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1
Organización de laatencion y manejo de
casos de dengue
Dra Anabelle Alfaro Obando
GTI- Internacional Dengue
Asesora de atención dengue OPS-OMS
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GeneralidadesEnfermedad compleja en sus manifestaciones
Tratamiento relativamente simple barato y salva vidas
Requisito. intervenciones oportunas y correctas
Clave Triage
Identificación temprana del caso sospechosoIdentificación fases de evoluciónSignos alarma
Facilita manejo medicoDescongestiona los servicios de atenciónBaja la mortalidad
Beneficios
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33
An
tib
od
ya
nd
An
tig
en
Le
ve
ls
0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6
Fever Day Fever DayTime
NS1 NS1IgM
IgM
IgG
IgG VirusVirus
Primary Infection Secondary Infection
Los resultados de laboratorio serología IgM IgGno son necesarios para elegir el tratamiento
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Gestión de la atención
•Pre-hospitalaria
•Hospitalaria
Objetivo : Prevenir el choque o tratarlo
precozmente para evitar la muerte
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Aspectos importantes que debeconocer el medico que atiende
un paciente con dengue
1- Definición caso sospecho.
2-Curso clínico enfermedad Triage
3- Resultados estudio Denco.
4- Entender la fisiopatología de laextravasación en dengue grave.
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Caso sospechoso Dengue
Vive/ viajó a áreas endémicas de dengue.
Fiebre (actual o últimos 7 días) y 2 o mas de lossiguientes datos.
Dolor y malestar (dolor retroocular cefalea,mialgias,artralgias)
Exantema o eritema
Sangrado espontáneo o (torniquete (positivo)
Leucopenia
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Diagnósticos Diferenciales
Conocer la epidemiología del lugar• Leptospirosis
• Malaria
• Meningitis meningococos
• Cuadro séptico
• Enfermedades que causan trombocitopenias
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
40
Viremia
Fase febril Fase crítica Fase de recuperación
ChoqueSangrado grave Reabsorción de líquidos
Deshidratación
Daño deórgano (s)
Días de enfermedad
Temperatura
Eventos clínicospotenciales
Cambios en ellaboratorio
Serología y virología
PlaquetasHematocrito
IgM / IgG
Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH
Dengue Curso clínicoFases de evolución clínica de la enfermedad
8
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Primera Fase febril
Primeros días de la enfermedad
Temperatura elevada mayor de 38,sin taquicardia. Cuadro clínico .
Puede haber odinofagia e hiperemia de amígdalas,
Pueden presentarse manifestaciones hemorrágicaspetequias, equimosis,
Puede haber hepatomegalia.
Eventos clínicos potenciales deshidratación
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Al descender la temperatura (sinel uso de antipiréticos) hay dosposibilidades en la evolución.
1 Agravarse (Fase critica)
2 Favorablemente.
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Segunda Fase crítica
Se presenta al descender la temperatura (sin el uso deantipiréticos)
Dengue grave
1. Fuga abundante de plasma (dura de 24 a 48 hrs.)precedido por signos de alarma. (mas frecuente)
2. Hemorragia importante
3. Daño importante de órgano/s
Laboratorio leucopenia y disminución de plaquetas
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12
Infección virus dengue II Infección
Virus + IgG
I infección Lisis monocito
Citoquinas (interleuquina 8)
Aumento de la permeabilidad capilar
V+IgG
Fisiopatología del dengue grave con extravasación
Shock hipovolémico
Shock irreversible (muerte)
EXTRAVASACIÓN DE PLASMAManejoReponerVolumen
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mar-172006 13
Estudio Denco
Información clínica de 2000 enfermos de 7 países (Asia yAmérica)
15% con shock no se podían clasificar como casos graves
ya que no tenían todos los requisitos de la OMS
Propone una clasificación dengue y dengue grave
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Clasificación revisada de dengue recomendadapor la OMS OPS a partir resultados estudio Decco.
1. Fuga abundante de plasma2. Hemorragia importante3. Daño importante de
órgano/s
Dengue graveDengue
Dengue probableVive/ viajó a áreas endémicas dedengue. Más fiebre y 2 de lossiguientes criterios• Exantema• Dolor y malestar• Sangrado espontaneo o test
del torniquete (+)• Leucopenia• Un signo de alarmaConfirmado por laboratorio(importante si no hay fuga deplasma)
Signos de alarma*• Dolor espontáneo o durantela palpación de abdomen• Vómitos persistentes• Acumulación clínica defluidos• Sangrado de mucosas• Letargia; irritabilidad• Hepatomegalia >2cm• Laboratorio: aumento delHct asociado a rápida caídade las plaquetas
•Requiere observación estricta e intervenciónmédica
Criterios de dengue ± signos de alarma Criterios de dengue grave
1. Fuga abundante de
plasmaque lleva a:- Choque (SCD)- Acumulación de líquidos ±
distréssrespiratorio
2. Hemorragia importante-Según evaluación del clínico
3. Daño importante deórgano/s
- Hígado: AST o ALT ≥1000 - SNC: alteración del sensorio- Corazón u otros órganos
SinCon
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Signos de Alarma
1. Son el resultado de el aumento de lapermeabilidad vascular
2. Marcan el inicio de la fase crítica
Dolor abdominal intenso y sostenido (OR 5,84) Sangrado de mucosas (OR 3.11) Somnolencia o irritabilidad (OR 6.49) Vómitos persistentes Acumulo de líquidos Laboratorio Descenso plaquetas OR 1.16 aumento del HTO
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Disminuyen y cesan los sangrados, Desaparece la extravasaciónderrame Pleural ,ascitisAumenta la diuresisExantema tardío Sobrecarga de volumen ?
Tercera Fase de recuperación
Se presenta después 48 hrs después del iniciode la fase critica.
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Dengue Curso clínico
Evolución posibilidades
Mejoría clínica Dengue sin signos de alarma
Presentar signos de alarma
Dengue grave
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I faseFebril
II FASECritica3dias
III FaseConvalecencia
egresa
Al caer la fiebre buscar los signos de alarma
Caso sospechoso de dengue
Estancias de loscasos detectadosoportunamenteno mas de 4 días
Dx extravasación
Manejo hipovolemiay choque reversible
EVITAR PROGRESO ASHOCK IRREVERSIBLE
C
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TRIAJEDiagnósticoEvaluación de la faseGravedad
¿Es Dengue?
¿Qué fase? (Febril/crítica/recuperación)
¿Hay signos de alarma?
¿Cual es el estado de la hemodinámica?
¿Tiene choque?
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Decisiones de manejo
• Según los hallazgos clínicos y otrascircunstancias el paciente puede:
1. Ser enviado al hogar GRUPO A
2. Ser hospitalizado GRUPO B
3. Requerir tratamiento UCI GRUPO C
*Notificación de la enfermedad
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¿Que hacer?
Manejo por pasos
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Grupo A
Toleran adecuadamente la vía oral
Orinan normalmente por lo menos unavez c/6h.
No presentan ningún signo de alarma.
(especialmente el día de la caída de lafiebre )
No tienen condiciones asociadas
Hemograma (Hematocrito aumenta condisminución de las plaquetas en dos muestras consecutivas)
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Grupo APueden ser enviados al hogar
Deben ser evaluados a diario y se lesdebe tomar un hemograma c/24-48 h,hasta 48h después de la caída de la fiebre(según posibilidades)
¿Que debe evaluarse?– Evolución o curso de la enfermedad
• Aparición de signos de alarma
• Aumento del HTC, concomitantemente con caídarápida de las plaquetas
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Dengue Grupo ACuidados en el hogar
• ¿Qué debe evitarse?
• Los esteroides, AINES Aspirina
• Si el paciente esta tomando uno deestos medicamentos ,debe consultarcon su médico la conveniencia decontinuar el tratamiento
• Los antibióticos !!!
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Dengue Grupo ACuidados en el hogar
¿Que debe hacer en el hogar ?– Reposo absoluto en cama– Ingerir líquidos abundantes
• Adultos promedio: 5 vasos o más aldía
• Niños proporcional.• (Leche, jugos de frutas naturales,
suero oral, agua de coco, sopas,cebada…)
– Acetaminofén o paracetamol
– Bajar la fiebre ?
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Dengue Grupo ACuidados en el hogar
Informarle que debe consultar de inmediato
• Si se presenta
• Sangrado
• Dolor del abdomen signos
de alarma
• Irritabilidad somnolencia
• Vómitos
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Dengue grupo BPaciente que se debe hospitalizar
1. Presentan uno más de lossignos de alarma.
2. Presentan condiciones coexistentesEmbarazada, lactante
3. Los que tienen riesgo social
Vive solo, vive lejos, sin medio detransporte
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Dengue sin signos de alarma:clasificado como Dengue grupo B
Paciente que se debe hospitalizar
Estimular la ingesta de líquidos por vía oral
Si no tolera la vía oral, iniciar SF 0.9% o lactato de Ringercon o sin dextrosa calculando líquidos de mantenimiento
Los pacientes deben iniciar la vía oral después de unashoras de recibir líquidos por vía IV.
Monitoreo por el personal de salud: Patrón de temperatura Balance hídrico estricto Diuresis (volumen y frecuencia) Detectar oportunamente presencia de Signos de alarma Hematocrito, leucocitos y plaquetas
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Dengue grupo Bcon signo (s) de alarma
Canalizar una buena vía. Ofrecer líquidos orales Monitoreo hasta que termine la fase critica Mantener un balance hídrico estricto Evaluar los signos vitales (PAM ,Pulso) cada
hora, hasta que el paciente este fuera de lafase crítica.
Detectar signos tempranos de hipovolemia(Adultos y Niños )
LaboratorioHemograma diario
GlicemiaEvaluar la función de otros órganos según criterio clínico
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Dengue grupo Bcon signo (s) de alarma
Si hay deterioro de los signos vitales
Taquicardia niños
Taquicardia mas descenso de la PAM
Maneje como choque reversible y aumentela velocidad de administración a 20ml/kg/h por 1-2 horas
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Signo temprano mas tempranoDetectado en falla circulatoria temprana o shock
reversible en niños que extravasan en dengue
Taquicardia
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34
Los dos signos tempranos en eladulto que cursa con Hipovolémico oshock reversible
Taquicardia +Disminución de la PAM
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Dengue grupo BDengue con signo (s) de alarma
– Administre soluciones lactato de Ringer osolución de Hartman. ( adultos cardiópatascuidado)
– Recomendaciones para niños• Iniciar con 10 ml/kg/h por 1-2 horas;
• Si el paciente mejora reducir a 5-7 ml/kg/h por 2-4 h
• Si continua la mejoría reducir a 3-5 ml/kg/h, por 2-4horas
• Continuar reduciendo de acuerdo a la respuestaclínica y estado hemodinámica del paciente presión arterialmedia
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Cantidadde suero parenteral a pasar ?
Necesaria para mantener el pacientehemodinamicamente estable
Cuantificando con parametros objetivos
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Lactato de RingerSe le puede adicionar 1% ó 2%de dextrosa, o sea 10 ó 20 g porlitro.Cuarenta mL de dextrosa al 50%contienen 20 g.Cien mL de dextrosa al 10%contienen 10 g de dextrosa.
Fuente Dr. Daniel Pizarro
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Presión Media = Pd + (Ps-Pd)3
PAM = Presión arterial media
PD = Presión diastólica
PS = Presión sistólica
MONITOREO INTENSIVONO INVASIVO
Texbook of Pediatrics Intensive Care 1996 3th ed
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10 años vive enChiquimula
Guatemala año 2009PA 70/40
PAM= Pd + (Ps-Pd)3
PAM : 50Pulso 120
PAM : normal edadvalor máxima 86.2valor mínima 65.8valor medio 76.1
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Dengue grupo Bcon signo (s) de alarma
• Habitualmente los líquidos I.V. sonnecesarios por solamente 24 – 48 h.
• Reducir los líquidos I.V. gradualmentecuando la velocidad del fuga de plasmadisminuya, al final de la fase crítica.
• En pacientes con .– Ingesta plena por vía oral– Diuresis normal– Disminución del HTC por debajo de la línea de
base en un paciente estable
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Grupo C
Dengue grave1. Choque por fuga importante de
plasma
2. Sangrado importante
3. Daño importante de órgano(s)a. AST, ALT ≥1000
b. Alteración de la conciencia
c. Daño miocárdico con disminución de lafracción de eyección de ventrículoizquierdo
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Grupo C Dengue grave con shock porextravasación
Es necesario un tratamiento agresivo
Requieren de Médicos y personal deSalud con capacitación en el manejoagresivo del shock hipovolemico porextravasación de plasma y conocimiento dela fisiopatología del dengue grave conextravasación.
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Grupo CTratamiento de urgencia- Choque
Los pacientes con choque deben recibirtratamiento más vigoroso o abundante y convigilancia estricta.
Iniciar tratamiento con CRISTALOIDE a 20 ml/kgcomo bolo IV en 15 minutos.
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Grupo CTratamiento de urgencia- Choque
Si los signos vitales continúan inestablesrepetir un segundo bolo de cristaloide a20ml/kg IV en 15 minutos y continuar hastaobtener una PAM y Pulso nls sin sobrecargasel paciente
Si el hematocrito disminuye sin mejoríaclínica, sugiere la posibilidad de unsangrado.
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Grupo CTratamiento de urgencia- Choque
Si la condición del paciente mejora
Administre cristaloide a 10 ml/kg/h, por2-4 horas
Si continua la mejoría clínica reducirgradualmente la infusión de cristaloide
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Grupo C Dengue grave conshock por extravasación
Mantener PAM entre media y mínima para edady sexo. En obesos e hipertensos entre media ymáxima.
Si PAM se eleva por encima de la máximarestringir líquidos, si baja por debajo de lamínima administre líquidos hasta restablecerPAM y presión del pulso.
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Coloides en dengue
No se usan en dengue con fuga capilar
Cualquiera que sea la solución coloide vaa fugarse hacia el espacio extravascular ya aumentar en ese espacio la presiónoncótica.
Lo cual puede perpetuar el choque yhacerlo irreversible.
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Criterios de Ingreso a UCI
Choque que no responde a tratamiento consueros
Fuga con sobrecarga de volumen
Hemorragia grave
Disfunción orgánica grave
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50
Dengue (virus)
News Physicol Sci 2002 17;131-137
Fuga de líquidos
Nivel sérico de Interleuquina 8Permeabilidad del endotelio microvascular
Hipovolemia NO TRATADAOPORTUNAMENTE
Vasos periférico Vasodilatación
Vasos pulmonares Vasoconstricción
Hipoxia
Acidosis Cuidados intensivos
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Grupo CComplicaciones hemorrágicas
• Glóbulos rojos: 5-10 ml/kg. O
• Sangre fresca: 10-20 ml/kg. A una velocidadapropiada y evaluar la respuesta clínica
– Una buena respuesta se manifiesta por mejoría delestado hemodinámico y el equilibrio acido-base
– Considere repetir las transfusiones si:• Continua la perdida activa de sangre
• No hay aumento apropiado de HTC
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Manejo del paciente con dengue con sangradosevero en riesgo de muerte
Casos excepcionalmente raros
• Evaluar la función de coagulación del paciente• (tiempo de protombina,tiempo parcial de
tromboplastina,activada,fibrinogeno)
Fibrinógeno menor de 100mgrsTrasfusión de crioprecipitado 1 unidad cada 10
Kgrs.
Fibrinógeno mayor de 100mgrs aplicar plasmacongelado ( 10cc/Kgr)
Experiencia del Servicio de HematologíaDel Hospital de Santa Cruz de la Sierra Bolivia
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Ausencia de fuga capilarFase de recuperacion.
Presión sanguínea y perfusión periféricanormales
Disminución del HTO en ausencia de una
PAM y Presión de pulso normales
Afebril por mas de 24 a 48 (sin el uso deantipiréticos)
Resolución de los síntomas
Diuresis adecuada.
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Complicaciones en el manejo del dengue
Sobrecarga de volumen (liquido intravenosos excesivoo inapropiados
Uso inapropiado de plasma fresco, coloides
Continuar con líquidos parenterales después de que lafuga capilar se resolvió
Prevenir la sobrecarga de volumen con reconocimientooportuno de cuando detener los líquidos parenterales.
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Manejo de la sobrecargaVaria de acuerdo a la fase de la enfermedadY de acuerdo al estado hemodinámica
Segunda Fase críticaReducir los líquidos endovenosos evitar los diuréticosAnte la flujo de líquidos, ya que puede presentar depresión deDel volumen intravascular.
Tercer Fase de recuperación24-48 hrs. luego fase de fase de crítica(puede utilizarse furosemida vigilar el K)
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Complicaciones por manejoinoportuno del shock fase reversible
Shock irreversible
Hemorragías masivas
Edema agudo de pulmón
Falla multiorganica( hipoperfusión)
Cuagulación intravascular diseminada
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DengueCriterios de Egreso
Ausencia de fiebre por 48 h
Mejoría clínica manifiesta (bienestar general,apetito, hemodinámica , diuresis, no distressrespiratorio)
Normalización o mejoría de los exámenes delaboratorio:
tendencia al aumento de plaquetas
Hematocrito estable
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1- Definición caso sospecho.
2-Curso clínico enfermedad Triage
3- Resultados estudio Denco.
4- Entender la fisiopatología de laextravasación en dengue grave.
EVITEMOS LAS MUERTES POR DENGUE