1

แนวทางการดแลโรคหด

(Management of Patient with Asthma)

นายแพทยธระศกด แกวอมตวงศ บทน า และ ค าจ ากดความ พยาธสรรวทยา การวนจฉย และการวนจฉยแยกโรค การจ าแนกความรนแรงของโรค การรกษาโรคหด การดแลผปวยหดทมการก าเรบของโรค

บทน า ค านยามของโรคหด โรคหดเปนโรคทเกดจากการอกเสบเรอรงของหลอดลม ทมเซลและสารทเกยวของกบกระบวนการอกเสบมากมาย นอกจากนผปวยโรคหดยงมความไวของหลอดลมตอสงกระตนตางๆ มากกวาปกต ท าใหเกดอาการ และอาการแสดงจากการตบของหลอดลมทเกดขนทปอดทวๆ ไปทง 2 ขาง มลกษณะการด าเนนโรคทแปรผนตลอดเวลา และสามารถดขนไดเอง หรอเมอไดรบยาขยายหลอดลม1

ขอมลจากองคการอนามยโลกประมาณวาในป 2004 ประชากรโลกราวกวา 300 ลานปวยเปนโรคหด ส าหรบประเทศไทย พบวาประชากรราวรอละ 7 ไดรบการวนจฉยวาเปนโรคหด2 แตอยางไรกตามพบวาผปวยหดในประเทศไทยราวรอยละ 20 ยงไมสามารถควบคมอาการของโรคหดได และตองมาทหองฉกเฉนในรอบ 1 ปทผานมา ดวยอาการหดหอบก าเรบฉบพลน พยาธสรรวทยา การอกเสบของหลอดลมในหดเกดจากอะไร โรคหดนนมการอกเสบเรอรงของหลอดลม ทง ขนาดใหญ ขนาดกลาง และขนาดเลก โดยพบวา เซลทเกยวของกบการอกเสบนนมมากมาย ไดแก eosinophils, basophils,

mast cells และ lymphocyte สวนสารเคมทเกยวของกบการอกเสบไดแก cytokines และ mediators

ตางๆ ทหลงออกมาจากเซล เชน histamine หรอ leukotriene รวมทง immunoglobulin E ลกษณะทางพยาธวทยา ทส าคญหลอดลมในผปวยหดคอ การหนาตวของชนใตเยอบหลอดลม (subepithelial basement

membrane thickening)4 ซงพบรวมกบมเมดเลอดขาว eosinophils จ านวนมากในชนดงกลาว ในกรณท

เกดการอกเสบตอเนองกนเปนเวลานาน และไมไดรบการรกษาทเหมาะสม จะท าใหเกด การเสอมอยางถาวรของหลอดลมทเรยกวา airway remodeling ซงมผลตอการด าเนนโรค และการรกษา 5 ท าไมมเสยงหวดเวลาหอบ ในผปวยหดนนการตบของหลอดลมท าใหเกดความตานทาน (airway

resistance) เพมสงขน ตามกฏทวาความตานทานแปรผกผนกบรศมยกก าลงส ท าใหมผลตอการหายใจออก (expiration) เกดเปนเสยงหวด สงผลใหเกดการแลกเปลยนกาซทไมสมดล (ventilation perfusion

mismatch) และมภาวะพรองออกซเจนในเลอดตามมา6 การตบของหลอดลมในผปวยหดนน เกดไดจากกลไกท กลามเนอเรยบของหลอดลมนนมการหดเกรงตวผดปกต (abnormal smooth muscle contraction)

การอกเสบของเยอบหลอดลม (mucosal edema and inflammation) ท าใหมการบวมของเยอบหลอดลม และการมเสมหะอดในหลอดลม (mucus plugging) ดงรป

2

รป ซายมอแสดงหลอดลมคนปกต รปขวามอแสดงหลอดลมผปวยทมการก าเรบของโรคหด พบวาหลอดลมตบ เนองจากการหดเกรงของกลามเนอเรยบ เยอบหลอดลมบวมจากการอกเสบ และมเยอเมอก หรอเสมหะอดตน

เมอไรจะสงสยวาผปวยเปนโรคหด และผปวยหดทกรายจ าเปนตองมเสยงหวด (wheeze) หรอไม การวนจฉยโรคหดนนอาศย ลกษณะทางคลนกทไดมาจากการซกประวต การตรวจรางกาย และยนยนดวยการทดสอบทางหองปฏบตการ (การทดสอบสมรรถภาพปอด) วามหลกฐานของหลอดลมตบชนดทตอบสนองตอยาพนขยายหลอดลม (reversible airflow obstruction)

ประวตทส าคญในผปวยหดไดแก ประวตไอเรอรง (ไอนานมากกวา 8 สปดาหขนไป) ประวตการหายใจและไดยนเสยงหวด ประวตหายใจล าบาก หรอแนนหนาอก อาการมกจะเปนเวลากลางคน ผปวยสวนมากมกจะมประวตตงแตในวยเดก และอาการมกเปนมากขนเมอมการสมผสสงกระตน เชนสารกอภมแพ ทงในและนอกครวเรอน นอกจากนอาจไดประวตของโรคภมแพ (atopic disease) รวมดวย เชนภมแพจมก หรอโรคลมพษเรอรง หรอมประวตในครอบครวไดรบการวนฉยวาเปนโรคหด อาการทง 3 อยางของหด (asthma triads) คอ ไอ หายใจมเสยงหวด และอาการหอบ ไมไดพบในผปวยหดทกราย บางรายอาจมเฉพาะอาการไออยางเดยว (cough variant asthma)

7,8

การตรวจรางกาย ในขณะทผปวยไมมการก าเรบของโรค หรอไมมอาการหอบ อาจตรวจรางกายปกต การฟงปอดไดยนเสยง wheezeนน อาจพบไดในโรคอนๆ แตทส าคญลกษณะของ wheeze ในผปวยโรคหดนนควรเปนทง 2 ขาง และควรเปน expiratory wheezing และ polyphonic (different pitch)

10 อาการแสดง

ของหลอดลมตบทรนแรง เชน tachypnea, accessory muscle use หรอ suprasternal notch

retraction หรอ subcostal retraction นนจะพบไดในขณะทมการก าเรบรนแรงของโรค เชนทหองฉกเฉน โรคหรอภาวะ ทมอาการคลายกบหดมโรคอะไรบาง และจะแยกกนอยางไร อยางไรกตามอาการทจ าเพาะของโรคหดไมไดพบไดในผปวยทกราย และอาการ อาการแสดงอาจไมจ าเพาะกบโรคหด อาจพบในผปวยโรคอนได ดงนนจงตองมการวนจฉยแยกโรคดวยเสมอ9,10

1 โรคทท าใหผปวยมอาการไอเรอรงหรอไอเกน 8สปดาห (Differential diagnosis of chronic cough)

2 โรคทท าใหผปวย เกดอาการหายใจล าบาก หรอหอบเหนอย (Differential diagnosis of dyspnea)

3 โรคหรอภาวะทท าใหผปวย เกดเสยงหายใจเปนเสยงหวด (Differential diagnosis of wheezing)

3

โรคทตองวนฉยแยกจากโรคหด ลกษณะทส าคญ

1 Cardiogenic pulmonary edema

-สงสยในผปวยทมอาการ และอาการแสดงของโรคหดครงแรกเมออายมาก -ประวต อาการเจบหนาอกชนด angina ในกรณทเกดจากกลามเนอหวใจขาดเลอด หรอประวตไอเปน pink frothy sputum -ประวตอาการกลางคน (paroxysmal nocturnal dyspena )

ซงตองซกแยกจากอาการหอบกลางคน (nocturnal attack) เพราะ PND นนมกจะมอาการหลงจากนอนไปแลวราว 2-3 ชวโมง -ตรวจรางกายได signs ของ congestive heart failure เชน shift of apex , gallop rhythm, fine crackle หรอ pedal edema

-ภาพถายรงสปอด พบวาม cardiomegaly และหรอ pulmonary

congestion

Upper or large airway obstructionไดแก 1 Intraluminal causes ไดแก foreign body

obstruction หรอ หรอ tracheobronchial stenosis หรอ endobronchial mass obstruction

2 Extraluminal causes ไดแก external mass

compression เชน substernal goiter

-ประวตการเกดอาการหดในผปวยทเปนขนมา ทนท ประวตส าลกในผปวยเดกอายนอย หรอผสงอายมากๆ -ประวตการหายใจมเสยงดง บรเวณหนาอกสวนบน

-การตรวจรางกายจะไดยน localized rhonchi ท upper chest

หรอเปนเปนเสยงกอง sonorous rhonchi ไมใช diffuse

wheezing -ตรวจรางกายพบวามกอนทคอ เชนตอมไทรอยดโต -ภาพถายรงสปอดพบความผดปกตทบงชวา นาจะมกอน หรอพบวามปอดแฟบเปนตน

Chronic obstructive pulmonary disease

(COPD)

-ผปวยมกจะเรมมอาการเมอ อายมาก (มากกวา 45 ปขนไป) -ไดประวตการสมผสปจจยเสยงของโรค (การสบบหร) -อาการมกมอาการไอมเสมหะมาก -อาการในเวลากลางวนและกลางคนไมแตกตางกน -ไมมลกษณะการผนแปรของการด าเนนโรคตามเวลาทผานไป -ไมคอยตอบสนองตอยาพนขยายหลอดลม

-การด าเนนโรคมกจะเปนมากขนเรอย และมการลดลงของหนาทปอดตามเวลาทผานไป

โรคปอดหรอโรคหลอดลมอนๆ ทท าใหเกดอาการไอเรอรง ไดแก โรคหลอดลมโปงพอง (Bronchiectasis)

-มกมอาการไอ แบบมเสมหะปรมาณมาก -บางครงอาจมอาการไอเปนเลอด หรอไอมเสมหะเปนหนอง -ประวตการตดเชอในปอดเปนๆ หายๆ

-ตรวจรางกายพบวาปอดม course crackle

-ตรวจรางกายพบมนวปม (clubbing of fingers)

โรคนอกปอดทท าใหเกดอาการไอเรอรง ไดแก 1) Post nasal drip syndrome (PNDS) หรอ

Upper airway cough syndrome (UACS)

-เกดไดจากภมแพจมก หรอไซนสอกเสบเรอรง อาจเปนโรคทพบรวมกนกบโรคหด -มกมอาการไอแหงๆ บางครงมเสมหะได และอาจมอาการเหมอนมอะไรระคายเคองในคอตลอดเวลา (tingling feeling) หรอมอาการคนระคายเคองในคอ คอยกระแอมตลอดเวลา (throat clearing signs)

-ไอมากหลงจากเปลยนทาจากนงเปนนอนลง 2) Gastroesophageal reflux disease (GERD)

-ประวต การแสบรอนในคอ หรอทหนาอก (heart burn) พบไดไมมาก -ประวตการแนนทอง มกาซในกระเพาะอาหาร ประวตแนนทองอาหารไมยอย หรอมอาการเรอเปรยว หรอ ประวตการปวดทองสมพนธกบมออาหาร

3) Drugs induce cough เชน ACE-I induced

cough

-ประวตการรบประทานยากลม ACE-I ยา Beta blocker หรอยากลม ASA และ NSAIDs

-อาการไออาจดขนหลงหยดยาดงกลาวไปแลวราว 6-12 สปดาห

4

นอกจากประวตและการตรวจรางกายจ าเปนตองใชการตรวจเพอยนยนวาผปวยเปนโรคหดหรอไม และท าไดอยางไร การตรวจทางหองปฏบตการ แมวาการวนจฉยหดนนสามารถท าไดจากประวต และตรวจรางกาย แตในบางกรณจ าเปนตองอาศยการทดสอบทางหองปฏบตการ ในกรณทสงสยโรคอนๆ ทมลกษณะแสดงคลายกน ทส าคญไดแกการทดสอบสมรรถภาพปอดเพอยนยนวาผปวยดงกลาวมหลกฐานของภาวะหลอดลมตบทตอบสนองตอยาขยายหลอดลม10

(reversible airway obstruction) ทใชแพรหลายในเวชปฏบต คอการทดสอบสมรรถภาพปอดดวยวธสไปโรเมตรย (spirometric testing) และการวดคา peak expiratory flow rate

หรอเรยกสนๆ วา peak flow โดยการเปาอปกรณทเรยกวา peak flow meter

การตรวจทางหองปฏบตการทใชในเวชปฏบตในการวนจฉยโรคหดคอ การทดสอบสมรรถภาพปอด ทเรยกวา สไปโรเมตรย (Spirometry) โดยวดคาปรมาตรลมทสามารถเปาออกจากปอดไดท 1 วนาทแรก หลงจากหายใจเขาเตมท (Forced expiratory volume at 1

st second: FEV1) ทมหนวยเปนลตร หรอการวดคา

อตราการไหลของลมทออกจากปอดทสงสดทเรยกวา peak flow rate เปนลตรตอวนาท12,13

รปซายแสดงการทดสอบสไปโรเมตรยในผปวยหดและคนปกต รปขวาแสดงคาเปรยบเทยบของ PEFR ในประชากรปกต จะเหนวาคาปกตของ PEFR นนขนกบ เพศ เชอชาต อาย และความสงตามล าดบ

Reversibility และ variability นนตางกนอยางไร โรคหดนนมลกษณะทางคลนคทส าคญ 2 รปแบบ เมออาศยผลการทดสอบสมรรถภาพปอด14 คอ

1) Reversibilityคอการตอบสนองตอยาพนขยายหลอดลมในทางปฏบตนนใชในหองทดสอบสมรรถภาพปอด โดยใหผปวยทดสอบสมรรถภาพปอดซ าเมอพบวามการอดกนของหลอดลม เจาหนาทจะพนยาขยายหลอดลลมทออกฤทธเรวเชน salbutamol ขนาด 100 ไมโครกรม 2-4 สด และดวามการเพมขนของคา FEV1 มากกวาเดม 200 มล และอยางนอย 12% หรอไม

หมายเหต ในผปวยทหดบางรายทมประวตหดมานานอาจเกดภาวะ airway remodeling และไมม reversibility ไดนอกจากน ราว 15% ของผปวย COPD อาจม bronchodilator reversibility

2) Variability คอ การแปรผนของการอดกนของหลอดลม ซงอาจมการเปลยนแปลงในแตละเวลาของวน (เชา-เยน) หรอในแตละวนของเวลา 1-2 สปดาห โดยใหผปวยจะบนทกมาจากบานปกตจะใชคา peak expiratory flow rate ทไดจากการเปา peak flow meter ซงความผนแปรจะไมเกนกวารอยละ 20 โดยค านวนไดจากสตร

Peak flow variability = [PEFRmax-PEFRmin]÷[(PEFRmax+PEFRmin)/2]

5

หากคาความแปรผนของ PEFR หรอ variability ควรต ากวา 20% หาก เกนกวารอยละ 30 ถอวาโรคหดนนควบคมไมได

รปซายแสดงการทดสอบ reversibility testing ในการตรวจสมรรถภาพปอดดวยสไปโรเมตรย สวนรปขวาแสดงการแปรผนของคา PEFR หรอ PEFR variability จากการวด และบนทกของผปวยมาจากบาน

การประเมนความรนแรงของโรค รวมทงการประเมนผลการควบคมโรคหด จ าเปนตองแยกผปวยเปนระดบความรนแรงตางๆ หรอไม เดมในแนวทางการดแลผปวยหดตาม GINA guideline ฉบบเดมนนโรคหดไดถกแบงเปน จ าแนกเปน intermittent และ persistent asthma ใน persistent asthma เองกจ าแนกเปน mild, moderate และ severe persistent asthma ตามล าดบโดยอาศยขอมลทางคลนก ไดแก 1 ประวตหอบกลางวน จ านวนครงตอสปดาห 2 หอบกลางคน จ านวนครงตอเดอน 3 การใชยาพนขายหลอดลม เพอบรรเทาอาการหอบก าเรบ ฉบพลน จ านวนครงตอสปดาห 4 สมรรถภาพการท างานของปอด คอคา FEV1 หรอ PEFR รวมทง PEFR variability

สามารถสรปไดดงตาราง1

More than once a

week

Less than once a

week

Symptoms

>20% <20% PEFR variability

More than twice a

month

Not more than twice

a month

Nocturnal symptoms

<80% predicted ≥80% predicted FEV1 or PEFR

May be affect

activity and sleep

Brief Exacerbation

Persistent asthma Intermittent asthma Asthma severity

classification

การประเมนความรนแรงของโรคหดนนสามาถใช อาการ (ประวต) อาการแสดง และผลสมรรถภาพปอดเปนเกณฑ อยางไรกตามในทางปฏบตนนการใชอาการหอบอยางเดยวอาจไมเพยงพอ เนองจากผปวยทเปนหดมานานๆ อาจมระดบความเหนอยหอบ เปรยบเทยบกบความรนแรงของหลอดลมทตบลดลง14 (อาจไมรสกเหนอย

6

แมวาจะมหลอดลมตบรนแรงกตาม) ดงนนอาจตองอาศยการเครองมอประเมนระดบความรนแรงของการตบของหลอดลม เชนการวดคา FEV1 หรอ PEFR ประกอบ อยางไรกตามการทดสอบสมรรถภาพปอดดวยวธสไปโรเมตรย นนจ าเปนตองอาศยรวมมอ และความเขาใจของผปวย เพอใหผลการทดสอบทไดนนออกมาดทสด และยงตองใชบคลากรทมความช านาญในการทดสอบ จงไมไดท าไดแพรหลายโดยทวไป มวธยนยนการวนจฉยโรคหดนอกเหนอไปจากการทดสอบสมรรถภาพปอดหรอไม ในกรณทผลการทดสอบสไปโรเมตรยปกต แตสงสยวาผปวยนาจะเปนโรคหด อาจทดสอบโดยการกระตนหลอดลมดวยสารเชน histamine หรอ methacholin

16 ตรวจวามการอกเสบของหลอดลมทเกดจาก eosinophils อนไดแก การ

นบเซลของเมดเลอดขาวชนด eosinophils ในเสมหะ17 หรอผลผลตของ เมดเลอดขาวดงกลาว เชน eosinophilic cationic protein (ECP) ในเสมหะ หรอในเลอด รวมทงการวดระดบ nitric oxide ในระดบลมหายใจออก (exhaled NO)

17 สามารถชวยยนยนในผปวยสงสยหด และตดตามผลการรกษา หรอปรบ

ยา อยางไรกตามแนวทางดงกลาวยงคงจ ากดในเฉพาะในงานวจย ไมไดแนะน าในเวชปฏบตทวไป19,20

นอกจากนการทดสอบดานภมแพ เชนวดระดบ IgE ในเลอด หรอการทดสอบทางผวหนงเพอหาสารกอภมแพ (skin prick test) ชวยบอกถงปจจยเสยงในการเกดโรคหด หรอวนจฉยโรคหดจากการประกอบวชาชพ แตการทดสอบใหผลบวกพบไดในคนปกต จงตองแปลผลรวมกบลกษณะทางคลนก ไมไดแนะน าใหท าทกราย21 การรกษาโรคหดมยาอะไรใชไดบางนอกจากยาขยายหลอดลม และเมอไรตองใหคอรตโคสเตยรอยดชนดสด เปนททราบกนดวาการอกเสบของหลอดลมนนเปนกลไกทส าคญทท าใหเกดอาการของโรคหด ดงนนยาหลกทใชในการรกษาโรคหดคอยาตานการอกเสบ สวนยาขยายหลอดลมใชเมอมการตบของหลอดลมจากการหดเกรงของกลามเนอเรยบหลอดลม ท าใหมอาการหอบเกดขน ดงนนยาทใชในรกษาผปวยหดจงจ าแนกเปน 2 ชนด 1คอ

1) ยาทใชควบคมโรคหด (controllers) ใชเพอรกษาการอกเสบเรอรงของหลอดลม ยาทมประสทธภาพดทสด คอยาคอรตโคสเตยรอยดชนดสด (inhaled corticosteroid หรอ ICS) ออกฤทธ ยบยงการสรางสารทเกยวของกบการอกเสบจากเมดเลอดขาว และยงมยากลมอนๆ ทสามารถใชไดเชน ยาตานตวรบลวโคไตรอน (anti-leukotriene) หรอยากลม theophylline ทออกทธยาวเปนตน ปจจบนไดมการน ายาขยายหลอดลมทตานตวรบบตาทออกฤทธยาว (long acting beta agonist)

มาผสมกบยาคอรตโคสเตยรอยดชนดสด เพอเสรมฤทธกน ในผปวยทไมสามารถคมอาการหดไดจากการใช ยาคอรตโคสเตยรอยดชนดสดเพยงอยางเดยว

2) ยาทใชบรรเทาอาการของโรคหด (relievers) ใชเพอบรรเทาอาการหอบ ไดแก ยาขยายหลอดลมชนดสด ทออกฤทธเรว (rapid onset inhaled bronchodilator ทใชบอยคอยา rapid acting

beta2 agonist หรอใชรวมกบยา short acting anticholinergic ) ยาทง 2 กลมน หลกการใชจะแตกตางกน กลาวคอ ยาทใชควบคมโรคหดตองใชเปนประจ า ไมวาจะมอาการหรอไมมอาการหอบกตาม (regular use basis) โดยไมไดบรรเทาแกไขอาการหอบ ในขณะทยาทใชบรรเทาอาการของโรคหด จะใชเฉพาะเมอมอาการ (as needed basis) การทผปวยมการใชยาพนหรอสดขยายหลอดลมบอย หรอเปนประจ าเปนขอบงชวาการควบคมโรคหดไมไดผลด อยางไรกตามผปวยมกจะพอใจผลการใชยาทเปน reliever มากกวา controller เพราะออกฤทธเรว ไดผลทนใจ ไมยอมใช controller ซงแพทยผดแลตองเนน และใหความส าคญ ในจดน แกผปวย

เนองจากโรคหดเปนโรคทมการเปลยนแปลงหรอผนแปรตลอดเวลา การจ าแนกผปวยออกเปนระดบตาม

7

ความรนแรงนนไมสอดคลองกบการด าเนนโรค ดงนนเพอใหสอดคลองกบการรกษา แนวทางการดแลโรค หดทเปนสากล จงมการปรบเปลยนการรกษาโดยประเมนตามระดบของการควบคมโรคหด (level of

asthma control) แทนการประเมนความรนแรงของโรค (asthma severity) ทเคยใชมากอน1

1/yearNoneExacerbations

80% predicted or personal best

(if known)

NormalLung function (PEF or FEV1)

2 /weekNone(or2 /week)

Need for reliever/rescue treatment

AnyNoneNocturnal symptoms/

awakening

Any NoneLimitations of activities

3 features of partly controlled asthma present in any week

2 /weekNone(or2 week)

Daytime symptoms

UncontrolledPartly controlled (Any measure present in any week)

Controlled(All of the following)

Characteristic

Level of asthma control

ตารางแสดงระดบการควบคมโรคหด แบงเปน 3 ระดบ ไดแก controlled, partly controlled และ uncontrolled

1

จะรกษาโรคหดอยางไร เพอไมใหเกดความสบสน สามารถทจะสรปแนวทางการดแลผปวยโรคหดไดดงน 1 1 ในผปวยใหมทไมเคยไดรบการรกษามากอน ใหจ าแนกเปน intermittent และ persistent asthma โดยใชขอมลดงตาราง และพจารณาใหทเปนยาควบคมโรค (controller) เชน ยาสดคอรตโคสเตยรอยดในผปวยหดชนด persistent asthma ทกราย สวนผปวยทเปน intermittent asthma นนพจารณาใหยาทบรรเทาอาการหด (reliever) เปนครงคราว 2 ในผปวยทเคยไดรบการรกษามากอนแลว ใหประเมนผลการรกษา หรอผลการควบคมอาการโรคหด ดงตาราง และพจารณาปรบยาขน ในกรณทผปวยยงอยในระดบ คมไดบาง (partly controlled) หรอคมไมไดเลย (uncontrolled) เพอใหผปวยเขาสระดบทควบคมได (controlled) โดยแผนการปรบ ดงตาราง

Step 5 Step 4Step 3Step 2

Asthma education and environmental control

Low dose ICS

+ SR

theophylline

As need rapid acting B2A

SR

Theophylline

Low dose ICS

+Anti-LTB4

Anti-IgE

treatment

Anti-LTB4 Medium or

high dose ICS

Anti-LTB4

Oral steroid

(low dose)

Medium or

high ICS

+LABA

Low

ICS+LABA

Low dose

ICS

Add 1 or both Add 1 or more Select one Select one Controller options

Step 1

Treat exacerbation Exacerbation

Step up until controlled Uncontrolled

Considered stepping up to gain control Partly controlled

Maintain and find lowest controlling step Controlled

Treatment action Level of control

Reduce Increase Incr

ease

Re

duce

8

ตารางแสดงการปรบยาเพอควบคมโรคหด โดยแบงระดบการควบคมเปน 3 ระดบ กลาวคอ ควบคมได (controlled) ควบคมไดบาง (partly controlled) และ ควบคมไมได (uncontrolled) แ ละการปรบยาทใชเปน controllers เปน 5 ระดบ โดย ICS= Inhaled corticosteroid, LABA= Long acting 2 agonist, Anti-LTB4= Leukotriene modifiers, SR=Sustained release ระดบสตรยา ทเลอกใชเปน controllers ในโรคหด แบงเปน 5 ระดบ ดงน

ระดบท 1 แนะน าใหรกษาดวย 2-agonist ชนดสดออกฤทธเรว เฉพาะเมอมอาการเทานน ระดบท 2 แนะน าใหใชยาสด corticosteroid ขนาดต า สวนยาอนๆ ทใชไดคอ ยาตานตวรบลวโคไตรอน (anti-leukotriene) หรอยากลม theophylline ทออกทธยาว ระดบท 3 แนะน าใหใช corticosteroid ชนดสด ขนาดต าและยา long-acting 2-agonist ชนดสด ซงเปนสตรทไดประสทธภาพมากกวา การใช corticosteroid ชนดสด ขนาดต า รวมกบ ยาอนๆ เชน ยาตานตวรบลวโคไตรอน (anti-leukotriene) หรอยากลม theophylline ทออกทธยาว หรอการเพม corticosteroid ชนดสด เปนขนาดสง (หมายถง ขนาดของ Budesonide > 800 g/day หรอ Beclomethsone > 1000 g/day และ Fluticasone > 500 g/d เปนตน ) ระดบท 4 แนะน าใหสงตอไปยงผเชยวชาญ การรกษาในระดบนขนกบสตรยาทใชกอนหนา ไดแก การเพม corticosteroid ชนดสด ขนาดสงและยา long-acting 2-agonist ชนดสด หรอเพมยายาตานตวรบลวโคไตรอน (anti-leukotriene) หรอยากลม theophylline ทออกทธยาว ระดบท 5 ยาทใชคอ corticosteroid ชนดกน ในขนาดต า หรอใช ยาฉด anti-IgE

การประเมนผลการรกษาหดและเมอไร ควรจะปรบลดยาควบคมโรคลง ผปวยจะเรมมอาการดภายในเวลาเปนสปดาห และเรมไดผลเตมทในเวลา 3-4 เดอน หลงจากนนเมอประเมนผปวยวาสามารถควบคมโรคไดอยสงตอเนอง 3-6 เดอน แพทยอาจ พจารณาปรบยาลดลงไดดงน 1 ในกรณทผปวยสามารถควบจคมอาการของโรคหด ไดดวยยา ICS ขนาดกลาง หรอสง ใหลดขนาดของ ICS

ลง 50% ของเดมทก ๆ 3 เดอน จนเหลอ ICS ในขนาดต า จงลดยาลงเหลอเปนวนละครง 22 2 ในกรณทใชยาสดผสมระหวาง ICS และ LABA ในการรกษา หลงจากควบคมอาการได ใหพจารณา ลดขนาดของ ICS ลงกอน 50% และคงยาสด LABA ไว หลงจากนนหากควบคมอาการหดได หยดยา ICS

กอน แลวคอยหยดยาสด LABA หรออกวธคอการหยดยาสด LABA และคงเหลอยา ICS ไวขนาดเดมแลวจงลดขนาดยาลงเรอยๆ 3 ในกรณทใชยาสด ICS รวมกบยาควบคมโรค หรอ controller ตวอนๆ ใหลดขนาดของ ICS ลงมาเปน 50% กอนและคงยา controller ไวจนสามารถลด ICS ลงมาในขนาดต าแลวจงหยด controller ชนดอนๆ ทงหมด สามารถหยดยาสดคอรตโคสเตยรอยดไดหรอไม เปนททราบดวาโรคหดนนไมสามารถรกษาใหหายขาดได แตสามารถควบคมอาการของโรคหดใหสงบได หรอเรยกวาม remission การหยดยาอาจพจารณาท าไดเมออาการหดควบคมไดตลอดเวลาและไมมอาการกลบเปนซ า เปนเวลานาน ตดตอกน 1 ป แนะน าใหหยดการรกษาดวย corticosteroid ชนดสด ได

การดแลผปวยหดทมการก าเรบของโรค (Management of acute exacerbation)

การก าเรบฉบพลนของโรคหดนนสามารถเกดขนได โดยอาจพบในผปวยทควบคมอาการของโรคหดไมได หรอแมกระทงในผปวยทคมโรคไดสงบ เชอวา การก าเรบนนเกดจากการทผปวยไปสมผสกบสงกระตนเชนสารกอภมแพ หรอมลพษ หรอการเปลยนแปลงของอากาศ รวมทงการตดเชอในระบบทางเกนหายใจ กระตนใหเกดการอกเสบ และการตบของหลอดลม ระดบความรนแรงมตงแตผปวย ใชยาสดขยายหลอดลมเพม มาพบแพทยกอนนด มาหองฉกเฉน หรอตองนอนโรงพยาบาล1 การก าเรบของโรคหดจะวนจฉย ไดอยางไร การวนจฉยภาวะดงกลาว ประกอบไป องคประกอบ 2 อยางคอ1

9

1 การเปลยนแปลงในทางทเลวลงของอาการของโรคหด เชน อาการไอ อาการหายใจล าบาก หายใจมเสยงหวด หรอาการแนนหนาอก รวมกบ 2 การลดลงอยางชดเจนของคาสมรรถภาพปอดผลทดสอบ เชน FEV1 หรอ PEFR

ผลเจาะตรวจ arterial blood gas (ABG) ในผปวยหดก าเรบฉบพลน ผลจะเปนเชนไร ผปวยหดก าเรบฉบพลน จะมการเปลยนแปลงทางพยาธสรรวทยา คอมการตบของหลอดลม ท าใหเกดภาวะ ventilation perfusion mismatch มภาวะขาดออกซเจน (hypoxemia )ท าใหผปวยจะหายใจเรว และม respiratory alkalosis นอกจากน เกดลมขงในปอดเกดความดนบวกชวงหายใจออก (auto-PEEP หรอdynamic hyper-inflation) ตามมมา ผปวยจะมการเพมงานในการหายใจ (work of breathing) เมอกลามเนอหายใจท างานหนกจนลา เกดภาวะ hypercapnia และ respiratory acidosis จนในทสดเมอขาดอากาศนานๆ จะเกด lactic metabolic acidosis ตามมาจากการมภาวะหายใจแบบไมใชออกซเจน 24

หลกในการดแลรกษาผปวยหดก าเรบฉบพลนประกอบไปดวย 4 ขอ

ก) การยนยนวนจฉยโรคหด ข) การประเมนความรนแรงของโรดหดก าเรบฉบพลน ค) ใหการรกษา (ยาหลกทใชรกษาคอ ออกซเจน ยาพนขยายหลอดลม และยาคอรตโคสเตยรอยด) ง) การประเมนผลการตอบสนองตอการรกษา และวางแผนจ าหนาย หรอรบไวในโรงพยาบาล

จ าเปนตองซกประวตอะไรบาง และตองวนจฉยแยกโรคจากอะไร 1 ซกประวตเพอยนยนวาเปนโรคหดและวนจฉยแยกโรคทมอาการคลายคลงกบหดก าเรบฉบพลน

1 Cardiogenic pulmonary edema มกจะไดประวตของอาการหวใจหองซายลมเหลว ตรวจ รางกายพบวาม signs ของ acute pulmonary edema และยนยนจากภาพรงสปอด 2 Anaphylaxis มกไดประวตทเกดขนเรว และมการสมผสกบสารทแพ อยางชดเจน มอาการทาง

ระบบรวมดวย อยางนอย 2 ระบบ เชนมลมพษ หรอมความดนเลอดตก หรอมอาการปวดทอง ถายเหลว อาจพบวามเสยง wheeze ไดเชนเดยวกบโรคหด

3 Large or upper airway obstruction มกพบในผปวยเดก หรอผปวยสงอาย ประวตเกดขนทนท อาจไดประวตการไออยางรนแรง หรอประวตการส าลก หรอเขยว ตรวจรางกาย พบวาม stidor หรอ localized wheeze แทน diffuse wheeze

4 COPD with acute exacerbation ผปวยมอาการเมอ อายมาก ประวตการสมผสปจจยเสยงมานาน เชนสบบหร ตรวจรางกายพบวาม sign ของ long standing air trapping เชน increase

anterior posterior diameter of chest, shortening of cricosternal distance เปนตน 2 ซกประวตเพอประเมนความรนแรง และโอกาสทจะสยชวตจากโรคหดก าเรบฉบพลน ประวตทจ าเปนตองซกเพอประเมนความรนแรงของโรคหด ซงบงชวาผปวยมโอกาศทจะเสยชวตจากหดก าเรบฉบพลนไดแก ประวต เคยมการก าเรบฉบพลนชนดรนแรง กอนหนาน ประวตระยะเวลาทหอบกอนมาโรงพยาบาล ประวตการใชยาจ านวนมากในการควบคมโรค และประวตการมาหองฉกเฉนบอยๆ ในชวงทผานมา แพทยควใหความส าคญกบผปวยทมประวตเคยนอนโรงพยาบาลในหอผปวยวกฤตจากหดก าเรบฉบพลนโดยเฉพาะเคยใสทอชวยหายใจ เพราะผปวยดงกลาวมความเสยงสงมากทจะเสยชวต จากหดก าเรบในครงน 25 การประเมนความรนแรงของหดก าเรบฉบพลน เราจะประเมนความรนแรงของผปวยทมาทหองฉกเฉนไดอยางไร

10

นอกเหนอไปจากประวตทบงชวาผปวยมความเสยงในการเสยชวตสงจากโรคหด การตรวจรางกายแรกรบนน อาการแสดงทส าคญของภาวะ respiratory distress เชน tachypnea, tachycardia รวมทง wheeze ทบงชถงการม airway obstruction นนพบไดในผปวยเกอบทกราย ในรายทรนแรงอาจพบวามอาการแสดงของภาวะ impending respiratory failure เชน use of accessory muscle, incomplete

sentence, unable to lie down และ paradoxical respiration

หมายเหต ผปวยทตรวจรางกายไมพบ wheeze และรวมกบการม poor air entry บงชวาการตบของหลอดลมนนรนแรงมาก การใชอาการแสดงของ pulsus paradoxicus ไมสะดวกในทางปฏบต ดงนนตองมดชนชวดทส าคญประเมนภาวะหลอดลมตบ และภาวะบกพรองออกซเจนทใชไดงายทหองฉกเฉน คอ 1 peak flow meter เพอวด PEFR มขอมลสนบสนนวา ผปวยทมคา PEFR หลงใหการรกษาแลวไดเกนกวา 60% ของคาปกต นนสามารถจ าหนายกลบบานไดดวยความปลอดภย ในขณะทผปวยทเมอใหการรกษาอยางเตมทแลว PEFR ต ากวา 40% หรอต ากวา 100 L/min ควรพจารณารบรกษาในโรงพยาบาล26

2 pulse oximetry เพอวดระดบ oxygen saturation สวนมากของผปวยมกจะมภาวะ hypoxemia

และ respiratory alkalosis การเจาะตรวจ arterial blood gas นนโดยทวไป ไมไดแนะน าให อาจท าในผปวยทมคา FEV1 หรอ PEFR ต ากวา 40% ของคาปกต 27

สวนการถายภาพเอกซเรยปอด ไมไดท าในผปวยทกราย จะท าในผปวยทตองนอนโรงพยาบาล หรอสงสยวามภาวะแทรกซอน หรอสงสยวามโรครวม เชนปอดอกเสบ28 การรกษาหดฉบพลน29 เปาหมายของการรกษาภาวะหดฉบพลนประกอบไปดวย

1) การแกไขภาวะบกพรองออกซเจน 2) การแกไขภาวะหลอดลมตบโดยใหมผลขางเคยงนอยทสด

ยาทใชในการรกษานนประกอบไปดวย

1 การบ าบดดวยออกซเจน 2 ยาพนหรอสดขยายหลอดลม 3 ยาคอตโคตสเตยรอยด ชนดรบประทาน หรอ ฉด 4 ยาอนๆ ทใชเสรมการรกษา (Adjunctive therapy)

ออกซเจน (oxygen therapy)

ออกซเจนเปนยาหลกทใชในการรกษา เนองจากผปวยสวนมากจะมภาวะบกพรองออกซเจน การบ าบดดวยออกซเจน นนสามารถใหทางสาย canula หรอ mask หรอ mask with bag เพอใหระดบ oxygen

saturation ไดระดบประมาณ 90-92% แนะน าใหมการใหความชนดวยเสมอ (humidification)30

ยาขยายหลอดลม (bronchodilator) การ ทใชในการรกษาหด คอยาสดหรอพน 2 agonist เชน salbutamol หรอ terbutaline พบวาการบรหารยาในรปการสด MDI with spacer หรอพน (nebulization) พบไดผลไมตางจากใชยารปฉด subcutaneous หรอ intravenous และผลคางเคยงต า31

กวา การใชยาแพทยมกจะบรหารรปพนดวย handheld nebulizer มากกวา MDI พรอมกบ spacer ควรมการประเมนอาการ อาการแสดง และ PEFR ทกๆ 15-20 นาทหลงพนยา 32,33

ส าหรบยา ipratoprium bromide ซงเปน anticholinergic เสรมกบยา 2 agonist นนพบวาไดผลในผปวยทเรมดวยหดรนแรงคอ PEFR ต ากวา 50% โดยชวยเพมคา FEV1 และลดการนอนโรงพยาบาลได34

ยาคอรตโคสเตยรอยดชนดรบปประทาน หรอฉด (systemic corticosteroid)

11

มผลชวยในการลดการอกเสบของหลอดลม ลดอตราการนอนโรงพยาบาล และอตราการกลบซ า ควรพจารณาใหในผปวยหดก าเรบฉบพลนแทบทกราย ขนาดยาคอรบประทาน prednsiolone 30-40 มก. ทนท หากรบประทานได หรอฉด dexamethasone ขนาด 4-10 มก หรอเทยบเทา และใหตอเนองราว5-10 วน35,36,37 ยาอนๆ ทใชเสรมในการรกษา (adjunctive therapy)

29

1 magnesium sulfate การใหยาในรปฉด ขนาด 2 กรมใหทางเสนเลอดชาๆ ใน 15 นาท ชวยลดอตรานอนโรงพยาบาลในผปวยทอาการรนแรง สวนยาในรปพนไมมหลกฐานวาไดประโยชน38

2 inhaled หรอ nebulized corticosteroid ใชในผปวยทมอาการรนแรง และเลอกใชในรายทไมตอบสนองตอยาทวไป40

3 aminophylline ไมมหลกฐานสนบสนนมากพอวาชวยเสรมกบ agonist ในการรกษาผปวยหดฉบพลน

Agents Administration

Oxygen High flow to maintain SaO2 >92-95% (via nasal prong,

mask, ET) with humidification

2-agonist MDI: Initial dose 4-8 puffs (salbutamol 100g /p) can be

repeated q 15-20 min up to 3 times

Wet NB: Initial dose 5-10 mg of salbutamol repeated q 15-

20 min

Systemic

Corticosteroid

Prednisolone 40 mg orally or methylprednisolone 125 mg IV

Anticholinergic

(ipatropium

bromide)

MDI dose 4-8 puff (20 mcg/puff) q 15-20 min to be repeated

3 times

Wet NB: initial 0.25-0.5 mg (1 ml in 3 ml saline) q 15-20

min or continuous

Magnesium sulfate Intravenous 2 gm bolus then infusion 25 mg/kg/hr

Inhaled

corticosteroid

Nebulized fluticasone 2 mg

การดแลในกรณทมระบบการหายใจลมเหลว ขอบงช คอผปวยมอาการซม ไมรสกตว หรอหยดหายใจ พจารณาใสทอชวยหายใจ และชวยหายใจดวย เครองชวยหายใจชนด volume หรอ pressure controlled ventilation กได พยายามหลกเลยงการตง tidal volume ทสง และระวงการใชยาคลายกลามเนอ รวมทงระวงการเกดภาวะ barotrauma โดยพยายามจ ากดให peak airway pressure (PIP) ต ากวา 30 cmH2O สวน41 ไมแนะน าใหใช non invasive

positive pressure ventilation ในผปวยหดฉบพลนทวๆไป เนองจาก หลกฐานสนบสนนยงไมมากพอ42

หนงสออางอง 1. Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and

prevention. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 2006.

2. Masoli M, Fabian D, Holt S, Beasley R. The global burden of

asthma: executive summary of the GINA dissemination committee report.

Allergy 2004;59 (5):469-78.

12

3. Boonsawat W, Charoenphan P, Kiatboonsri S et al. Survey of asthma control

in Thailand.Respirology 2004; 9:373-8.

4. Hogg JC. The pathology of asthma. Clin Chest Med 1984; 5:567-571.

5. Robert J. Homer. Airway remodeling therapeutic implication and mechanism.

Physiology. 2005; 20: 28–35.

6. John B. West. Obstructive disease. In : John B. West. Editor. Pulmonary

pathophysiology. The essential 3rd edition. JB west. Baltimore MD. Williams

Wilkins. 1985. p 60-91.

7. Sistek D, Tschopp SM. Predictive symptoms to diagnosed current asthma. Eur

Respir J. 1998; 440 Suppl (28): 2851.

8. Irwin RS, Carrao WM, Pratter MR. Chronic persistent cough in the adult: the

spectrum and frequency of causes and successful outcome of specific therapy.

Am Rev Respir Dis 1981;123:413-17.

9. Roland H. Ingram, Jr. Eugene Braunwald. Alteration in circulatory and

respiratory function. In : Dennis L. Kasper, editor . Harrison’s principle of

Internal Medicine 16th

ed. New York : McGraw-Hill: 2005. p 201-209.

10. Ian Da Johnston. How patients with respiratory disease present? In : David

Gray, Peter Toghill, editor. An introduction to symptoms and signs of clinical

medicine. New York: Oxford University Press Inc: 2001. p 67-90.

11. Enright P. Lebowitz M. Cockcroft D. Asthma outcome. Physiologic measures:

pulmonary function testing. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: S9-18.

12. M.R. Miller, J. Hankinson, V. Brusasco Standardization of spirometry series

ATS/ERS task force: standardization of lung function testing. Eur Respir J

2005; 26: 319–338.

13. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, Crapo RO, Burgos F, Casaburi R.

Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005; 26(5):948-

68..

14. Reddel HK, Salome CM, Peat JK, Woolcock AJ. Which index of peak

expiratory flow is most useful in the management of stable asthma? Am J Respir Crit Care Med 1995;151(5):1320-5.

15. Nguyen BP, Wilson SR, German DF. Patients’ perception compared with

objective rating of asthma severity. Ann Allergy Asthma Immunol

1996;77:209-15.

16. Cockcroft DW. Bronchoprovocation methods: direct challenges. Clin Rev

Allergy Immunol 2003;24(1):19-26. 17. Pizzichini MM, Popov TA, Efthimiadis A, Hussack P, Evans S, Pizzichini E.

Spontaneous and induced sputum to measure indices of airway

inflammation in asthma. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:866-9.

18. Kharitonov S, Alving K, Barnes PJ. Exhaled and nasal nitric oxide

measurements: recommendations. The European Respiratory Society Task

Force. Eur Respir J 1997;10(7):1683-93.

19. Green RH, Brightling CE, McKenna S, Hargadon B, Parker D, Bradding P.

Asthma exacerbations and sputum eosinophil counts: a randomised

controlled trial. Lancet 2002;360(9347):1715-21.

20. Smith AD, Cowan JO, Brassett KP, Herbison GP, Taylor DR. Use of exhaled

nitric oxide measurements to guide treatment in chronic asthma. N Engl J Med

2005;352(21):2163-73.

21. Bateman ED, Boushey HA, Bousquet J, Busse WW, Clark TJ, Pauwels RA.

Can guideline-defined asthma control be achieved? The Gaining Optimal

Asthma ControL study. Am J Respir Crit Care Med 2004;170(8):836-44.

13

22. Hawkins G, McMahon AD, Twaddle S, Wood SF, Ford I, Thomson NC.

Stepping down inhaled corticosteroids in asthma: randomised controlled trial.

BMJ 2003;326(7399):1115. 23. Masoli M, Weatherall M, Holt S, Beasley R. Budesonide once versus twice-

daily administration: meta-analysis. Respirology 2004; 9 (4):528-34.

24. Rodriguez-Roisin et al. Mechanisms of abnormal gas exchange in patients

with status asthmaticus needing mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis

1989; 139: 732-739

25. Turner MT. Risk factor for near fatal asthma. Am J Crit Care Med

1998;157:1804-9.

26. Grunfeld A, Fitzgerald JM. Discharge considerations in acute

asthma. Can Respir J 1996;3:322-24.

27. Nowak RM, Tomlavonich S, Sarker DD. Arterial blood gas and pulmomary

function testing in acute asthma : predicting patient outcome. JAMA 1983;

249: 2043-6

28. Gershel JC. The useful of chest radiograph in first asthma attack. N Eng J Med

1983; 309: 336-9

29. FitzGerald JM, Grundfeld A. Acute life threatening asthma. In : FitzGerald

JM, editor. Evidence based asthma management. Hamilton: B.C. Decker Inc;

2001. p.233-244

30. Moloney E, O’Sullivan et al. Airway dehydration : a therapeutic target in

asthma? Chest 2002; 121:1806–1811

31. William SJ. Comparison of inhaled and intravenous turbutaline in acute severe

asthma. Thorax 1981; 36: 629-31.

32. Turner M. Bronchodilator therapy in acute airflow obstruction: a metaanalysis.

Arch Intern Med 1997: 158:1736-44.

33. Turner MO. A review and economic evaluation of bronchodilator delivery

methods in hospitalized patients. Arch Intern Med 1996;156:2113-8.

34. Lanes, SF. Garrett JE, Wentworth, CE. The effect of adding ipratropium

bromide to salbutamol in the treatment of acute asthma : a pool analysis of

three trials. Chest 1998; 114: 365-372.

35. Rodrigo G, Rodrigo C. Corticosteroids in the emergency department therapy

of acute adult asthma: an evidence based evaluation. Chest 1999; 116:285-

295.

36. Manser R, Reid D, Abramson M. Corticosteroids for acute severe asthma in

hospitalised patients. Cochrane Database Syst Rev 2000;2.

37. Hasegawa T, Ishihara K, Takakura S, Fujii H, Nishimura T, Okazaki M, et al.

Duration of systemic corticosteroids in the treatment of asthma exacerbation; a

randomized study. Intern Med 2000; 39(10):794-7.

38. Rodrigo G, Rodrigo C, Burschtin O. Efficacy of magnesium sulfate in acute

adult asthma: A meta-analysis of randomized trials. Am J Emerg Med 2000;

18:216–221.

40. Rodrigo G, Rodrigo C. Inhaled flunisolide for acute severe asthma. Am J

Respir Crit Care Med 1998; 157:698–703.

41. Avi Nahum, David V Tuxen. Management of asthma in the intensive care

unit. In : FitzGerald JM, editor. Evidence based asthma management.

Hamilton: B.C. Decker Inc; 2001. p.245-261.

42. British Thoracic Society Standards of Care Committee. Non-invasive

ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002; 57:192–211.