manajemen kebidanan pada ibu nifas.baru new
DESCRIPTION
metritisTRANSCRIPT
MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS
MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS DENGAN METRITIS LANGKAH IPENGKAJIANA. Identitas
Nama Ibu: Ny. A
Nama Suami: Tn. MUmur: 25 thn
Umur
: 30 thnSuku: banjar
Suku
: jawaAgama: islam
Agama
: islamPendidikan: SMP
Pendidikan: SMAPekerjaan : IRT
Pekerjaan: WiraswastaAlamat: Jl. Iman no. 30
Alamat
: Jl. Iman no. 30B. Anamnesa
Tanggal: 21 februari 2014
Jam
: 10.20 wita1. Keluhan utama:
Ibu datang ke Puskesmas Kandai dengan keluhan sudah dua hari panas badan dingin, nyeri perut bagian bawah, pagi ini keluar darah kotor dari vagina bau busuk seperti nanah. Ibu melahirkan pada tanggal 17 Februari 2013, perdarahan normal, ibu melahirkan di rumah ditolong oleh bidan2. Pemenuhan Kebutuhan Dasar Ibu:
Nafsu makan
: baik Mobilisasi
: sudah bisa Diet/makanan
: 3x sehari Alergi obat/makanan: tidak ada Perubahan makanan yang dialami: tidak ada Defekasi/miksi
: normal (3-4x sehari) Aktifitas sehari-hari: dirumah Istirahat dan tidur
: 6 jam3. Aspek Psikologis
Reaksi ibu terhadap bayinya: senang menerima bayinya Reaksi ibu terhadap proses persalinan : ibu merasakan cemas karena persalinan anak pertama Reaksi ibu saat sekarang : ibu meringis merasakan nyeri diperut bagian bawah4. Riwayat Perkawinan:
Status Perkawinan: Kawin FORMCHECKBOX Ya
FORMCHECKBOX Tidak
Perkawinan Ke: 1
, Usia Perkawinan : 2 thnHamil keJumlah & tempat Kunjungan ANCDiperiksa olehImunisasi TTKelainan Selama HamilObat yang diminum selama hamilJenis PersalinanPenolong PersalinanTempat PersalinanPenyulit persalinanKeadaan dan JK bayiMasa NifasUsia anak sekarangKontrasepsi yang digunakan
14 kali,
Pkm suksesBidan Xlengkap-Fe, vit.C, kalkspontanBidan xPkm suksesTdk adaperempuan4 hari-
5. Riwayat Kehamilan dan persalinan yang lalu6. Riwayat Kehamilan saat ini:
HPHT
: 15 Mei 2012
TP: 22 Februari 2013Usia Kehamilan: 39 minggu
Mulai merasakan gerakan janin: 5 bulan
ANC: Ya : 4 Kali,
tempat : pkm sukses.
Imunisasi TT: Ya:5 Kali
Obat-obatan: Tablet Fe, Kalsium, vit.C
Keluhan Selama hamil: Rasa lelah
: ada Mual dan muntah: ada Nyeri perut: ada Panas menggigil: tidak ada Sakit kepala : tidak ada Penglihatan Kabur: tidak ada Nyeri waktu BAK: tidak ada Pengeluaran cairan pervaginam: ada Nyeri pada tungkai: tidak ada Oedema
: tidak ada Lain-lain
: tidak ada
Perawatan Payudara: Tidak
Senam hamil
: Tidak
Rencana KB yang akan datang: Suntik
7. Riwayat persalinan saat ini Tempat melahirkan : pkm suksesHari/tanggal/jam
: 17 februari 2014 Ditolong oleh
: bidan x Jenis persalinan
: Spontan Kelainan dalam proses persalinan: - Lama persalinan
: Kala I
: 15 jamKelainan: tidak ada Kala II: 20 menitKelainan: tidak ada Kala III: 5 menitKelainan: tidak adaJumlah Perdarahan: Kala I
: blood slim Kala II: 50 cc Kala III: 250 cc Kala IV: 100 cc
Jumlah: 400 cc Ketuban
:
Pecah jam
: 22.35 WITA Spontan
Warna
: Jernih
Banyaknya/jumlah:150 cc
Bau
:anyir Keadaan Plasenta
: baikLahir/jam
:23.20 WITA Spontan
Keadaan
: Lengkap
Berat/diameter/tebal: 500 gr/20 cm/2 cmKelainan
: -Panjang tali pusat
: 50 cmInsersi tali pusat
: Sentralis
Keadaan Perineum: Episiotomi: Ya:ada Ruptur: Tingkat 1 Hacting: Ya:4 Jahitan Kontraksi Uterus
: Baik
TFU: Sepusat Kelainan selama proses persalinan:- Tindakan selama proses persalinan:episiotomi Keadaan Bayi:
Jenis kelamin bayi
: PerempuanBerat bayi
: 3500 grPanjang bayi
: 48 cmApgar Score
: 8/9Tindakan ketika lahir: Penanganan BBL Normal : ya
Resusitasi : tidak
Inisiasi Menyusu Dini : YaKelainan Pada BayiTidak ada8. Riwayat Kesehatan Keluarga:
Keturunan Kembar: Tidak ada
Penyakit keturunan/menular:
Diabetes melitus (-)
Hepatitis(-)
Penyakit Jantung(-)
Tifoid(-)
Hipertensi(-)
TBC
(-)9. Riwayat kesehatan Ibu yang lalu:
Penyakit keturunan/menular:
Diabetes melitus(-)Hepatitis(-)
Penyakit Jantung(-)
Tifoid
(-)Hipertensi(-)
TBC
(-)
Operasi yang pernah dilakukan ibu: tidak ada10. Riwayat Psikososial Spiritual: KomunikasiBahasa yang digunakan: Bahasa Indonesia: YaBahasa Daerah: Tidak Keadaan emosional
:Kooperatif (+)
Depresi(-)
Agresif(-)
Hipoaktif(-)Hiperaktif (-)
Bingung(-)
Menarik Diri(-)Cemas(-)Marah(-)
Gelisah (-)
Hubungan dengan keluarga:
Akrab: Ya
Biasa:
Renggang/terganggu: Tidak Hubungan dengan orang lain:
Akrab: Ya
Biasa:
Renggang/terganggu: Tidak Proses berfikir:
Terarah : Ya
Bingung: TidakIlusi: Tidak
Halusinasi: Tidak Ibadah/Spiritual:
Patuh: Ya
Penggunaan atribut keagamaan:
Tidak ada
Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan :senang Dukungan Keluarga terhadap ibu
:keluarga mendukung kehamilan ibu Pengambil keputusan dalam keluarga
:suami11. Pengkajian Kebutuhan Bayi:
Minum
: Asisaja
Masalah saat Pemberian Minum: Tidak Ada
Jumlah menyusui dalam 1 hari: 10 Kali/hari
Kebersihan:Mandi
: 1 kali atau lebih dalam sehari
Eliminasi: BAK:6 x/hari, warna jernih BAB:2 x/hari, warna kuning Imunisasi: HB : Ya
FORMCHECKBOX BCG
FORMCHECKBOX Polio
FORMCHECKBOX DPT
FORMCHECKBOX CampakPemeriksaan Fisik Ibu Nifas:a. Keadaan umum: Kesadaran
: compos mentis Bentuk/posisi tulang belakang: normalb. Tanda-tanda vital
Tekanan darah: 90/60 mmHg Suhu badan: 39,5 Denyut nadi: 86 x/m Pernafasan
: 24x/mc. Pemeriksaan fisik
Inspeksi
KepalaKulit kepala
: bersihKonstruksi rambut: kuatDistribusi rambut: merata MataKelopak mata
: tidak oedemKonjungtiva
: tidak anemisSklera
: tidak ikterik Muka
:
Kloasma gravidarum: tidak adaPucat/tidak
: tidak pucatOedema
: tidak oedema Mulut dan gigi:
Gigi geligi
: tidak ada yang tanggalMukosa mulut
: kemerahanCaries dentis
: -Geraham
: baikLidah
: bersih, warna kemerahan Leher
: Tonsil
: tidak ada pembengkakanFaring
: tidak ada pembengkakanLaring
: tidak ada pembengkakanVena jugularis
: tidak nampak pembengkakanKelenjar getah bening: tidak nampak pembengkakanKelenjar tiroid
: tidak nampak pembengkakan Dada
:
Bentuk
: simetrisRetraksi
: tidak ada retraksi Mammae
Hiperpigmentasi: adaPuting susu
: menonjolBentuk
: .bulatWarna
: coklat Perut
Bekas operasi
: tidak adaStrie
: adaLinea
: adaMembesar/asites: sesuai usia kehamilan Vagina
:
Varises
: -Pengeluaran
: lochea rubra berbau busukOedema
: -Perineum
: tampak luka perineum derajat 1Luka parut
: adaFistula
: -Kebersihan
: tidak bersih Ekstremitas
: Oedema
: tidak tampak oedemVarises
: tidak tampak varisesPalpasi Leher
Vena jugularis
: tidak ada bendunganKel. Getah bening: tidak ada pembengkakanKelenjar tiroid
: tidak ada pembengkakan Dada
Mammae
: tidak ada benjolanMassa
: tidak ada massaKonsistensi
: lembekPuting susu
: .menonjolPengeluaran ASI: ada Perut
TFU
: 6 jari dibawah pusatUterus kontraksi: nyeri tekanKandung kemih:kosong Tungkai
Oedema
: tidak ada pembengkakanAuskultasi
Paru
Wheezing
: tidak dilakukan pemeriksaanRonchi
: tidak dilakukan pemeriksaan Jantung
:
Irama
: teraturFrekuensi
: 76x/m Perut
Bising usus ibu: tidak dilakukan pemeriksaanPerkusi
Dada
Suara
: tidak dilakukan pemeriksaan Perut
: tidak dilakukan pemeriksaan Ekstremitas
Refleks pattela
: positifPemeriksaan laboratorium
Darah
Hb
: 10,4 gr%Golongan darah: O Urine
Protein
: tidak dilakukan pemeriksaanAlbumin
: tidak dilakukan pemeriksaanReduksi
: tidak dilakukan pemeriksaan Pemeriksaan penunjang lain
USG
: tidak dilakukan pemeriksaanX Ray
: tidak dilakukan pemeriksaanLANGKAH II
INTERPRETASI DATA DASARDIAGNOSADASAR
PIA0, post partum hari ke-4 dengan metritis.
DS : Ibu mengatakan telah melahirkan bayinya tanggal 17 Februari 2013, pukul 16.45 wita, anak hidup. Ibu mengatakan bayi yang dilahirkan adalah anak yang pertama. Ibu mengatakan tidak pernah mengalami keguguran. Ibu mengatakan ada pengeluaran cairan di vagina berbau busukDO : KU : Baik
Kesadaran : composmentis
TTV : T/D : 90/60 mmHg
N : 86 x/m
S : 39,5 C
R : 24x/m
Inspeksi
Areola : Hiperpigmentasi
Putting susu : menonjol
Pengeluaran : Lochea rubra berbau busuk
Luka Jahitan : Luka perineum derajat 1
Palpasi
Mammae : tidak ada benjolan
Massa : Tidak ada massa
Pengeluaran ASI : ada
Abdomen : nyeri tekan
TFU : 6 jr b/pusat
Perkusi
Reflek patella : positif
MASALAHDASAR
a. Nyeri tekan saat palpasi abdominalb. Lochea berwarna merah berbau busuk seperti nanahc. Demam tinggi 39,5 0Cd. Gangguan psikologis berupa cemas
DS :
a. Ibu mengatakan nyeri pada perut, terutama perut bagian bawahb. Ibu mengeluh telah demam 2 hari yang lalu tanggal 19 Februari 2013.c. Ibu cemas dengan keadaannyaDO :a. Ekspresi wajah ibu meringis saat ada nyerib. Tampak pengeluaran lochea berwarna merah berbau busuk seperti nanahc. Demam tinggi 39,5 0Cd. Nyeri tekan pada palpasi abdominal
LANGKAH IIIMENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL DAN MENGANTISIPASI PENANGANANPotensial terjadinya syok hemorargi, abses pelvik peritonitis, syok septik, trombosis vena yang dalam, emboli pulmonal, infeksi pelvik menahun, dispareunia, penyumbatan tuba dan infertilitas. Dasar Data subjektifa. Ibu mengatakan nyeri pada perut, terutama perut bagian bawahb. Ibu mengeluh telah demam 2 hari yang lalu tanggal 19 Februari 2013.c. Ibu cemas dengan keadaannyaData objektifa. Ekspresi wajah ibu meringis saat ada nyerib. Tampak pengeluaran lochea berwarna merah berbau busuk seperti nanahc. Demam tinggi 39,5 0Cd. Syok ( TD : 90/60 mmHg dan denyut nadi 86 kali per menit, lemah)e. Nyeri tekan pada palpasi abdominalf. Perdarahan LANGKAH IV
MENETAPKAN KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA1. Tindakan segera a. Mengurangi cairan yang hilang b. Mengganti cairan yang hilang 2. Kolaborasi a. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapib. Menyiapkan rujukan bila sewaktu-waktu diperlukan LANGKAH V
MENYUSUN RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH1. Jelaskan kepada ibu dan keluarga kondisi ibu saat ini Rasional: ibu dan keluarga mengetahui kondisi ibu dengan gejala dan
tanda yang ibu alami.2. Libatkan keluarga untuk melakukan kompres hangat pada ibu.Rasional: agar demam ibu dapat sedikit berkurang serta menciptakan
dukungan emosional pada ibu.3. Observasi keadaan umum ibu dan tanda vitalRasional: tanda- tanda vital merupakan salah satu indikator untuk
menentukan prosedur tindakan selanjutnya. 4. Berikan antibiotik dan obat-obatan untuk mengurangi rasa sakitRasional: antibiotik dan obat-obatan lainnya mampu mencegah keparahan
suatu infeksi serta untuk mengurangi rasa sakit.5. Pasang infus.Rasional: cairan infus berguna untuk memenuhi kebutuhan cairan ibu.6. Anjurkan ibu untuk : a.Banyak minum minimal 8 gelas / hari
Rasional: agar kebutuhan cairan ibu terpenuhi.b. Makan dengan diet gizi seimbang dan lunak
Rasional: agar kebutuhan nutrisi dan serat ibu terpenuhic. Personal hygiene
Rasional: salah satu manfaat menjaga kebersihan diri adalah untuk mencegah terjadinya infeksi.d. Memakai celana dalam longgar dari bahan katun, dan sering mengganti jika basah atau terasa tidak nyaman
Rasional: agar memberikan ibu sensasi nyaman dan sebagai langkah mencegah berkembangnya kuman atau bakteri penyebab infeksi.e. Istirahat yang cukup 7 8 jam/hari
Rasional: agar kebutuhan istirahat ibu terpenuhi dan juga agar proses pemulihan kondisi ibu berlangsung baik dan normal.7. Lakukan vulva hygiene
Rasional: 8. Persiapkan ibu untuk dirujuk a. Beritahu keluarga dan libatkan keluarga b. Siapkan surat rujukan c. Sediakan obat-obat yang diperlukan selama proses rujukan 1) Infus 2) Oksigen 3) Analgetik 4) Siapkan kendaraan yang akan di gunakan untuk mengantarkan klien ke tempat rujukan 5) Siapakan uang untuk kebutuhan administrasi6) Bila ada persediaan darah, siapkan darah untuk transfusi
Rasional : dalam sebuah rujukan harus terdapat 9. Libatkan keluarga untuk turun merawat dan memberi dukungan terhadap ibu 10. Jaga dan lanjutkan perawatan dan pengobatan terhadap ibu sesuai dengan prinsip penanganan metritis dan kolaborasi dokter LANGKAH VI
PELAKSANAAN ASUHAN LANGSUNG
Tanggal 21 Februari 2013
Pukul 10.30 Wita1. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga kondisi ibu saat ini 2. Melibatkan keluarga untuk melakukan kompres hangat pada ibu 3. Mengobservasi keadaan umum ibu dan tanda vital 4. Memberikan obat-obatan antibiotik dan obat-obatan untuk mengurangi rasa sakit.a. Ampicilin 2 gr IV setiap 6 jam b. Gentamycin 5 mg/kg BB IV tiap 24 jam c. Metronidazol 500 mg IV tiap 8 jam dosis tunggal 5. Memasang infus jika lakukan transfusi darah 6. Menganjurkan ibu untuk : a. Banyak minum minimal 8 gelas / hari b. Makan dengan diet gizi seimbang dan lunak c. Personal hygiene d. Memakai celana dalam longgar dari bahan katun e. Istirahat yang cukup 7 8 jam/hari f. Lakukan vulva hygiene 7. Melakukan vulva hygiene8. Mempersiapkan ibu untuk dirujuk a. Memberitahu keluarga dan libatkan keluarga b. Menyiapkan surat rujukan c. Sediakan obat-obat yang diperlukan selama proses rujukan a) Infus b) Oksigen c) Analgetik d) Kendaraan yang akan di gunakan untuk mengantarkan klien ke tempat rujukan e) uang untuk kebutuhan administrasif) persediaan darah untuk transfusi 9. Melibatkan keluarga untuk turut merawat dan memberi dukungan terhadap ibu 10. Menjaga dan melanjutkan perawatan dan pengobatan terhadap ibu sesuai dengan prinsip penanganan metritis dan kolaborasi dokterLANGKAH VII
EVALUASI
Tanggal 21 Februari 2013
Jam 11.25 Wita1. Ibu mengerti dengan kondisinya saat ini2. Ibu bersedia mengerjakan semua anjuran bidan3. Hasil obervasi Tanda-tanda vital :
TD : 90/60 mmHg
N : 86 x/menit
S : 39,5 C
R : 24 x/menit4. Ibu bersedia untuk dilakukan vulva hygiene5. Ibu sudah meminum obat antibiotik dan obat untuk meredakan rasa sakit yang diberikan oleh bidan6. Ibu dan keluarga setuju untuk dilakukan rujukan ke dokterDOKUMENTASI KEBIDANAN
Tanggal : 21 Februari 2014
Jam: 10.30
S :
Ibu mengatakan telah melahirkan bayinya tanggal 17 Februari 2013, pukul 16.45 wita, anak hidup. Ibu mengatakan bayi yang dilahirkan adalah anak yang pertama. Ibu mengatakan tidak pernah mengalami keguguran. Ibu mengatakan ada pengeluaran cairan di vagina berbau busukO :
KU : Baik
Kesadaran : composmentis
TTV : T/D : 90/60 mmHg
N : 86 x/m
S : 39,5 C
R : 24x/m
Inspeksi
Areola : Hiperpigmentasi
Putting susu : menonjol
Pengeluaran : Lochea rubra berbau busuk
Luka Jahitan : Luka perineum derajat 1
Palpasi
Mammae : tidak ada benjolan
Massa : Tidak ada massa
Pengeluaran ASI : ada
Abdomen : nyeri tekan
TFU : 6 jr b/pusat
Perkusi
Reflek patella : positifA :Diagnosa: PIA0 post partum hari ke-4 dengan metritisMasalah aktual: demam tinggi , nyeri perut bagian bawah, nyeri tekan
pada perut, keluar lochea merah berbau busuk seperti
nanah.Masalah potensial:Potensial terjadinya syok hemorargi, abses pelvik
peritonitis, syok septik, trombosis vena yang dalam,
emboli pulmonal, infeksi pelvik menahun, dispareunia,
penyumbatan tuba dan infertilitas.P :
Tanggal 21 Februari 20131. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga kondisi ibu saat iniHasil:ibu dan keluarga menerima dengan baik apa yang telah dijelaskan dan mengaggukkan kepala tanda mengerti.2. Melibatkan keluarga untuk melakukan kompres hangat pada ibuHasil: ibu telah diberikan kompres hangat oleh suami3. Mengobservasi keadaan umum ibu dan tanda vital Hasil:kesadaran ibu composmentis
TD:90/60 mmHgN: 86 x/menitS: 39,5 CP: 24 x/menit4. Memberikan obat-obatan antibiotik dan obat-obatan untuk mengurangi rasa sakit.a. Ampicilin 2 gr IV setiap 6 jam b. Gentamycin 5 mg/kg BB IV tiap 24 jam c. Metronidazol 500 mg IV tiap 8 jam dosis tunggal Hasil:ibu telah diberikan antibiotik.5. Memasang infus jika lakukan transfusi darah
Hasil:ibu telah diberi terapi IV dengan Ringer Laktat.6. Mengaanjurkan ibu untuk : a. Banyak minum minimal 8 gelas / hari b. Makan dengan diet gizi seimbang dan lunak c. Personal hygiene d. Memakai celana dalam longgar dari bahan katun e. Istirahat yang cukup 7 8 jam/hari f. Lakukan vulva hygiene
Hasil: ibu paham dan mengatakan akan mengikuti anjuran yang telah diberikan7. Melakukan vulva hygiene8. Hasil: telah dilakukan vulva hygiene9. Mempersiapkan ibu untuk dirujuk
a. Memberitahu keluarga dan libatkan keluarga
b. Menyiapkan surat rujukan
c. Sediakan obat-obat yang diperlukan selama proses rujukan
a) Infus
b) Oksigen
c) Analgetik
d) Kendaraan yang akan di gunakan untuk mengantarkan klien ke tempat rujukan
e) uang untuk kebutuhan administrasi
f) persediaan darah untuk transfusi
Hasil: ibu akan segera dirujuk. Bidan mendampingi pasien.10. Melibatkan keluarga untuk turut merawat dan memberi dukungan terhadap ibu.
Hasil: ibu merasa diperhatikan dan mendapat dukungan emosional.11. Menjaga dan melanjutkan perawatan dan pengobatan terhadap ibu sesuai dengan prinsip penanganan metritis dan kolaborasi dokterHasil: bidan dan dokter bersama- sama memberikan terapi penanganan dan pengobatan.
Nama :
NIM :
Tempat Praktik:
Pembimbing :
Tanggal :
2