managementul perioperator al copiilor cu - atimures.ro · ceea tîrgu mureș managementul...
TRANSCRIPT
![Page 1: Managementul perioperator al copiilor cu - atimures.ro · CEEA Tîrgu Mureș Managementul perioperator al copiilor cu malformațiicardiace congenitale Dr. Sorin Pașcanu](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040705/5e030bf3d9e2ea2f20418214/html5/thumbnails/1.jpg)
CEEA Tîrgu Mureș
Managementul perioperator al copiilor cu
malformații cardiace congenitale
Dr. Sorin Pașcanu
![Page 2: Managementul perioperator al copiilor cu - atimures.ro · CEEA Tîrgu Mureș Managementul perioperator al copiilor cu malformațiicardiace congenitale Dr. Sorin Pașcanu](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040705/5e030bf3d9e2ea2f20418214/html5/thumbnails/2.jpg)
Incidenta
• 20% din malformatiile congenitale sunt MCC
• 7 – 10 la 1000 de nasteri
• 2016 in Romania = 190.000 nasteri
• 1300 – 1900 copii nascuti cu MCC
• Acesti copii au o sansa egala sau mai mare de a avea nevoie
de o interventie chirurgicala
![Page 3: Managementul perioperator al copiilor cu - atimures.ro · CEEA Tîrgu Mureș Managementul perioperator al copiilor cu malformațiicardiace congenitale Dr. Sorin Pașcanu](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040705/5e030bf3d9e2ea2f20418214/html5/thumbnails/3.jpg)
Clasificare fiziopatologica
1. Debit pulmonar crescut
2. Debit pulmonar scăzut
3. Obstructive (fără șunt)
![Page 4: Managementul perioperator al copiilor cu - atimures.ro · CEEA Tîrgu Mureș Managementul perioperator al copiilor cu malformațiicardiace congenitale Dr. Sorin Pașcanu](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040705/5e030bf3d9e2ea2f20418214/html5/thumbnails/4.jpg)
Clasificare fiziopatologica
1. Debit pulmonar crescut
2. Debit pulmonar scazut
3. Obstructive (fara șunt)
![Page 5: Managementul perioperator al copiilor cu - atimures.ro · CEEA Tîrgu Mureș Managementul perioperator al copiilor cu malformațiicardiace congenitale Dr. Sorin Pașcanu](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040705/5e030bf3d9e2ea2f20418214/html5/thumbnails/5.jpg)
Urgente neonatale
Manifestare acuta a insuficientei circulatorii (șoc)
• La naștere
• Cianoză severă
• MCC obstructive
• În prima săptămână de viață
• MCC ductal dependente
• Mai târziu (durată variabilă)
• MCC cu insuficiență cardiacă congestivă
![Page 6: Managementul perioperator al copiilor cu - atimures.ro · CEEA Tîrgu Mureș Managementul perioperator al copiilor cu malformațiicardiace congenitale Dr. Sorin Pașcanu](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040705/5e030bf3d9e2ea2f20418214/html5/thumbnails/6.jpg)
Debit cardiac
Rolul sistemului circulator este de a asigura DC, respectiv de a
satisface cererea de oxigen a tesuturilor
DO2 = CO x Hgb x SaO2
CO = SV x HR
Miocard imatur
– Procent mai mare de tesut conjunctiv (necontractil)
– Dependenta de Ca ionizat plasmatic
Volum bataie “fix”
Necesar energetic mai mare
Dominanta parasimpatica
Lactat / glucoza ca sursa de energie (nu acizi grasi)
![Page 7: Managementul perioperator al copiilor cu - atimures.ro · CEEA Tîrgu Mureș Managementul perioperator al copiilor cu malformațiicardiace congenitale Dr. Sorin Pașcanu](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040705/5e030bf3d9e2ea2f20418214/html5/thumbnails/7.jpg)
Diferente fata de adult
Consecinte:
– DC dependent de frecventa
– Rezerva scazuta
– Raspuns redus la inotropice
Tratament:
– Bolus de lichide (0,9% NaCl sau Ringer)
•15-20 ml/kg (soc hipovolemic)
•5-10 ml/kg (soc cardiogenic)
– Vasoconstrictor (si/sau inotropic)
•Noradrenalina
•Adrenalina
•Dopamina
![Page 8: Managementul perioperator al copiilor cu - atimures.ro · CEEA Tîrgu Mureș Managementul perioperator al copiilor cu malformațiicardiace congenitale Dr. Sorin Pașcanu](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040705/5e030bf3d9e2ea2f20418214/html5/thumbnails/8.jpg)
Valori normale
Virsta Greutate
(kg)
TAs (mmHg) Frecv. card. Respiratii
nn 3,5 – 4,5 60 – 100 110-170 25-60
3 -6 luni 6 - 8 65 – 115 105-165 25-55
1 - 4 ani 10 - 15 70 – 120 85-150 20-40
6 – 10 ani 20 – 30 80 – 130 70-125 15-35
Adult 70 95 – 140 60-100 10-20
![Page 9: Managementul perioperator al copiilor cu - atimures.ro · CEEA Tîrgu Mureș Managementul perioperator al copiilor cu malformațiicardiace congenitale Dr. Sorin Pașcanu](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040705/5e030bf3d9e2ea2f20418214/html5/thumbnails/9.jpg)
Anestezia la copilul cu MCC
1. MCC necorectata
2. MCC corectata
3. MCC partial corectata sau paliatie
MCC necorectata sau paliata = insuficienta cardiaca
• compensate
• decompensate
Urgenta? – cât din decompensare se datoreaza MCC și cât
afecțiunii acute?
![Page 10: Managementul perioperator al copiilor cu - atimures.ro · CEEA Tîrgu Mureș Managementul perioperator al copiilor cu malformațiicardiace congenitale Dr. Sorin Pașcanu](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040705/5e030bf3d9e2ea2f20418214/html5/thumbnails/10.jpg)
Echilibru
• Acesti pacienti se afla in echilibru
hemodinamic (nefiziologic?)
• Cheia ingrijirii = pastrarea acestui
echilibru
1. Intelegerea anatomiei
2. Intelegerea fiziologiei
3. Evaluarea consecintelor
– Tratamentelor
– Manevrelor
– Situatiilor
4. Preventie (nu tratament)
![Page 11: Managementul perioperator al copiilor cu - atimures.ro · CEEA Tîrgu Mureș Managementul perioperator al copiilor cu malformațiicardiace congenitale Dr. Sorin Pașcanu](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040705/5e030bf3d9e2ea2f20418214/html5/thumbnails/11.jpg)
Clasificare fiziopatologica
1. Debit pulmonar crescut
2. Debit pulmonar scăzut
3. Obstructive (fără șunt)
![Page 12: Managementul perioperator al copiilor cu - atimures.ro · CEEA Tîrgu Mureș Managementul perioperator al copiilor cu malformațiicardiace congenitale Dr. Sorin Pașcanu](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040705/5e030bf3d9e2ea2f20418214/html5/thumbnails/12.jpg)
Debit pulmonar crescut
Cele mai frecvente (50%)
- comunicare intre partea sistemica si cea pulmonara a circulatiei
- șuntul urmeaza gradientul de presiune
- directie
- volum
- SVR > PVR si ca atare suntul este S – D
- Qp/Qs supraunitar
- sediul si dimensiunea comunicarii determinanta
![Page 13: Managementul perioperator al copiilor cu - atimures.ro · CEEA Tîrgu Mureș Managementul perioperator al copiilor cu malformațiicardiace congenitale Dr. Sorin Pașcanu](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040705/5e030bf3d9e2ea2f20418214/html5/thumbnails/13.jpg)
Debit pulmonar crescut
• DSA
• DSV
• CAVC
• CAP
• TAC
• fenestratie Ao-Pulm
![Page 14: Managementul perioperator al copiilor cu - atimures.ro · CEEA Tîrgu Mureș Managementul perioperator al copiilor cu malformațiicardiace congenitale Dr. Sorin Pașcanu](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040705/5e030bf3d9e2ea2f20418214/html5/thumbnails/14.jpg)
Debit pulmonar crescut
• comunicare la niv. atrial
• supraincarcare de volum a cavitatilor dr., a circ. pulm. si a
cavitatilor stg
• comunicare la niv. vaselor mari
- hiperaflux pulmonar - supraincarcare de volum a cavitatilor
stg
- VS se dilata – insuficienta cardiaca congestiva
- scade tensiunea arteriala diastolica – hipoperfuzie coronara
• comunicare la niv. ventricular
- supraincarcare de presiune si volum a cavitatilor dr. si a
circ. pulm.
- supraincarcare de presiune a circ. pulmonare – cresterea RVP
( ! Eisenmenger ! )
![Page 15: Managementul perioperator al copiilor cu - atimures.ro · CEEA Tîrgu Mureș Managementul perioperator al copiilor cu malformațiicardiace congenitale Dr. Sorin Pașcanu](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040705/5e030bf3d9e2ea2f20418214/html5/thumbnails/15.jpg)
Debit pulmonar crescut
Consideratii anestetice:
• evitati cresterea SVR si/sau scaderea PVR
• evitati hiper-hidratarea
• evitati bradicardia
• evitati depresia miocardica (inotrop -)
• ventilatia cu presiune pozitiva / PEEP = benefice (?!)
• normo / hipercapnie
• FiO2 redus
![Page 16: Managementul perioperator al copiilor cu - atimures.ro · CEEA Tîrgu Mureș Managementul perioperator al copiilor cu malformațiicardiace congenitale Dr. Sorin Pașcanu](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040705/5e030bf3d9e2ea2f20418214/html5/thumbnails/16.jpg)
Debit pulmonar scăzut
- Comunicare intre cele 2 circulatii + obstructive in circulatia
pulmonara
- șuntul urmeaza gradientul de presiune
- directie
- volum
- presiunea din cavitatile dr. > stg. si ca atare suntul este D – S
- Qp/Qs subunitar
- raportul SVR/PVR relativ neimportant – exista o leziune (stenoza
sau atrezie) determinant
- caracteristica comuna: desaturarea sistemica
- cianoza
- Hipoxie cronica
- > 2,5 g% de-oxihemoglobina
![Page 17: Managementul perioperator al copiilor cu - atimures.ro · CEEA Tîrgu Mureș Managementul perioperator al copiilor cu malformațiicardiace congenitale Dr. Sorin Pașcanu](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040705/5e030bf3d9e2ea2f20418214/html5/thumbnails/17.jpg)
Debit pulmonar scăzut
• Stenoza pulmonara + DSV (Fallot)
• Atrezia pulmonara
• Atrezie tricuspida
• Boala Ebstein
• Ventricul unic + stenoza pulmonara
![Page 18: Managementul perioperator al copiilor cu - atimures.ro · CEEA Tîrgu Mureș Managementul perioperator al copiilor cu malformațiicardiace congenitale Dr. Sorin Pașcanu](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040705/5e030bf3d9e2ea2f20418214/html5/thumbnails/18.jpg)
Debit pulmonar scăzut
Consideratii anestetice:
• evitati scaderea SVR (manipularea PVR e inutila)
• evitati hipovolemia
• evitati bradicardia
• evitati ventilatia cu presiune pozitiva / PEEP mare
![Page 19: Managementul perioperator al copiilor cu - atimures.ro · CEEA Tîrgu Mureș Managementul perioperator al copiilor cu malformațiicardiace congenitale Dr. Sorin Pașcanu](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040705/5e030bf3d9e2ea2f20418214/html5/thumbnails/19.jpg)
Obstructive
- stenoza importanta / critica – debit cardiac scazut
- fara șunt - Qp/Qs unitar
- postsarcina mult crescuta –> hipertrofie concentrica – dilatare –>
decompensare
- debitul cardiac este determinat de abilitatea cordului de a ejecta
printr-o stenoza fixa
![Page 20: Managementul perioperator al copiilor cu - atimures.ro · CEEA Tîrgu Mureș Managementul perioperator al copiilor cu malformațiicardiace congenitale Dr. Sorin Pașcanu](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040705/5e030bf3d9e2ea2f20418214/html5/thumbnails/20.jpg)
Obstructive
1. Stenoza pulmonara
2. Stenoza aortica
3. Coarctatia de aorta
![Page 21: Managementul perioperator al copiilor cu - atimures.ro · CEEA Tîrgu Mureș Managementul perioperator al copiilor cu malformațiicardiace congenitale Dr. Sorin Pașcanu](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040705/5e030bf3d9e2ea2f20418214/html5/thumbnails/21.jpg)
Obstructive
Consideratii anestetice:
• evitati bradicardia !
• evitati hipovolemia
• evitati anemia
• evitati hipotensiunea
• evitati inotrop pozitivele
![Page 22: Managementul perioperator al copiilor cu - atimures.ro · CEEA Tîrgu Mureș Managementul perioperator al copiilor cu malformațiicardiace congenitale Dr. Sorin Pașcanu](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040705/5e030bf3d9e2ea2f20418214/html5/thumbnails/22.jpg)
Ventricul unic
Circulatie de tip Fontan
Returul venos -> AP
Fara pompa in circulatia pulmonara
Trebuie stadializata
![Page 23: Managementul perioperator al copiilor cu - atimures.ro · CEEA Tîrgu Mureș Managementul perioperator al copiilor cu malformațiicardiace congenitale Dr. Sorin Pașcanu](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040705/5e030bf3d9e2ea2f20418214/html5/thumbnails/23.jpg)
Faza 1 – 4-6 luni
Glenn = hemi Fontan = PCPC
Sunt bidirectional VCS – AP
Reduce mixingul
Reduce incarcarea ventriculara
![Page 24: Managementul perioperator al copiilor cu - atimures.ro · CEEA Tîrgu Mureș Managementul perioperator al copiilor cu malformațiicardiace congenitale Dr. Sorin Pașcanu](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040705/5e030bf3d9e2ea2f20418214/html5/thumbnails/24.jpg)
Faza 2 – 2-4 ani
Fontan
VCS -> AP
Circulatii separate complet, saturatii
normale
Un singur ventricul, 2 circulatii in serie
Volum bataie normal, energie mai
multa (pentru a trece prin ambele
circulatii)
Orice obstructie poate compromite
circulatia
![Page 25: Managementul perioperator al copiilor cu - atimures.ro · CEEA Tîrgu Mureș Managementul perioperator al copiilor cu malformațiicardiace congenitale Dr. Sorin Pașcanu](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040705/5e030bf3d9e2ea2f20418214/html5/thumbnails/25.jpg)
Anastomoza obstructiva
Stenoza ramurilor
RVP mari
Flux arterial competitiv
Obstructia venelor pulmonare
Stenoza / insuficienta valvei AV
Disincronism AV
Ventricul non-compliant
Vene sistemice
Artera pulmonara
Vene pulmonare
Atriu
Ventricul
![Page 26: Managementul perioperator al copiilor cu - atimures.ro · CEEA Tîrgu Mureș Managementul perioperator al copiilor cu malformațiicardiace congenitale Dr. Sorin Pașcanu](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040705/5e030bf3d9e2ea2f20418214/html5/thumbnails/26.jpg)
Ventricul unic
Consideratii anestetice:
• evitati hipovolemia
• evitati depresia miocardica
• evitati anemia
• evitati cresterea SVR si mai ales a PVR
• evitati hiperventilatia (Fontan)
![Page 27: Managementul perioperator al copiilor cu - atimures.ro · CEEA Tîrgu Mureș Managementul perioperator al copiilor cu malformațiicardiace congenitale Dr. Sorin Pașcanu](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040705/5e030bf3d9e2ea2f20418214/html5/thumbnails/27.jpg)
Preanestezie
• anamneza, consult
• semne de infectie/inflamatie recenta (curge nasul, tuse,
wheezing, PCR, LDH
• semne de insuf. card. – retard ponderal, oboseala la
alimentatie, transpiratii, tahipnee, tahicardie, agitatie,
hepatomegalie
• cianoza si factori declansatori – febra, agitatie, durere
• capital venos – periferic si central
![Page 28: Managementul perioperator al copiilor cu - atimures.ro · CEEA Tîrgu Mureș Managementul perioperator al copiilor cu malformațiicardiace congenitale Dr. Sorin Pașcanu](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040705/5e030bf3d9e2ea2f20418214/html5/thumbnails/28.jpg)
Preanestezie
• analize
• HLG, ionograma
• LDH, PCR
• uree, creatinine, acid uric
• GOT, GPT, GGT
• coagulare ?!?
• Rx thoracic, ECG
• exsudat faringian, nazal
• documentatie
• Eco, CT, RMN, cateterism cardiac
![Page 29: Managementul perioperator al copiilor cu - atimures.ro · CEEA Tîrgu Mureș Managementul perioperator al copiilor cu malformațiicardiace congenitale Dr. Sorin Pașcanu](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040705/5e030bf3d9e2ea2f20418214/html5/thumbnails/29.jpg)
Preanestezie
• Evaluarea completa a leziunilor
• Stabilirea fluxurilor sanguine
• Stabilirea impactului
• Elaborarea unui plan
• Imaginarea unor scenarii
• Consultati un specialist
![Page 30: Managementul perioperator al copiilor cu - atimures.ro · CEEA Tîrgu Mureș Managementul perioperator al copiilor cu malformațiicardiace congenitale Dr. Sorin Pașcanu](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040705/5e030bf3d9e2ea2f20418214/html5/thumbnails/30.jpg)
![Page 31: Managementul perioperator al copiilor cu - atimures.ro · CEEA Tîrgu Mureș Managementul perioperator al copiilor cu malformațiicardiace congenitale Dr. Sorin Pașcanu](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040705/5e030bf3d9e2ea2f20418214/html5/thumbnails/31.jpg)
![Page 32: Managementul perioperator al copiilor cu - atimures.ro · CEEA Tîrgu Mureș Managementul perioperator al copiilor cu malformațiicardiace congenitale Dr. Sorin Pașcanu](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040705/5e030bf3d9e2ea2f20418214/html5/thumbnails/32.jpg)
Premedicatie
• scade stressul, consumul de oxigen
• scade necesarul de anestezic la inductie
• permite o tranzitie mai lenta
• imbunatateste “karma” ☺
• Diazepam (Desitin) i.r.
• 5 mg (< 5 kg)
• 10 mg (5 – 10 kg)
• Midazolam p.o.
• 0,25 – 0,75 mg / kg
NPO limitat la maxim !
![Page 33: Managementul perioperator al copiilor cu - atimures.ro · CEEA Tîrgu Mureș Managementul perioperator al copiilor cu malformațiicardiace congenitale Dr. Sorin Pașcanu](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040705/5e030bf3d9e2ea2f20418214/html5/thumbnails/33.jpg)
Premedicatie
NPO limitat la maxim !
• 2 h pentru lichide clare
• 4 h pentru lapte
• 8 h pentru solide
Daca e instabil -> hidratare i.v.
![Page 34: Managementul perioperator al copiilor cu - atimures.ro · CEEA Tîrgu Mureș Managementul perioperator al copiilor cu malformațiicardiace congenitale Dr. Sorin Pașcanu](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040705/5e030bf3d9e2ea2f20418214/html5/thumbnails/34.jpg)
Anestezia
• leeent…
• Sevofluran
• atmosfera calma
• evitati hipotermia
• monitorizarea: in functie de pacient si de interventie!
• SpO2
• ECG
• TA – invaziva
• PVC ?
• temperatura
• NIRS
• debit urinar
![Page 35: Managementul perioperator al copiilor cu - atimures.ro · CEEA Tîrgu Mureș Managementul perioperator al copiilor cu malformațiicardiace congenitale Dr. Sorin Pașcanu](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040705/5e030bf3d9e2ea2f20418214/html5/thumbnails/35.jpg)
PostOP
• debit cardiac
• NIRS
• lactat
• SvO2
• temperature
• debit urinar
• curba TA, curba SpO2
![Page 36: Managementul perioperator al copiilor cu - atimures.ro · CEEA Tîrgu Mureș Managementul perioperator al copiilor cu malformațiicardiace congenitale Dr. Sorin Pașcanu](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040705/5e030bf3d9e2ea2f20418214/html5/thumbnails/36.jpg)
PostOP
Ventilatia mecanica – efecte diferite asupra cordului dr. si stg.
DREAPTA
• scade intorcerea venoasa
• scade pre-sarcina
• creste RVP
STANGA
• scade presiunea transmurala – scade post-sarcina VS
• creste SV
• trebuie tinut cont de interdependenta celor 2 ventriculi
![Page 37: Managementul perioperator al copiilor cu - atimures.ro · CEEA Tîrgu Mureș Managementul perioperator al copiilor cu malformațiicardiace congenitale Dr. Sorin Pașcanu](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040705/5e030bf3d9e2ea2f20418214/html5/thumbnails/37.jpg)
PostOP
Factori care cresc VO2
• febra
• durerea
• anxietatea
Factori care scad DO2
• anemia
• aritmiile
• pneumopatii
![Page 38: Managementul perioperator al copiilor cu - atimures.ro · CEEA Tîrgu Mureș Managementul perioperator al copiilor cu malformațiicardiace congenitale Dr. Sorin Pașcanu](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040705/5e030bf3d9e2ea2f20418214/html5/thumbnails/38.jpg)
Concluzii
Preventie – nu tratament
Evaluare -> plan -> scenarii
Daca nu poti creste oferta, scade consumul
Corectii cu pasi mici – re-evaluare
![Page 39: Managementul perioperator al copiilor cu - atimures.ro · CEEA Tîrgu Mureș Managementul perioperator al copiilor cu malformațiicardiace congenitale Dr. Sorin Pașcanu](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022040705/5e030bf3d9e2ea2f20418214/html5/thumbnails/39.jpg)
Multumesc