managementul terapeutic complex al artrozei de genunchi si
DESCRIPTION
Managementul terapeutic complex al artrozei de genunchiTRANSCRIPT
MANAGEMENTUL TERAPEUTIC COMPLEX AL ARTROZEI DE GENUNCHI SI DE SOLD
Dr Petrusca Irina- INRMFB IV
ARTROZA
initial considerata ca o afectiune datorata imbatranirii sau uzurii cartilajului, astazi artroza este considerata o afectiune cu polietiologie si polipatogenie
patogenia artrozei, usor de inteles in cazul artrozelor secundare, este greu de inteles si de definit in cazul formelor idiopatice
modificarile patologice din cadrul artrozei sunt consecinta unei largi varietati de factori etiologici ce duc in final la alterarea functionalitatii mecanice articulare si afectarea structurala a cartilajului articular
Artrozele
Suferinte cronice ale articulatiilor diartrodiale datorate uzurii articulare: leziuni distructive cartilaj +modificari proliferative os invecinat
Suferinta noninflamatorie care poate evolua cu decompensari inflamatorii
Evolutie lenta Primitive / secundare
Premize epidemiologice
Peste 80% din persoanele > 55 ani. Problema de sanatate publica
Asocierea cu varsta Nu toate sunt simptomatice Una dintre principalele cauze de disabilitate la
varstnici (durere cronica si limitarea severa a activitatii)
Desi atat de prevalenta, etiologia, patogenia, mecanismele de evolutie sunt incomplet intelese
Caracteristici comune generale ale artrozelor
Sunt un grup de suferinte articulare cu caracteristici patogenice si radiologice similare
Pierderea focala de cartilaj articular in articulatiile sinoviale este insotita de reactiie hipertrofica a osului subcondral si la nivelul marginilor capetelor articulare
Modificarile radiologice: ingustarea spatiului articular, scleroza si osteocondensare osoasa subcondrala, chiste osoase, osteofite marginale
Cele mai frecvente localizari, avand si relatie directa cu varsta: articulatiile mainilor, soldul, genunchiul, articulatiile interapofizare ale coloanei
Tabloul clinic: durere cauzata sau exacerbate de utilizare, redoare articulara dupa o perioada de inactivitate, reducerea ROM
PROCESE DEGENERATIVE:
-cartilaj: creşterea conţinutului în apă, modificări de activitate şi metabolism condrocite, modificări de structură şi compoziţie proteoglicani, colagen etc
- membrană sinovială
- os subcondral
PROCESELE REPARATORII:
- DIN CARTILAJ LEZAT: SINTEZĂ MATRICE ŞI PROLIFERARE CELULARĂ
- DIN CARTILAJ PERIFERIC
- DIN OS SUBCONDRAL DENUDAT: NODULI DE FIBROCARTILAJ, REMODELARE OSOASĂ SUBCONDRALĂ, CHISTE OSOASE
SCOP: STABILITĂŢII ARTICULARE
MAI BUNĂ DISTRIBUŢIE A FORŢELOR
FiziopatogenieGonartroza
Exista trei stadii evolutive:Stadiul I: Cartilaj: este prima structura afectata de boala, apar
perturbari in metabolismul condrocitelor, se instaleaza pierderea progresiva a troficitatii si elasticitatii initial in zonele articulare de maxima compresiune. Astfel cartilajul pierde rezistenta mecanica, se erodeaza - subtiere, fragmentare, disparitie, lasand osul subcondral complet expus
Osul subcondral – neprotejat de stratul cartilaginos, dar supus in continuare tensiunilor, cedeaza, aparand microfracturi a caror vindecare se pare ca sta la originea formarii osteofitozei marginale(dimensiuni mici) si a sclerozei subcondrale (discreta)
Stadiul II:
Cartilaj: eroziunile devin confluente, in articulatie pot circula corpi liberi osteocartilaginosi
Osul subcondral – procesul de remodelare se exprima prin formarea si exuberanta osteofitozei care deformeaza mult articulatia, ce devine incongruenta
In acest stadiu apare dezaxarea femuro-tibiala, discreta sau moderata in forma clinica simetrica, si foarte accentuata in forma clinica asimetrica
Se instaleaza initial un deficit de extensie de 5-10 grade, urmat de dezaxarea in plan frontal, cel mai adesea in varus
Stadiul III:
Cartilajul: restant este modificat macroscopic (fara luciu, erodat) si limitat la cateva insule risipite pe suprafetele articulare
Osul subcondral – marginit de o coroana mare osteofitica, este scleros. Rar apar focare de osteoliza geodica in osul subcondral - chiste subcondrale
In aceasta etapa redoarea articulara este importanta
Aceste evenimente sunt sursa unor reactii inflamatorii ale tesuturilor limitrofe (capsula, ligamente, sinoviala)
Modificari secundare ale celorlalte structuri articulare: Sinoviala – devine intens congestionata ca un raspuns
reflex la suferinta osului subcondral, dar si datorita resturilor osteocartilaginoase desprinse din articulatie care au o actiune inflamatorie locala (reactie inflamatorie moderata, inconstanta; este o consecinta si nu o cauza a distructiei articulare). In stadiul II sinoviala se ingroasa prin proliferarea celulelor sinoviale. Treptat devine scleroasa si retractila
Capsula articulara si ligamentele se ingroasa printr-un proces de fibroza
Muschii periarticulari se atrofiaza datorita scaderii utilizarii articulatiei
Degenerare meniscala
Toate aceste modificari, care duc in timp la ingustarea spatiului artic, subluxatii, deformari si uneori la anchiloze, constituie esenta expresiei morfologice a artrozei
Factori de risc-modificabili si nemodificabili Varsta F> B de doua ori Traume majore (altereaza
cartilajul si predispun la artroza)
Stress articular repetitiv cauzator de microtraumatisme, suprasolicitarea de incarcare
Activitatile de munca Obezitatea Factori genetici Defecte de dezvoltare sau
congenitale Dezechilibre musculare,
defecte de proprioceptie Alterari secundare ale
cartilajului articular (inflamatorii, infectioase, metabolice, endocrine, etc.)
Munca: Meserii predispuse:
agricultori, hamali, balerini, mineri
Activitati favorizante: stat in genunchi, mers si ortostatism prelungit, ridicare greutati incarcare excesiva asociata cu torsiune sau forfecare
Activitati sportive: sarituri, haltere, aruncare, alergare, fotbal, baschet, handbal
Tablou clinic:
Subiectiv: Durerea (de tip mecanic)- prin sinovita - prin microfracturi- prin staza venoasa
(nocturna)- prin capsulita si entezita- prin contractura
musculara- prin compresie nervoasa Tumefactia si deformarea
articulara Crepitatii Afectare functionala
Obiectiv: Crepitatii Afectare ROM Hipotrofie musculara Hipotonie musculara Instabilitate articulara Deformare articulara Soc rotulian Sensibilitate la palpare Afectare parametrii mers Abilitate, autoingrijire Functionalitate globala
Originea durerii in artroze
Osul subcondral
Osteofite
Ligamente Enteze Muschi Capsula articulara Sinoviala
Hipertensiune medulara, microfracturi
Stretching terminatii nervoase in periost
Inflamatie Spasm
Evaluare clinica:
-inspectie
-palpare
-bilant articular (ROM)
-bilant muscular (FM)
Evaluarea functionala: WOMAC, SF-36, FIM, evaluarea mersului
Clasificarea functionala: independent; dependenta modificata; dependenta completa
Artroza usoara
Artroza medie
Artroza moderata
Artroza severa
Evaluarea radiologica
Scara Kellegren Lawrance
Grad I : minima ingusare a spatiului articular, posibil osteofite
Grad II: osteofite de dimensiuni mici
Grad III: osteofite multiple, de dimensiuni moderate, zone de osteoscleroza, posibil deformari osoase
Grad IV: osteofite multiple, de dimensiuni crescute, ingustare severa a spatiului articular pana la disparitie, osteoscleroza marcata si deformari osoase.
Artroza femuro-tibiala – compartiment intern clasificarea Ahlbäck
Stadiul 1 – pensare articulara incompleta (spatiul articular < 3 mm) Stadiul 2 – pensare articulara completa fara uzura osoasa Stadiul 3 – uzura osoasa mai mica de 5 mm Stadiul 4 – uzura osoasa intre 5-10 mm Stadiul 5 - uzura osoasa peste 10 mm
CLASIFICAREA RADIOLOGICA COXARTROZA
Coxartroza concentrica – pierderea de cartilaj articular este uniforma
Coxartroza cu migrarea capului femoral inferomedial
Coxartroza cu migrarea capului femoral superolateral
Clasificarea este importanta doar daca se prevede o osteotomie corectiva
Obiectivele tratamentului
1. Combaterea durerii si a inflamatiei2. Asigurarea unei bune stabilitati articulare3. Conservarea unei mobilitati articulare in limite
functionale4. Corectarea eventualelor deformari si modificari
ale aliniamentului articular5. Prezervarea si/sau refacerea mersului,
imbunatatirea statusului functional6. Educatia pacientului si a familiei7. Readaptarea la efort
Ghid terapeutic pentru artroza de sold si genunchi >50 de modalitati de tratament; 20 prezente in
toate practicile identificate Nu exista ghiduri agreate si aplicate universal Nu exista diferente semnificative privind controlul
durerii intre masurile nonfarmacologice si cele farmacologice
Consens pentru 25 de recomandari terapeutice Concluzia: managementul optim al artrozei
de sold si genunchi il reprezinta o combinatie de tratament nonfarmacologic si tratament farmacologic
Terapie nonfarmacologica
1. Educatia si autoingrijire2. Suport social3. Scadere in greutate4. Exercitiu aerobic5. Electrostimulare antialgica6. Exercitii ROM + Exercitii de tonifiere musculara7. Dispozitive ajutatoare8. Termoterapie 9. Incaltaminte adecvata10. Terapie ocupationala
Tratamentul fizical-kineticKT: Refacere/mentinere mobilitate articulara – unghiuri de
mobilitate utila (ex ROM, ex stretching) Refacere tonus muscular – forta musculara, rezistenta,
coordonare, stabilitate articulara (ex isotonice, ex in lant inchis)
Echilibru si stabilitate Protectie articulara – tehnici de conservare a energiei Ameliorarea capacitatii de efort In perioada de decompensate algica si inflamatorie:
tehnici anakinetice de imobilizare si posturare in pozitii fiziologice, functionale conservand cat mai bine integritatea articulara
Electroterapia pentru efectul antialgic, antiinflamator; trebuie individualizata pentru fiecare pacient in parte si in permanenta adaptat la stadiul bolii
Termoterapia locala
Faza de decompensare algica si inflamatorie:- crioterapia care ofera analgezie, relaxare musculara,
scaderea inflamatiei si a contracturilor, scaderea activitatii metabolice
- comprese reci cu sulfat de magneziu- masaj local cu gheata- punga cu gheata aplicata pe o suprafata cat mai mare a
articulatiei– durata 10-15 minute, se repeta de 2-3 ori/ziFaza de acalmie:- pentru controlul durerii si cresterii compliantei tesuturilor
moi in vederea instituirii programului de kinetoterapie (relaxare musculara, hiperemie, cresterea elasticitatii colagenului, accelerarea proceselor metabolice) se utilizeaza caldura, atat cea superficiala (parafina) cat si cea profunda (diatermia cu inalta frecventa)
Masaj:
efect favorabil asupra stimularii proprioceptiei, de imbunatatire a vascularizatiei si efect biotrofic tisular local
manevrele de petrisaj ca si cele de intindere trebuie executate lent si ritmic pe fata anterioara, posterioara a coapsei, cat si la musculatura gambei
masajul larg, de la varful piciorului pana la radacina coapsei, cu viza circulatorie trebuie intrerupt de manevre de tip frictiuni, vibratii, petrisaj, efectuate pe zonele de insertie tendinoasa si ligamentara
tehnica masajului transversal va fi utilizata predilect pentru structurile ligamentare dureroase
sedinta de masaj se incheie prin intinderi globale ale membrului inferior (efect sedativ)
Terapia ocupationala
dezvolta tehnici adaptative pentru a scadea oboseala si deficitele functionale in cursul performarii ADL-urilor
va tine seama de evitarea ortostatismului; exercitii pe bicicleta prin pedalaj normal si retropedalaj; exercitii pe placa prevazuta cu rotile
exercitii specifice in functie de mediul de la domicilu
Echipamente adaptative: Se utilizeaza bastonul, carja sau cadrul pentru descarcarea de
greutate si pentru a preveni caderile la persoanele cu afecterea echilibrului.
Se utilizeaza inaltator plantar pentru corectarea inegalitatii de membre inferioare cand aceasta exista/ devierilor axiale var/valg
Ortezarea: Se utilizeaza pentru redistribuirea incarcarii la nivelul
suprafetelor articulare
Managementul pe termen lung-gonartroza:
Este deosebit de important sa educam pacientul sa respecte regulile de profilaxie secundara care alcatuiesc “igiena ortopedica” a genunchiului:
Mentinerea greutatii corporale normale Evitarea ortostatismului si a mersului prelungit Mersul cu sprijin in baston Evitarea pozitiilor de flexie maxima Evitarea mentinerii prelungite a unei anumite pozitii a
genunchiului Miscari libere de flexie-extensie dupa un repaus mai
prelungit si inainte de trecerea in ortostatism Corectarea cu sustinatoare plantare a piciorului plat Evitarea tocurilor inalte Evitarea trumatismelor directeSporturi recomandate: inot, ciclism, canotaj
Gonartroza
Se va recomanda reamenajarea locuintei corespunzator cu nevoile actuale ale bolnavilor cu gonartroza:
plasarea obiectelor cu utilizare mai frecventa pe rafturi cu inaltimea situata intre talie si piept
plasarea obiectelor in frigider pe rafturile din compartimentul superior
accesul in locuinta (daca aceasta este situata la un nivel superior) se va face cu ajutorul liftului pentru a evita urcatul/coboratul scarilor
inaltarea scaunului de toaleta pentru a evita flexia maxima a genunchilor
inlocuirea cazii cu cabina de dus, daca este necesar plasarea unui scaun in interiorul acesteia
plasarea unor bare de sprijin pe peretii camerelor scaune inalte
CoxartrozaEste deosebit de important sa educam pacientul sa respecte regulile
de profilaxie secundara care alcatuiesc “igiena ortopedica” a soldului:
Mentinerea unei greutati corporale normale Evitarea ortostatismului si a mersului prelungit pe jos Evitarea mersului pe teren accidentat, urcatul/coboratul scarilor Mersul cu sprijin in baston in mana opusa; Evitarea schiopatarii printr-un control volitional al mersului De cel putin doua ori pe zi – repaus postural la pat cu
coxofemuralele intinse Se vor prefera deplasarile pe bicicleta Se vor purta pantofi cu tocuri moi Corectarea inegalitatii membrelor inferioare (de la diferente de 1,5
cm in sus) Se va executa de cel putin 2 ori pe zi un program special de
gimnastica pentru sold compus din exercitii de mobilizare si tonifiere musculara
Sporturi premise: natatie, ciclism, schi, calarie
Tratament farmacologic
AINS Analgetice uzuale (acetaminofen) Analgetice opioide (durere severa) Antidepresive (pacientii cu OA prezinta risc de
dezvoltare a depresiei ca urmare a durerii si a scaderii calitatii vietii)
Miorelaxante (contracturi musculare) Capsaicina indicata in aplicatii locale poate ameliora
durerea. DMOAD (medicamente modificatoare de structura:
glucozaminosulfatul, condroitinsulfatul) - ofera o ameliorare a durerii si se pare o crestere a functionalitatii, dar studii suplimentare sunt necesare pentru a aprecia raporturile cost/beneficiu si risc/beneficiu
Infiltratii intraarticulare (corticosteroizi, suplimente vascoelastice, PRP)
Infiltratii intraarticulare-contraindicatii
Alergii la agentul folosit pentru infiltratie Bacteriemie sistemica Endocardita bacteriana Infectii periarticulare Leziune psoriazica la locul de injectare (risc de
contaminare bacteriana) Proteza articulara Inflamatie/celulita locala Osteomielita adiacenta Discrazii sangvine
Infiltratii intraarticulare-Protocol de injectare:
Consimtamantul informat al pacientului (informarea pacientului asupra manevrelor si semnarea acordului)
Vaccinare hepatite B Manusi, prosoape de hartie Seringa si ac (verde/galben) sterile, se aspira cu un ac
si apoi se schimba Tehnica no-touch pentru a minimaliza riscul de infectie Prepararea pielii – clorhexidina, iodofori (betadina),
alcool. Se asteapta 1-2 minute de la aplicatie antiseptic.
Se aspira inainte de a introduce substanta pentru a nu injecta intr-un vas de sange
Insertia rapida a acului prin piele, apoi lent; infuzia lenta a medicatiei.
Dupa injectare acul nu se reintroduce in teaca Supravegherea pacientului 30-60min dupa injectie
Infiltratii intraarticulare: aborduri(genunchi)
1. Abordul anterioar
2. Abordul lateral
3. Abordul medial
Substante utilizate in infiltratii
Corticosteroizii Agenti de vascosuplimentare Concentrat plasmatic trombocitar(platelet-
rich plasma PRP)
Corticoizi -efecte
Supresia inflamatiei din bolile inflamatorii sistemice (guta, PR)
Supresia puseului inflamator din bolile degenerative Intreruperea cercului vicios inflamator “distrugere-
reparare-distrugere”care presupune generarea unui raspund inflamator continuu de intensitate scazuta,inhibitor al repararii tisulare si a cicatrizarii, formarii de aderente
Condroprotector direct prin metabolismul direct al cartilajului
Inhibarea eliberarii de substante chimice nociceptive si/sau actiunea pe termen lung a nociceptorilor locali in tratamentul tendinozelor
Corticoizi-recomandari
Se evita efectuarea mai mult de 3-4 infiltratii intr-o articulatie/an
Se evita aplicarea de caldura in urmatoarele 24-48h postinfiltratie
Se evita activitatile fizice intense 2 saptamani dupa infiltratie
Este necesara prudenta si rigurozitate in cazul injectarii intraarticulare in ceea ce priveste regulile de asepsie.
Corticoizi-complicatii locale
Puseu dureros postinjectie (max 12h si se amelioreaza la analgezice si aplicarea locala de gheata)
Sangerare sau echimoza Atrofie sau ruptura tendinoasa Calcificarea tesuturilor moi Artropatia cortizonica Sepsis articular Infectia tesuturilor moi adiacente Atrofie subcutanata si/sau depigmentare cutanata Complicatii rare: leziune nervoasa, parestezii
tranzitorii, ruperea acului
Corticoizi-efecte sistemice
“flush” facial- probabil cel mai frecvent efect secundar (1-5%)
Miopatie cortizonica Depind de compozitie, doza administrata,
numarul de locuri infiltrate, modul de administrare, etc
Corticoizii- postinjectie
Repaus, se evita toate activitatile ce implica locul injectarii minim 48h
Se poate aplica gheata postinjectei Se avertizeaza pacientul de posibilitatea aparitiei
puseului corticosteroidian ce debuteaza la 6-12h postinfiltratie
Dupa 3-4 zile se poate reintoarce la activitatie normale, dar fara a efectua exercitii pentru a nu suprasolicita articulatia
11-14 zile- mers 20-30min Ziua 14- exercitii usoare a caror durara si
intensitate se creste gradual
Agenti de vascosuplimentare
Rolul lor este de a creste concentratia acidului hialuronic la nivelul articulatiilor ce prezinta o scadere a vascozitatii si elasticitatii lichidului sinovial
Acidul hialuronic este un glicozaminoglican compus din acid glucuronic si N-acetilglucozamina produs si secretat de sinoviocite; deasemenea este prezent si in matricea extracelulara a cartilajului articular, unde este produs de catre condrocite
Agenti de vascosuplimentare-efecte clinice
Folosit ca adjuvant in schema de tratament Numeroase studii clinice au evaluat eficacitatea
si siguranta injectarii intraarticulare a acidului hialuronic, efectul condroprotectiv si intarzierea progresiei modificarilor artrozice ramane insa nedovedita
Peste 60 de trialuri clinice au fost publicate si au aratat o eficienta crescuta asupra durerii si a functionalitatii
Reprezinta o valoroasa alternativa terapeutica in tratemntul artozei cand celelalte variante terapeutice s-au epuizat sau sunt contraindicate
Poate fi propus cand indicatiile protezarii nu sunt inca certe (mai ales la pacientii tineri) sau cand artroscopia in scopul debridarii sau osteotomia sunt problematice
Agenti de vascosuplimentare: Cu greutate moleculara mica (Orthovisc, Hyalgan) Cu greutate moleculara medie/intermediara (GO-
ON) Cu greutate moleculara mare (Synvisc) Saline-administrare: in priza unica sau 3-5 injectii la interval
de o saptamana
Platelet-rich plasma (PRP)
Este un concentrat natural de factori de crestere autologi din sange
Modul de obtinere: 150ml sange venos, dublu centrifugat ->3 unitati a cate 5ml fiecare utilizat apoi pentru injectarea intraarticulara
Efect: stimulare a regenerarii tisulare in leziunile articulare degenerative
Platelet-rich plasma (PRP)
Un studiu realizat pe 115 pacienti
-cu istoric de durere articulara cronica min 4 luni, durere/edem la nivelul genunchiului si Rx/RMN- leziuni degenerative
-varsta medie 47ani
-58 lez degenerative (Kellgren 0), 33 (kellgren I-II), 24 (kellgren IV)
-tratati intraaticular cu PRP 5ml evaluati (clinic EQ VAS si IKDC- interational knee documentation committee) initial, la 6 si 12 luni posinfiltratie a evidentiat:
Platelet-rich plasma (PRP)-rezultate
O imbunatatiere statistica semnificativa a scorurilor clinice a fost obtinuta la 6 si 12 luni
Rezultatele raman stabile dupa terminarea tratamentului pana la 6 luni, dupa care s-a observat o inrautatire semnificativa in urmatoarele 12 luni
Rezultatele preliminare indica tratamentul cu PRP in reducerea durerii si imbunatatirea functionalitatii la nivelul genunchiului si a calitatii vietii la pacientii tineri, cu un grad scazut al degenerarii articulare
Tratamentul chirurgical:
Protezarea articulara
Osteotomie si ale interventii conservatoare
Artrodeza
Concluzii
suferinte cronice ale articulatiilor diartrodiale datorate uzurii articulare: leziuni distructive cartilaj +modificari proliferative os invecinat
suferinta noninflamatorie care poate evolua cu decompensari inflamatorii
modificarile patologice din cadrul artrozei sunt consecinta unei largi varietati de factori etiologici ce duc in final la alterarea functionalitatii mecanice articulare si afectarea structurala a cartilajului articular
tratamentul este unul complex, adaptat avand ca obiectiv ameliorarea durerii si cresterea statusului functional, crescand in final calitatea vietii pacientului.
Va multumesc!!!