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FRRP Fortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz schnell – kompetent - mitmenschlich
Fortbildung 2010
Management des Trauma-Patienten
Fortbildung FRRP 2010
G. Fuhr, ASB AWZ Mainz
Dr. M. Kumpch, ÄLRD RDB Kaiserslautern
D. Ritter, OSA BwZK Koblenz
S. Schäfer, OFA BwZK Koblenz
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Fortbildung 2010
Inhalte
• Zeitmanagement
• Ziele des Trauma-Managements
• Beurteilung der Einsatzstelle / Kinematik
• Erstuntersuchung beim Trauma-Patienten
• Schock
• Schnittstelle Technische Rettung
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Fortbildung 2010
Neuerungen Traumatologie
• Deutliche Verkürzung der präklinischen Versorgungszeiten unterBerücksichtigung der lebensnotwendigen Maßnahmen!
• Weg vom „stay and play“ hin zu einem „treat and go“ Denken!
• Frühzeitiges Erkennen nicht behandelbarer Blutungen undVerletzungsmuster unter Berücksichtigung der Kinematik!
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Zeitmanagement
• Präklinische Verweildauer bei Traumapatienten häufig zu lang!
• Polytraumapatienten, die präklinisch Versorgungszeiten >1hvorweisen versterben sehr häufig!
Nach Ruchholtz et al. (1994) Frühletalität bei Polytrauma. Eine kritische Analyse veremeidbarerFehler. Unfallchirurg 7: 285-291
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Zeitmanagement
Patienten mit schwerem Trauma profitieren von:
• kurzer Rettungszeit ( < 30 min )
• schnellem Transport ( < 30 min )
• Transport in die „richtige“ Klinik
Nach Geldner et al. (2003) Präklinische Polytraumaversorgung: Eilen oder Verweilen. AINS 38:196-197
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Zeitmanagement - Eckpunktepapier
• Eckpunktepapier Notfallmedizinische Versorgung der Bevölkerungin Klinik und Präklinik
• Ausgehend von anerkannten Leitlinien der führendennotfallmedizinischen Fachgesellschaften
• Maximale Beschleunigung aller notwendigen Arbeitsabläufe undder Klinikeinlieferung!
Nach: Eckpunkte Notfallmedizinische Versorgung der Bevölkerung in Klinik und Präklinikwww.bundesärztekammer.de/page.asp?his=1.306
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Zeitmanagement - Eckpunktepapier
Zeitgrenzen für „kritische“ Erkrankungen/Verletzungen:
• Schwerverletzte – 60 min bis Aufnahme
• SHT (bewusstlos) – 60 min bis CT
• ST - Hebungsinfarkt – 90 min bis PCI
• Schlaganfall – 90 min bis Lyseentscheidung
Nach: Eckpunkte Notfallmedizinische Versorgung der Bevölkerung in Klinik und Präklinikwww.bundesaerztekammer.de/page.asp?his=1.306
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Zeitmanagement - Eckpunktepapier
• Eingang Notrufmeldung
• Eintreffen Einsatzort
• Beginn Erstdiagnostik und – Therapie
• Herstellung der Transportfähigkeit
• Transportbeginn in nächstgelegene undgeeignete Klinik
• Eintreffen Zielklinik
60 min
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Zeitmanagement - Eckpunktepapier
Enge Zeitgrenzen für präklinische Abläufe:
• Reaktionszeit: 15 min !• Versorgungszeit: 15 - 30 min !• Transportzeit: 15 - 30 min !
→ Weitreichende Konsequenzen für Versorgungsstrukturen undVersorgungsqualität
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Zeitmanagement - Versorgungsqualität
Schnellstmöglicher Transportoder
Invasive Versorgung vor Ort?
Unterschiedliche Versorgungskonzepte:„scoop and run“ / “treat and go“
versus„stay and play“
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Zeitmanagement - Versorgungsqualität
• „treat and run“ in Abhängigkeit vom individuellen Verletzungsmuster:
- pentrierendes Thoraxtrauma- stumpfes Bauchtrauma
(kreislaufinstabil)- solitäres SHT- solitäre Extremitätenfraktur
„Treat“
„Run“
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ZeitmanagementVerdachtskriterien für schweres Trauma (nach Weissbuch 2006)
Vitalwerte GCS < 14 (bei Traumaanamnese)Systolisch RR < 90 mmHGAF < 10, > 29/minSpO2 < 90%
Verletzungsmuster Schweres SHT, schwere AdominalverletzungInstabiler, offener Thorax, instabiles Becken> 1 Fraktur großer RöhrenknochenProximale Amputation
Unfallmechanismus Angefahrener Fußgänger oder Radfahrer( > 30km/h )Unfälle mit hoher GeschwindigkeitEjektion aus FahrzeugTod BeifahrerStarke KarosserieverformungSturz aus > 3 mExplosionsverletzung,Einklemmung/Verschüttung
Nach: Oestern HP. Das Polytrauma. Urban& Fischer, München 2008
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Zeitmanagement - Versorgungsstrukturen
• Regionales Traumazentrum:Kliniken der Schwerpunktversorgung
• Überregionales Traumazentrum:Kliniken der Maximalversorgung ( i.d.R )
• Einrichtungen der Basisversorgung:Kliniken der Grund- und Regelversorgung
Nach: Oestern HP. Das Polytrauma. Urban & Fischer, München 2008
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Zeitmanagement - Versorgungsstrukturen
Was leisten Traumazentren:
UnfallchirurgieVisceralchirurgieAnästhesiologie
Radiologie
NeurotraumatologieGefäßchirurgie
ThoraxchirurgieMKG, HNO
Urologie/GynäkologiePlastische Chirurgie
Kinderchirurgie/Pädiatrie Nach: Oestern HP. Das Polytrauma. Urban & Fischer, München 2008
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Alle
+ Bei regionalen und überregionalen Zentren
+ Bei überregionalen Zentren
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Ziel: TRAUMANETZWERK-ZertifizierungQuelle: Weissbuch der Schwerverletztenversorgung DGU 2006
• Einrichtungen Basisversorgungchirurgische/ unfallchirurgische Notfallversorgung
• Regionale Traumazentrenumfassende Notfallversorgung - definitive Versorgungspezielle Fachdisziplinen erforderlich
• Überregionale Traumazentrenumfassende Notfallversorgung - definitive Versorgung - Spezialversorgungzeitlich unbegrenzte Vorhaltung aller notwendigen fachlichen undlogistischen Ressourcen
Abgestufte, verzahnte Strukturierung der stationären Versorgungvon Traumapatienten
Ziel: Ergebnisqualität
Stand 2009: 56 Netzwerke
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Überregionale Traumazentrenin Rheinland - Pfalz und Nachbarn
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Zeitmanagement - Versorgungsstrukturen
Ziel:
• Berücksichtigung der regionalen Gegebenheiten in Abhängigkeitvon Versorgungs- und Transportstrukturen
• Ideal: Erreichen einer geeigneten Klinik in 30 min zu jederTageszeit und bei jedem Wetter
• V.a. in ländlichen Gebieten ohne Luftrettung kaum zu schaffen!
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Ziele des Trauma - Managements
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Ziele des Trauma - Managements
• Präklinisches Trauma-Management bedeutet nicht
– Der Patient muss unter allen Umständen innerhalb einerStunde in einer Klinik sein
• Ziel ist
– Ein möglichst rechtzeitiger Transport in eine geeignete Klinik– Der Patient bekommt alle Maßnahmen, die nötig sind, aber
auch nicht mehr
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Vorgehen in der Frühphase
• Gefahrensituation? – Eigensicherung
• Einschätzung der Notfallsituation
• Ggf. Nachforderung von Hilfsdiensten etc.
• Ggf. Patienten-Sichtung
• Ggf. Festlegung des Erstversorgungsortes
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Vorgehen im weiteren Verlauf
• Abstimmung von medizinischer Versorgung und technischerRettung
• Rückmeldung an Rettungsleitstelle
• Auswahl einer Zielklinik– z.B. Traumazentrum vs. nahe gelegenes Krankenhaus der Grundversorgung
• Auswahl eines Transportmittels– z.B. NAW vs. RTH
• Vorgehen im weiteren Verlauf
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Sicherheit von Helfern und Patient
• Höchste Priorität
• Bereits während der AnfahrtGedanken machen
• Schutzkleidung (PSA):Sicherheitsschuhe, Helm,Handschuhe etc. tragen
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Sicherheit von Helfern und Patient
• Schutz vor Blut und anderen Körperflüssigkeiten
• Umgebungsbedingungen beachten (fließender Verkehr,auslaufende Betriebsstoffe etc.)
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Prinzipien der Erstuntersuchung
• Für welche Verletzungen spielt der Faktor Zeit eine Rolle und wiegehe ich systematisch vor?
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Erstuntersuchung
Aufgaben
• Beurteilung der vitalen Funktion• Schnelle Identifizierung vital bedrohlicher Probleme beinhaltet
auch eine sofortige Versorgung
Achtung!Schwangere, Kinder und ältere Patienten
• Verletzungen sind meist schwerer als augenscheinlicheingeschätzt
• Haben einen größeren systemischen Einfluss• Können schneller dekompensieren
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Airway-Management und HWS-Stabilisierung
Airway - Management hat hohe Priorität bei kritischen Patienten
Kopf, Nacken und Hals in Neutralposition fixieren(bis zur endgültigen Immobilisation)
Ziel ist SpO2 über 95 % zu halten
Intubation ist Goldstandard, aber– Risiko - Nutzen-Abwägung (Distanz zur Zielklinik)– Intubation macht Sinn, aber es existieren keine Beweise für eine
Senkung der Morbidität oder Mortalität!
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Ventilation und Sauerstoff
Jeder Trauma - Patient bekommt Sauerstoff
Ziel ist SpO2 über 95 % zu halten• über Sauerstoff - Maske mit Reservoir
Erkennen von• Verlegten Atemwegen• Spannungspneumothorax• Perikardtamponade
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Blutungskontrolle
Verletzungen an den Extremitäten und am Kopf können vitalbedrohlich bluten
Äußere Wunden können oft durch einen Druck direkt gestopptwerden
• Bei Personalknappheit evtl. Druckverband
Falls beides nicht funktioniert:• Abbindung erwägen
Hochlagern und Abdrücken ist selten effektiv
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Blutungskontrolle
Erst Blutstillung größerer Blutungen, dann:
Schockversorgung• peripherer Zugang• Volumengabe
Bei inneren Blutungen hilft nur ein rascher Transport
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Schocktherapie, Körpertemperatur,Ruhigstellung
Am Ende der Erstuntersuchung wird der Patient entkleidet
Nach der Untersuchung vor Wärmeverlust schützen• Hypothermie reduziert die Blutgerinnung
Komplette Immobilisierung des Patienten
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Abtransport
Verzögerungen des Abtransportes erhöhen die Mortalität
Kritisch verletzte Patienten im hämorrhagischen Schock benötigenBlut und Kontrolle der inneren Blutung
• dies kann nur in der Klinik geschehen
Kristalloide Infusionen transportieren keinen Sauerstoff
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Abtransport
Lebensbedrohlich verletzte Patienten sollten so schnell wie möglichabtransportiert werden
Zielklinik nach Verletzungsmuster gezielt auswählen• Traumazentrum• Ausnahmen: unkontrollierbare innere Blutungen
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Infusionstherapie
Das Legen peripherer Zugänge darf den Abtransport nicht verzögern
Wenn möglich zwei großlumige Zugänge während der Fahrt(zur Punktion kurz halten)
Ziel:
Blutdruck zwischen 80 – 90 mm Hg systolisch
Wenn möglich mit vorgewärmten kristalloiden Infusionen
Infusionsmenge zwischen 1000 – 2000 ml
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Anamnese und eingehende Untersuchung
Nur bei nicht kritischen Patienten
Ausführliche Untersuchungen machen nur Sinn, wenn der Patientnicht vital bedroht ist
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Beurteilung der Einsatzstelle
Kinematik
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Beurteilung der Einsatzstelle
• Persönliche Schutzausrüstung
• Gefahren an der Einsatzstelle
• Patientenzahl
• Weitere Einsatzkräfte erforderlich
• Verletzungsmuster
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Beurteilung der Einsatzstelle
Schutz bei Infektionskrankheiten
• Schutzhandschuhe tragen• Augenschutz• FFP2 - oder FFP3 - Maske• Flüssigkeitsdichte Schürze / Schutzkittel
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Beurteilung der Einsatzstelle
Anzahl der Patienten/Merkmale für weitere Patienten?
• Kindersitze• Zahlreiche Gepäckstücke• Aussagen Beteiligter
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Ausreichende Transportkapazität?
• In der Regel ein RTW / Patient• MANV ?
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Beurteilung der Einsatzstelle
Schlechte Sicht / Wetterbedingungen?
• Nacht• Nebel• Schnee• Regen / Hagel / Unwetter
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Beurteilung der Einsatzstelle
Sicherheit an der EinsatzstelleUnfallstelle sicher?
• Fließender Verkehr• Gefahrstoffe• Feuer• Elektrischer Strom• Instabile Oberfläche• Einsturzgefährdete Gebäude• Trümmerschatten
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Beurteilung der Einsatzstelle
Sicherheit an der EinsatzstelleTatort sicher ?
• Eigenschutz• Beweissicherung
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Gefahren durch Umstehende
• Verhalten von Patienten• Verhalten von Angehörigen• Verhalten von „Gaffern“• Presse
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Beurteilung der Einsatzstelle
Notwendige Ausrüstung
• Persönliche Schutzausrüstung• HWS-Stützkragen• Spineboard (Schaufeltrage / Vakuummatratze)• Fixierung• Koffer / Rucksack• Sauerstoff• Absaugeinheit• Monitor
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Raumaufteilung an der Einsatzstelle
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Was ist Kinematik ?
Der Ablauf der Begutachtung der Unfallstelle, welcher derFeststellung der möglicherweise aus einwirkenden Kräften undBewegungen entstandene Verletzungen dient, wird alsKinematik bezeichnet
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Kinematik
• Kinematik beim Eintreffen an der Einsatzstelle sofort beurteilen
• Beurteilung der Kinematik darf Patientenbeurteilung nichtverzögern
• Kinematische Hinweise können die Wahl der Zielklinikbeeinflussen
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Beurteilung der Einsatzstelle/Kinematik
Verletzungsmechanismus• Kinematik beachten
Ausmaß der Beschädigung• Fahrzeugverformung
Kollisionsarten• Fahrzeug• Körper• Innere Organe
Explosionen• Primärer Mechanismus• Sekundärer Mechanismus• Tertiärer Mechanismus
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Verletzungsmechanismen und Kinematik
Generalisiert oder fokussiert
Patienten befragen
Umstehende befragen
Nach Defekten suchen:
• Airbags ausgelöst?• Airbags anheben Lenkrad gebrochen ?• Patient angeschnallt ?• Scheibendefekte (bei Fahrzeugen)• Innenraumdeformierungen
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Verletzungsmechanismen und Kinematik
KollisionsartenPKW fährt mit v = 100 km/h gegen einen Baum
• 1. Kollision:– Fahrzeug trifft Baum mit v = 100 km/h
• 2. Kollision– Körper des Patienten trifft Fahrzeug (-inneres) mit v =
100 km/h• 3. Kollision
– Energie des Aufpralls wird auf die Organe desPatienten übertragen ( v = 100 km/h ! )
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Unfallarten
1. Frontaler Zusammenstoß
2. Seitenaufprall
3. Auffahren
4. Überschlagen
5. Rotation
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Frontaler ZusammenstoßPatient nicht angeschnallt
1. Kollision: Deformierte Fahrzeugfront
2. Kollision: Frontscheibe spinnennetzartig beschädigt– Bruch Lenkrad und Abriss der Lenksäule– Bruch des Armaturenbretts und Rückenlehne
3. Kollision– Kopf- und Gesichtsverletzungen– Verletzungen von Bauch - und Brustorganen– Extremitäten - und Beckenverletzungen
(Dashboard - Syndrom)
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Frontaler ZusammenstoßPatient nicht angeschnallt
Eventuell nicht befestigte Gepäckstücke etc. müssen bei dersekundären Kollision berücksichtigt werden!
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Frontaler Zusammenstoß
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Frontaler Zusammenstoß
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Frontaler Zusammenstoß
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Seitenaufprall1. Kollision:
• Deformierte Fahrzeugseite (Fahrgastzelle)
2. Kollision:• Deformierung der Tür Wölbung innen oder außen, Armlehne, Seitenscheibe defekt
3. Kollision:• Coup - Contre - Coup• HWS - Luxation• Frakturen oberer und untere Extremitäten auf der betroffenen
Seite• Thorax - und Abdominaltrauma auf der betroffenen Seite• Beckenfraktur
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Seitenaufprall
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Seitenaufprall
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Seitenaufprall
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Seitenaufprall
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Sonstige Beispiele
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Auffahren
1. Kollision:• Deformiertes Fahrzeugheck
2. Kollision:• Rückenlehne• Kopfstütze
3. Kollision:• Coup- Contre -Coup• HWS - Hyperextension• LWS - Trauma• SHT durch umher fliegende Gegenstände
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Überschlagen
1. Kollision:• Deformiertes Fahrzeug (global, vor allem Dach)
2. Kollision:• Patient herausgeschleudert?
Letalität um das 25-fache erhöht
3. Kollision:• Alles möglich
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Rotation
1. Kollision:• Vordere oder hintere Seite des Fahrzeugs wird getroffen• Seitliche Krafteinwirkung wird addiert
2. Kollision:• Zu den Verletzungsmustern der frontalen Kollision addieren
sich die Verletzungen des Seitenaufpralls
3. Kollision:• Zu den Verletzungsmustern der frontalen Kollision addieren
sich die Verletzungen des Seitenaufpralls
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Stürze
Vertikale Dezeleration
Von drei Faktoren abhängig• Sturzhöhe (Distanz)• Körperregion des Aufpralls• Beschaffenheit der Oberfläche
Bei Kindern vor allem der Kopf betroffen• Schwerster Teil des Körpers
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Stürze
Bei Erwachsenen sind vor allem Beine und Gesäß betroffen
• Frakturen der unteren Extremität (vor allem Füße)
• Trauma des Beckens und / oder der Hüfte
• Axiale Belastung der LWS und BWS
• Trauma innerer Organe durch horizontale Dezeleration
• Frakturen distaler Radio-Ulnar-Gelenke
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A – E - Untersuchung
Erstuntersuchung beim Trauma - Patienten
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Zeiten
Trauma + Meldung
5 min. 10 min. 10 min. 15 min. 10 min. 10 min.
Alarmierung + Anfahrt
Versorgung
Transport
Übergabe
Freie Zeit
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Zeiten
Patient mit innerer Blutung
• Jede Minute blutet der Patient weiter• Je mehr Zeit vergeht, desto eher verblutet er
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Zeiten
Patient erleidet Unfall und blutet jede Minute 50 ml in den Körper
• Trauma + Meldung (5 min) → 250 ml Blutverlust• Alarmierung + Anfahrt (10 min) → 750 ml Blutverlust• Versorgung (10 min) → 1250 ml Blutverlust• Transport (15 min) → 2000 ml Blutverlust
• Übergabe in der Klinik (10 min) → 2500 ml Blutverlust
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Festlegung von Prioritäten
Hohe Priorität:
Übersicht verschaffen
• Mehrere Verletzte?
• Massenanfall von Verletzten?
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Genereller Eindruck
Schnelle Untersuchung zur Einschätzung der Lage(Primary survey)
• Zustand des respiratorischen Systems• Zustand des Kreislaufes• Neurologische Situation
Eingehende Untersuchung
(Secondary survey)• Nur bei nicht kritischen Patienten• Kann auch während der Fahrt geschehen
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Erstuntersuchung – Inhalte
Schnelle Identifikation und Behandlung von lebensbedrohlichenVerletzungen
• Mehr als 90 % der Trauma-Patienten haben einfacheVerletzungen, die nur eine Extremität betreffen
• Hier besteht Zeit für eingehende Untersuchungen
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Erstuntersuchung – Inhalte
• a
• A – Atemwegsmanagement und HWS-Stabilisierung
• B – Beatmung (Ventilation)
• C – Kreislauf und Blutungen
• D – Disability (Neurologie)
• E – Expose / Environment (Aufdecken / Umgebung)
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Erstuntersuchung – Ablauf
Beim Patient: „Was ist Ihnen passiert ?“
– Bei adäquater Antwort in ganzen Sätzen• Atemwege sind offen• Suffiziente Atmung• Ausreichende cerebrale Durchblutung• Ordentliche Neurologie
– Bei inadäquater oder keiner Antwort• Sofortige Erstuntersuchung
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Erstuntersuchung – Ablauf
Zeitvorgabe ca. 15 bis 30 Sekunden
– Wo sind Sie verletzt ?• Respiratorische Funktion ?
– Pulstastung• Frequenz (langsam / normal / schnell)• Qualität des Kreislaufs• Hauttemperatur• Feuchtigkeit• Farbe der Haut• Rekapillisierungszeit (normal 1 - 2 Sekunden)
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Fortbildung 2010
Erstuntersuchung – Schritt A
Kontrolle der Atemwege
– Frei?– Verlegung?– Atemwegsmanagement ausbauen?
• Guedel/Wendel• Larynxtubus/Larynxmaske• Intubation?
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Erstuntersuchung – Schritt A
HWS-Stabilisierung
• HWS-Stabilisierung immer während Atemwegssicherung
• Manuelle Stabilisierung kann erst aufgegeben werden nachkompletter Immobilisierung
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Fortbildung 2010
Erstuntersuchung – Schritt B
Atmung vorhanden
• Atemfrequenz zählen und Tiefe feststellen• Sauerstoffmaske mit Reservoir, voller O2-Fluss
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Fortbildung 2010
Erstuntersuchung – Schritt B
Apnoe• sofortige Beatmung mit Sauerstoff
Bradypnoe• ggf. assistierte oder kontrollierte Beatmung (FiO2 > 85 %)
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Fortbildung 2010
Erstuntersuchung – Schritt B
Tachypnoe
• Patienten genau beobachten• Verbessert er sich oder verschlechtert er sich• Bei Verschlechterung muss die Ursache gefunden werden• Gabe von Sauerstoff (FiO2 > 85 %)• Mindestens bis die Ursache geklärt ist
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Erstuntersuchung – Schritt C
Typen von Blutungen
– Venöse Blutungen• Können normalerweise mit leichten Druck gestoppt werden• Oft nicht lebensbedrohlich (außer massive Blutung oder
ungestoppte Blutung)
– Arterielle Blutungen• Am schwierigsten zu kontrollierende Blutung
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Erstuntersuchung – Schritt C
Der Retter muss hier bedrohliche Blutungen erkennen und stillen
Blutungskontrolle hat Priorität
Rasche Blutungskontrolle ist ein wichtiges Ziel bei Trauma-Patienten
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Erstuntersuchung – Schritt C
Puls
• Vorhanden?• Qualität?• Rhythmus?• Peripherer Puls vorhanden meist ausreichender Blutdruck
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Erstuntersuchung – Schritt C
Haut
• Kontrolle von Nagelbett und / oder Schleimhäuten• Temperatur
Kühle Haut verminderte Perfusion Am besten mit dem Handrücken fühlen
• Feuchtigkeit Trockene Haut gute Perfusion Feuchte Haut schlechte Perfusion
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Erstuntersuchung – Schritt C
Rekapillarisierungszeit
• Druck auf das Nagelbett / Daumenballen• Normalzeit < 2 Sekunden• Zeit > 2 Sekunden inadäquate Durchblutung
Nur Hinweis auf Schock (Arteriosklerose, kalte Temperatur)• Nur im Vergleich mit anderen Parametern
91
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Erstuntersuchung – Schritt C
Blutungskontrolle bei sichtbaren Blutungen
Direkter Druck• Am besten durch weiteren Helfer Kompression• Ggf. Druckverband
Tourniquets• Falls eine lebensbedrohliche Blutung nicht auf andere
Weise gestillt werden kann (z.B. Amputation)
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Blutstillung
Hochhalten
• Keine Studie beweist, dass das Anheben eine Blutungreduziert
• Bei vorhandenen Frakturen können Blutungen sogarverschlimmert werden
Abdrücken
• Keine Datenlage zur Effizienz vorhanden
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Tourniquet
Wenn Druck oder Kompressionsverband keinen Effekt bringt
• Tourniquet anlegen• Waren früher schlecht angesehen wegen Komplikationen• Lange Anwendung
Nervenschäden, Gefäßverletzungen, Verlust der Extremität
Man hat die Wahl
• Leben retten oder nicht ?
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Behelfsmäßige Abbindung / Tourniquet
• Durchschnittliches Blutvolumen 5 - 6 Liter
• Blutung aus derA. femoralis ca. 1 Liter pro Minute 1)
• Durchschnittliche Zeitdauer zur Anlage einer behelfsmäßigenAbbindung (ausgebildeter Sanitäter)4,4 Minuten 2)
1) Wenke JC et al. Physiological Evaluation of the One-Handed Tourniquet. Mil Med, 2005.2) Mabry RL. Use of a hemorrhage simulator to train military medics. Mil Med, 2005.
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Kontraindikationen Tourniquet
Nicht anwendbar an Unterarm und Unterschenkel
Gewebeschäden durch Druck, Ischämie, Kompartmentsyndrom
Reperfusionsschäden
Schmerzhafte Prozedur
Unkritische Anwendung
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Kinzl L. Blutleere und Blutsperre. Operat Ortho Trauma 1999; 11:243-251
Tourniquet - Pathologie
Schädigung von Muskelgewebe nach 90 min• Lysosomenakkumulation• Faserödem• Einzelne Muskelfasernekrosen
Nach 3-4 h• Zellorganellen (z.B. Mitochondrien) schwer geschädigt
Ischämie und Druck schädigen additiv
Nach ca. 4 Stunden treten irreversible Schäden ein
97
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Anwendung Tourniquet
Tolerable Ischämiezeiten analog elektiver Blutsperre 1)
Warm unter 2 h keine signifikanten Schäden, gekühlt ggf. bis 6 h 1)
Totale Ischämiezeit interindividuell unterschiedlich, unbekannt 1)
Abwägung nach „life before limb“
1) Ostman B et al: Tourniquet-induced ischemia and reperfusion in human skeletal muscle.2) Clin Orthop 2004; 418: 260-5
98
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Vorteile Tourniquet
• Gewicht, Größe
• Einfache Bedienung
• Selbstanwendung
• Effektivität in Studien nachgewiesen
• Nach Anlage keine Bindung von Helfern
• Gute Transportfähigkeit
• Anlage auch temporär, bis blutstillendeMaßnahmen erfolgt sind
• Geringe Kosten
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Studie Tourniquet
Studie der IDF (Israeli Defense Forces) 2003:
• Retrospektiv, n=91• Vielzahl von Verletzungsmustern• Auch MASCAL, care under fire, Amputationsverletzungen• In 53% indiziert, Fehlanlage meist bei offenen Frakturen• In 78% effektive Blutstillung• Es traten keine Todesfälle durch Blutungen auf
Lakstein D et al: Tourniquets for hemorrhage control on the battlefield: a 4-year accumulated experience. J Trauma 2003; 54: S221-5
100
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C-A-T™ (COMPOSITE RESOURCES)
Tourniquet aus Kunstfaser, Klett, Kunststoff
Geringes Gewicht
Moderate Kraftanwendung nötig
Auch mit einer Hand anzulegen
Suffiziente Blutungsunterbrechung in 100% 1)
Schmerzen auf der VAS deutlich niedriger als bei 8
Vergleichsprodukten 1)
US $ 301) United States Army Institute of Surgical Research(USAISR) Battlefield Tourniquet Recommendations -Issued July 28, 2004
101
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C-A-T™ (COMPOSITE RESOURCES)
Klettband Klettband
Winde-ClipKnebel
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Zusammenfassung Tourniquet
Anlage zur kurzfristeigen Blutungskontrolle bei starken Blutungenimmer erlaubt
Späterer Ersatz durch Druckverband auch durchRettungsdienstpersonal möglich
Ziel ist es, Tod durch Verbluten zu vermeiden
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Erstuntersuchung – Schritt C
Nicht sichtbare Blutungen• Becken - und Extremitätentrauma: hohe Blutverluste möglich
Blutverluste verringern durch• Reposition• Beckenkompression (pelvic sling / sheet)
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Becken –bis ca. 5000 ml
Unterschenkel –bis ca. 1000 ml
Oberschenkel –bis ca. 2000 ml
Unterarm –bis ca. 400 ml
Oberarm –bis ca. 800 ml
Mögliche Blutverluste bei Frakturen
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Erstuntersuchung – Schritt C
Nicht sichtbare Blutungen
• Intraabdominell• Intrathorakal• Nur durch klinische operative Maßnahmen zu beherrschen• Schnellst möglicher Transport in nächste chirurgische Klinik
107
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Erstuntersuchung – Schritt D
Disability (Neurologie)
Ursachen für eingeschränkten Bewusstseinszustand• Verminderte cerebrale Oxygenierung
Hypoxie, Hypoperfusion• ZNS-Verletzung• Drogen- oder Alkoholintoxikation• Metabolische Entgleisung (Diabetes, Insult, Herzstillstand)
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Erstuntersuchung – Schritt D
Anwendung der Glasgow Coma Scala
Pupillenkontrolle• Pupillenweite• Lichtreaktion
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Erstuntersuchung – Schritt E
Expose / Environment (Aufdecken / Umgebung)
• Komplettes Entkleiden des Patienten um alle Verletzungenerkennen zu können
Kleidung kann Blut adsorbieren und „verstecken“
• Nach Begutachtung Wärmeerhalt!
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Patientenorientierte Rettung?
Kann sein• Crash-Rettung• Seitenöffnung durch die Feuerwehr• Schonende Rettung
Entscheidend ist der Zustand des Patienten!
Unnötige Zeitverluste vermeiden!
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Transport
Werden bei der Erstuntersuchung lebensbedrohliche Verletzungenerkannt, muss der Patient schnellstmöglich transportiert werden
Möglichst schneller und sicherer Transport in die nächstegeeignete Klinik
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Anlage intravenöser Zugänge
Ziel:
Möglichst Anlage zweier großlumiger Zugänge
Keinen Zeitverlust durch das Suchen peripherer Venen in Kaufnehmen
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Präklinisches Trauma-Management
Lagebeurteilung
Ja
A – E-UntersuchungKritisch?
Nein
Transport mit Versorgung
TransportvorbereitungMeldung LS
Kritischer Patient?
EingehendeUntersuchung
Ja
Nein
Standardversorgung
Zustandsänderung / -verschlechterung
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Präklinisches Trauma-Management- Aufgabenverteilung -
RettAss Helfer
Koffer / HWS-Stützkragen
A – E-Untersuchung
Bewertung / Kategorie
Erstversorgung /Weitere Diagnostik
Sauerstoff / Pulsoximetrie
HWS-StabilisierungSauerstoffgabe
Blutstillung
Rückmeldung n. Absprache RATrage und Rettungsmaterial
vorbereiten / mitbringen
Rettung / Immobilisation
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Schock
Schockklassen
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Definition
Schock hat viele Definitionen z.B.
• Zustand generalisierter Minderperfusion mit der Folgeunzureichender Oxygenierung der Zellen verglichen mitihrem Stoffwechselbedarf
Schock kann als Faktor der Zellperfusion und Oxygenierung
angesehen werden
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Schockarten
Hämorrhagischer / Hypovolämer Schock
Neurogener Schock
Kardiogener Schock beim Traumapatienten• stumpfes Trauma mit Muskelschädigung• Klappendefekte• Herzbeuteltamponade• Spannungspneumothorax
Anaphylaktischer Schock
Septischer Schock
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Hypovolämer Schock
Abfall des Blutdrucks definiert den Unterschied zwischenkompensiertem und dekompensiertem Schock
• Zeichen des drohenden Todes
Patient mit Anzeichen eines kompensierten Schockes „fällt“ nicht ineinen Schock, er ist schon darin!
Ohne aggressive Therapie hat der Patient im dekompensiertenSchock nur noch eine Stufe sich zu verschlechtern
• den Tod
122
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Schockklassen
Klasse I
• Blutverlust < 750 ml• Puls < 100 /min.• Blutdruck Normal• Atemfrequenz 14 – 20/min.• Nervensystem Unauffällig
Klasse II
• Blutverlust 750 - 1500 ml• Puls > 100 /min.• Blutdruck Normal• Atemfrequenz 20 – 30/min.• Nervensystem Ängstlich,
schreckhaft
123
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Schockklassen
Klasse III
• Blutverlust 1500 – 2000 ml• Puls > 120 /min.• Blutdruck Erniedrigt• Atemfrequenz 30 – 40/min.• Nervensystem Unruhig, verwirrt
Klasse IV
• Blutverlust > 2000 ml• Puls > 140 /min.• Blutdruck Erniedrigt• Atemfrequenz > 40/min.• Nervensystem Lethargisch
124
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Schockzeichen
Tachypnoe
• Azidose und Hypoxie regen das Atemzentrum an
• H+ + HCO3- ↔ H2CO3 ↔ H2O + CO2
• 20 bis 30 Atemzüge pro Minute
• Über 30 Atemzüge pro Minute wird Atmung ineffektiv! MBVbedenken!
• (Dulden keiner Sauerstoffmaske als Hypoxiezeichen)
125
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Schockzeichen
Circulation
• Beurteilung von Blutungen
• Bewusstseinslage
• Herzfrequenz
• Pulse
• Hautfarbe und –temperatur
• Kapilläre Füllung (Rekap-Test)
• Blutdruck
126
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Schockzeichen
Neurologie / Disability
• Verminderte zerebrale Durchblutung verursachtBewusstseinsstörungen
• Gehe bei Bewusstseinsstörungen von einem Schock aus undbehandele diesen
127
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Schockzeichen
Expose and Environment
• Große oder multiple Frakturen können zu erheblichemBlutverlust führen
• Besonders Femur und Becken sind von Bedeutung
• Unterschätze nicht den Blutverlust bei multiplen Frakturenohne Beteiligung von Becken und Femur
128
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Schockzeichen
Verletzung innerer Organe
– Ohne eine andere Erklärung gilt ein Schock als hypovolämisch
– Abdominaltrauma ist eine Ursache versteckter massiverinnerer Blutungen
– Gehe von intraabdomineller Blutung aus wenn einhypovolämischer Schock nicht anders erklärt werden kann
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Schock – Erstuntersuchung
Vier Fragen entscheiden über die Maßnahmen
• Welche Ursache hat der Schock bei diesem Patienten?
• Wie wird diese Art des Schocks behandelt?
• Wo kann der Patient diese Behandlung erhalten?
• Was kann ab jetzt bis zum Erreichen einer definitivenBehandlung getan werden?
130
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Schock – Erstuntersuchung
Tachypnoe ist erstes Zeichen des Schockes
Kurze Einschätzung der Atemfrequenz• Langsame AF Gefahr des Herzstillstandes• Schnelle AF Suche nach Ursache
Abwehr der O2-Maske ist oft ein Zeichen für cerebrale Ischämie
Alle SpO2-Werte unter 95 % sind beunruhigend• Ursache suchen
131
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Verfälschende Faktoren
Alter
– Sehr junge und sehr alte Patienten können Schockzuständeschwerer kompensieren
– Kinder können Schockzeichen lange kompensieren,dekompensieren dann aber schnell dekompensieren
– Ältere Patienten sind anfälliger für Komplikationen (Niere)
Auf subtile Schockzeichen achten
– Milde Tachykardie, Blässe, leichte Tachypnoe, Angst,verlängerte Rekapillisierungszeit
132
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Verfälschende Faktoren
Athleten
• Häufig vergrößerte Kompensationsmechanismen
• Ruhefrequenz bei 40 – 50 /min
• Herzfrequenzen von 100 – 110 /min können Hinweise auf einestarke Blutung sein
133
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Verfälschende FaktorenSchwangerschaft
• Blutvolumen der Frau bis zu 48 % vergrößert
• Herzfrequenz und cardiac output sind erhöht
• Patientin zeigt erst ab einem Blutverlust von 30 - 35 %Schockzeichen
Fetus ist belastet ohne Symptomatik der Mutter Plazenta reagiert auf Katecholamine viel sensitiver
• Links-Seitenlage (wenn möglich)
• Hypotension besteht weiter lebensgefährlicher Blutverlust
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Verfälschende Faktoren
Vorerkrankungen
• Patienten mit COPD oder KHK haben eine reduzierte Kapazitätzur Kompensation
• Schrittmacherpatienten können die Herzfrequenz nicht soanheben, wie sie müssten
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Verfälschende Faktoren
Medikamentierung
• Betablocker und Kalziumantagonisten können Tachykardienunterdrücken
• NSAR können die Gerinnung reduzieren
• ß2-Sympathomimetika lösen Tachykardien aus
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KomplikationenSuche den Schock
Gehe von einem hämorrhagischen Schock aus, bis das Gegenteilbewiesen wurde
Bedenke: Herz-Minuten-Volumen und Gewebeoxygenierung sind frühgestört
Sichere / Erhalte: Atemweg, Ventilation, Oxygenierung, Kreislauf
Hypothermie verstärkt den Teufelskreis von Schock und Hypothermie
Transport ohne Verzögerung
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