manažment diabetologickej ambulancie mudr. tatiana kupcová
DESCRIPTION
Manažment diabetologickej ambulancie MUDr. Tatiana Kupcová. Manažment diabetologickej ambulancie Obsah:. Špecifické predpisy a odporúčania Pacienti v diabetologickej ambulancii a ich liečba Typy vyšetrení a ich definícia Vykazovanie zdravotnej starostlivosti pre ZP - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Manažment diabetologickej ambulancie Obsah:
1. Špecifické predpisy a odporúčania
2. Pacienti v diabetologickej ambulancii a ich liečba
3. Typy vyšetrení a ich definícia
4. Vykazovanie zdravotnej starostlivosti pre ZP
5. Charakteristika problémov s vykazovaním ZS a revíziou ZS
6. Navrhované riešenie problémov
Špecifické predpisy a odporúčania
1. Odborné usmernenie MZ SR na poskytovanie zdravotnej starostlivosti pacientom s DM
Vestník MZSR 2011,ročník 5, čiastka 49 – 60
2. Odporúčania SDS
Algoritmus liečby DM 2.typu 2011
3. Príloha k nariadeniu vlády č.226/2005 Z. z.
Zoznam zdravotných výkonov a ich bodové hodnoty
4. Zákon o liekoch a zdravotníckych pomôckach č.362/2011
( účelná farmakoterapia, indikačné obmedzenia)
Pacienti v diabetologickej ambulancii
DM 1.typu E10
• liečený intenzifikovanou INZ liečbou
• liečený INZ pumpou
• liečený konvenčným INZ režimom
DM 2. typu E11
• liečený PAD, GLP – 1 agonistami
• liečený konvenčnou INZ liečbou
• liečený intenzifikovanou INZ liečbou
• liečený INZ pumpou
DM v tehotenstve 024
s preextistujúcim DM 1. alebo 2. typu, gestačný DM
Iné typy DM (sekundárny, MODY a pod.) E13
Pacienti s hraničnou poruchou GT R73
Typy vyšetrení
• prvé vyšetrenie
• dispenzárna kontrola
• kontrolné vyšetrenie
• akútne vyšetrenie
• predoperačné vyšetrenie diabetika
• vyšetrenie tehotnej s DM
• vyšetrenie pacienta s podozrením na hraničnú poruchu glukózovej tolerancie
Minimálna frekvencia vyšetrení za 1 rok
• Inzulínová pumpa 12 x
• Intenzifikovaný INZ režim 6 x
• Konvenčný inzulínový režim 4x
• Orálne antidiabetiká 3-4 x
• Diéta, režimové opatrenia 2 x
• Hraničnú porucha glukózovej tolerancie 1 x
• Pacientka s DM počas gravidity každé 2 týždne
Odborné usmernenie MZSR na poskytovanie ZS pacientom s DM
2011
Prvé vyšetrenie
Kompletné lekárske vyšetrenie s cieľom:
klasifikovať diabetes, zistiť prítomnosť diabetických komplikácií, zhodnotiť
predchádzajúcu liečbu a glykemickú kompenzáciu u pacientov so zisteným
diabetom, vypracovať plán liečby a poskytnúť základ pre ďalšiu starostlivosť.
Pri hodnotení zdravotného stavu každého pacienta sa majú vykonať príslušné
laboratórne vyšetrenia.
Zdravotnícky tím sa zameriava na zabezpečenie optimálneho manažmentu pacienta
s diabetom.
Prvé vyšetrenie
• anamnéza• fyzikálne vyšetrenie, EKG• laboratórne vyšetrenia a pomocné vyšetrenia• fakultatívne doplňujúce vyšetrenie• stanovenie cieľov glykemickej kompenzácie (FPG, PPG, HbA1c)• nefarmakologická a farmakologická liečba• edukácia pacienta podľa odporúčania SDS
úvodná edukácia• odporúčania: oftalmologické vyšetrenie, neurologické vyšetrenie, ak je
potrebné tak aj nefrologické , zubné a psychologické vyšetrenie
Vykazovanie výkonov pre ZP
Vyšetrenie Výkony pre ZP (kódy)
•prvé vyšetrenie 60, 258(2x), 250a- 250b (2-3x), 252 ,3635, 3525-26, 15b, 10, 603a, 15c,66
•dispenzárna kontrola 62, 258(2x), 250a- 250b (2-3x), 252 ,3635, 3525-26, 65
•kontrolné vyšetrenie 63, 258(2x), 250a- 250b (2-3x), 252 ,3635, 3525-26, 65
•akútne vyšetrenie 63, 258(2x), 250a- 250b (2-3x), 252, 3635, 3525-26, 65
•predoperačné DIA vyšetrenie 63, 258, 3635, 15b ,10
•vyšetrenie tehotnej s DM 60,(62, 63), 258(2x), 250a- 250b (2-3x), 3635, 3525-26,10c
•porucha GT – oGTT 60, 258(3x), 250a- 250b (2-3x), 3635, 3525-26, 15b, 10- 10c,
Dispenzárna kontrola
Pri každej dispenzárnej kontrole• doplnenie podrobnej anamnézy: vyhodnotenie dodržiavania komplexných liečebných
opatrení, vyhodnotenie Denníka diabetika so zápismi glykémií(SM), hodnotenie glykemickej kompenzácie, screening chronických komplikácii DM – zhodnotenie nálezov spolupracujúcich odborníkov
• fyzikálne vyšetrenie: zamerané na zhodnotenie stavu kardiovaskulárneho aparátu, TK, P, telesná hmotnosť, obvod pása, BMI.
• laboratórne vyšetrenia: glykémia nalačno, po jedle, prípadne aktuálna (náhodná) glykémia, glykozúria, ketonúria, MAU, UACR
HbA1c 4 krát ročne (podľa typu liečby a stupňa metabolickej kompenzácie), lipidické parametre- minimálne 2x ročne (ak má dyslipidémiu ), inak 1x ročne, pp.C – peptid
• edukácia pacienta v oblasti selfmanažmentu DM (DSME)• úprava liečby alebo zásadná zmena liečby
Vykazovanie výkonov pre ZP
Vyšetrenie Výkony pre ZP (kódy)
•prvé vyšetrenie 60, 258(2x), 250a- 250b (2-3x), 252, 3635, 3525-26, 15b, 10, 603a, 15c, 66
•dispenzárna kontrola 62, 258(2x), 250a- 250b (2-3x), 252, 3635, 3525-26, 65
•kontrolné vyšetrenie 63, 258(2x), 250a- 250b (2-3x), 252, 3635, 3525-26, 65
•akútne vyšetrenie 63, 258(2x), 250a- 250b (2-3x), 252, 3635, 3525-26, 65
•predoperačné DIA vyšetrenie 63, 258, 3635, 15b ,10
•vyšetrenie tehotnej s DM 60,(62,63), 258(2x), 250a- 250b (2-3x), 3635, 3525-26,10- 10c
•porucha GT – oGTT 60, 258(3x), 250a- 250b (2-3x), 3635, 3525-26, 15b, 10- 10c,
Kontrolné vyšetrenie
Po zásadnej zmene liečby :
(prechod na INZ, INZ pumpu, tehotná s DM )
• anamnéza: tolerancia INZ, alergické prejavy, zvládnutie aplikácie INZ a práce s glukometrom, výskyt hypoglykémií, vyhodnotenie Denníka diabetika so zápismi glykémií zo SM, zhodnotenie výtlačí s glukometra alebo INZ pumpy, zhodnotenie Zápisov jedál, zhodnotenie dodržiavania všetkých liečebných opatrení, zhodnotenie glykemickej kompenzácie
• fyzikálne vyšetrenie: zamerané na zhodnotenie stavu kardiovaskulárneho aparátu, TK, P, telesná hmotnosť
• laboratórne vyšetrenia: glykémia nalačno, po jedle, prípadne aktuálna (náhodná) glykémia, glykozúria, ketonúria
Kontrolné vyšetrenie
• reedukácia pacienta : nie je možné zvládnuť edukáciu pacienta pri
prechode na INZ pri jednom vyšetrení
(inštruktáž na INZ pero a glukometer, účinky INZ, hypoglykémia a PP , selfmonitoring glykémií , práca s Denníkom diabetika, zápisy jedálneho lístka, stanovenie individuálnych cieľov liečby DM )
• úprava dávok INZ, korekcie basal – bolus INZ dávok, zmena INZ režimu
Po nastavení pacienta na INZ je nutné opakované kontrolné vyšetrenie
( kôli reedukuácii a titrácii dávok INZ počas nasledujúceho mesiaca 3- 4x)
Neodosielame na hospitalizáciu – šetríme finančné prostriedky ZP
Vykazovanie výkonov pre ZP
Vyšetrenie Výkony pre ZP (kódy)
•prvé vyšetrenie 60, 258(2x), 250a- 250b (2-3x), 252 3635, 3525-26, 15b, 10, 603a,15c,66
•dispenzárna kontrola 62, 258(2x), 250a- 250b (2-3x), 252 ,3635, 3525-26, 65
•kontrolné vyšetrenie 63, 258(2x), 250a- 250b (2-3x), 252, 3635, 3525-26, 65
•akútne vyšetrenie 63, 258(2x), 250a- 250b (2-3x), 252, 3635, 3525-26, 65
•predoperačné DIA vyšetrenie 63, 258, 3635, 15b,10
•vyšetrenie tehotnej s DM 60, (62,63), 258(2x), 250a- 250b (2-3x), 3635, 3525-26,10c
•porucha GT – oGTT 60, 258(3x), 250a- 250b (2-3x), 3635, 3525-26, 15b, 10- 10c,
Akútne vyšetrenie
Najčastejšie dôvody: hypoglykémia vyžadujúca pomoc druhej osoby, alebo RZP, prepustenie
z hospitalizácie, akútny infekt, aplikácia kortikoidov u ortopéda a iné
• doplnenie podrobnej anamnézy, zhodotenie stavu (RZP zápis, • prepúšťacia zpráva, nález od ortopéda a pod.) • fyzikálne vyšetrenie: zamerané na zhodnotenie stavu kardiovaskulárneho aparátu, TK, P, telesná
hmotnosť, obvod pása, BMI.• laboratórne vyšetrenia: glykémia nalačno, po jedle, prípadne aktuálna (náhodná) glykémia, zhodnotenie
glykemických profilov z Denníka diabetika (SM), glykozúria, ketonúria• úprava liečby: zmena PAD alebo dávok INZ, korekcie dávok v INZ pumpe, zmena INZ režimu, zahájenie
liečby INZ
•
Vykazovanie výkonov pre ZP
Vyšetrenie Výkony pre ZP (kódy)
•prvé vyšetrenie 60, 258(2x), 250a- 250b (2-3x), 252 3635, 3525-26, 15b, 10, 603a, 15c, 66
•dispenzárna kontrola 62, 258(2x), 250a- 250b (2-3x), 252, 3635, 3525-26, 65
•kontrolné vyšetrenie 63, 258(2x), 250a- 250b (2-3x), 252, 3635, 3525-26, 65
•akútne vyšetrenie 63, 258(2x), 250a- 250b (2-3x), 252, 3635, 3525-26, 65,10c
•predoperačné DIA vyšetrenie 63, 258, 3635, 15b, 10
•vyšetrenie tehotnej s DM 60, (62, 63), 258(3x), 250a- 250b (2-3x), 3635, 352,3525-26, 10 -10c
•porucha GT – oGTT 60, 258(3x), 250a- 250b (2-3x), 3635, 3525-26, 15b, 10- 10c,
Predoperačné diabetologické vyšetrenie
Zhodnotenie celkového stavu pacienta, zamerané hlavne na:
• zhodnotenie aktuálnej glykemickej kompenzácie
• posúdenie chronických komplikácií cukrovky
• odporúčanie úpravy predoperačnej liečby (nutnosť prechodu na INZ ?)
• odporúčanie úpravy liečby a diétnych opatrení pri príprave na zákrok
v rámci jednodňovej chirurgie
• odporúčanie perioperačnej liečby
• edukácia pacienta zameraná na perioperačné obdobie
Vykazovanie výkonov pre ZP
Vyšetrenie Výkony pre ZP (kódy)
•prvé vyšetrenie 60, 258(2x), 250a- 250b (2-3x), 252, 3635, 3525-26, 15b, 10, 603a, 15c, 66
•dispenzárna kontrola 62, 258(2x), 250a- 250b (2-3x), 252, 3635, 3525-26, 65
•kontrolné vyšetrenie 63, 258(2x), 250a- 250b (2-3x), 252, 3635, 3525-26, 65
•akútne vyšetrenie 63, 258(2x), 250a- 250b (2-3x), 252, 3635, 3525-26, 65
•predoperačné DIA vyšetrenie 63, 258, 3635, 15b ,10
•vyšetrenie tehotnej s DM 60,(62,63), 258(2x), 250a- 250b (2-3x), 3635, 3525-26,10- 10c
•porucha GT – oGTT 60, 258(3x), 250a- 250b (2-3x), 3635, 3525-26, 15b, 10- 10c,
Vyšetrenie pacientky s DM v gravidite
DM v gravidite ( pre poisťovňu DG: O 24 )
s preextistujúcim DM 1. alebo 2.typu,
gestačný DM
• prvé vyšetrenie pacientky s podozrením na gestačný DM
DG : Z 13.1 – ak pozitívny oGTT DG: O 24
• DM v gravidite
– časté kontrolné vyšetrenia (každé 2 týždne)
– pripravený komplexný materiál – starostlivosť o diabetičku
v tehotenstve
Vykazovanie výkonov pre ZP
Vyšetrenie Výkony pre ZP (kódy)•prvé vyšetrenie 60, 258(2x), 250a- 250b (2-3x), 252,
3635, 3525-26, 15b, 10, 603a, 15c, 66
•dispenzárna kontrola 62, 258(2x), 250a- 250b (2-3x), 252, 258 (2-3x), 3635, 3525-26, 65
•kontrolné vyšetrenie 63, 258(2x), 250a- 250b (2-3x), 252, 3635, 3525-26, 65
•akútne vyšetrenie 63, 258(2x), 250a- 250b (2-3x), 252, 3635, 3525-26, 65
•predoperačné DIA vyšetrenie 63, 258, 3635, 15b,10
•vyšetrenie tehotnej s DM 60, (62 , 63 ), 258(2x), 250a- 250b (2-3x), 3635, 3525-26,10-10c
•porucha GT- oGTT 60, 258(3x), 250a- 250b (2-3x), 3635, 3525-26, 15b, 10- 10c,
Vyšetrenie pacienta s podozrením na DM
• ako u prvého vyšetrenia pacienta
• doplnenie oGTT ak je to nevyhnutné
Vykazovanie výkonov pre ZP
Vyšetrenie Výkony pre ZP (kódy)
•prvé vyšetrenie 60, 258(2x), 250a- 250b (2-3x), 252, 3635, 3525-26, 15b, 10, 603a, 15c, 65
•dispenzárna kontrola 62, 258(2x), 250a- 250b (2-3x), 252, 3635, 3525-26, 65
•kontrolné vyšetrenie 63, 258(2x), 250a- 250b (2-3x), 252, 3635, 3525-26, 65
•akútne vyšetrenie 63, 258(2x), 250a- 250b (2-3x), 252, 3635, 3525-26, 65
•predoperačné DIA vyšetrenie 63, 258, 3635, 15b,10
•vyšetrenie tehotnej s DM 62 258(2x), 250a- 250b (2-3x), 3635, 3525-26,10-10c
•porucha GT- oGTT 60, 258(3x), 250a- 250b (2-3x), 3635, 3525-26, 15b, 10- 10c,
Problémy pri vykazovaní výkonov ZS a ich revízii
Základný problém: diabetológia nemá vlastné kódy výkonov
Katalóg výkonov:
XIX. DIABETOLÓGIA, PORUCHY LÁTKOVEJ PREMENY A VÝŽIVY
Lekári v špecializačnom odbore diabetológia, poruchy látkovej premeny
a výživy môžu vykazovať zdravotné výkony aj zo všeobecnej časti Spoločné
výkony, ktorú tvoria časti I, II, III, IV,VI, a výkony z časti SVALZ podľa
vzorových špecializačných a certifikačných študijných programov.
10c Edukácia pri zistení diabetu, pri nastavovaní na antidiabetiká,
selfmonitoring glykémií glukomerom.
Výkon pod kódom 10c sa môže vykazovať u toho istého pacienta
pri zásadnej zmene liečby so zdôvodnením do zdravotnej dokumentácie.
818c Polygrafické EMG vyšetrenie
Posledná úprava Katalógu výkonov r.2005
Problémy pri vykazovaní výkonov ZS a ich revízii
• neexistuje rovnaký prístup v revízii vykazovania výkonov v rámci SR
(rôzne limitácie bodovania v rámci jednotlivých krajov )
• revízie mimo platného Katalógu výkonov- neuznávanie niektorých bodov, neuznávanie kombinácie výkonov ( viacnásobné 250b,3526,15b, 3635,
258 2-3x, viacnásobne v jednom mesiaci 63- pri nastavovaní na INZ,10c)
• vykazovanie pacienta pri nastavení na INZ ?
• vykazovanie dispenzárnych vyšetrení pacienta na intenzifikovanom INZ režime a vykazovanie pacientov na INZ pumpe ?
• problematické vykazovanie edukácie ?
Problémy s vykazovaním edukácie
kód 10:
rozbor a plánovanie cielených terapeutických postupov
na ovplyvnenie chronických ochorení alebo ochorení viacerých orgánových
systémov na účely racionálnej farmakoterapie vrátane rád, dokumentácie
Výkon môže vykázať lekár špecializovanej starostlivosti u toho istého
pacienta a toho istého ochorenia iba raz.
Viacnásobné vykazovanie výkonov sa zdôvodňuje.
Problém:
– (ne)uznávanie výkonu ZP (novozistený diabetik, zmena liečby)
– ako zdôvodniť viacnásobné vykazovanie vo výkaze pre ZP ?
Problémy s vykazovaním edukácie
kód 10c : edukácia pri zistení diabetu, pri nastavovaní na antidiabetiká,
selfmonitoring glykémií glukometrom.
Výkon pod kódom 10c sa môže vykazovať u toho istého pacienta
pri zásadnej zmene liečby so zdôvodnením do zdravotnej dokumentácie.
Problém :
– pri zistení diabetu , nastavovaní na INZ je nutná komplexná edukácia
(možnosť opakovaného vykazovania kódu 10c) – dohoda so ZP ?
– zhodnocovane SM glykémií u pacienta na ITT INZ liečbe a liečbe INZ
pumpou - (ne)možnosť vykazovať – dohoda so ZP ?
– ako zdôvodniť zásadnú zmenu liečby vo výkaze pre ZP ?
p
Problémy s vykazovaním edukácie
Inštruktáž na prácu s pomôckou- chýbajú kódy výkonov – cielená , odborná inštruktáž pacienta a oboznámenie pacienta alebo doprovodu s používaním
a obsluhou jednoduchých prístrojov a pomôcok
(glukometer, inzulínové pero)- výkon len raz pri tej istej pomôcke
Riešenie: dohoda so ZP ?
Príklady z iných odborov :
algeziológia a fyziatria: kód výkonu 510 – cielená inštruktáž pacienta
na použitie jednoduchých prístrojov a zariadení
ortopedická protetika : kód výkonu 3135 – cielená a odborná inštruktáž a oboznámenie pacienta alebo
doprovodu s používaním a obsluhou jednoduchých pomôcok
Štatistika poisťovní
• počet vyšetrení na 1 pacienta (parameter efektivity a kvality )
1. poisťovňa považuje za vyšetrenie aj výkony 250 a, 250b, 1
Príklad: lekár vyšetril v sledovanom období od 7.-12 /2011 290 pac.
počet vyšetrení vykázaných poisťovňou: 759
avšak skutočné vyšetrenia /kódy 62,63,60/ : 452
odbery do laboratória /pred kontrolou- kód 250a/: 234
predpis receptu mimo kontroly /kód 1/: 73
ak lekár boduje odber aj vyšetrenie v jeden deň, poisťovňa
vykáže len 525 vyšetrení
Skreslenie počtu vyšetrení na 1 pacienta:
759:290= 2.62 525:290= 1.81
Dohoda so ZP- ako vykazovať ?
2. rôzna fekvencia kontrol podľa liečby (metodické usmernenie)
(priemerný počet vyšetrení za odbornosť 2,21 -7/2011-12/2011 )
Minimálna frekvencia vyšetrení za 1 rok
• Inzulínová pumpa 12 x
• Intenzifikovaný INZ režim 6 x
• Konvenčný inzulínový režim 4x
• Orálne antidiabetiká 3-4 x
• Diéta, režimové opatrenia 2 x
• Hraničnú porucha glukózovej tolerancie 1 x
• Pacientka s DM počas gravidity každé 2 týždne
Odborné usmernenie MZSR na poskytovanie ZS pacientom s DM
2011
Štatistika poisťovní
• náklady na liečbu na 1 pacienta (parameter efektivity a kvality)
u pacientov liečených INZ sú oveľa vyššie ( nezohľadňuje sa skladba pacientov na ambulanciách – závažnosť ochorenia a jeho liečba )
• počty bodov na poistenca za SVALZ výkony
(parameter efektivity a kvality)
odporúčania SDS a ich dodržiavanie – frekvencia jednotlivých vyšetrení:
PPG, MAU, kreatinín(v sére ,v moči),UACR, úrea, lipidy a pod.
- aký je optimálny počet za SVALZ body /1 DIA vyšetrenie ?
( priemerný počet bodov na poistenca za SVALZ výkony- 1522 bodov-7.2011-12.2011)
HbA1c – rôzne metodiky vyšetrení v biochemických laboratóriách
– rôzne SVALZ body (diabetológ nevie ovplyvniť)
480 bodov fotometricky – 1600 bodov chromatograficky (HPLC)
Problémy s vykazovaním EKG
XIX. DIABETOLÓGIA, PORUCHY LÁTKOVEJ PREMENY A VÝŽIVY
Lekári v špecializačnom odbore diabetológia, poruchy látkovej premeny
a výživy môžu vykazovať zdravotné výkony aj zo všeobecnej časti Spoločné výkony, ktorú tvoria časti I, II, III, IV,VI, a výkony z časti SVALZ podľa vzorových špecializačnýcha vzorových certifikačných študijných programov
II. OSOBITNÉ POSTUPY
1. ZHODNOTENIE ZDRAVOTNÉHO STAVU
15c Zhotovenie EKG záznamu najmenej s 12 zvodmi bez opisu
XI. VNÚTORNÉ LEKÁRSTVO
603a Vyhodnotenie EKG v prípade, že odborný lekár s príslušnou
špecializáciou EKG len vyhodnotí (každý diabetológ má špecializáciu
z vnútorného lekárstva)
Zhrnutie
• revízia vykazovania výkonov poskytnutej ZS by mala byť vo všetkých poisťovniach v rámci celej SR jednotná
• dohoda medzi poisťovňami a poskytovateľmi ZS ohľadom vykazovania výkonov a kritériami revízie zdravotných výkonov v diabetológii
(poskytnúť písomne každému diabetológovi) • dohoda so ZP
– opakovaná edukácia (novozistený diabetik, diabetik
nastavovaný na INZ liečbu)
– hodnotenie SM glykémií (10c) u pacientov
na intenzifikovanej liečbe INZ a liečbe INZ pumpou
– vykazovania EKG diabetológom