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INFECTOLOGIA PRACTICA

Manejo ambulatorio del síndromediarreico agudo en adultos

ALBERTO FICA C.1

MANAGEMENT OF ACUTE DIARRHEIC SYNDROMEIN OUTPATIENT ADULTS

Diarrhea continues to be an epidemiological problem due to the emergenceof bacterial resistance and the recognition of new agents for this syndrome.Most cases will evolve in a self-limited manner requiring only dietary advise,analgesic and/or simple antidiarrheal indications. Data collected fromrandomized studies support the use and benefit of loperamide as anantidiarrheal agent. Oral rehydration therapy is useful in adults affected bycholera. Patients affected by prolonged diarrhea, dysentery, a cholera-likesyndrome as well as those immunocompromised or that need admission willrequire an etiological study including fecal leukocytes, stool culture, detectionof parasites and if required, special studies such as search for Campylobacterspp, Vibrio spp and diarrheogenic variants of Escherichia coli. Currentevidence only sustain antimicrobial use during diarrhea associated to Shigellaspp, Vibrio cholerae, V. parahaemolyticus, Entamoeba histolytica, Giardialamblia infection or traveler’s diarrhea. Antibiotic treatment for Campylobacter-associated diarrhea or non-typhoidal Salmonella enteritidis has not beenbeneficial. Quinolones can be applied as an initial empiric therapy or afterpathogen identification. Several alternatives are available for treatingprotozoan-associated diarrhea and include either metronidazole as well assingle-dose of tinidazole.

Key words: Diarrhea, Therapy, Adults.

1 Unidad de Infectología. Departamento de Medicina, Hospital Clínico Universidad de Chile.

Rev Chil Infect (2001); 18 (2): 108-126

Las enfermedades infecciosas gastrointestinalesson una importante causa de morbimortalidaden el mundo. A pesar de persistir como unimportante problema de salud pública en laregión, en los últimos años la diarrea agudainfecciosa ha declinado como causa de muertey morbilidad en Latinoamérica en forma para-lela al mejoramiento de las condiciones de vida

de la población1,2. Además de este impacto, lasinfecciones gastrointestinales mantienen su vi-gencia por tres factores que han complicado sumanejo. El primero de ellos está constituido porla emergencia de la resistencia antimicrobianaen varios de los agentes etiológicos bacterianosde diarrea de la comunidad (por ejemploShigella). En segundo lugar, el panorama se ha

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complicado por la aparición de nuevos agentesde diarrea que son introducidos por el desarro-llo económico e industrial (por ejemploSalmonella enteritidis, en la nueva taxonomíaSalmonella serotipo Enteritidis)* y, en tercerlugar, por las limitaciones que tiene el laborato-rio microbiológico tradicional para detectar ladiversidad de agentes conocidos y que impidenel reconocimiento de agentes que requierenmedios de cultivos especiales (por ejemploCampylobacter) o que necesitan de un reco-nocimiento clonal o patogénico más que deespecie (por ejemplo Escherichia coli entero-hemorrágica). Estos factores limitan la aplica-ción de esquemas de tratamiento que han sidovalidados en zonas con un perfil limitado deresistencia antimicrobiana e impiden un diag-nóstico microbiológico apropiado al no contarcon las herramientas adecuadas de reconoci-miento bacteriológico. Por otra parte, para al-gunos de los patógenos emergentes no se cuen-ta con tratamientos específicos efectivos, en-frentando al clínico a circunstancias en las quedebe evitar su uso (por ejemplo en S. enteritidis)3.

ORIENTACION DIAGNOSTICA

Un gran número de agentes infecciososvirales, parasitarios o bacterianos pueden pro-vocar cuadros de diarrea. Los mecanismospatogénicos involucrados son diferentes y elcuadro clínico puede variar entre ellos. A pesarde esta diversidad, existe cierta correlaciónetiológica con el cuadro clínico lo que permiteuna aproximación pronóstica, etiológica y tera-péutica (Tabla 1).

Un grupo de agentes infecciosos se asociafrecuentemente con un cuadro de diarrea acuosasin evidencias de inflamación intestinal y quehabitualmente compromete el intestino proximal.Los pacientes pueden estar afectados tambiénpor vómitos o evolucionar hacia complicacio-nes graves con deshidratación severa e insufi-ciencia renal aguda como en el caso del cólera.La duración de este cuadro clínico es variablesegún el agente y puede prolongarse durante

varios días. Es importante sospechar en estegrupo a los pacientes con cólera, especialmenteen aquellos casos que se presentan con diarreay vómitos de alta frecuencia y volumen, sinfiebre o dolor abdominal y con deshidrataciónmarcada, taquicardia e hipotensión o shock.

En casos donde la enfermedad obedece a laingestión de toxinas preformadas, la duracióndel cuadro clínico es breve y la diarrea puedeser un acompañante clínico menor, es el casode la toxiinfección alimentaria causada por toxinaA de Staphylococcus aureus.

Otros agentes infecciosos se expresan comouna enfermedad inflamatoria que afecta gene-ralmente el intestino grueso y donde es posibledetectar leucocitos polimorfonucleares en unatinción directa de deposiciones con azul demetileno. El cuadro clínico puede ir acompaña-do de fiebre, sudoración y la diarrea expresarseen ocasiones como franca disentería con pujo ytenesmo rectal. El compromiso distal del intes-tino grueso, que normalmente recibe un bajovolumen de agua (> 1 litro) y que tiene unamenor participación en el balance hidroelec-trolítico del organismo, explica que en estoscasos no se desarrolle una franca deshidrata-ción. Las deposiciones pueden ser de frecuen-cia variable aunque en general de bajo volumenen cada emisión, lo que contrasta con el volu-men de la diarrea originada en el intestino del-gado. En casos de franca disentería la frecuenciade la diarrea puede ser muy elevada (Tabla 1).

Además del cuadro clínico mencionado, otrascaracterísticas pueden ayudar a orientar el diag-nóstico. Los casos de diarrea por toxinas sesospechan por la brevedad del período deincubación, la presencia de otros pacien-tes afectados, la presencia o ausencia clavede ciertos síntomas y su asociación con ciertosalimentos como una fuente común de contagio.El reconocimiento de estas características esimportante desde el punto de vista terapéutico ypronóstico ya que implica en general un manejosintomático y que la duración de la enfermedadserá breve (Tabla 2). A pesar de que otrosagentes infecciosos también generan enferme-dad mediante toxinas, éstas requieren ser sinte-

Manejo ambulatorio del síndrome diarreico agudo en adultos - A. Fica C.

* Nota del Editor: Con el objeto de no confundir al lector, en este artículo se emplea la nomenclatura tradicional.

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tizadas y por lo tanto, se expresan tras unperíodo de incubación más largo (por ejemploVibrio cholerae).

En ciertas circunstancias, la historia clínicadel paciente permite detectar ciertos alimentosingeridos que característicamente se asocian apatógenos entéricos específicos. Ejemplo deello es el consumo reciente de moluscos conVibrio parahaemolyticus o el consumo deproductos avícolas con S. enteritidis -según lanueva taxonomía se clasifica como Salmonellaenterica subespecie enterica serotipo Enteritidis(S. Enteritidis)- en ambos casos inadecuada-mente preparados (Tabla 3). En la Tabla 4 sepresenta un cuadro resumen de estas situacio-nes.

El diagnóstico de laboratorio y las causasde diarrea

Varios factores limitan el estudio etiológicode las causas de diarrea en los pacientes adul-tos que consultan en atención primaria. Entreestos factores destacan la diversidad de agen-tes posibles, la ausencia de un examen micro-biológico universal, la demora obligada paraobtener resultados, las condiciones especialesde transporte, cultivo o estudios molecularesque algunos de ellos requieren, y la evoluciónautolimitada que tienen muchos de los casosafectados.

Ciertas condiciones clínicas no pueden serrutinariamente analizadas por el laboratorio,

Tabla 1. Características clínicas, diagnósticas y etiologías probables según tipo de diarrea

Característica Diarreas no inflamatorias Diarreas inflamatorias

Sitio anatómico involucrado Generalmente intestino delgado Generalmente colon

Cuadro clínico Diarrea acuosa, alta frecuencia de Diarrea o disentería, baja o alta fre-deposiciones diarias. Dolor cólico cuencia de deposiciones diarias. Pujoabdominal frecuente, borborismo y/o tenesmo rectal. La fiebre puede

ser una manifestación importante.

Deshidratación Posible y frecuente Infrecuente

Leucocitos fecales Ausentes Presentes

Agentes etiológicos probables Virales como agente de Norwalk Parasitarios como EntamoebaPor toxinas como (Staphylococcus histolyticaaureus, Bacillus cereus) Agentes bacterianos como Shigella,Parasitarias (Giardia lamblia) Salmonella, Campylobacter, VibrioVibrio cholerae parahaemolyticus, Escherichia coliEscherichia coli enterotoxigénica enteroinvasora o enterohemorrágica.

Tabla 2. Reconocimiento de cuadros de diarrea generados por toxinas preformadas

Corto período de incubación (habitualmente menos de 6 horas)Presencia de otros pacientes afectadosHistoria de exposición a una fuente alimentaria comúnBreve duración (desde pocas horas hasta 1 a 2 días)

Nota:En el caso de enterotoxinas de Staphylococcus aureus es infrecuente la presencia de fiebre y los vómitos sontan importantes como la diarrea.


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Tabla 3. Algunos alimentos específicos involucrados en casos de diarreas adquiridas en la comunidad

Alimento Patógeno entérico

Huevos, derivados del huevo o carne de ave inadecua- Salmonella enteritidisdamente preparada (sólo incluye mayonesa artesanal)

Leche no pasteurizada (cruda) Campylobacter sp.

Cremas o mayonesas (comerciales o artesanales) Staphylococcus aureus enterotoxigénico

Moluscos o crustáceos crudos Vibrio parahaemolyticus

Tabla 4. Orientación etiológica según antecedentes clínicos y epidemiológicos

Antecedentes clínicos y Posible etiología Comentariosepidemiológicos

Diarrea frecuente, deshidratante, Agentes de diarrea aguda no Una diarrea de alta frecuencia, per-sin disentería inflamatoria sistente, sin dolor abdominal o fie-

bre, debe hacer sospechar cólera,aunque casos de deshidratación se-vera en adultos pueden presentarseocasionalmente con otros agentesetiológicos (ej. Escherichia colienterotoxigénica o Salmonellaenteritidis).

Predominio de un cuadro de baja Agentes de diarrea aguda inflamatoria Varias condiciones no infecciosasfrecuencia, con pujo y tenesmo deben descartarse, tales como coli-rectal, sin deshidratación tis ulcerosa inespecífica, rectitis

actínica entre otras.

Existencia de otros pacientes que Los asociados a brotes de diarrea En Chile los brotes habitualmentecompartieron un alimento común ya sea por toxinas (Staphylococcus están ligados a toxinas de Staphylo-en las últimas 72 horas aureus) o que requieren replicación coccus aureus o a brotes por Sal-

bacteriana previa (Salmonella monella enteritidis o Vibrio para-enteritidis, Vibrio parahaemolyticus, haemolyticus. La encuesta sobreEscherichia coli enterotoxigénica, etc) alimentos específicos y el período

de incubación permitirán respaldarla sospecha etiológica.

Alimentos específicos Mariscos o crustáceos asociados aVibrio parahaemolyticus, leche crudaa Campylobacter, huevos a Salmonellaenteritidis.


como en el caso de diarreas por toxinaspreformadas, y otras como en el caso deCampylobacter, que requieren de cultivos es-peciales no disponibles a nivel general. En laTabla 5 se indican algunas recomendacionespara realizar estudios etiológicos en casos dediarreas adquiridas en la comunidad.

Los estudios deben incluir la solicitud deleucocitos fecales, coprocultivo y estudio deparásitos. El coprocultivo tradicional sólo per-mite la detección de Salmonella sp. o Shigellasp. en deposiciones. La sospecha de cólera o deV. parahaemolyticus debe coordinarse con ellaboratorio para incluir medio TCBS o en su

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Tabla 5. Indicaciones para realizar estudiosetiológicos en adultos con diarrea adquirida

en la comunidad

Diarrea prolongada (> 5 días) o persistente

Disentería

Pacientes inmunocomprometidos

Pacientes que se hospitalizan por diarrea

Casos de brotes

Sospecha de cólera

Otras situacionesBúsqueda de agentes etiológicos en síndrome de Reiter

Búsqueda de Campylobacter en síndrome de Guillain Barré

defecto, ser específicamente indicada en la or-den de solicitud del examen. Los estudios paraCampylobacter sólo pueden ser realizados enalgunos laboratorios y no son efectuados enforma rutinaria. Por otra parte, debido a que enlas muestras de deposiciones de pacientes adul-tos no se procesan los aislamientos de E. colipara la búsqueda de cepas diarreogénicas deesta especie, tales como E. coli enterotoxigénica(ECET) o E. coli enterohemorrágica (ECEH),no es posible contar con esta información en elestudio rutinario de deposiciones. Además, loslaboratorios asistenciales no cuentan con la tec-nología adecuada para llegar a esta precisióndiagnóstica.

De acuerdo a la situación clínica, podría sernecesario evaluar otros parámetros clínicos paraestimar la presencia de insuficiencia renal, alte-raciones hidroelectrolíticas, complicaciones he-páticas parasitarias, etc.

MANEJO TERAPEUTICO

Los objetivos del tratamiento en los pacien-tes afectados por diarrea son aliviar los sínto-mas, evitar las complicaciones, en lo posibleacortar la enfermedad y también evitar la dise-minación de agentes patógenos en la comunidad.

Diferentes estrategias están disponibles paracumplir estos objetivos. Ellas involucran:• el seguimiento de una dieta específica;

• el uso de sales de rehidratación oral;• antiinflamatorios;• antidiarreicos y• antimicrobianos.

Cada una de estas alternativas será revisadaen detalle, analizando su eficacia e indicacionespotenciales (Tabla 6).

Dieta, antiespasmódicos, antiinflamatoriosy loperamida. La indicación terapéutica domi-nante en el manejo de la diarrea ha sido laprescripción de una dieta libre de residuos (ré-gimen blando, liviano, sin residuos) a pesar deque esta costumbre no está respaldada porevidencia científica (Tabla 6). Pocos ensayoshan sido publicados sobre el impacto de la dietaen el alivio de la diarrea. En un estudio enpacientes pediátricos la prescripción de unadieta no restringida fue equivalente a la adop-ción de medidas dietéticas en el número de díascon diarrea, en la frecuencia diaria de deposi-ciones o en la pérdida de peso4. En un estudioincompleto, el uso de una dieta libre de restric-ciones comparado con una dieta restringida, nodemostró en los pocos pacientes analizados unadiferencia significativa entre ambas alternati-vas para los síntomas derivados de la diarrea,aunque sí una mayor frecuencia de náuseas enel grupo sin restricción5. Estos antecedentesseñalan que la indicación ciega de una dietarestringida en los pacientes con diarrea, apa-rentemente no tiene un respaldo científico. Elimpacto terapéutico podría estar relacionadomás al fraccionamiento de la alimentación queal tipo de alimentos recibidos. De esta manera,los alimentos ingeridos por los pacientes po-drían tener una mayor flexibilidad en su compo-sición, pero deben al menos asegurar unahidratación adecuada.

El dolor abdominal y la fiebre pueden sermanejados mediante el uso de medicamentosantiinflamatorios, aunque su utilidad nunca hasido evaluada en rigor. La percepción de mu-chos clínicos (no tabulada) indica que estoscompuestos son importantes y efectivos para elmanejo del dolor abdominal (Tabla 6). El uso deantiespasmódicos tampoco ha sido evaluado apesar de que en muchos casos estos compues-tos acompañan a los antiinflamatorios. Otrosfármacos de uso común como la loperamida,han sido estudiadas en más detalle y se dispone


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de más evidencia sobre su uso e impacto clíni-co. En uno de estos estudios, loperamida fuecomparada con placebo y con un inhibidor deencefalinasa, denominado racecadotril (otrocompuesto que modifica el tránsito intestinal)en un grupo de pacientes adultos afectados pordiarrea. Loperamida fue administrada en unadosis de 2 mg después de cada evacuación yracecadotril en 100 mg tres veces al día, amboshasta un máximo de 7 días. Estos medicamen-tos fueron más efectivos que placebo para re-ducir la frecuencia y la duración de la diarrea,aunque los pacientes que recibieron loperamidaexperimentaron constipación más frecuente-mente que aquellos que recibieron racecadotrilal finalizar el tratamiento6. Otras evidenciassobre la utilidad de estos compuestos provienende estudios con loperamida en pacientes condiarrea crónica, que han demostrado su utilidaden comparación con codeína o difenoxilato7 ytambién por algunos estudios que demuestranuna mejor evolución de los pacientes cuandolos antimicrobianos son combinados conloperamida en comparación con el uso aisladode ellos8. Este beneficio parece estar restringi-do a las causas de diarrea por ciertos patógenos(por ej. Shigella) y no para todas las causas9,aunque su uso no es perjudicial. El uso deloperamida en concomitancia con antimicro-bianos no se ha asociado al desarrollo de com-plicaciones, cuando pacientes con disentería

bacilar han sido tratados con este compuesto8.Sales de rehidratación oral (SRO) en adul-

tos. Con excepción del cólera y de algunasotras causas de diarrea como E. coli entero-toxigénica y ocasionalmente S. enteritidis10, ladiarrea en el adulto rara vez conduce a unadeshidratación severa. Por ello, el uso de salesde rehidratación oral ha sido poco explorado yal parecer sólo restringido al cólera. Estas salespermiten reponer las pérdidas de sodio, potasioy bicarbonato y utilizar el sistema de cotransportede sodio-glucosa presente en la superficie de lacélula vellositaria, no dañado por la acción deV. cholerae. Las SRO pueden ser aplicadas ensus formulaciones estándares para tratar la des-hidratación, sin disminuir la duración o severi-dad de la diarrea11 o alternativamente modifi-car su composición y lograr un impacto sobre laduración de ésta. Al respecto, un estudio com-parativo en adultos aplicando diversos tipos deSRO y en presencia o no de alimentos, demos-tró que la hidratación con SRO conteniendoarroz era más eficaz que el uso de SRO prepa-radas con glucosa para acortar la frecuencia dediarrea, independiente al uso o no de alimenta-ción en las primeras 24 horas de tratamiento12.Las SRO, aunque validadas en el manejo delcólera, pueden potencialmente ser aplicadas enotras causas de diarrea con deshidratación se-vera, ya sea para lograr una reposición pasivade agua y electrolitos o al igual que en el caso


Tabla 6. Opciones terapéuticas en adultos con diarrea aguda en atención primaria

Opción terapéutica Comentario

Medidas dietéticas: régimen blando sin residuos Su uso no está respaldado por estudios de eficacia clíni-ca. Cuando ha sido evaluado no se ha observado eficacia.En algunos casos permite evitar o manejar las náuseasasociadas al síndrome diarreico.

Antiinflamatorios No evaluado en ensayos de eficacia. La opinión clínicarespalda sin embargo, su uso.

Loperamida Beneficio clínico demostrado en estudios de eficacia.

Sales de rehidratación oral Beneficio demostrado en casos de cólera. Potencialmen-te podrían ser aplicadas en otras etiologías de diarreadeshidratante.

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del cólera, para utilizar el cotransporte de sodio-glucosa si éste no estuviera alterado. En Chileestán disponibles las sales de rehidratación oralcomo ReHsal 60® o Rehsal 90® (Lab. Chile),TRO sales Rehidratantes® (Lab. Valma) oPedialyte® (Abbott). Las características yformulaciones de cada una de ellas se indicanen la Tabla 7.

Antimicrobianos. Debido a que la mayorparte de los cuadros de diarrea que se presen-tan en la comunidad tienen una evoluciónautolimitada que habitualmente no sobrepasalos 2 a 3 días, el uso de antimicrobianos se haceinnecesario para la mayor parte de los casos ycarece además de racionalidad científica. Al-gunas de las indicaciones para optar por untratamiento antimicrobianos se señalan en laTabla 8. Los pacientes que se presentan con uncuadro compatible por la acción de toxinaspreformadas no requieren recibir antimicrobianosdebido a su breve duración. Los casos de dia-rrea persistente pueden beneficiarse con el usode antimicrobianos y los pacientes afectados

por disentería pueden mejorar sus síntomasmediante la administración de terapia específi-ca. A pesar de que los antimicrobianos puedenmodificar el curso natural del cólera, su usoresulta menos relevante en estos casos que lasmedidas de hidratación oral o parenteral. De lamisma manera, el beneficio del tratamiento dela diarrea por Isospora belli parece estar másasociado a la inmunocompetencia del pacienteque a las ventajas del tratamiento13. El impactodel tratamiento antimicrobiano en pacientes afec-tados con diarrea en presencia o ausencia dedisentería, en casos de salmonelosis zoonóticas,no está respaldado por evidencia en la literaturamédica3 (estos aspectos se tratan con mayordetalle en las secciones respectivas más ade-lante).

Uso empírico de antimicrobianos. El usoempírico de antimicrobianos desde el inicio delcuadro y sin contar con los resultados de losestudios microbiológicos, ha sido analizado endiferentes situaciones que permiten reproducirde esta manera en forma más real el escenario

Tabla 7. Productos farmacéuticos para rehidratación oral disponibles en Chile

Pedialyte® ReHsal 60® ReHsal 90® TRO Sales Rehidrantes®Abbott Lab. Chile Lab. Chile Lab. Valma

Composición en Glucosa 277 (mm/l) Glucosa 111 (mm/l) Glucosa 111 (mm/l) Glucosa 111 (mm/l)mEq/l Na+ 30 Na+ 60 Na+ 90 Na+ 90(excepto glucosa K+ 20 K+ 20 K+ 20 K+ 20mm/l) Cl– 30 Cl– 50 Cl– 80 Cl– 80

Lactato– 28 Citrato– 30 Citrato– 30 Citrato– 30Ca++ 4Magnesio++ 4

Comentario Difiere de Solución parcialmente Equivalente a Equivalente arecomendación OMS. hipotónica. composición estándar composición estándarNo hay evidencia Sobres disponibles recomendada por OMS. recomendada por OMS.sobre su eficacia para preparar 250 ml. Sobres disponibles Envases disponiblesclínica en adultos. Contiene saborizante para preparar 250 ml. para preparar un litro

o 250 ml

Dosificación No hay evidencia Aplicable en casos de Aplicable en casos de Aplicable en casos desobre su aplicabilidad diarrea deshidratante. diarrea deshidratante. diarrea deshidratante.en adultos Corregir deshidratación Corregir deshidratación Corregir deshidratación

inicial (2.000 o más cc inicial (2.000 o más cc inicial (2.000 o más ccoral) y luego 250 cc oral) y luego 250 cc oral) y luego 250 ccdespués de cada después de cada después de cadaevacuación. evacuación. evacuación.


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clínico. En diferentes estudios, ciprofloxacinaen dosis de 500 mg dos veces al día durante 5días, ha sido comparada contra placebo, de-mostrando una reducción en la duración de ladiarrea, fiebre y otros síntomas en forma signi-ficativa, en casos con diferentes etiologíasbacterianas14,15. Ciprofloxacina ha sido compa-rada también contra cotrimoxazol y placebo(500 mg por dos veces al día durante 5 días)resultando superior a ambos para acortar ladiarrea y aumentar el porcentaje de curación alfinal del tratamiento16. Otros estudios han sidodesarrollados con otras quinolonas comofleroxacina en dosis de 400 mg al día y tambiénhan demostrado un beneficio al ser comparadacon placebo, aunque en este caso los pacientesque recibieron el antimicrobiano refirieron unaumento de los efectos adversos17. Un estudiocon norfloxacina (800 mg al día en dos dosisdurante 5 días) resultó mejor que placebo en eltratamiento de casos de diarrea aguda en pa-cientes mayores de 12 años aunque no tuvoefectividad en casos de shigelosis o de diarreapor Campylobacter sp18. Norfloxacina tam-bién ha sido comparada con cotrimoxazol yplacebo en el tratamiento inicial de la diarreaaguda. Se comparó 400 mg de norfloxacina,cotrimoxazol (800/160 mg) y placebo en dos

tomas diarias, demostrando una mejor tasa decuración microbiológica y clínica que concotrimoxazol y placebo19. Algunos estudios hancomparado fármacos pertenecientes a la mis-ma familia de antimicrobianos aunque de gene-raciones diferentes. En uno de estos estudios,enoxacina fue comparada con ácido nalidíxicopara el manejo empírico de pacientes adultoscon disentería bacilar, logrando demostrar suequivalencia. La mayor parte de los pacientespresentaban infecciones por Shigella20.

La evidencia presentada indica que lasquinolonas resultan equivalentes o superiores aotros compuestos o a placebo en el tratamientoempírico de pacientes adultos con diarrea. Unresumen de los esquemas se presenta en laTabla 9. Fármacos pertenecientes a otras fami-lias como nifuroxazida en dosis de 400 mg pordos veces al día durante 5 días, han demostradoser también superiores a placebo para lograr uncontrol de la frecuencia de la diarrea y de laduración de ella y sin efectos adversos21. Elefecto de furazolidona sólo ha sido evaluado enpoblaciones pediátricas y no en adultos, logran-do buenos resultados en casos de diarrea inva-sora. Los resultados han sido equivalentes a losobtenidos con ácido nalidíxico22 y superiores aampicilina23. Su uso en población adulta ha

Tabla 8. Indicaciones potenciales de antimicrobianos y sus limitaciones

Tipo de diarrea/condición Limitaciones

Diarrea persistente (> 5 días) Los estudios no revelan beneficio en el tratamiento decasos de diarrea por Campylobacter o salmonelosiszoonóticas.

Diarrea de causa parasitaria El uso de antimicrobianos en la diarrea por Isosporabelli en inmunocompetentes podría no tener beneficioclínico a diferencia de su utilidad en pacientes inmuno-comprometidos.

Disentería El uso de antimicrobianos en disentería por salmonelosiszoonótica no tiene beneficio clínico demostrado.

Cólera El uso de antibióticos sólo debe considerarse coadyu-vante.

Pacientes inmunocomprometidos El uso de antimicrobianos en estas condiciones se aplicapor consideraciones sobre el contexto clínico más quebasados en evidencia científica.


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estado concentrado en el manejo de pacientescon úlcera duodenal.

No hay estudios disponibles que describan elbeneficio clínico del uso combinado deantibacterianos y antiparasitarios en pacientesafectados por diarrea. Sin embargo, el uso defurazolidona o nifuroxazida, debido a su espec-tro de acción antibacteriano y antiparasitario,puede ser considerado como tal.

Tratamiento antimicrobiano según agentesespecíficos

Shigelosis. Las infecciones entéricas porShigella son una importante causa de morbilidady han recibido la atención de diversos centrospara definir y seleccionar los tratamientos es-pecíficos más efectivos. Entre éstos figuranquinolonas, cotrimoxazol y ampicilina. Estudioscon norfloxacina en dosis única de 800 mg handemostrado su equivalencia a cotrimoxazol du-rante 5 días en pacientes afectados pordisentería con aislamiento de Shigella suscep-tible a estos antibióticos24. Otros investigadorestambién han evaluado la utilidad de esquemas

abreviados y han demostrado además que eltratamiento etiológico es útil para acortar laenfermedad25. Los estudios con norfloxacina hanreproducido los hallazgos encontrados previa-mente con derivados de generaciones más anti-guas tales como enoxacina y ácido nalidíxico20,aunque norfloxacina ha demostrado ser supe-rior al ácido nalidíxico para el manejo de estaenfermedad26. La utilidad de las quinolonas seextiende también a ciprofloxacina ya sea enterapias abreviadas de 1 gramo al día en unadosis, o en terapia estándar de 500 mg por dosveces al día durante 5 días (Tabla 9)27,28. Sinembargo, la eficacia de un esquema abreviadono parece ser aplicable en las infecciones porShigella dysenteriae donde el tratamiento debeser prolongado durante 5 días28.

Estudios comparativos entre cotrimoxazol yampicilina, realizados a comienzos de los 80(cuando los porcentajes de resistencia a estosfármacos eran aún bajos), demostraron por-centajes de respuesta similares para amboscompuestos en el tratamiento de pacientes hos-pitalizados por disentería bacilar causada poreste agente29. En condiciones de baja resisten-

Tabla 9. Esquemas terapéuticos empíricos y según etiología

Condición y antimicrobiano Esquema

Manejo empírico Ciprofloxacina 500 mg oral cada 12 h durante 5 díasFleroxacina 400 mg oral cada día durante 5 díasNorfloxacina 400 mg oral cada 12 h durante 5 días

Según agente bacterianoShigella sp. Norfloxacina 800 mg oral, dosis única

Ciprofloxacina 1 gramo oral, dosis únicaCiprofloxacina 500 mg oral cada 12 h durante 5 díasAzitromicina 500 mg oral inicial y luego 250 mg/día du-rante 4 días

Salmonella sp. El tratamiento antimicrobiano de la salmonelosis zoonó-tica no es mejor que placebo

Campylobacter sp. El tratamiento antimicrobiano no es mejor que placebo

Vibrio cholerae Ciprofloxacina 500 mg cada 12 h oral durante 3 díasEritromicina 500 mg cada 6 h oral durante 3 díasTetraciclina 500 mg cada 6 h oral durante 3 días

Vibrio parahaemolyticus Ciprofloxacina 500 mg cada 12 h oral durante 3 díasFleroxacina 400 mg oral, dosis única


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cia, las terapias abreviadas con ampicilina enuna dosis diaria resultaron tan efectivas enadultos como un tratamiento estándar de 5días30. Estudios recientes con azitromicina endosis de carga de 500 mg seguida de 250 mg aldía durante 4 días, demostraron ser igualmenteefectivas que ciprofloxacina en el manejo deadultos afectados por shigelosis31.

La evidencia presentada indica que, en au-sencia de resistencia a antimicrobianos, los po-sibles esquemas a utilizar son en general equi-valentes aunque pueden diferir en su duración.No obstante, algunos antimicrobianos comocefixime (cefalosporina de tercera generación)han demostrado ser ineficaces para el manejode las shigelosis en población adulta. Este ante-cedente indica la precaución que se debe tenerpara extrapolar las bondades de una familia deantimicrobianos hacia ciertas condiciones clínicasy la necesidad continua de evidencia científica32.

La resistencia a antimicrobianos en los aisla-mientos de Shigella modifica sustantivamentela respuesta terapéutica y la tasa de portacióndespués del tratamiento33. El conocimiento delas tasas de resistencia local es por lo tantofundamental para orientar el tratamiento inicial.Datos nacionales recientes indican que los ais-lamientos de Shigella han demostrado un au-mento de la resistencia a antimicrobianos en losúltimos años (1995 a 1997) que involucra a granparte de los fármacos utilizados históricamentepara combatir estas infecciones. Las tasas deresistencia para ampicilina-amoxicilina superanactualmente el 50%, para cotrimoxazol 40%,para cloranfenicol bordean el 40% y paratetraciclina 70%. La resistencia ante furazolidonaha permanecido en un bajo nivel (menos del20%). Los únicos fármacos universalmente ac-tivos corresponden a quinolonas, cefalosporinasde tercera generación y aminoglucósidos34. Es-tos antecedentes hacen recomendable para lasactuales circunstancias epidemiológicas en Chile,el uso preferencial de quinolonas en el manejode las shigelosis. En ambientes donde la resis-tencia ante ampicilina es elevada, el uso deciprofloxacina como alternativa ha sido de granutilidad27.

Salmonelosis. El tratamiento de adultos afec-tados por diarrea producida por diferentesserotipos de Salmonella (excluyendo aquellos

asociados a fiebres entéricas), no parece modi-ficar el curso de la enfermedad. Estudios com-parativos entre ciprofloxacina y cotrimoxazolpor vía oral no lograron demostrar ventajassobre el placebo en el acortamiento de la dia-rrea o en el alivio de los síntomas de pacientesinfectados por S. enteritidis3. Estos mismosresultados fueron obtenidos por otro grupo deinvestigadores utilizando cotrimoxazol y otrosantimicrobianos 35. En población infantil el usode antimicrobianos tampoco ha demostrado sermás eficaz que la administración de placebo36.Los antimicrobianos tampoco han logrado acor-tar el período de excreción transitoria que siguea estas infecciones no asociadas a fiebresentéricas37. Este fenómeno se explica por larápida recurrencia luego de la negativizacióndel coprocultivo cuando los pacientes han reci-bido antimicrobianos 37.

Estos antecedentes no hacen recomendableel tratamiento de este agente cuando es aisladodesde un paciente con diarrea (sin fiebreentérica). No obstante, el estudio original fuerealizado excluyendo pacientes diabéticos, ma-yores de 50 años o portadores de alguna condi-ción crónica como insuficiencia renal, cirrosishepática, inmunodeficiencia o gastrectomía, porlo que la utilidad de ciprofloxacina o cotrimoxazolen estas condiciones es desconocida.

El problema del manejo de los casos degastroenteritis por Salmonella se ha acrecen-tado en el último tiempo por la emergencia deestas infecciones, especialmente S. enteritidisy por la declinación progresiva de la fiebretifoidea observada en algunos países latinoa-mericanos como Chile10,38.

Campylobacter sp. La actividad in vitro deeritromicina sobre Campylobacter ha respal-dado su uso clínico. Sin embargo, pocos estu-dios han evaluado su actividad clínica. Uno deestos ensayos evaluó en forma randomizada elefecto de eritromicina 250 mg cada 6 horas oraldurante 5 días versus placebo en un grupo depacientes adultos y pediátricos afectados pordiarrea. Los resultados no demostraron unaventaja para el uso de eritromicina con excep-ción de una mayor tasa de erradicaciónmicrobiológica, habiendo sido todos los pacien-tes reclutados con al menos 4 días de diarrea39.Estudios en pacientes pediátricos tampoco han


118

demostrado alguna utilidad clínica40. Estos an-tecedentes y la dificultad práctica para cultivareste agente indican que no es necesario modifi-car las opciones empíricas usadas en el trata-miento inicial de los casos de diarrea y tampocoagregar medicamentos específicos comoeritromicina.

Vibrio cholerae. El manejo del cólera difie-re del resto de las causas de diarrea aguda en eladulto debido a su perfil epidémico que obliga aimplementar un enfoque comunitario global, almanejo prioritario sobre la deshidratación paraevitar complicaciones y disminuir letalidad, y alos esfuerzos para limitar la expansión de laenfermedad. En casos de alta sospecha decólera, los pacientes deben ser hospitalizadospara recibir en forma enérgica el necesarioaporte de agua y electrolitos por vía parenteraly para corregir las alteraciones metabólicas oácido-base asociadas. El uso de SRO debequedar restringido para adelantar el alta de unpaciente severamente deshidratado luego de suestabilización o para aquellos casos menos gra-ves (sin hipotensión) que pueden ser manejadosen forma ambulatoria y bajo supervisión. LasSRO disponibles en Chile permiten aportar unvolumen de 250 ó 1.000 cc y deben ser admi-nistradas primero para corregir la deshidrata-ción inicial y luego para reponer las pérdidasluego de cada evacuación (Tabla 7). El uso deantimicrobianos en el cólera tiene un leve im-pacto en disminuir la duración y severidad de laenfermedad, efecto que puede ser sin embargo,importante para disminuir el desarrollo de com-plicaciones en pacientes pediátricos41. Su usopermite también disminuir la diseminación de lainfección. Los antimicrobianos utilizados en estetipo de pacientes corresponden a ampicilina,tetraciclina o eritromicina durante 3 días, conuna eficacia similar41.

En pacientes adultos afectados por cólera,estudios comparativos indican un mayor bene-ficio clínico con ciprofloxacina en dosis de 500mg cada 12 horas durante 3 días en compara-ción con eritromicina o tetraciclina, ambas endosis de 500 mg cada 6 horas durante 3 días42.La utilización de norfloxacina también resultósuperior a cotrimoxazol y este último igual aplacebo, en un estudio realizado en adultos43.Tetraciclina puede ser utilizada en monodosis

de 300 mg por una sola vez con resultadossimilares a los esquemas de administración cada6 horas44. Furazolidona ha demostrado ser efec-tiva en el manejo del cólera en niños45 pero sueficacia parece ser menor que la utilización detetraciclina cuando ambas son usadas en dosisúnica (400 mg y 1 gr, respectivamente)46.

Otros vibrios. Las infecciones por V.parahaemolyticus han emergido en Chile enlos últimos años, ligadas a brotes alimentariospor la ingestión de moluscos crudos. De acuer-do a los resultados obtenidos en estudios enpacientes afectados por ésta u otras causas, eltratamiento con quinolonas beneficia a estospacientes8,47. Ciprofloxacina ha sido usada endosis de 500 mg cada 12 h oral durante 3 días8 yfleroxacina en dosis única de 400 mg oral odurante 3 días47. En series de pacientes trata-dos afectados por diferentes especies de Vibriotambién se ha observado el beneficio terapéuti-co de cotrimoxazol48.

Amebiasis. Tradicionalmente las infeccio-nes intestinales y el estado de portaciónasintomática por E. histolytica han sido trata-das con metronidazol. Ello debido a la utilidadde este compuesto tanto sobre amebas luminalesy sobre aquellas presentes en la mucosa intesti-nal. Otros compuestos relacionados comotinidazol o secnidazol tienen este mismo perfil.

La importancia de este protozoo como causade morbilidad en países subdesarrollados y suausencia en países desarrollados, explican laescasez relativa de estudios con diseño ade-cuado que hayan comparado y evaluado laeficacia clínica de diferentes medicamentos parael manejo de la amebiasis intestinal. La falta deestudios adecuados se combina además con lapoca claridad que tiene el beneficio de tratarportadores asintomáticos debido al bajo riesgode progresión de la enfermedad o el desarrollode complicaciones en esta condición. Hastaque se pueda disponer de más evidencia, pare-ce conveniente tratar la portación asintomáticade E. histolytica sólo en pacientes infectadospor VIH, pacientes inmunosuprimidos de cual-quier otra causa, mujeres embarazadas ylactantes.

Los ensayos clínicos en portadores asin-tomáticos de E. histolytica han demostradoporcentajes de respuesta superiores a placebo


119

pero que no sobrepasan el 50 a 60% de curaparasitológica con secnidazol49 o de 30% a60% con metronidazol o tinidazol en pacienteshomosexuales50. Se han utilizado dosis de 2 grde metronidazol o tinidazol en dosis única y, encaso de persistencia, 2 gr/día durante 5 días50.Otras evaluaciones con secnidazol en dosis úni-ca de 2 gr han logrado éxitos terapéuticos de~ 80%51.

En el manejo de pacientes sintomáticos conamebiasis se debe distinguir a aquellos pacien-tes afectados exclusivamente con amebiasisluminal (sin compromiso de mucosa intestinal)de aquellos con compromiso parietal, que sepresentan con una diarrea inflamatoria con osin fiebre y disentería. Pacientes con amebiasisluminal han sido tratados con diloxanida,quinfamida o etofamida, entre otros compues-tos. Estudios comparativos han demostrado unarespuesta superior con quinfamida (100 mg cada8 horas) en relación a la observada conetofamida (500 mg cada 12 horas), ambos por 3días, aunque sin alcanzar significancia estadísti-ca. Las tasas de curación global fueron de 87 y76%, respectivamente52. Estos compuestos noestán disponibles en Chile actualmente.

Los pacientes afectados por amebiasis luminalo con compromiso parietal pueden ser tratadoscon metronidazol aunque no hay evidencia dis-ponible sobre su eficacia. A pesar de estalimitación, la experiencia clínica y la opinión deexpertos recomienda su uso. Las dosis reco-mendadas corresponden a 750 mg cada 8 horasoral durante 5 a 10 días. Secnidazol ha sido unode los pocos fármacos analizados en estudiosadecuados y su aplicación en dosis única señalauna alta efectividad terapéutica53 (Tabla 10).

Se ha excluido de esta revisión el manejo dela amebiasis extraintestinal por tratarse de unacomplicación que sobrepasa el contexto delmanejo ambulatorio.

Isospora belli. Estudios controlados para elmanejo de este parásito sólo han sido desarro-llados en pacientes con SIDA demostrando unabuena respuesta con cotrimoxazol (800 mg/160mg) 4 veces al día durante 10 días13. No hayevidencia disponible sobre el manejo de esteagente en pacientes inmunocompetentes, enconcordancia con la baja frecuencia de estepatógeno como causa de diarrea y de su carác-

ter generalmente autolimitado.Giardia lamblia. La frecuencia de giardiasis

varia considerablemente según región geográ-fica, edad y nivel socioeconómico. Esta variabi-lidad se conjuga con una falta relativa de estu-dios de eficacia clínica en población adulta loque dificulta una recomendación terapéutica y/o la necesidad de incorporar un medicamentoantiparasitario en tratamientos empíricos de dia-rrea aguda. Diferentes compuestos han de-mostrado una eficacia similar para tratar esteprotozoo en la población pediátrica. Tantomebendazol como metronidazol fueron igual-mente eficaces (> 90%) al ser indicados duran-te 5 días en niños afectados por giardiasis54.Otros estudios desarrollados con ornidazol endosis única también demostraron equivalenciacon metronidazol en un tratamiento estándarpor 7 días55. Dosis única también han sidoaplicadas en el caso de secnidazol con resulta-dos similares a metronidazol durante 5 días56.Furazolidona puede ser usada para el trata-miento de giardiasis en niños pero debe prolon-garse su uso durante 10 días para asegurar sueficacia57.

Tabla 10. Esquemas terapéuticos en amebiasis ygiardiasis intestinal

AmebiasisPortación asintomáticaMetronidazol 2 gr, dosis únicaMetronidazol 750 mg cada 8h oral durante 10 díasTinidazol 2 gr, dosis únicaSecnidazol 2 gr, dosis única

Amebiasis luminalMetronidazol 750 mg cada 8h oral durante 5 a 10días

Amebiasis con compromiso parietalMetronidazol 750 mg cada 8h oral durante 5 a 10días

GiardiasisMetronidazol 250 mg cada 8h oral durante 7 díasTinidazol 2 gr, dosis únicaMebendazol 100 mg cada 8h oral durante 7 a 10díasAlbendazol 400 mg oral durante 5 díasSecnidazol 2 gr, dosis única oral


120

Las potenciales ventajas de unos sobre otroscompuestos fueron analizadas en un estudiocomparativo desarrollado en niños con diferen-tes nitroimidazoles y nitrofuranos. Este estudiodemostró una eficacia clínica similar entrealbendazol durante 5 días, mebendazol durante10 días, furazolidona durante 10 días, tinidazol ysecnidazol, estos últimos durante 1 día58. Latasa de erradicación parasitaria fue superior al93% en todos los grupos y, aunque la toleranciafue variable entre los diferentes compuestos,ésta fue superior con albendazol y secnidazol58.Estos resultados indican que es posible planteartratamientos acortados con tinidazol, secnidazolu ornidazol sin sacrificar la tasa de curaciónclínica, y que la selección entre ellos dependeráde la disponibilidad local, su costo y su toleran-cia. Tratamientos con mebendazol durante 7días en lugar de 10 se han asociado a fallasterapéuticas59 (Tabla 10).

Blastocystis hominis. A diferencia de losotros microorganismos incluidos en esta revi-sión, B. hominis no es reconocido como unpatógeno entérico de diarrea sino como un co-mensal intestinal. La presencia de este protozoono ha resultado ser más frecuente en pacientessintomáticos que en un grupo asintomático con-trol60 y tampoco el hallazgo de B. hominis endeposiciones se ha correlacionado con el desa-rrollo de diarrea en pacientes analizados enforma prospectiva61. Algunos estudios insinúanque el hallazgo de B. hominis en altas concen-traciones está asociado significativamente a lapresencia de síntomas gastrointestinales60, noobstante estos síntomas sólo infrecuentementeincluyen diarrea62. La decisión de tratar a estospacientes descansa en bases puramente empí-ricas. Las opciones incluyen metronidazol (0,5a 1 gr/día), furazolidona o cotrimoxazol62.

Agentes virales de diarrea en pacientesadultos. La participación de agentes virales enel desarrollo de diarrea en pacientes adultos esconocida pero no estudiada rutinariamente porel curso generalmente autolimitado de su evolu-ción. Tanto rotavirus como el virus de Norwalky otros calicivirus han sido descritos en adultosafectados por este síndrome63. Rotavirus es defrecuencia general baja y posiblemente asocia-da a contactos con niños afectados por esteagente63. El virus de Norwalk es un importante

agente de diarrea autolimitada y sin inflamaciónintestinal. En ambos casos el tratamiento essintomático.

Diarrea del viajero o turista. Con esteconcepto se expresa la presencia de diarreaque aparece en un paciente que cambia de undeterminado ecosistema a otro. La ausencia deexposición con patógenos entéricos, presumi-blemente más abundantes en el nuevo escena-rio, y la falta de inmunidad adquirida, facilitan laaparición de diarrea infecciosa durante el trans-curso del viaje o al regreso. Debido a las dife-rencias en saneamiento ambiental, este fenó-meno se da unidireccionalmente desde paísesdesarrollados a países con menor grado dedesarrollo. El problema se plantea también cuan-do las personas migran o viajan a una región demenor desarrollo en una misma zona geográfi-ca o país.

La totalidad de los estudios clínicos sobrediarrea del viajero están hechos con personasde países desarrollados que viajan a lugares demenor desarrollo. Con frecuencia no se especi-fica en estos trabajos el lugar exacto visitado enun continente o región, el que puede diferirnotoriamente en su desarrollo en relación apaíses vecinos. Para nosotros, el problema seplantea cuando turistas de países subdesarro-llados viajan a países de la misma categoría. Laausencia de ensayos clínicos en estas condicio-nes y la falta de estudios de riesgo comparativoimpiden recomendar esquemas específicos ba-sados en evidencia científica y menos aún, dis-criminar sobre el riesgo de los países que vanser visitados. Sin embargo, el aumento progre-sivo de pasajeros y la percepción clínica de laexistencia real de este riesgo al interior delcontinente, obliga a plantear estrategias o reco-mendaciones de referencia para el trabajo clíni-co.

Puesto que las enfermedades transmisiblesentéricas están ligadas al grado de saneamientoambiental y a la provisión de agua segura, se hautilizado en esta publicación un índice ligado aesta característica para construir un mapa deriesgo potencial de diarrea del viajero. El acce-so a agua segura se ha tomado del índice depobreza para países en desarrollo utilizado porlas Naciones Unidas y publicado en los infor-mes de desarrollo humano1. En la Figura 1 se


121

presenta la distribución según el porcentaje dela población sin acceso a agua segura paraalgunos países en desarrollo en la región de lasAméricas. Chile se sitúa entre los países quetienen un mejor acceso a este recurso. Hipoté-ticamente, el viaje hacia países con un porcen-taje inferior o similar podría ser visto como undesplazamiento dentro del mismo nivel de ries-go y el viaje hacia un lugar con mayor porcen-taje sin acceso a agua segura (hacia la derechade la figura) implicaría un riesgo potencial depresentar diarrea del viajero. Este mapa dereferencia no considera las desigualdades in-ternas en cada país, el tipo de actividades turís-ticas (turismo aventura por ejemplo), el lugar deacomodación (resort por ejemplo) o ciertascaracterísticas del huésped como inmunosu-presión, que complican la decisión. Por otraparte, se debe considerar que Argentina queaparece a la derecha de la figura, está incluidojunto a Chile, Costa Rica y Uruguay en el grupode países con más alto desarrollo humano en elmundo, por lo que el riesgo de diarrea delviajero podría estar probablemente restringidoa zonas rurales extremas. En cualquier caso, el

índice de acceso a agua segura constituye pro-bablemente por ahora el único sistema de refe-rencia dentro del continente y permite al menoseducar al paciente y/o proveerlo de indicacionesy medicamentos para un tratamiento empírico.

La diarrea del viajero puede ser enfocadadesde un punto de vista profiláctico o terapéuti-co. La opción escogida dependerá en parte delacceso a servicios de salud, del estado de saluddel paciente, de la posibilidad de cumplir conmedidas de saneamiento básico y de la dura-ción del viaje. El enfoque profiláctico o tera-péutico debe necesariamente ir acompañadode la educación del paciente sobre medidas deprevención general respecto al consumo y tipode alimentos y bebidas.• Profilaxis. Las alternativas profilácticas in-

cluyen diferentes esquemas y especialmentequinolonas por el número de estudios dispo-nibles. En un estudio, norfloxacina en dosisde 400 mg al día, fue superior a placebo paraprevenir la aparición de diarrea (2 versus26% de pacientes afectados respectivamen-te)64. Estudios con dosis de 200 mg denorfloxacina dos veces al día también han

Figura 1. Los datos de la figura se obtuvieron del componente específico sobre acceso a agua segura en diferentespaíses de la región de las Américas contenidos en los parámetros que integran el índice de pobreza para países endesarrollo (Ref. 1).

Porcentaje de la población sin acceso a agua segura

en algunos países de la región de las Américas. 1990-1997

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10

20

30

40

50

60

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sido eficaces65. Ciprofloxacina ha sido tam-bién evaluada en una dosis de 500 mg al díadurante una semana, demostrando su efica-cia sobre placebo (4 versus 64%, respecti-vamente)66. El uso actual de doxiciclina noestá recomendado debido a las limitacionesque tiene su aplicación donde la resistencia atetraciclinas es elevada67.

• Esquemas terapéuticos. En estos casos seha utilizado cotrimoxazol en dosis única (1.600mg/320 mg) o durante 3 días (800 mg/160mg cada 12 h) junto a loperamida, demos-trando una mejor eficacia en las terapia com-binada durante 3 días que la terapia aisladacon loperamida o cotrimoxazol68. Autotra-tamientos con norfloxacina 400 mg cada 12h durante 3 días han resultado eficaces sinseleccionar cepas resistentes69. Estudioscomparativos de cotrimoxazol versusciprofloxacina y placebo, demostraron unaeficacia similar entre ambos fármacos conbuena tolerancia y su superioridad frente aplacebo70. Ciprofloxacina en dosis única de500 mg al día también ha demostrado ser

eficaz71. La prolongación del tratamiento noparece tener efecto en el control de la dia-rrea72.Los pacientes afectados por diarrea del via-

jero no necesariamente deben ser tratados conantimicrobianos tal como lo demuestra un estu-dio realizado comparando loperamida, zaldaride(un inhibidor de calmodulina con efectoantisecretor) y placebo. Los resultados conloperamida fueron significativamente superio-res a placebo73. La dosis de loperamida incluyeuna dosis de carga de 4 mg seguida de tabletasde 2 mg después de cada deposición anormal,sin sobrepasar los 16 mg diarios. En la Tabla 11se resumen las recomendaciones generales parala diarrea del viajero.

COMENTARIOS FINALES

La mayor parte de los pacientes adultos queconsultan por diarrea no requerirán de estudiosdiagnósticos o de intervenciones con antimicro-bianos y podrán ser manejados con indicacio-

Tabla 11. Recomendaciones generales y esquemas profilácticos o terapéuticos en la diarrea del viajero

Intentar evaluar el riesgo potencial de diarrea mediante mapas de pobreza, lugar de acomodación, duración delviaje, características del viaje, visita a sectores rurales, etc.

Evaluar el acceso potencial a servicios de salud.

Educar al paciente sobre el debido cuidado con los alimentos y bebidas a consumir.

Optar por un esquema profiláctico especialmente en viajes cortos a sectores rurales, muy pobres y sin accesos aservicios de salud.

Optar en las otras condiciones por esquemas terapéuticos mediante autotratamientos o por consulta en serviciosde salud locales.

Esquemas profilácticos:Norfloxacina en dosis de 400 mg al día hasta 7 días.Norfloxacina en dosis de 200 mg cada 12 horas hasta 7 días.Ciprofloxacina en dosis de 500 mg al día hasta 7 días.

Esquemas terapéuticos:Loperamida: carga de 4 mg, luego 2 mg después de cada deposición anormal (máx. 16 mg día), con o sinantimicrobianos:Norfloxacina 400 mg cada 12 h durante 3 días.Ciprofloxacina 500 mg oral, dosis única.


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nes generales, dietas flexibles, hidratación y/oantidiarreicos. En una baja proporción de loscasos será necesario solicitar un estudioetiológico básico que incluya leucocitos fecales,coprocultivo y estudio de parásitos. Ocasional-mente el estudio deberá ser ampliado para de-tectar la presencia de Vibrio sp. o Campylobactersp. El uso de antimicrobianos debe siempre serenfocado como algo excepcional debido al ca-rácter autolimitado de la mayor parte de loscasos o a la falta de evidencia científica sobreel beneficio de los antimicrobianos en el manejode algunas causas específicas de diarrea comoaquellas asociadas a salmonelosis zoonóticas oCampylobacter sp. Los casos de diarrea porparasitos, especialmente giardiasis y amebiasis,se beneficiarán con medicamentos, al igual queel manejo de algunas causas bacterianas comoaquellas asociadas a Shigella sp., ECET oVibrio spp. El uso empírico de antimicrobianos,luego de la toma de exámenes, puede ser consi-derado en casos de diarrea prolongada, disen-tería, deshidratación severa o en aquellos casosque afectan a pacientes inmunocomprometidos.Diferentes alternativas antimicrobianas han sidoestudiadas en el tratamiento de pacientes condiarrea en las últimas décadas. La emergenciade resistencia a antimicrobianos en los agentesetiológicos de este síndrome limita la aplicaciónde una gran parte de los esquemas estudiados.Las quinolonas constituyen actualmente la al-ternativa de tratamiento más estudiada y demayor eficacia para aquellos casos en que estérealmente indicado.

RESUMEN

La diarrea continúa siendo un problemaepidemiológico debido a la emergencia de re-sistencia bacteriana y la identificación de nue-vos agentes causales. La mayoría de los casosde diarrea evolucionan en forma autolimitadarequiriendo sólo manejo dietético, analgesia, eindicaciones simples. Datos obtenidos en estu-dios randomizados apoyan el beneficio del usode loperamida como agente anti diarreico. Laterapia de rehidratación oral es útil en el manejode adultos con cólera. Los pacientes con cursoprolongado de diarrea, disentería y síndromes

coleriformes, como así también los huéspedesinmunosuprimidos, requieren de un estudioetiológico que incluya leucocitos fecales, copro-cultivo, detección de parásitos y, en casos es-peciales, la búsqueda de Campylobacter spp,Vibrio spp y las diferentes categorías deEscherichia coli enteropatógena. El conoci-miento actual apoya el empleo de antimicrobia-nos en Shigella spp, Vibrio, cholerae, Vibrioparahaemolyticus, Entamoeba histolytica,Giardia lamblia y en diarrea del viajero. Laterapia antimicrobiana no ha demostrado serútil en la infección gastrointestinal porCampylobacter sp ni en salmonelosis no tíficas.Las quinolonas pueden ser empleadas comoterapia empírica inicial o tras la identificacióndel patógeno causal. Diversas alternativas es-tán disponibles para la terapia de la enteropa-rasitosis, incluyendo metronidazol y dosis únicade tinidazol.

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