manejo clínico y esquemas de tratamiento para osteoporosis · * cualquier fractura diferente a...
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Pautas Generales para el Diagnóstico y Manejo de la
Osteoporosis
Dr. Pedro Nel Rueda Plata, MD
Especialista en Medicina Interna y Endocrinología
UIS- Universidad Nacional de Colombia
Presidente Asociación Colombiana de Endocrinología Diabetes y Metabolismo
Vicepresidente y Presidente Electo de la Federación Latinoamericana de Endocrinología
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Conflictos de interés.
Durante el último año el expositor declara haber recibido honorarios como conferencista de Amgen, Eli Lilly, Roche,
Farma de Colombia, Sicma Farma, Nissi y Novartis
Para esta charla, el conferencista no recibe honorarios de ningún laboratorio farmacéutico, los conceptos presentados
son de exclusiva responsabilidad del expositor.
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Hueso Normal Hueso con Osteoporosis
La osteoporosis se define como una enfermedad del esqueleto caracterizada por un compromiso en la resistencia del hueso que predispone a una persona a un incremento en el riesgo de fracturas. La resistencia del hueso refleja la integración de densidad y calidad ósea.
Definición Actual de Osteoporosis
NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA. 2001;285:785-95
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Evaluando la fortaleza ósea
+ Fortaleza Ósea
DMO
BMD=bone mineral density. DXA=dual-energy x-ray absorptiometry. 1. NIH. JAMA. 2001;285:785-795. 2. Rehman MT, et al. J Clin Pathol. 1994;47:529‐534. 3. Genant HK, et al. Osteoporos Int. 2007;18:69‐76. 4. Siris ES, et al. Osteoporos Int. 2007;18:761-770.
Densitometría Ósea
Características Oseas1
1. Tasa de remodelación ósea 2. Conectividad Trabecular 3. Grado de mineralización 4. Daño acumulado
Calidad
Ósea
Indicadores Clínicos
1. Edad avanzada2 2. Fracturas por mínimo trauma 3,4
La Osteoporosis es definida como un desorden esquelético caracterizado por disminución de la fortaleza ósea predisponiendo a la persona a riesgo aumentado de fractura.
La fortaleza ósea refleja principalmente la integración de DMO y la calidad.1
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Fracturas por Osteoporosis
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1. Thomas J, Doherty SM. HIV infection--a risk factor for osteoporosis. J Acquir Immune Defic Syndr. 2003 Jul 1;33(3):281-91. 2. Neuprez A, Johansson H, Kanis JA, McCloskey EV, Odén A, Bruyère O, Hiligsmann M, Devogelaer JP, Kaufman JM, Reginster JY. [A FRAX model for the assessment of fracture probability in Belgium]. Rev Med Liege. 2009 Dec;64(12):612-9. 3. Hernlund E, Svedbom A, Ivergård M, Compston J, Cooper C, Stenmark J, et al. Osteoporosis in the European Union: medical management, epidemiology and economic burden. A report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Arch Osteoporos. 2013;8:136.
Carga de la enfermedad
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Fracturas previas predicen futuras fracturas
1. Kanis JA, Johnell O, De Laet C, et al. Bone. 2004;35(2):375-82
Las mujeres con una fractura previa
tienen 84% más riesgo de tener una
fractura posterior[1]
84%
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1 de cada 5 mujeres postmenopáusicas,
con fractura vertebral previa
tendrá otra fractura el año siguiente [1]
Fracturas previas predicen futuras fracturas
1. Lindsay R, Silverman SL, Cooper C, et al. JAMA. 2001;285(3):320-3
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10
CONCEPTO DE EMERGENCIA
Cada 30 segundos en la UE ocurre una fractura de
cadera como resultado de osteoporosis
Nunca es demasiado tarde !
Un llamado para la
acción !
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*Porcentaje de pacientes (un año después de una fractura de cadera)
Discapacidad permanente
No pueden realizar por si mismos al menos
una actividad habitual MORTALIDAD
Carga de la enfermedad: fractura de cadera
No pueden caminar solos
1. Cooper C. The crippling consequences of fractures and their impact on quality of life. Am J Med. 1997;103(2A):12S-17S; discussion 17S-19S.
Resultados clínicos luego de fracturas de cadera[1]*
30%
40%
80% 20%
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• Latinoamérica y Asia, tendrán más de la mitad
Se preveen 6,3 millones de fracturas a nivel mundial*
Para el 2050, se prevee un incremento significativo de la tasa de Fx de cadera en mujeres
*Datos combinados para mujeres y hombres. Adaptado de: International Osteoporosis Foundation. The Latin America Regional Audit: Epidemiology, costs and burden of osteoporosis in 2012.
Latinoamérica
Regiones con más del 50% de fracturas
Asia
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Hasta 8 de cada 10 mujeres no reciben tratamiento en el año subsiguiente a una fractura relacionada con osteoporosis[1,2]
Intervenciones después de fractura de trauma bajo OCT-DIC 2006 (Inglaterra, Gales y NI), N=8.826.
* Cualquier fractura diferente a cadera, incluyendo fractura vertebral, radial y/o cubital, humeral o pélvica
Pacie
nte
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para
la o
ste
oporo
sis
(%
)
43%
0
10
20
40
30
19%
50
Cadera
(n=3.184)
No cadera*
(n=5.642)
1. Marieb EN, Hoehm K. Human Anatomy and Physiology. 7th ed. San Francisco, CA: Pearson Benjamin Cummings; 2007: 176-198. 2. National Clinical Audit of Falls and Bone Health (2007). Clinical Effectiveness and Evaluation Unit, RCP, London
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2,6 1,4
3,8 2,1
Actualmente 2050
millones
2,8 1,5
1,0
millones
1,5
2,0
millones
2,5
3,0
3,5
Muje
res c
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ste
openia
y
oste
oporo
sis
(mill
ones)
Osteopenia
Osteoporosis
Prevalencia de osteoporosis y osteopenia en aumento en Colombia
• Prevalencia 22% de Fx vertebrales entre los 70 y 79 años. La más alta de Latinoamérica.
• Se calcula que entre las mujeres que viven en Colombia, se registran unas 8.000 a
10.000 fracturas de cadera por año. Las proyecciones sugieren que la cantidad de fracturas
de cadera en mujeres aumentará a 11.500 por año en 2020.
THE LATIN AMERICA REGIONAL AUDIT. Epidemiology, costs and burden of osteporosis in 2012. International osteoporosis foundation. www.iofbonehealth.org
4,0
2020
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• Se estima que en Colombia se presentan 8.000 a 10.000 fracturas de cadera en mujeres
al año. Aproximadamente 90% reciben manejo quirúrgico.
• Los costos hospitalarios directos para tratar una fractura de cadera se estiman en 6.457
USD.
• En el 2009, el estudio LAVOS mostró una prevalencia global de Fx vertebrales en
mujeres entre 50 y 79 años de 10,7%. En Colombia la prevalencia más alta se presenta en
el rango de 70 a 79 años, a diferencia de otros países latinoamericanos.
Resumen de hallazgos Colombia
THE LATIN AMERICA REGIONAL AUDIT. Epidemiology, costs and burden of osteporosis in 2012. International osteoporosis foundation. www.iofbonehealth.org
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Por qué se fracturan los huesos? Cuando la carga excede la resistencia
FRACTURA
Carga aplicada
al hueso
Resistencia ósea
Carga Aplicada
Resistencia ósea > 1 FRACTURA
Bouxsein, 2001
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Comparación de la Microarquitectura en el Hueso Normal y
Osteoporótico
Cortesía de Ralph Müller
Normal Osteoporótico
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Factores de riesgo independientes de fracturas de cadera
Factor Odds ratio
Caída de lado 5,7 (2,3 – 14)
DMO Femoral 2,7 (1,6 – 4,6)*
Energía de la caída 2,8 (1,5 – 5,2)**
Índice de la masa corporal 2,2 (1,2 – 3,8)*
* Calculada para una reducción de 1 DE ** Calculada para un aumento de 1 DE
Greenspan SL, et al. JAMA. 1994;271(2):128-33. 20
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Patrón de carga completamente diferente en posición de pie frente a condiciones de carga en caída
Compresión Tensión
21
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La mayoría de fracturas osteoporoticas ocurren en una caída.
Factores de riesgo para caídas
Factores de riesgo de fractura en caída
• Falla para detener la caída • Caída hacia el lado • Edad • Baja masa ósea • Geometría ósea no favorable • Alto recambio óseo
• Debilidad muscular • Pobre balance • Disminución de agudeza visual • Uso de benzodiacepinas e hipnóticos • Estado de salud pobre
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Examen físico
• Talla
• Peso
• Indice de
masa corporal
• Cifosis
• Dolor a
la palpación
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• Historia y examen físico completo.
• Hemograma, calcio, fósforo, PTH, vitamina D 25 OH, creatinina, calciuria, testosterona total.
• En pacientes seleccionados • TSH,
• Electroforesis de proteínas, marcadores de resorción, IGF-1.
2013 NOF Clinician´s Guide to Osteoporosis, www.nof.org
Evaluación Inicial
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Pruebas adicionales sugeridas por la AACE
• Si la historia clínica del paciente, la examinación física o exámenes de laboratorio de rutina indican una necesidad de pruebas especiales, las pueden ser apropiadas antes de iniciar tratamiento son1,2: • Hormona estimulante de tiroides para sospechas de enfermedades a la tiroides
• Tasa de sedimentación eritrocítica para sospechas de malignidades o enfermedades inflamatorias
• Cortisol en orina u otras pruebas para sospechas de hipersecreción adrenal
• Hormona paratiroidea para posible hiperparatiroidismo primario o secundario
• Electroforesis de proteínas en suero (SPEP) y cadenas ligeras para sospechas de mieloma
• Anticuerpos de tejido transglutaminasa para sospechas de enfermedad celíaca
25
Recomendaciones de la AACE=American Association of Clinical Endocrinologists.
1. Watts NB, et al. Endocr Pract. 2010;16(suppl 3):1-37.
2. NOF. Diagnosing osteoporosis. Available at: http://www.nof.org/aboutosteoporosis/detectingosteoporosis/diagnosing. Accessed Dec. 7, 2011.
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These are the Official Positions of the ISCD as updated in 2013. The Official Positions that are new or revised since 2007 are in bold type.
Indications for Bone Mineral Density (BMD) Testing
· Women aged 65 and older · For post-menopausal women younger than age 65 a bone density
test is indicated if they have a risk factor for low bone mass such as;
· Low body weight
· Prior fracture
· High risk medication use
· Disease or condition associated with bone loss.
· Women during the menopausal transition with clinical risk factors for fracture, such as low body weight, prior fracture, or high-risk medication use.
· Men aged 70 and older. · For men < 70 years of age a bone density test is indicated if they
have a risk factor for low bone mass such as;
· Low body weight
· Prior fracture
· High risk medication use
· Disease or condition associated with bone loss.
· Adults with a fragility fracture. · Adults with a disease or condition associated with low bone mass or bone
loss. · Adults taking medications associated with low bone mass or bone loss. · Anyone being considered for pharmacologic therapy. · Anyone being treated, to monitor treatment effect. · Anyone not receiving therapy in whom evidence of bone loss would lead
to treatment.
Women discontinuing estrogen should be considered for bone density testing according to the indications listed above.
Reference Database for T-Scores
· Use a uniform Caucasian (non-race adjusted) female normative database for women of all ethnic groups.*
OSTEOPOROSIS DIAGNOSTICO: DXA INDICACIONES
MUJERES
Toda mujer mayor de 65 años
Mujer menor de 65 años con uno de los siguientes factores de riesgo
Bajo peso corporal
Fractura previa
Uso de medicamentos de alto riesgo
Enfermedades o condiciones medicas asociadas a perdida ósea
Mujeres durante la transición a la menopausia con factores de riesgo
Bajo peso
Fx previa
Medicamentos de alto riesgo
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These are the Official Positions of the ISCD as updated in 2013. The Official Positions that are new or revised since 2007 are in bold type.
Indications for Bone Mineral Density (BMD) Testing
· Women aged 65 and older · For post-menopausal women younger than age 65 a bone density
test is indicated if they have a risk factor for low bone mass such as;
· Low body weight
· Prior fracture
· High risk medication use
· Disease or condition associated with bone loss.
· Women during the menopausal transition with clinical risk factors for fracture, such as low body weight, prior fracture, or high-risk medication use.
· Men aged 70 and older. · For men < 70 years of age a bone density test is indicated if they
have a risk factor for low bone mass such as;
· Low body weight
· Prior fracture
· High risk medication use
· Disease or condition associated with bone loss.
· Adults with a fragility fracture. · Adults with a disease or condition associated with low bone mass or bone
loss. · Adults taking medications associated with low bone mass or bone loss. · Anyone being considered for pharmacologic therapy. · Anyone being treated, to monitor treatment effect. · Anyone not receiving therapy in whom evidence of bone loss would lead
to treatment.
Women discontinuing estrogen should be considered for bone density testing according to the indications listed above.
Reference Database for T-Scores
· Use a uniform Caucasian (non-race adjusted) female normative database for women of all ethnic groups.*
HOMBRES
Todo hombre mayor de 70 años
Hombre menor de 70 años con uno de los siguientes factores de riesgo
Bajo peso corporal
Fractura previa
Uso de medicamentos de alto riesgo
Enfermedades o condiciones medicas asociadas a perdida ósea
OSTEOPOROSIS DIAGNOSTICO: DXA INDICACIONES
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OSTEOPOROSIS DIAGNOSTICO: DXA INDICACIONES
HOMBRES Y MUJERES
• Fractura por fragilidad
• Condición medica asociada con baja masa ósea o con perdida ósea
• Adultos que consumen medicamentos asociados con perdida ósea
• Paciente candidato a iniciar terapia farmacológica
• Paciente en terapia farmacológica como seguimiento
These are the Official Positions of the ISCD as updated in 2013. The Official Positions that are new or revised since 2007 are in bold type.
Indications for Bone Mineral Density (BMD) Testing
· Women aged 65 and older · For post-menopausal women younger than age 65 a bone density
test is indicated if they have a risk factor for low bone mass such as;
· Low body weight
· Prior fracture
· High risk medication use
· Disease or condition associated with bone loss.
· Women during the menopausal transition with clinical risk factors for fracture, such as low body weight, prior fracture, or high-risk medication use.
· Men aged 70 and older. · For men < 70 years of age a bone density test is indicated if they
have a risk factor for low bone mass such as;
· Low body weight
· Prior fracture
· High risk medication use
· Disease or condition associated with bone loss.
· Adults with a fragility fracture. · Adults with a disease or condition associated with low bone mass or bone
loss. · Adults taking medications associated with low bone mass or bone loss. · Anyone being considered for pharmacologic therapy. · Anyone being treated, to monitor treatment effect. · Anyone not receiving therapy in whom evidence of bone loss would lead
to treatment.
Women discontinuing estrogen should be considered for bone density testing according to the indications listed above.
Reference Database for T-Scores
· Use a uniform Caucasian (non-race adjusted) female normative database for women of all ethnic groups.*
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Densitometría Ósea por DXA
O S T E O P O R O S I S Diagnóstico
Columna
Cadera
Antebrazo
Morfometría
Composición Corporal
Es la prueba de oro para evaluar la masa ósea
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10
C
• La columna esta
centrada
• La columna está
derecha
No ladeada
• Ambas crestas iliacas
están visibles
• El escán incluye :
Mitad de L5
Mitad de T12
Columna Lumbar: Posicionamiento Óptimo
ISCD Bone Densitometry Course for Clinician, Syllabus Editors 2006
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12
C
Ejemplos de Fallas de Posicionamiento:
Ladeada/ Fuera del Centro
ISCD Bone Densitometry Course for Clinician, Syllabus Editors 2006
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Pregunta, Correcto posicionamiento?
Maghraoui A, et al. Q J Med 2008;101:605-17
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Pregunta. Artefactos?
Richmond B. Clev Clin J Med 2003;4:353-59
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Pregunta. Correcto posicionamiento?
Maghraoui A, et al. Q J Med 2008;101:605-17
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Pregunta. Interpretable?
Richmond B. Clev Clin J Med 2003;4:353-59
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ISCD Bone Densitometry Course for Clinician, Syllabus Editors 2006
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Pregunta 13. Correcto posicionamiento?
Richmond B. Clev Clin J Med 2003;4:353-59
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Sub-óptima rotación interna
Maghraoui A, et al. Q J Med 2008;101:605-17
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Indicaciones para evaluación de fracturas vertebrales
Pérdida de estatura mayor de 2 cm (o histórica > 4 cm)
Historia de fractura después de los 50 años
Uso crónico de GC
Historia y/o hallazgos sugestivos de fractura vertebral
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40
Museo Patek Phillipe Ginebra Suiza
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Efectos del hueso trabecular y cortical sobre la RESISTENCIA OSEA de cuello femoral
41
• El hueso trabecular no es tan fundamental para la resistencia ósea
• El hueso cortical es el principal responsable de la resistencia ósea
Holzer G, et al. J Bone Miner Res 2009;24:468‒74.
Par de fémures proximales: uno normal y uno con desaparición del hueso trabecular
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Análisis SQ de Genant •Identifique , visualmente, vértebras anormales; •Diferencie las fracturas de otras deformidades por inspección visual; •Determine, visualmente, alteraciones morfológicas
• Deformidad en placas terminales (limites horizontales); • Pérdida del paralelismo en placas terminales;
Curvatura de las corticales (limites verticales); • Pérdida de la continuidad con vértebras
adyacentes. Clasifique la gravedad de las deformidades vertebrales.
Normal
(Grade 0)
Wedge fracture Biconcave fracture Crush fracture
Mild fracture
(Grade 1, ~20-25%)
Moderate fracture
(Grade 2, ~25-40%)
Severe fracture
(Grade 3, ~40%)
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Cualitativa y Cuantitativa
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Columbia
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Manejo de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas y hombres de 50 años o mayores1,2
1. National Osteoporosis Foundation. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2010 2. Osteoporosis/Fracture Prevention. Clinical Practice Guidelines developed by Kaiser Permanente Southern California; Available at: http://cl.kp.org/pkc/scal/cpg/cpg/ Accessed July 12, 2012
Sin fracturas por fragilidad
T-score ≤2,5
Sin fracturas por fragilidad
T-Score entre -1,0 y -2,4
Probabilidad a 10 años fractura de cadera ≥3% o fractura
osteoporótica mayor ≥20%
Tratamiento farmacológico
Fracturas por fragilidad previas
Medidas preventivas
Sin fracturas por fragilidad
T-score entre -1,0 y -2,4
Probabilidad a 10 años de sufrir fractura de cadera ≤3% o fractura osteoporótica mayor
≤20%
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Necesidad de suplementación
• Peris, España • – 80% Mujer menopáusica < 800 mg Calcio/dia
• Dietas, intolerancia lactea, etc.
• Suplementación entre 500 y 1000 mg/dia • Mujer menopáusica disminuye pérdida de DMO.
• Incluso ganancias de 1 -3% de DMO.
• Citrato / Carbonato
• Asociación Vitamina D3 K2 y Magnesio
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Agentes farmacológicos que han demostrado reducir el riesgo de fracturas
47
Terapias antirresortivas
Calcitonina
Terapia de reemplazo hormonal
• Estrógeno / Progestina
Bifosfonatos
• Alendronato
• Risedronato
• Ibandronato
• Ácido Zoledrónico
Denosumab
SERM
• Raloxifeno
Osteoformadores
• Teriparatida
Acción mixta??
• Ranelato de estroncio
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Agentes antirresortivos
Arnold JS (1981). Trabecular patterns and shapes in aging and osteoporosis. In: Jee WSS, Parfitt AM, eds. Bone Histomorphometry:
Third International Workshop. Paris, France: Armour Montagu; 1981: 297-308.
Antiresorptive Agent
Placebo
Prospective (paired biopsies)
Cross-sectional
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Agentes osteoformadores
Anabolic Agent
Placebo
Prospective (paired biopsies)
Cross-sectional
Arnold JS (1981). Trabecular patterns and shapes in aging and osteoporosis. In: Jee WSS, Parfitt AM, eds. Bone Histomorphometry:
Third International Workshop. Paris, France: Armour Montagu; 1981: 297-308.
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Efecto de las medicaciones en prevención de nuevas fracturas vertebrales
50
RR ± 95% IC
* Con previa fractura
vertebral
** sin previa fractura
vertebral
*** con fractura de cadera
Fuente: Delmas PD (2002) Lancet 359: 2018
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Ácido Zoledrónico 5 mg
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Cummings et al. N Engl J Med 2009;361:756-65.
Effect of Denosumab on the Risk of Fracture at 36 Months: FREEDOM Trial
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Teriparatida Reduce el Riesgo de Fracturas Vertebrales
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Placebo PTH20
% d
e m
uje
res
con
1
fra
ctu
ra
*P<0.001
RR 0.16 (0.08, 0.33)*
51 8
Prevrhal, et. al Curr Med Res & Op 2009 25: 921 – 28
84%
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Por Cuánto Tiempo ?
•Bisfosfonatos orales .. 5 años
•Ac Zoledrónico……… 3 años
• THR ………………….. 5 años
• Estroncio……………... 3-4 años
•Raloxifeno……………. 4-8 años
• Teriparatide…………… 18-24 meses
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Seguimiento DXA
• Depende del tratamiento establecido
• Antiresortivos: • Bisfosfonatos 2 a 3 años
• Denosumab 1 a 2 años
• SERM´s 3 a 4 años
• Odanacatib 1 a 2 años
• Anabolicos: • Teriparatide 6 meses a 1 año
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Estrategias de prevención de fracturas
• Reducir las cargas aplicadas al hueso • Reducir la frecuencia/gravedad de las caídas
• Estrategias de aterrizaje seguras
• Almohadillar el trocánter
• Evitar levantar pesos de alto riesgo y actividades de inclinación
• Mantener o aumentar la resistencia del hueso • Ejercicio, dieta (calcio, vitamina D)
• tratamiento farmacológico
Carga aplicada
Resistencia ósea
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Mensajes finales
• Las fracturas por osteoporosis impactan la morbilidad, mortalidad y costos en salud en Colombia y en el mundo.
• Se requiere crear conciencia entre la comunidad médica y los profesionales de salud sobre osteoporosis y lograr disminuir la carga que representa esta enfermedad.
• La presencia de una fractura osteoporótica es el principal factor de riesgo para nuevas fracturas y es por ello muy importante su prevención.
• Se debe incrementar el diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis y las fracturas
• Las estrategias terapéuticas se deben enfocar en la mejoría de la resistencia ósea y la prevención de las caídas.
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MUCHAS GRACIAS