management oversight and risk tree (mort) · pdf filetujuan mort • untuk menyediakan...
TRANSCRIPT
![Page 1: Management Oversight and Risk Tree (MORT) · PDF fileTujuan MORT • Untuk menyediakan sebuah perangkat sistematis untuk membantu dalam perencanaan, pengorganisasian, dan pelaksanaannya](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022423/5a9defb57f8b9a29228b59ca/html5/thumbnails/1.jpg)
Management Oversight and Risk Tree (MORT)
BY:
Rosiana Asmajiyah
6505040003
![Page 2: Management Oversight and Risk Tree (MORT) · PDF fileTujuan MORT • Untuk menyediakan sebuah perangkat sistematis untuk membantu dalam perencanaan, pengorganisasian, dan pelaksanaannya](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022423/5a9defb57f8b9a29228b59ca/html5/thumbnails/2.jpg)
Ikhtisar
• Dikembangkan oleh Bill Johnson pada 1970’an untuk DOE
• MORT chart yang kira-kira berisi 1500 items yang tergolong dalam sebuah pohonkegagalan besar/komplek
• Penggunaan utama untuk investigasikecelakaan
![Page 3: Management Oversight and Risk Tree (MORT) · PDF fileTujuan MORT • Untuk menyediakan sebuah perangkat sistematis untuk membantu dalam perencanaan, pengorganisasian, dan pelaksanaannya](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022423/5a9defb57f8b9a29228b59ca/html5/thumbnails/3.jpg)
Tujuan MORT
• Untuk menyediakan sebuah perangkat sistematis
untuk membantu dalam perencanaan,
pengorganisasian, dan pelaksanaannya secara
mendalam, investigasi kecelakaan menyeluruh untuk
mengidentifikasi secara spesifik LTA dan butuh untuk
diperiksa untuk mencegah kecelakaan yang sama
terulang lagi.
• Bisa juga digunakan untuk inspeksi, audit, atau
tujuan-tujuan penilaian.
![Page 4: Management Oversight and Risk Tree (MORT) · PDF fileTujuan MORT • Untuk menyediakan sebuah perangkat sistematis untuk membantu dalam perencanaan, pengorganisasian, dan pelaksanaannya](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022423/5a9defb57f8b9a29228b59ca/html5/thumbnails/4.jpg)
Simbol
• Simbol-simbol yang digunakan dalam baganMORT pada dasarnya merupakan simbol yang sama seperti yang digunakan dalam pohon-pohon analisa yang lain dan FTA.
![Page 5: Management Oversight and Risk Tree (MORT) · PDF fileTujuan MORT • Untuk menyediakan sebuah perangkat sistematis untuk membantu dalam perencanaan, pengorganisasian, dan pelaksanaannya](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022423/5a9defb57f8b9a29228b59ca/html5/thumbnails/5.jpg)
Simbol Peristiwa
![Page 6: Management Oversight and Risk Tree (MORT) · PDF fileTujuan MORT • Untuk menyediakan sebuah perangkat sistematis untuk membantu dalam perencanaan, pengorganisasian, dan pelaksanaannya](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022423/5a9defb57f8b9a29228b59ca/html5/thumbnails/6.jpg)
Gerbang Logika
![Page 7: Management Oversight and Risk Tree (MORT) · PDF fileTujuan MORT • Untuk menyediakan sebuah perangkat sistematis untuk membantu dalam perencanaan, pengorganisasian, dan pelaksanaannya](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022423/5a9defb57f8b9a29228b59ca/html5/thumbnails/7.jpg)
Transfer
![Page 8: Management Oversight and Risk Tree (MORT) · PDF fileTujuan MORT • Untuk menyediakan sebuah perangkat sistematis untuk membantu dalam perencanaan, pengorganisasian, dan pelaksanaannya](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022423/5a9defb57f8b9a29228b59ca/html5/thumbnails/8.jpg)
Singkatan
• LTA - “less than adequate” (kurang dari cukup)
• DN - “did not” (tidak dilakukan)
• FT - “failed to” (gagal untuk)
• HAP - “hazard analysis process” (proses analisa bahaya)
• JSA - “job safety analysis” (analisis keselamatanpekerjaan)
• CS&R - “codes standards and regulations”(standar-standar kode dan regulasi)
![Page 9: Management Oversight and Risk Tree (MORT) · PDF fileTujuan MORT • Untuk menyediakan sebuah perangkat sistematis untuk membantu dalam perencanaan, pengorganisasian, dan pelaksanaannya](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022423/5a9defb57f8b9a29228b59ca/html5/thumbnails/9.jpg)
Keuntungan
• Membantu penyelidik kecelakaan dengan
mengidentifikasi penyebab dasar suatu kecelakaan.
• Menyediakan metode sistematis pada evaluasi
kontrol spesifik dan faktor-faktor manajemen yang
menjadi penyebab atau yang berkontribusi dalam
kecelakaan.
• Bertindak sebagai perencanaan dan perangkat
organisasional untuk mengumpulkan bukti-bukti dan
informasi relevan lainnya.
![Page 10: Management Oversight and Risk Tree (MORT) · PDF fileTujuan MORT • Untuk menyediakan sebuah perangkat sistematis untuk membantu dalam perencanaan, pengorganisasian, dan pelaksanaannya](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022423/5a9defb57f8b9a29228b59ca/html5/thumbnails/10.jpg)
Kerugian
• Sangat menyita waktu dan membosankanketika mempelajari tentang tabel MORT dansaat pertama kali menggunakannya.
![Page 11: Management Oversight and Risk Tree (MORT) · PDF fileTujuan MORT • Untuk menyediakan sebuah perangkat sistematis untuk membantu dalam perencanaan, pengorganisasian, dan pelaksanaannya](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022423/5a9defb57f8b9a29228b59ca/html5/thumbnails/11.jpg)
Pendekatan Umum
• Usaha analisa MORT dimulai dengan seketika
setelah terjadi kecelakaan.
• Dilakukan oleh seorang penyidik yang terlatih.
• MORT chart dipergunakan sebagai perangkat kerja
untuk membantu dalam pengumpulan dan
penyimpanan informasi.
• Metoda umum untuk bekerja melalui chart dimulai
dari tahu menjadi tidak tahu.
• Puncak tabel secara khas ditujukan sangat awal
dalam investigasi.
![Page 12: Management Oversight and Risk Tree (MORT) · PDF fileTujuan MORT • Untuk menyediakan sebuah perangkat sistematis untuk membantu dalam perencanaan, pengorganisasian, dan pelaksanaannya](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022423/5a9defb57f8b9a29228b59ca/html5/thumbnails/12.jpg)
Kode Warna
![Page 13: Management Oversight and Risk Tree (MORT) · PDF fileTujuan MORT • Untuk menyediakan sebuah perangkat sistematis untuk membantu dalam perencanaan, pengorganisasian, dan pelaksanaannya](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022423/5a9defb57f8b9a29228b59ca/html5/thumbnails/13.jpg)
Kode Warna (Merah)
• Semua faktor atau peristiwa yang ditemukansebagai LTA, diwarnai dengan warna merahdalam chart.
• Harus ditujukan dalam laporan kecelakaandengan rekomendasi yang sesuai untukmengoreksi kesalahan yang terjadi.
• Digunakan dengan bijaksana! (Harus didukungoleh fakta)
![Page 14: Management Oversight and Risk Tree (MORT) · PDF fileTujuan MORT • Untuk menyediakan sebuah perangkat sistematis untuk membantu dalam perencanaan, pengorganisasian, dan pelaksanaannya](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022423/5a9defb57f8b9a29228b59ca/html5/thumbnails/14.jpg)
Kode Warna (Hijau)
• Semua faktor atau peristiwa yang ditemukanmenjadi cukup, diwarnai dengan warna hijaudalam chart.
• Digunakan dengan bijaksana! (Harus didukungoleh fakta)
![Page 15: Management Oversight and Risk Tree (MORT) · PDF fileTujuan MORT • Untuk menyediakan sebuah perangkat sistematis untuk membantu dalam perencanaan, pengorganisasian, dan pelaksanaannya](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022423/5a9defb57f8b9a29228b59ca/html5/thumbnails/15.jpg)
Kode Warna (Hitam)
• Tabel MORT telah dirancang untuk meliputi semua
situasi kecelakaan, oleh karena itu, tidak semua
bagian-bagian dari tabel relevan dengan kecelakaan
tertentu yang diselidiki.
• Semua faktor atau peristiwa yang ditemukan
menjadi tidak bisa diterapkan diwarnai dengan
kode warna hitam (atau hanya menunda) pada
tabel.
![Page 16: Management Oversight and Risk Tree (MORT) · PDF fileTujuan MORT • Untuk menyediakan sebuah perangkat sistematis untuk membantu dalam perencanaan, pengorganisasian, dan pelaksanaannya](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022423/5a9defb57f8b9a29228b59ca/html5/thumbnails/16.jpg)
Kode Warna (Biru)
• Menunjukkan bahwa blok tersebut telah diuji, tetapi bukti tidakcukup atau informasi tersedia untuk mengevaluasi
blok.Disarankan untuk mengumpulkan data yang lebih.
• Secara khas diwarnai dengan suatu titik warna biru atau tanda
(cek) berkaitan dengan fakta bahwa blok perlu berubah warna
sebelum melengkapi penyelidikan tersebut.
• Semua blok biru harus digantikan dengan warna lain pada
saat penyelidikan kecelakaan telah lengkap. Tetapi ini tidakselalu menjadi kasus!
![Page 17: Management Oversight and Risk Tree (MORT) · PDF fileTujuan MORT • Untuk menyediakan sebuah perangkat sistematis untuk membantu dalam perencanaan, pengorganisasian, dan pelaksanaannya](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022423/5a9defb57f8b9a29228b59ca/html5/thumbnails/17.jpg)
Specific Control Factor
• Cenderung menjawab pertanyaan tentang apayang terjadi.
• Menunjuk pada persyaratan dokumentasikecelakaan.
• MORT tens untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan lebih detail daripada beberapametoda-metoda tradisional.
![Page 18: Management Oversight and Risk Tree (MORT) · PDF fileTujuan MORT • Untuk menyediakan sebuah perangkat sistematis untuk membantu dalam perencanaan, pengorganisasian, dan pelaksanaannya](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022423/5a9defb57f8b9a29228b59ca/html5/thumbnails/18.jpg)
Management System Factors
• Kebijakan LTA – Bukan suatu masalah yang khas
dengan organisasi utama.
• Implementasi - Butuh kepastian bahwa kebijakan
benar-benar diterapkan dan tidak hanya sebuah
“lembar kebijakan.”
• Sistem pengukuran resiko – Butuh dipastikan bahwa
resiko telah diidentifikasi, dievaluasi, dan dilaporkan
ke manajemen dengan baik.
• Kekhilafan Atau Penghilangan juga dapat menjadi
suatu masalah dalam area ini.
![Page 19: Management Oversight and Risk Tree (MORT) · PDF fileTujuan MORT • Untuk menyediakan sebuah perangkat sistematis untuk membantu dalam perencanaan, pengorganisasian, dan pelaksanaannya](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022423/5a9defb57f8b9a29228b59ca/html5/thumbnails/19.jpg)
Top Events
![Page 20: Management Oversight and Risk Tree (MORT) · PDF fileTujuan MORT • Untuk menyediakan sebuah perangkat sistematis untuk membantu dalam perencanaan, pengorganisasian, dan pelaksanaannya](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022423/5a9defb57f8b9a29228b59ca/html5/thumbnails/20.jpg)
Specific Control Factors
![Page 21: Management Oversight and Risk Tree (MORT) · PDF fileTujuan MORT • Untuk menyediakan sebuah perangkat sistematis untuk membantu dalam perencanaan, pengorganisasian, dan pelaksanaannya](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022423/5a9defb57f8b9a29228b59ca/html5/thumbnails/21.jpg)
Incident
![Page 22: Management Oversight and Risk Tree (MORT) · PDF fileTujuan MORT • Untuk menyediakan sebuah perangkat sistematis untuk membantu dalam perencanaan, pengorganisasian, dan pelaksanaannya](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022423/5a9defb57f8b9a29228b59ca/html5/thumbnails/22.jpg)
Barriers
![Page 23: Management Oversight and Risk Tree (MORT) · PDF fileTujuan MORT • Untuk menyediakan sebuah perangkat sistematis untuk membantu dalam perencanaan, pengorganisasian, dan pelaksanaannya](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022423/5a9defb57f8b9a29228b59ca/html5/thumbnails/23.jpg)
Targets
![Page 24: Management Oversight and Risk Tree (MORT) · PDF fileTujuan MORT • Untuk menyediakan sebuah perangkat sistematis untuk membantu dalam perencanaan, pengorganisasian, dan pelaksanaannya](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022423/5a9defb57f8b9a29228b59ca/html5/thumbnails/24.jpg)
Management Control Factors
![Page 25: Management Oversight and Risk Tree (MORT) · PDF fileTujuan MORT • Untuk menyediakan sebuah perangkat sistematis untuk membantu dalam perencanaan, pengorganisasian, dan pelaksanaannya](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022423/5a9defb57f8b9a29228b59ca/html5/thumbnails/25.jpg)
Mini-MORT, Page 1
![Page 26: Management Oversight and Risk Tree (MORT) · PDF fileTujuan MORT • Untuk menyediakan sebuah perangkat sistematis untuk membantu dalam perencanaan, pengorganisasian, dan pelaksanaannya](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022423/5a9defb57f8b9a29228b59ca/html5/thumbnails/26.jpg)
Rehabilitation LTA
• How soon and how effectively were operations back to normal?
• Includes injured personnel, hardware/software, and facility damage.
• Were plans in place to aid in rehabilitation efforts?
• Were they adequate? Were they implemented?
• How could they be improved?
![Page 27: Management Oversight and Risk Tree (MORT) · PDF fileTujuan MORT • Untuk menyediakan sebuah perangkat sistematis untuk membantu dalam perencanaan, pengorganisasian, dan pelaksanaannya](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022423/5a9defb57f8b9a29228b59ca/html5/thumbnails/27.jpg)
Relations LTA
• How were relations handled with families of injured personnel? Were they notified in a prompt, courteous & professional manner?
• How were relations handled with the press, unions, corporate, clients, and others affected by the accident?
• Was there a plan? Was it adequate? Was it implemented?
![Page 28: Management Oversight and Risk Tree (MORT) · PDF fileTujuan MORT • Untuk menyediakan sebuah perangkat sistematis untuk membantu dalam perencanaan, pengorganisasian, dan pelaksanaannya](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022423/5a9defb57f8b9a29228b59ca/html5/thumbnails/28.jpg)
Rescue LTA
• Did appropriate emergency response organizations do their job properly?
• Were evacuation and rescue plans in place?
• Were they adequate? Were they implemented? How could they be improved?
![Page 29: Management Oversight and Risk Tree (MORT) · PDF fileTujuan MORT • Untuk menyediakan sebuah perangkat sistematis untuk membantu dalam perencanaan, pengorganisasian, dan pelaksanaannya](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022423/5a9defb57f8b9a29228b59ca/html5/thumbnails/29.jpg)
Medical Services LTA
• Was appropriate first aid administered on the scene? Was the medical response rapid and adequate?
• Were the injured handled and treated properly at the scene?
• Were emergency medical services adequately planned? Was the plan implemented?
• How could the plan be improved?
![Page 30: Management Oversight and Risk Tree (MORT) · PDF fileTujuan MORT • Untuk menyediakan sebuah perangkat sistematis untuk membantu dalam perencanaan, pengorganisasian, dan pelaksanaannya](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022423/5a9defb57f8b9a29228b59ca/html5/thumbnails/30.jpg)
Prevent Second Accident LTA
• Were the losses limited to those from the initial unwanted energy flow?
• Were rescue or other response personnel injured?
• Was unnecessary property damage done during the rescue effort?
![Page 31: Management Oversight and Risk Tree (MORT) · PDF fileTujuan MORT • Untuk menyediakan sebuah perangkat sistematis untuk membantu dalam perencanaan, pengorganisasian, dan pelaksanaannya](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022423/5a9defb57f8b9a29228b59ca/html5/thumbnails/31.jpg)
Emergency Action LTA
• Did the system respond properly? Did alarms and reporting systems work?
• Did individual employees take the appropriate actions?
• Did emergency response personnel take the appropriate actions?
• Did management take the appropriate actions? Were adequate plans in place? Were they implemented?
![Page 32: Management Oversight and Risk Tree (MORT) · PDF fileTujuan MORT • Untuk menyediakan sebuah perangkat sistematis untuk membantu dalam perencanaan, pengorganisasian, dan pelaksanaannya](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022423/5a9defb57f8b9a29228b59ca/html5/thumbnails/32.jpg)
Mini-MORT, Page 2
![Page 33: Management Oversight and Risk Tree (MORT) · PDF fileTujuan MORT • Untuk menyediakan sebuah perangkat sistematis untuk membantu dalam perencanaan, pengorganisasian, dan pelaksanaannya](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022423/5a9defb57f8b9a29228b59ca/html5/thumbnails/33.jpg)
Mini-MORT, Page 3
![Page 34: Management Oversight and Risk Tree (MORT) · PDF fileTujuan MORT • Untuk menyediakan sebuah perangkat sistematis untuk membantu dalam perencanaan, pengorganisasian, dan pelaksanaannya](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022423/5a9defb57f8b9a29228b59ca/html5/thumbnails/34.jpg)
Mini-MORT, Page 4
![Page 35: Management Oversight and Risk Tree (MORT) · PDF fileTujuan MORT • Untuk menyediakan sebuah perangkat sistematis untuk membantu dalam perencanaan, pengorganisasian, dan pelaksanaannya](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022423/5a9defb57f8b9a29228b59ca/html5/thumbnails/35.jpg)
Separate Time or Space LTA
![Page 36: Management Oversight and Risk Tree (MORT) · PDF fileTujuan MORT • Untuk menyediakan sebuah perangkat sistematis untuk membantu dalam perencanaan, pengorganisasian, dan pelaksanaannya](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022423/5a9defb57f8b9a29228b59ca/html5/thumbnails/36.jpg)
Separate Time or Space LTA
• Another type of barrier is separate time or space. The most practical barrier may be to simply vacate the area. Works well with:
– nuclear weapons testing
– gunnery ranges
– demolition work
– other places where a large quantity of energy will
be released in a short time period.
![Page 37: Management Oversight and Risk Tree (MORT) · PDF fileTujuan MORT • Untuk menyediakan sebuah perangkat sistematis untuk membantu dalam perencanaan, pengorganisasian, dan pelaksanaannya](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022423/5a9defb57f8b9a29228b59ca/html5/thumbnails/37.jpg)
Plan LTA
• Was an adequate plan in place for ensuring that the area has been vacated?
• Did the plan provide for orderly, controlled evacuation? Did the plan include methods for accounting of evacuated personnel & property?
• Did the plan have adequate provisions for ensuring that unauthorized persons could not enter a danger area or enter at a hazardous
![Page 38: Management Oversight and Risk Tree (MORT) · PDF fileTujuan MORT • Untuk menyediakan sebuah perangkat sistematis untuk membantu dalam perencanaan, pengorganisasian, dan pelaksanaannya](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022423/5a9defb57f8b9a29228b59ca/html5/thumbnails/38.jpg)
Controls LTA
• Were the controls provided as specified in the plan?
• Did they provide timely protection, and did they provide verification that the appropriate areas were evacuated at the appropriate times?
![Page 39: Management Oversight and Risk Tree (MORT) · PDF fileTujuan MORT • Untuk menyediakan sebuah perangkat sistematis untuk membantu dalam perencanaan, pengorganisasian, dan pelaksanaannya](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022423/5a9defb57f8b9a29228b59ca/html5/thumbnails/39.jpg)
Execution LTA
• Did everyone do what they were supposed to do?
• Did control systems work properly?
• Was the barrier effective?
![Page 40: Management Oversight and Risk Tree (MORT) · PDF fileTujuan MORT • Untuk menyediakan sebuah perangkat sistematis untuk membantu dalam perencanaan, pengorganisasian, dan pelaksanaannya](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022423/5a9defb57f8b9a29228b59ca/html5/thumbnails/40.jpg)
None Practical
• Did management identify, evaluate, and accept the risks associated with the operation?
![Page 41: Management Oversight and Risk Tree (MORT) · PDF fileTujuan MORT • Untuk menyediakan sebuah perangkat sistematis untuk membantu dalam perencanaan, pengorganisasian, dan pelaksanaannya](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022423/5a9defb57f8b9a29228b59ca/html5/thumbnails/41.jpg)
Mini-MORT, Page 5
![Page 42: Management Oversight and Risk Tree (MORT) · PDF fileTujuan MORT • Untuk menyediakan sebuah perangkat sistematis untuk membantu dalam perencanaan, pengorganisasian, dan pelaksanaannya](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022423/5a9defb57f8b9a29228b59ca/html5/thumbnails/42.jpg)
Management System Factors
• The root causes of most accidents are found during an analysis of the Management System Factors. This major branch of the chart addresses the why issues.
![Page 43: Management Oversight and Risk Tree (MORT) · PDF fileTujuan MORT • Untuk menyediakan sebuah perangkat sistematis untuk membantu dalam perencanaan, pengorganisasian, dan pelaksanaannya](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022022423/5a9defb57f8b9a29228b59ca/html5/thumbnails/43.jpg)
Mini-MORT, Page 6