgebiete:


- Behinderung der Nahrungspassage- normalem Energiebedarf

1a. Hochmolekulare Standard-Sondennahrung: Nutrison Complete MultiFibre

1800 kcal im 1,5-Liter - Pack


hochkalorisch (1,25 kcal/ml)

eiweieiweireich reich (6,3 g / 100 ml)(6,3 g / 100 ml)


Anwendungsgebiete:


- Behinderung der Nahrungspassage- erhhtem Eiweibedarf

(z.B. nach Operationen, Tumorerkrankung)

- Proteinmangelzustnden

1a. Hochmolekulare Standard-Sondennahrung: Nutrison Protein Plus MultiFibre


500 ml-Beutel

Besonders geeignet fr Patienten mit:

- Metabolischem Stress wie z.B. bei kritisch Kranken oder postoperativen Intensivpatienten

1a. Hochmolekulare Spezial-Sondennahrung: Nutrison advanced Protison

hochkalorisch (1,28 kcal/ml)

eiweieiweireich reich (7,5 g / 100 ml)(7,5 g / 100 ml)



Merkmale:

hoher Anteil an MCT-Fetten (60% im Fettanteil)

intakte Proteine

Anwendungsgebiete:

fr Patienten mit Fettverwertungsstrungen, z.B.: - Pankreatitis- Steatorrhoe- Malassimilationssyndrom

(z.B. bei chronisch entzndlichen Darmerkrankungen)

1b. Hochmolekulare modifizierte Sondennahrung: Nutrison MCT


Merkmale:

leicht verwertbare, vorgespaltene Nhrstoffe

Anwendungsgebiete:

fr Patienten mit eingeschrnkter Verdauungs- und Resorptionsleistung, z.B.:

- Pankreatitis- Morbus Crohn- Colitis ulcerosa- Kurzdarmsyndrom- Strahlenenteritis- Milcheiweiallergie

2. Niedermolekulare Sondennahrung:Nutrison advanced Peptisorb


Medizinische Notwendigkeit:

Spezifische Organerkrankungen sind mit Vernderungen im Stoffwechsel verbunden.

Dies kann zu einem vernderten Nhrstoffbedarf fhren.

Der Einsatz von Standardnahrungen wird dieser speziellen Situation nicht gerecht und kann den Heilungsprozess behindern.

Dormann A. et al.: DGEM-Leitlinie Enterale Ernhrung: Grundlagen. Aktuel Ernaehr Med 2003; 28, Supplement 1: 26-35

3. Stoffwechseladaptierte Trink- undSondennahrungen


Spezialprodukte fr Patienten mit Niereninsuffizienz

Renilon 4.0 / 7.5 Renilon Pulver Nutrison Concentrated

3. Stoffwechseladaptierte Trink- und Sondennahrungen

Trinknahrung

Prdialyse Sondennahrung

Prdialyse

Trinknahrung

DialyseSondennahrung

Dialyse


Grunderkrankung des Patienten beachten!

Beispiele:

Flssigkeitsrestriktion: hochkalorisch( 1,2 kcal / ml)

nicht dialysepflichtigeNiereninsuffizienz: eiwei-/elektrolytreduziert

dialysepflichtige eiweireich / Niereninsuffizienz: elektrolytreduziert

Milcheiweiintoleranz/- allergie: mit Sojaeiwei

Stenosen,Divertikulitis: ballaststofffrei

Auswahl der Nahrung






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Stress

Aktivitt

Bei mehreren umsatzsteigernden Einflssen wird der hhere Faktor verwendet.

Die Berechnung dient zur ersten Orientierung. Die Energiemenge muss in der Praxis individuell angepasst werden.

Gesamt-Energiebedarf

GesamtGesamt--Energiebedarf = Grundumsatz x FaktorEnergiebedarf = Grundumsatz x Faktor


Richtwerte:

20-30 Jahre: 25 kcal / kg Krpergewicht / Tag

30-70 Jahre: 22,5 kcal / kg Krpergewicht / Tag

> 70 Jahre: 20 kcal / kg Krpergewicht / Tag

Energieverbrauch bei vlliger Ruhe im Liegen,12 Stunden nach der letzten Mahlzeit.

Aufrechterhaltung von Herz-Kreislaufsystem, Atmung, Muskeltonus,Stoffwechselprozessen etc.

Grundumsatz


Gesamt-Energiebedarf fr Bewohner

ohne Krankheitsstress

GesamtGesamt--Energiebedarf = Grundumsatz x AktivitEnergiebedarf = Grundumsatz x Aktivittsfaktortsfaktor

AktivitAktivittsfaktoren tsfaktoren (nach MDS)(nach MDS)

bettlbettlgeriggerig 1,21,2

leichte Aktivitleichte Aktivittt 1,51,5

mittlere Aktivitmittlere Aktivitt t 1,751,75

schwere Aktivitschwere Aktivittt 2,02,0


Stressfaktoren

leichter Stress:leichter Stress: -- chronische Krankheiten mit Komplikationenchronische Krankheiten mit Komplikationen(Leberzirrhose, COPD, Tumor)(Leberzirrhose, COPD, Tumor)

-- Rekonvaleszenz nach gr. operativen EingriffRekonvaleszenz nach gr. operativen Eingriff(z.B. Schenkelhalsfraktur)(z.B. Schenkelhalsfraktur)

-- leichtes Fieber leichtes Fieber (bis 39(bis 39ooC)C)

mmiger Stress:iger Stress: -- grogroe, tiefe Wunden e, tiefe Wunden (Dekubitus)(Dekubitus)-- schwere Infektionschwere Infektion-- schweres Fieber schweres Fieber (40(40ooC)C)-- Polytrauma mit septischen KomplikationenPolytrauma mit septischen Komplikationen

schwerer Stress:schwerer Stress: -- SchSchdelhirntraumadelhirntrauma-- KnochenmarkstransplantationKnochenmarkstransplantation-- schwere Verbrennungenschwere Verbrennungen-- intensivpflichtige Patientenintensivpflichtige Patienten

1,1 - 1,3

1,4 - 1,6

1,7 - 2,0


Berechnungsbeispiel fr aktivenPatienten mit Krankheitsstress

Patientin mit Lungenkarzinom.

Leicht mobil, 66 Jahre, 50 kg, 1,66 m.

Gesamtenergiebedarf:

1100 kcal (Grundumsatz) x 1,5 (leichte Aktivitt) *

= 1650 kcal (ca. 33 kcal/kg/Tag)

* Stressfaktor fr Tumorerkrankungen liegt bei 1,1 - 1,3.Bei der Berechnung wird der hhere Faktor verwendet.


Normalgewichtige Patienten(mit normalem Hydratationsstatus)

Ist-Gewicht

Adipse Patienten(BMI > 30)

Ziel-Gewicht(oberer wnschenswerter BMI)

Untergewichtige Patienten(BMI < 20)

Beginn: Ist-GewichtVerlauf: Ziel-Gewicht

Beginn: max. 50% der nach Ist-Gewicht berechneten Menge

Verlauf: Ziel-Gewicht

Extrem untergewichtige Patienten(BMI < 16)

Berechnung am Ist-Gewicht oder am Ziel-Gewicht?


Wichtige Stoffwechselkomplikation bei extrem untergewichtigen Patienten

Refeeding-Syndrom

Ursache: Zu schneller Kostaufbau bei extrem untergewichtigen Patienten und nach einer Nahrungskarenz > 2 Wochen.

Risikopatient: Chronische Mangelernhrung, chronischer Alkoholismus, Adipositas mit massivem Gewichtsverlust, langes Fasten

Komplikation: Elektrolytverschiebung, vor allem Hypophosphatmie

Letale Folgen mLetale Folgen mglich!glich!


Berechnung des Energiebedarfs bei bergewichtigen Patienten

Berechnung am Ziel-Gewicht.(Orientierung am oberen wnschenswerten BMI)

Wnschenswerte BMI-Werte

25 34 Jahre 20 25

35 44 Jahre 21 26

45 54 Jahre 22 27

55 64 Jahre 23 28

> 65 Jahre 24 29

Beispiel:

Patientin, 50 J., 165 cm, 110 kg

= BMI 40

Berechnung des Energiebedarfsmit 74 kg Zielgewicht

= BMI 27

KKrpergewicht in rpergewicht in kgkg

(K(Krpergrrpergre in e in mm))22BMI =BMI =


Vernderter Eiweibedarf bei Krankheiten (g/kg KG/Tag)

erniedrigterniedrigt chronische Niereneinsuffizienz, chronische Niereneinsuffizienz, PrPrdialysedialyse 0,6 0,6 0,80,8

normal normal stabile Stoffwechsellagestabile Stoffwechsellage 0,8 0,8 1,01,0

leicht erhleicht erhhtht oberfloberflchliche Wunde chliche Wunde (z.B. Dekubitus Grad II)(z.B. Dekubitus Grad II) 1,1 1,1 1,21,2leichte Infektion, kleinere OPleichte Infektion, kleinere OP

Niereninsuffizienz & Niereninsuffizienz & HHmodialysemodialyse 1,2 1,2 1,41,4Niereninsuffizienz & Niereninsuffizienz & PeritonealdialysePeritonealdialyse 1,2 1,2 1,51,5

mmig erhig erhhtht tiefere Wunde tiefere Wunde (z.B. Dekubitus Grad III)(z.B. Dekubitus Grad III)grgrere OP, Skelettmuskelverletzungen ere OP, Skelettmuskelverletzungen ca. 1,5ca. 1,5mittlerer bis schwerer Schlaganfallmittlerer bis schwerer SchlaganfallKritisch KrankeKritisch Kranke bis 1,5bis 1,5

stark erhstark erhhtht TumorerkrankungenTumorerkrankungen bis zu 2,0bis zu 2,0Rehabilitation nach UnterernRehabilitation nach Unterernhrunghrung


Energie- und Eiweibedarf bei kritisch kranken Patienten mit BMI > 30 kg/m2

Idealgewicht (kg)

Mnner: 48 + (Gre 152) x 1,06Frauen: 45,4 + (Gre 152) x 0,89

Energie1114 kcal / kg aktuelles Krpergewicht / Tag

oder

2225 kcal / kg Idealgewicht / Tag

EiweiBMI 30 - 40: 2 g / kg Idealgewicht / Tag

BMI > 40: 2,5 g / kg Idealgewicht / Tag


Flssigkeitsbedarf

Richtwerte fRichtwerte fr Gesunde:r Gesunde:

19 50 Jahre 35 ml / kg KG / Tag> 50 Jahre 30 ml / kg KG / Tag

erherhhter Bedarf:hter Bedarf: Fieber (ber 37 je 1C zustzlich 10 ml/kg KG/Tag)Diarrhoe, Erbrechen, Fisteln,Schwitzen, Drainagen,erhhte Atmungsintensitt,hohe Protein- oder Kochsalzzufuhr

Restriktion:Restriktion: Leberinsuffizienz mit AszitesNiereninsuffizienzHerzinsuffizienz






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Kostaufbau mit Sondennahrung

Magen: 3 - 4 Tage Dnndarm: 5 - 6 Tage

Die individuelle Vertrglichkeit der Substratmenge mussbercksichtigt werden!

Bei Maldigestion / Malabsorption

Bei Nahrungskarenz

Bei parenteraler Ernhrung

Bei kritisch Kranken

Beginn mit 10 - 25 ml / h

stufenweise Steigerung um 25 ml

langsamer Kostaufbau


Kostaufbau

Je nach gastrointestinaler / metabolischer Toleranz unterschiedlich

schnell.

Je lnger die Nahrungskarenz vor Sondenanlage, umso langsamer.

Je schlechter AZ / EZ des Patienten, umso langsamer.

Steigerung der Nahrungsmenge nur bei guter Vertrglichkeit.

Bei Unvertrglichkeiten auf die zuletzt gut vertragene Dosierung

zurck.

Kontinuierliche Gabe zu Beginn empfohlen.

Evtl. Bolusgabe erst nach erfolgtem Kostaufbau.

Mglichst Nahrungspausen von mehreren Stunden bzw. Nachtruhe.

64 Management EE, STG. 06.12Praxis EE, D. Borde, 04/08

Kostaufbauplan (gastral / jejunal) z.B. beim Intensivpatienten

16 h20 h24 h24 h24 h24 h24 hLaufzeitPumpe

2000kcal

2000kcal

1800kcal

1200kcal

900kcal

450kcal

180kcal

Kalorien/Tag

2000 ml2000 ml1800 ml1200 ml1200 ml600 ml240 mlGesamt-menge / Tag

125 ml/h100 ml/h75 ml/h50 ml/h50 ml/h25 ml/h10 ml/hDauer-tropf

Nutrison

MF

Nutrison

MF

Nutrison

MF

Nutrison

MF

Nutrison

L.EN.MF

Nutrison

L.EN.MF

Nutrison

L.EN.MFSubstrat

765432AkutphaseStufe

65 Management EE, STG. 06.12Praxis EE, D. Borde, 04/08

Beispiel fr einen Kostaufbauplanbeim Intensivpatienten (gastral / jejunal)

12 h15 h20 h13 h14 h14 h15 hLaufzeitPumpe

1920kcal

1920kcal

1920kcal

1248kcal

896kcal

448kcal

192kcal

Kalorien/Tag

1500 ml1500 ml1500 ml975 ml700 ml350 ml150 mlGesamt-menge / Tag

125 ml/h100 ml/h75 ml/h50 ml/h50 ml/h25 ml/h10 ml/hDauer-tropf

Nutrison

adv.Protison

Nutrison

adv.Protison

Nutrison

adv.Protison

Nutrison

adv.Protison

Nutrison

adv.Protison

Nutrison

adv.Protison

Nutrison

adv.Protison

Substrat

765432AkutphaseStufe


Beispiel fr einen Kostaufbauplan

Kontinuierliche Ernhrung in den Magen

11,118020005

12,512015004

1010010003

12,58010002

10505001

Applikationsdauer in h

Dosierung in ml / h

Gesamtmenge in ml

Stufe


Beispiel fr einen Kostaufbauplan

Bolusernhrung in den Magen

28 x 24019206

27 x 21014705

26 x 17010204

27 x 1409803

35 x 1005002

36 x 503001

Intervall in h

Dosierung

in ml

Gesamtmengein ml

Stufe


Applikationsart

In den Dnndarmnur mit Pumpe !

Kontinuierlich (ml Substrat / Stunde)

kann bei gastraler Applikation

muss bei duodenaler / jejunaler Applikation


Applikationsart

Pumpe

Bolus (bis ca. 250 ml)

nur bei gastraler Applikation

nur bei erhaltener Verdauungsleistung

Schwerkraft Spritze

genaue Dosierung ungenaue Dosierung evtl. zu schnelle ApplikationHygiene fraglich


Klinische berwachung

Zufuhrgeschwindigkeit des Substrates

Substratmenge / Kalorienzufuhr: Soll-/ Ist-Vergleich

Zustzliche orale oder parenterale Ernhrung

Zustzliche Flssigkeitsmenge / Flssigkeitsbilanz

Gewichtskontrolle

Hautturgor / deme

berwachung gastrointestinaler Vertrglichkeit

Refluxkontrolle

Stuhlfrequenz / - konsistenz


Laborkontrollen

Blutzucker

Triglyceride

Gesamteiwei / Albumin

Serumelektrolyte

Harnstoff / Kreatinin

Hmatokrit

Spurenelemente, Vitamine

Auswahl der Parameter und Frequenz der Laborkontrollen

sind dem Schweregrad des Krankheitsbildes bzw. der

metabolischen Stabilitt des Patienten anzupassen.

Hyperglykmiebeim kritisch Kranken:

Erhhung von Infektionen Erhhung von metabolischenKomplikationenVerschlechterung der Prognose


Blutzucker-Kontrolle bei kritisch kranken Patienten

Im Vordergrund steht die strikte glykmische Kontrolle mittels Insulingaben! *

Spezielle Substrate sind dabei nicht erforderlich, Standard-Substrate sind ausreichend.

ESPEN-Leitlinien 2006

Hyperglykmie (BZ > 10 mmol/l bzw. 180 mg/dl) trgt zur Steigerung der Mortalitt von kritisch kranken Patienten bei und sollte ebenfalls vermieden werden, um infektionsbedingte Komplikationen zu verringern.

ESPEN-Leitlinien 2009

* * -- Insulinbedarf kann in den ersten Stunden bis 20 IE/h betragen.Insulinbedarf kann in den ersten Stunden bis 20 IE/h betragen.-- In der Erhaltungsphase ca. 4 IE/h nicht In der Erhaltungsphase ca. 4 IE/h nicht berschreiten.berschreiten.-- Reduktion der Energiezufuhr bei Reduktion der Energiezufuhr bei berhberhhtem Insulinbedarf.htem Insulinbedarf.


Endspurt!!Endspurt!!




InhaltInhalt


Komplikationsprophylaxe

2. Aspiration

3. Mechanische Komplikationen

1. Gastrointestinale Komplikationen


Diarrhoe - applikationsbedingt

Natriummangel

kontaminierte Nahrung

fehlende Ballaststoffe

Bolusgabe oder zu schnelleApplikation bei Dnndarmsonde

zu kalte Nahrung

zu schneller Kostaufbau

Mgliche Ursache

Definition Diarrhoe:Mehr als 3 dnnflssige Sthle pro Tag mit einem Gewicht von mehr als 200 g.(Caspary WF. Darmkrankheiten, 1999.)

Substitution von Natrium (Arzt)

Hygienemanahmen einhalten

ballaststoffhaltige Nahrung

nur kontinuierliche und evtl. langsamere Flussrate (max. 120 - 150 ml/h)

auf Zimmertemperatur erwrmen

Laufrate bzw. Nahrungsmenge reduzieren,auf zuvor tolerierte Menge zurckgehen

Manahme


Diarrhoe - erkrankungsbedingt

Dumping-Syndrom

Laktoseintoleranz

Hypalbuminmie (


Diarrhoe medikamentenbedingt

Strahlen- / Chemotherapie

hyperosmolare Arzneimittel

Sorbitol-haltige,Magnesium-haltige (Antazida),Lactulose-haltige Arzneimittel

Antibiotika

Mgliche Ursache

Substrat mit OligopeptidenGlutamingabe (Adamin G)

Arznei verdnnen bzw. aufteilen(nach Absprache)

Indikation prfen,wenn mglich Prparat wechseln

Medikation berprfen; evtl. i.v.-GabeAufbau der Darmflora; Ballaststoffgabe

Manahme


Obstipation

ungengende Flssigkeitsaufnahme

Immobilitt

ballaststoffarme Kost

Tumore

Stenosen

obstipierend wirkende Medikamente, z.B. Opiate

Ursachen


Weitere gastrointestinaleKomplikationen

Ballaststoffgabe zu schnell / zu viel bei immobilen Bewohnern,lngere Nahrungskarenz

Flatulenz, Meteorismus

MagenentleerungsstrungRegurgitation

Motilittsstrungen

zu schneller Kostaufbau,Dumping-Syndrom

Infektion des GI-Traktesbelkeit, Erbrechen

UrsachenSymptome



2. Aspiration




Aspiration

Definition:

Eindringen flssiger oder fester Stoffe (z.B. Mageninhalt, Blut, Fremdkrper) in die Atemwege infolge fehlender Schutzreflexe wie Husten.

Erkennen:

Rasselndes Atemgerusch, Luftnot, Abhusten von Sondennahrung beim sondenernhrten Patienten.

Folgen:

Pulmonale Komplikationen, z.B. Aspirationspneumonie. Hypoxie, Verlegung der Atemwege bei Aspiration von festen Stoffen.


Aspirationsgefhrdete Patienten

Eingeschrnktes Bewusstsein

Schluckstrung, z.B. nach Schlaganfall

Gastrosophagealer Reflux

Magenentleerungsstrung, z.B. Gastroparese, postoperativ

Magenausgangsstenose

Medikamente, die Wrge- und Schluckreflexe

unterdrcken oder die Magenmotilitt senken


Aspirationsprophylaxe

OberkOberkrper um 30 rper um 30 -- 4545oo hochlagernhochlagern

Gabe von Prokinetika(Metoclopramid oder Erythromycin)

Kontinuierliche Gabe

Kleine Nahrungsmengen

Ernhrungspumpe verwenden

Evtl. jejunale Sonde


Anfrben der Sondennahrung

Bei aspirationsgefhrdeten Patienten Sondennahrung mit

blauer Lebensmittelfarbe frben!

Mgliche Aspiration kann dadurch leichter erkannt werden!


Gastrointestinales Monitoring:Reflux unter enteraler Ernhrung

1. ber 800 ml/Tag:Vollstndige enterale Ernhrung nicht sinnvoll; Prokinetikaverabreichen, jejunale Sonde legen, bei Bedarf parenteraleErnhrung beginnen

2. 400-800 ml/Tag: Gastral ist eine minimale enterale Ernhrung mglich

3. < 400 ml/Tag: bergang von minimaler enteraler Ernhrung auf vollstndige, kontinuierliche enterale Ernhrung


Aspirationskontrolle

1. Durchfhrung 1 Stunde nach der letzten Nahrungsgabe. Das Substrat kann im Bolus oder per Dauertropf verabreicht worden sein.

2. Falls sich mit der Spritze mehr als die Hlfte der letzten Nahrungsportion abziehen lsst, keine neue Nahrung verabreichen.

3. Nach ca. 1 Stunde erneut kontrollieren.

4. Je nach Restmenge evtl. Laufrate / Bolusgre reduzieren.

5. Bei Magenentleerungsstrungen weitere Manahmen in rztlicher Absprache ( Laufrate / Bolusgre weiter reduzieren, Medikamente zur Stimulierung der Magenmotilitt, jejunale Sonde?).



2. Aspiration




regelmiges Splen zur Prophylaxe

lauwarmes Wasser

keinekeine Manipulationen mit einem Draht

Sonde austauschen

Sondenokklusion

Hinweis: Keine Spritzen mit einem Volumen unter 20 ml verwenden.Aufgrund des zu hohen Drucks knnen Schden an der Sonde entstehen.

Manahmen:


Dislokation von transnasalen Sonden

Kontrolle der korrekten Sondenlage ist vor jeder Nahrungsgabe erforderlich.

Durch Husten, Wrgereiz oder Erbrechen kann sichdie Lage der Sonde verndern.

Bei disloziierten jejunalen Sonden kann es zu Aspiration oder Diarrhoe kommen.

Eine gute Fixation der Sonde verhindert die Lagevernderung.

Markierung an der Sonde anbringen.

Bei Vernderungen der Schleimhute (Rtung, Blutung, Entzndung)Arzt informieren.


Lagekontrolle der transnasalen Sonde

- Aspiration von Magensaft

- Rntgenologisch

- Luftinsufflation / Auskultation ??


Splen der Ernhrungssonde

Um die Sondengngigkeit zu erhalten und Fulnis-/ Grungsprozessen in der Sonde vorzubeugen.

nach der Nachtruhe, vor der ersten Nahrungsgabe

nach jeder Nahrungsapplikation

vor und nach Medikamentengabe

bei lngerer Unterbrechung der Sondenernhrung

- Splflssigkeit: abgekochtes Trinkwasser, stilles Mineralwasser

- Splmenge: ca. 40 ml krperwarme Splflssigkeit

- Splflssigkeit in der Flssigkeitsbilanz erfassen




InhaltInhalt


Medikamentengabe bei Sondenernhrung

Ziel:

Maximale Wirksamkeit des Arzneimittels erreichen

ohne dabei die Ernhrung zu beeinflussen und

Komplikationen wie Sondenverstopfung oder

gastrointestinale Beschwerden hervorzurufen.

Dabei sollten alternative Applikationsformen

bevorzugt werden.


Welche Alternativen zur Gabe ber die Sondestehen zur Verfgung?

Orale Gabe (nur bei ausreichender Schluckfhigkeit)z. B. * Sublingual- und Buccaltabletten

* Brausetabletten* Granulate* Saft, Sirup* Suspension* Tropfen

Suppositorien

Dermale Gabe: Pflaster, Salben

Parenteralia

Medikamentengabe beiSondenernhrung


Applikation der enteralen Ernhrung stoppen.

Sondenlage prfen.Sekret aspirieren und ph-Wert berprfen

Vor und nach Medikamentengabe Sonde mit 15 30 ml Wasser splen.

Auswahl der Applikationsform.Flssige Arzneiformen bevorzugen.

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Grundregeln zur Medikamentengabeber Ernhrungssonden


Flssige Medikamente ausreichend verdnnen(30-60 ml, abhngig vom Volumen)

Lsungen mit saurem pH-Wert knnen das Nahrungseiweiausfllen und Sonde verstopfen. Bsp.: Mucosolvan Tropfen

Hohe Osmolaritt kann gastrointestinale Beschwerden wie

belkeit, Erbrechen auslsen. Bsp.: Multibionta Tropfen

Hoher Sorbitgehalt kann Diarrhoen auslsen. Bsp.: Paracetamol Saft

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Feste Arzneistoffe fein mrsern,mit 10 - 15 ml Wasser aufschwemmen.

Bei Retardtabletten und magensaftresistenten berzgenRcksprache mit Apotheker!



Jedes Arzneimittel einzelnmrsern und getrennt verabreichen.

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Zwischen jeder Applikation eines ArzneimittelsSonde mit 5-10 ml Wasser splen.

Auf zeitlichen Abstand zwischen Medikamenten-und Nahrungsgabe achten.

Vor allem bei Dnndarmsonden mind. 30 Minuten warten.Gefahr von Diarrhoe!

Arzneimittel grundstzlich nie mit Sondennahrungmischen.


Informationsbroschre


Leitlinien der ESPEN und DGEM:Enterale und Parenterale Ernhrung

ESPEN = Europische Gesellschaft fr Klinische Ernhrung und Stoffwechsel

DGEM = Deutsche Gesellschaft fr Ernhrungsmedizin

www.espen.orgwww.dgem.de

2006: ESPENESPEN--LeitlinieLeitlinie EnteraleEnterale ErnErnhrung hrung

2007: DGEMDGEM--LeitlinieLeitlinie EnteraleEnterale und und ParenteraleParenterale ErnErnhrung hrung

2009: ESPENESPEN--LeitlinieLeitlinie ParenteraleParenterale ErnErnhrunghrung

Von AWMF als S3 eingestufte Leitlinien


Screening

Bedarfsgerechte Ernhrungstherapie

Zusammenfassung

Verbesserung krperlicher und geistiger Funktionen bzw. Vermeidung von Verschlechterung

Reduktion von Komplikationen Beschleunigte Genesung Einsparung von Kosten und Ressourcen

Verbesserung im Outcome:


Examiniertes Pflegepersonal

Enterale und parenterale Versorgung

24 Stunden / 7 Tage Rufbereitschaft

Kooperation Klinikarzt / Hausarzt

Abwicklung der Kostenbernahme mit den Krankenkassen

Beratung von Patient, Angehrigen und Pflegediensten

Erstellung von bedarfsgerechten Ernhrungsplnen

berwachung und Dokumentation

Professioneller Homecare-Service:

etpetpErnhrungsteam Nutricia

„management der enteralen ernährung beim sondierten … · paralytischer ileus unbeherrschbares...

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