ÖZET ABSTRACT

Matur ve kansellöz kemikten oluşan osteomalar benign tümör olarak kabul edilmektedir. Yavaş ve devamlı büyümesiyle karakterizedir. 2 gruba ayrılırlar: santral ve periferal osteoma. Sık karşılaşılan palatal ve mandibular torus ve bukkal ekzostozlar, histopa-tolojik olarak osteomalara benzer de olsalar osteoma olarak düşünülmemelidir. Çenelerin osteoması, kemik yüzeyinde saplı ya da gövdeli olabileceği gibi medüller kemik içerisinde de bulunabilmektedir. Çenenin solid peripheral osteomasına sık rastlanmaz. Vaka rapo-runda mandibulanın nispeten büyük solid periferal osteoması sunuldu.

Osteomas are benign tumors, composed of mature compact or cancellous bone. They are characterized by very slow, continuous growth. Osteomas are clas-sified into 2 groups: central and peripheral osteoma. The common palatal and mandibular tori and buccal exostoses are not considered to represent osteomas, although they are histopathologically identical to them. Osteomas of the jaws may arise on the surface of the bone, as a polypoid, sessile mass or they may be located in the medullary bone. The solitary perip-heral osteoma of the mandible is uncommon. Case of relatively large, solitary peripheral osteoma of the mandible is reported.

Hacettepe Dişhekimliği Fakültesi DergisiCilt: 31, Sayı: 4, Sayfa: 47-51, 2007

Mandibulada Sık RastlanmayanPeriferal Osteoma

Uncommon Peripheral Osteoma of the Mandible

*Prof.Dr.Muzaffer TUNCER, *Dr. Alper AKTAŞ, *Dt. İlgar BAYRAMOV, **Doç.Dr.Alp USUBÜTÜN

*Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ağız-Diş-Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı**Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı

ANAHTAR KELİMELER

Periferal osteoma, Ekzostoz,Mandibular torusKEYWORDS

Peripheral osteoma, Exostose, Mandibular torus

OLGU RAPORU (Case Report)

48

GİRİŞ

Osteomalar, olgun kompakt ve spongioz ke-miği içeren benign kemiksel lezyonlar olarak ka-bul edilmektedir1. İyi huylu tümöral oluşum olarak tarif eden kaynaklar da mevcuttur2. Osteomalar genellikle kafa kemiklerinde görülmekle birlikte diğer vücut kemiklerinde de rastlanabilmektedir. Kemik yapının içinde ya da periferinde olmak üzere iki tipi vardır. Bunlar periosteal (periferal) ya da endosteal osteoma olarak isimlendirilirler1.

Kafa kemiklerinde periferal osteomaya sık rastlanmaz. Bu bölgede en sık sinüsleri tutar. En çok etkilenen sinüsler sırasıyla; frontal, etmoidal ve maksiller sinüslerdir1, 3. Maksilla ya da man-dibulada az görülmekle beraber, yüzeyde yavaş büyüyen lezyon şeklinde kendini gösterir. Küçük boyutlular asemptomatik olarak varlığını korur-ken, büyük boyutlara ulaşanlar fasiyal deformite yanında bulunduğu bölgeye göre fonksiyon kısıt-lılığı da yaratabilir1.

Periferal osteomanın gelişim nedeni hakkında hala kesin bilgiler yoktur. Gelişimsel, neoplastik ya da reaktif nedene bağlı meydana geldiği üze-rinde görüşler bulunmaktadır1.

OLGU RAPORU

44 yaşındaki kadın hasta, kliniğimize yana-ğında yavaş büyüyen bir kitle hikayesiyle başvur-du. Herhangi bir ağrısı ya da fonksiyon kısıtlılığı bulunmayan hastamız estetik kaygıları nedeniyle kliniğimize başvurduğunu belirtti. Travma hika-yesi bulunmayan hasta, büyüyen kitlenin yaklaşık 6 aydır farkında olduğunu, son zamanlarda ağız dışından fark edilebilecek büyüklüğe ulaştığını anlattı. Fiziksel muayenede, mandibula bazisine yakın, miylohyoid kasın angulus mandibulaya ya-pıştığı bölgede, alt 7 ve 8 nolu dişler hizasında sert, hareketsiz, yaklaşık 2 X 1 cm büyüklüğünde kitle saptandı. Bölgedeki mukoza ve ciltte patolo-jiye rastlanmadı.

Panaromik radyografide ilgili bölgede radyo-opak kitle gözlendi (Resim 1). Alınan bilgisayarlı tomografi mandibula bazisine yakın mantar tar-

zında kortikal kemikten kaynaklı aynı yapıda ke-miksel büyüme olduğu sonucuna ulaştırdı (Resim 2). Yapılan değerlendirmede Gardner Sendromu ile ilgili bir bulguya rastlanmadı.

Yapılan incelemeler sonucu lezyonun benign osseoz lezyon olduğuna karar verildi. Klinik ve radyografik sonuçlar ışığında periferal osseoz büyüme öntanısıyla lokal anestezi altında ope-re edildi. İntraoral yaklaşımla, mikromotor, guj, çekiç ve kemik pensi yardımıyla kemiksel lezyon uzaklaştırıldı (Resim 3). Bölgedeki keskin kısım-lar kemik eğesi yardımıyla düzleştirildi. Bölge primer olarak kapatıldı. Postoperatif kontrollerde sorunsuz iyileşme görüldü.

RESİM 1

Sağ mandibular bazisine yakın radyoopak saha şeklinde görülen periferal osteoma

RESİM 2

Yüzeyden kabarık kompakt kemik tarzında lezyonun BT görüntüsü

49

çalışmasına benzerdir ancak kadın erkek oranı 3:1 olarak gösterilmektedir5. Sayan ve arkadaşla-rının literatüre 35 yeni periferal osteomayı kazan-dırdıkları çalışmalarında kadın erkek oranı 1,9:1 ve yaş aralığı ise 14 ile 58 ortalama 29.4 olarak saptanmıştır6. Johann ve arkadaşlarının vaka ra-porundaki literatür derlemesinde ise mandibula-da görülen toplam 63 vaka raporu taranmış ve kadın erkek oranı 1:1,17 ve yaş aralığı da 9-85 ortalama 36.5 olarak saptanmıştır7. Literatürde

RESİM 3

Lezyonun mandibuladan ayrılması amacıyla yapılan kesi hattı

Çıkarılan kemik doku (Resim 4) patolojik inceleme amacıyla Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı’na gönderildi. B-1516-05 no’lu patoloji raporunda patolojik örnek iyi sınırlanmış kompakt kemik fragmanı şeklinde tanımlandı (Resim 5). Lezyon klinik ve patolojik bilgiler ışığında periferal osteoma olarak tanım-landı.

Yapılan kontrollerinde ilgili bölgede herhangi bir komplikasyona ya da rekürrense rastlanma-dı.

TARTıŞmA

Çene kemiklerinin periferal osteoması sık rastlanmayan bir patolojidir. Kaplan ve arkadaş-ları, 30 yıllık literatürü kapsayan araştırmaların-da sadece 16 tane vaka raporuna rastlamışlar ve bu raporlardan 15 tanesi mandibulaya aitken sa-dece bir tanesinin maksillaya ait olduğunu sapta-mışlardır1,4. Bu 15 serilik vaka raporunda perife-ral osteoma en çok unilateral, pediküllü, mantar benzeri oluşumlar olarak görülmüştür.

Yaş aralığı ve cinsiyet ayrımı hakkında farklı sonuçlar bulunmaktadır. Kaplan ve arkadaşları-nın yaptığı çalışmada yaş aralığı 15 ile 75, ortala-ma 25 olarak saptanmış ve kadın erkek oranı ise mandibulada 2:3 şeklinde rapor edilmiştir1. Bu durum Schneider ve arkadaşlarının çalışmasında 16 ile 74 yaş aralığı ile Kaplan ve arkadaşlarının

RESİM 4

Çıkarılan parçalar

RESİM 5

X100 büyütmede iyi sınırlanmış kompakt kemik dokusu

50

yaş aralığı ve cinsiyet ayrımı konusunda ortak bir görüş olmamakla birlikte sunulan vakada da olduğu gibi genellikle orta yaşlı hastalardan söz etmek mümkün görünmektedir.

Periferal osteomalar, alveolar kemiklerin daha çok bukkal kesimlerinde görülen exostozlardan ayırtedilmelidir. Sıkça ağrılı olarak görülen ve daha hızlı büyüme potansiyeline sahip osteoblas-toma ve osteoid osteoma da ayırıcı tanıda düşü-nülmesi gereken lezyonlardır. Radyografik olarak karıştırılabilecek başka lezyon grupları ise odon-tomalar ve fokal sklerozan osteomyelitlerdir6,8.

Periferal osteoma tanısı konulan hasta “Gar-dner Sendromu” açısından da değerlendirilme-lidir. Rektal kanama, diyare ve abdominal ağrı-ları bulunan bu sendrom hastalarında kolorektal polipozisler, iskeletsel anomaliler ve birden fazla gömülü ya da süpernümere diş bulunabilmekte-dir. İskeletsel sistemde özellikle kafa kemiklerin-de lokalize periferal ya da endosteal osteomalara sıklıkla rastlanılır9. Hastamızda bu yönde yaptı-ğımız muayenede sendrom belirtilerine rastlan-mamıştır.

Periferal osteomanın patogenezi halen bilin-memektedir. Kafa kemiklerinde en çok sinüs-lerde, çok daha az olarak da çene kemiklerinde bulunan periferal osteomanın gelişimsel nedene bağlı oluştuğu düşüncesi çoğu vakanın, çocuklar-da ya da adolesan çağındaki gençlerde değil de yetişkinlerde görülmesi nedeniyle kabul görme-mektedir1. Neoplastik orijine sahip olduğu düşün-cesi de çoğu vakada lezyonun büyüme potansi-yelinin ve büyüme hızının limitli olması nedeniyle taraftar bulamamaktadır. Cerrahi eksizyondan 9 yıl sonra rekürrensi rapor edilen bir vaka10 dışın-da tedavi sonrası periferal osteomalarda rekür-rens ya da malign transformasyon görülmemesi neoplastik orijin konusunda periferal osteomayı desteksiz bırakmaktadır. Hastamızın 44 yaşında olması ve son 6 aydır bu büyümenin farkında ol-ması nedeniyle lezyonun gelişimsel orijinli olma ihtimali yoktur.

Geriye kalan ve üzerinde en çok yorum yapı-lan etken ise reparatif reaksiyondur. Lezyonun

bulunduğu bölgede travma hikayesi bu düşünceyi destekler şekilde olacaktır. Kaplan ve arkadaşları yaptıkları taramada saptadıkları 15 mandibular periferal osteomanın 4 ve kendilerinin toplam 19 vakasının 2’sinde hastalardan travma hikayesini alabilmişlerdir1. Mandibular bölgede çoğu lezyo-nun lingual yüz yerine vestibüler yüzde bulunması lingual bölgenin travmadan korunması nedeniyle açıklanmakta ve bu görüşü desteklemektedir.

Ogbureke ve arkadaşları, mandibulanın poste-rior bölgesinde lingual kısımda lokalize bir perife-ral osteoma vaka raporu sunmuşlardır11. Johann ve arkadaşları ise sol mandibula anterior dişleri hizasında bukkal bölgede lokalize periferal oste-oma raporu sunmuşlardır7. Daha seyrek olarak görülen bu lokalizasyonların dışında mandibular alanda mevcut periferal osteomaların çoğunun kranial sistemdeki büyük kasların mandibulaya yapışma yerine yakın konumlandığı görülmek-tedir. Bu durum lezyonun gelişmesinde kasların traksiyonunun etkisi olduğu fikrini akla getirmek-tedir. Özellikle masseter kasının mandibulaya tutunduğu bölgeye yakın alanda ya da angulus mandibula civarında oluşan kemiksel büyümele-rin rapor edildiği çalışmalar mevcuttur12.

Travma sonrası bölgedeki büyük kasın trak-siyon kuvveti sonrası periferal osteomanın oluş-ması düşüncesi en uygun oluşum mekanizması olarak düşünülmektedir1. Çok küçük bir travma sonrası dahi subperiostal olarak oluşacak ödem veya kanama ve sonrasında kasın traksiyon kuv-veti periostun lokal olarak eleve olmasına neden olabilmektedir. Bu durum devam eden kas traksi-yonu ile osteogenik kapasite artışını beraberinde getirebilmektedir. Çok büyük boyutlara ulaşma-ması lezyonun neoplastik orijinden ziyade reaktif bir durum olduğunu destekler1.

Vakamızda hastamızın herhangi bir travma hikayesi bulunmamaktadır. Ancak lezyonun lo-kalizasyonunun masseter kasının mandibulaya tutunduğu yere yakın olması, geçirilmiş minör bir travma sonrası masseter kasının traksiyon kuvvetiyle lezyonun geliştiğini düşündürmekte-dir. Hastamızdaki bruksizm hikayesi yukarıdaki

51

teoride bahsedilen minör travmaya neden olabi-leceği düşünülebilir.

Periferal osteomanın travma sonrası kas trak-siyonuna bağlı reparatif olarak geliştiği fikrinin ağır basması nedeniyle Kaplan ve arkadaşları ma-kalelerinde benign neoplastik değişimi tarif eden periferal osteoma ismi yerine parosteal osseoz hiperplazi ismini önermişlerdir1. Vakamızdan ve literatürden edindiğimiz bilgiler ışığında Kaplan ve arkadaşlarının önerisinin ve ortaya koydukla-rı teorilerinin, bu lezyonun nedenini açıklamada yeterli olduğu kanaatindeyiz.

KAYNAKLAR

1. Kaplan I., Calderon S., Buchner A. Peripheral osteoma of the mandible: A study of 10 new cases and analysis fo the literature. J Oral Maxillofac Surg: 52:1994: 467-470

2. Waldron AC. Bone Pathology. Ed.Neville BW., Damm DD., Allen MC., Bouquot EJ. Oral and maxillofacial pathology. Saunders 2002:566-577

3. Varvoncoeur AP, Vanbelois HJ, Bowen LL: Osteoma of the maxillary sinus. J Oral Maxillofac Surg 48:1990: 882-3

4. Seward MH: An osteoma of the maxilla. Br Dent J 5:1965: 27-30

5. Schneider LC, Dolinsly HB, Grodjesk JE: Solitary peripheral osteoma of the jaws: Report of a case and review of literature. J Oral Surg 38:1980:452-5

6. Sayan NB, Ucok C.,Karasu HA., Günhan O. Peripheral osteoma of the oral and maxilloafacial region: A study of 35 new cases. J Oral Maxillofac Surg 60: 2002: 1299-1301

7. Johann AC, de Freitas JB, de Aguiar MC, de Araujo NS, Mesquita RA. Peripheral osteoma of the mandible: case report and review of the literature. J Craniomaxillofac Surg., 33, 2005, 276-281.

8. Richardson PE, Arendt DM, Fidler JE, Webber CM.: Radiopaque mass in the submandibular region. J Oral Maxillofac Surg 57:1999:709-13

9. Jones K, Korzcak P: The diagnostic significance and management of Gardner’s syndrome. Br J Oral Maxillofac Surg 28: 1990: 80-4

10. Bosshardt L, Gordon RC, Westerberg M, Morgan A.: Recurrent peripheral osteoma of the mandible: Report of a case. J Oral Surg 29:1971:446-50

11. Ogbureke KUE., Nashed MN., Ayoub AF. Huge peripheral osteoma of the mandible: A case report and review of the literature. Pathol Res Pract., 203, 2007, 185-188.

12. Wood GD. Masseteric hypertrophy and its surgical correction. Br Dent J 152: 1982: 416-7

İLETİŞİM ADRESİ

Dr. Alper AKTAŞHacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi ADÇ Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı 06100 Sıhhiye-ANKARA

Tel: 0 90 312 3052220 E-mail: aktasa@hacettepe.edu.tr

Geliş Tarihi : 16.04.2007 Received Date: 16 April 2007 Kabul Tarihi : 15.11.2007 Accepted Date: 15 November 2007