manejo de dislipidemias. evaluacion del riesgo cardiovascular
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DEFINICION DE DISLIPIDEMIAS
Los términos dislipidemia y dislipoproteinemia hacen referencia a trastornos de las rutas de transporte de lípidos y lipoproteínas asociadas con enfermedad arterial de forma más adecuada que el término hiperlipidemia, que ha sido utilizado durante
mucho tiempo en la práctica clínica.
La dislipidemia también incluye la elevación de la lipoproteína(a) (Lp[a]), un trastorno genético o adquirido infrecuente del metabolismo de las lipoproteínas.
Trastorno de los lípidos y enfermedades cardiovasculares.Braunwald. Tratado de cardiología Décima edición 2016 Elsevier España,
Estructura de las lipoproteínas
Trastorno de los lípidos y enfermedades cardiovasculares.Braunwald. Tratado de cardiología Décima edición 2016 Elsevier España,
DEFINICIÓN DE DISLIPEMIA ATEROGÉNICA
Se caracteriza por un incremento de los niveles plasmáticos de triglicéridos(TG) totales y descenso del colesterol de las lipoproteínas de alta densidad(cHDL).
Junto a estas dos alteraciones lipídicas que definen la dislipemia aterogénica,encontramos un aumento de las lipoproteínas ricas en TG y portadoras deapolipoproteína B (apoB).
Clin Investig Arterioscler. 2017;29(2):86---91
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte, discapacidad y gasto médico en todo
el mundo y probablemente lo seguirán siendo en un futuro próximo.
MALFORMACIONES CARDIACAS Y VASCULARES CONGENITAS
CARDIOPATÍAS CORONARIAS
INSUFICIENCIA CARDÍACA
MIOCARDIOPATÍAS CARDIOPATÍA VALVULAR
ARRITMIAS
ENFERMEDADES DEL PERICARDIO
ENFERMEDADES AÓRTICAS
VASCULARES PERIFÉRICAS
ENFERMEDADCEREBROVASCULAR
HIPERTENSIÓN SISTÉMICA
VASCULITIS
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA
VENOSA
HIPERTENSIÓNVASCULAR PULMONAR
Goldman-Cecil. Tratado de medicina interna + ExpertConsult 25.ª Edición. 2017
Tomado de Global Burden of Disease Study 2010. Global Burden of Disease Study 2010
mortality results 1970-2010. Seattle, Institute for Health Metrics and Evaluation, 2012.
¿QUE ES LA PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR?
La prevención es definida como una serie de acciones coordinadas a nivel poblacional o individual cuyo principal objetivo es erradicar, eliminar o minimizar
el impacto de las enfermedades cardiovasculares y sus secuelas posteriores.
2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Aterosclerosis 253 (2016) 281e344
FACTORES DE RIESGO CV
TABACO LÍPIDOS HIPERTENSION
DIABETES OBESIDAD
El INTERHEART mostro que el 80% del riesgo para Infarto miocardio dependen de estos factores de riesgo.
Los eventos cardiovasculares ocurren mas comúnmente en personas por encima de 65
años por lo cual se ha establecido que una edad
avanzada es factor de riesgo independiente para
enfermedad cardiovascularVarones > 45 mujeres >55
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SCRENNING PARA DISLIPIDEMIA
VALORACIÓN DEL RIESGO GLOBAL
Se deben identificar factores de riesgo que permitan una terapiapersonalizada y óptima para la dislipidemia.
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NIÑOS Y ADOLESCENTES
En NIÑOS CON RIESGO DE HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR
Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura
Historia familiar de colesterol elevado.
El screening debería ser a los 3 años, luego entre la edad de 9 a los 11 y luego alos 18 años.
El screening de ADOLESCENTES MAYORES DE 16 AÑOS debería ser cada 5 años omas frecuentemente si ellos tienen factores de riesgo CV, tienen obesidad osobrepeso, insulinorresistencia o tienen historia familiar de muerte prematura porenfermedad CV.
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ADULTOS JÓVENES
Varones 20 – 45 años.
Mujeres 20 – 55 años.
EVALUAR CADA 5 AÑOS COMO PARTE DE LA VALORACION DE RIESGO
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ADULTOS EDAD INTERMEDIA
Varones 45– 65 años.
Mujeres 55 – 65 años.
EVALUAR CADA 1 A 2 AÑOS COMO PARTE DE LA VALORACION DE RIESGO
EN AUSENCIA DE FACTORES DE RIESGO CV
Una evaluación mas frecuente debería hacerse en caso de que el paciente tenga múltiples factores de riesgo cardiovascular.
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ADULTO MAYOR
El screening debería ser anual para los pacientes con 0 a 1 factor de riesgo cardiovascular para dislipidemia.
El screening de este grupo debería ser basado en el grupo de riesgo mas no en sexo. Las mujeres mayores deberían ser valoradas igual que los varones.
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El Perímetro de cintura debería ser: Mujeres< 80Varones<94
Basados en estudios epidemiológicos, los individuos con DM2 deberían ser considerados como ALTO RIESGO, MUY
ALTO RIESGO, o RIESGO EXTREMO para enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
* El riesgo debe ser evaluado anualmente
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15 años de enfermedad
2 o mas factores de riesgo CV
• albuminuria
• ERC 3 /4
• Inicio de terapia
intensiva mas de 5
Pobre control de
A1C
InsulinoResistencia
con Síndrome
Metabólico
DM1
+
+
+
+
De acuerdo a estudios epidemiológicos los paciente que se encuentren en alguno de estos 4 escenarios…
DEBERIAN SER CONSIDERADOS TENER UN RIESGO EQUIVALENTE A
LOS DM2
* El riesgo debe ser evaluado anualmente
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2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Aterosclerosis 253 (2016) 281e344
RIESGO A 10 AÑOS DE EVENTO CARDIOVASCULAR
Debería ser determinado detalladamente utilizando una o varias de las siguientes herramientas:
Framingham Risk Assessment Tool
Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA)
Reynolds Risk Score
United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) risk engine
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• Alto riesgo: Un riesgo mayor de 20% o mayor de
desarrollar un ataque cardiaco o morir de
enfermedad coronoria en los siguientes 10 años.
• Riesgo intermedio: Un riesgo mayor de 10 a 20% de
desarrollar un ataque cardiaco o morir de
enfermedad coronoria en los siguientes 10 años.
• Bajo riesgo :Menos del 10 % de riesgo de desarrollar
un ataque cardiaco o morir de enfermedad coronoria
en los siguientes 10 años.
Herramienta de valoracion de riesgo para calcular el riesgo a
10 años de tener una ataque cardiaco para adultos de 20 años a
mas y NO TIENEN ENFERMEDAD CARDIACA O
DIABETES.
Riesgo cardiovascular a 10 años con calcificación de la arteria coronaria
Score de Agatston: La medición del calcio de las
arteria coronorias mediante tomografía.
Score para valoración de riesgo de enfermedad cardiaca y /o stroke en los siguientes 10años en pacientes SIN ENFERMEDAD CARDIACA PREVIA NI DIABETES
Herramienta para valorar el riesgo cardiovascular a 10 años en pacientes con
diabetes (el riesgo es 3 veces
mayor que la población normal)
PERFIL LIPÍDICO EN AYUNAS
El uso del perfil lipídico en ayunas logra una valoración mas precisa.
Este debería incluir: Colesterol total, Triglicéridos, LDL, colesterol no HDL.
Los lípidos incluyendo los triglicéridos pueden medirse en condiciones postprandiales en los lugares donde sea inaccesible el perfil en ayunas.
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Colesterol No HDL
Colesterol total
HDL -CColesterol
No HDL
Nos ayuda a valorar mejor el riesgo en individuos con
triglicéridos moderadamente elevados ( 200 – 500 mg/ dl),
diabetes y/o Factores de riesgo CV establecidos
Si se sospecha insulino resistencia el colesterol No HDL debería ser evaluado para ganar información útil acerca de la
carga total de las lipoproteinasaterogenicas (se relaciona bien con los
niveles de apo B)
* Ideal para ser usado en pacientes con LDL normal
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TRIGLICÉRIDOS
Cuando los niveles de triglicéridos exceden los 140 mg/dl hay un substancialincremento en la producción de LDL pequeñas y densas.
Unos triglicéridos altos para el colesterol HDL medido mediante el índiceTriglicéridos/ HDL-C >2.4 indica insulinorresistencia.
Cuando se tiene los triglicéridos entre 140 – 200 se debería medir adicionalmente:
Evaluación del patrón LDL-C pequeñas y densas (por centrifugación, Rm , electroforesis).Es importante porque muchos pacientes tienen LDL pequeñas y densas elevados por LDL-cconvencional en valor normal.
Triglicéridos post prandiales: Las lipoproteínas ricas en triglicéridos producidas postprandialmente son particularmente aterogenicas (Vn<150)
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APOLIPOPROTEINAS
Apo B y el calculo del índice Apo B/ Apo A1 puede ser útil en individuos en riesgo (Tg>150, HDl<40, previo evento Cv, DM2 y/o síndrome de resistencia a la insulina[aun cuando el nivel de LDL este en rango]) para volorar el riesgo residual.
La medición de la Apo B (refleja las concentración de partículas de LDL y otraslipoproteínas aterogenicas) puede ser uti para valorar el éxito en la terapia dedisminución de LDL.
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DISLIPIDEMIAS SECUNDARIAS
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TEST ADICIONALES
PCR ultrasensible:En casos con riesgo bordeline o con alto riesgo pero LDL <130
En el estudio Jupiter se utilizo el valor >= 2 mg/dl como alto riesgo.
Lipoproteina asociada a fosfolipasa A2: mas especifica que la PCR ultrasensible.
(Valores ≥200 ng/mL tienen alto riesgo de evento CV)
Homocisteina, acido urico, inhibidor del activador del plasminogeno – 1: no son recomendados porque el beneficio no ha sido probado.
Calcificacion de las arterias coronarias: La medición tiene un alto valor predictivo positivo y es útil para refinar la estratificacionde riesgo y determinar estrategias de manejo mas agresivas.
Engrosamiento de la intima media carotidea: puede ser considerado para determinar un tratamiento mas agresivo.
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Fx. Riesgo mayores (independientes)• LDL alto• SOP• Tabaco• HTA (PA>= 140/90)• HDL bajo (<40)• Historia familiar de
Enf. Coronaria • (varón<55
mujeres<65)• ERC estadio ¾• Evidencia de
calcificación coronaria• Edad (varón > 45
mujer > 55)
* Restar un fx. de riesgo si el paciente tiene HDL alto (mayor de 60).
Calculado con Score Framingham
Hipercolesterolemia familiar
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DISLIPIDEMIA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
La dislipidemia en niños y adolescentes debería ser
diagnosticada y manejada tan pronto como sea posible para reducir los niveles de LDL que
pueden eventualmente incrementar el riesgo de eventos cardiovasculares
en la adultez.
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CLASIFICACION DE TRIGLICERIDOS ALTOS
La valoración de los triglicéridos debería ser incorporados dentro del manejo
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2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Aterosclerosis 253 (2016) 281e344
ACTIVIDAD FISICA
Se recomienda programas que incluyan almenos 30 minutos de actividad física demoderada intensidad (consumiendo 4 -7kcal/min) 4 a 6 veces por semana (consumomínimo 200 kcal/día).
CaminatasBicicleta
estacionaria
Aeróbicos
acuáticos
Actividades
deportivasSe pueden hacer en una sola sesión diaria o enmúltiples sesiones a través del día (10 por sesión)para algunos individuos que no tienen tantadisponibilidad de tiempo.
Las actividades de resistencia muscular son recomendadas al menos 2 veces por semana
La actividad física puede disminuir los niveles de PCR
ultrasensible
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ACTIVIDAD FISICA
Las guías mas recientes indican que hay un gran beneficio cuando la duracióndel ejercicio se extiende de 50 a 90 min diarios.
Para bajar de peso o mantener el peso se requiere al menos 60 min diarios deactividad física.
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TERAPIA NUTRICIONAL MEDICA
Para adultos una dieta reducida en calorías consistente en frutas y vegetales (5porciones al día), granos, pescado y carnes magras es recomendada.
La ingesta de grasas saturadas, grasas trans y colesterol debería ser limitada,mientas que los macronutrientes que disminuyen el LDL deberían ser incluidos (esteroles 2g/dia y fibra soluble 10 – 15 g/dia)
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2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Aterosclerosis 253 (2016) 281e344
TERAPIA FARMACOLÓGICA
Numerosos ensayos clínicos demuestran que la terapia con drogas hipolipemiantes es efectiva para la prevención primaria y secundaria de
infarto de miocardio y otros resultados cardiovasculares
Las drogas hipolipemiantes pueden prevenir la enfermedad cardiovascular como estabilizar
tempranamente las lesiones ocultas.
ESTATINASINHIBIDORES DE LA ABSORCION
DEL COLESTEROL
FIBRATOS NIACINA
SECUESTRADORES DE LOS ACIDOS
BILIARES.
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INHIBIDORES DE LA HMG-CoA REDUCTASA
AGENTE FARMACOLOGICO PRIMARIO
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INDIVIDUOS CON MUY ALTO RIESGO CON ESTABLECIDA ENFERMEDAD CORONARIA, CAROTIDEA Y VASCULAR PERIFERICA O DIABETES QUIENES TIENEN AL MENOS UN FACTOR
DE RIESGO ADICIONAL DEBERIAN SER TRATADOS CON ESTATINAS PARA REDUCIR LOS NIVELES DE LDL POR DEBAJO DE 70 MG/DL
INDIVIDUOS CON RIESGO EXTREMO DEBERIAN SER TRATADOS CON ESTATINAS PARA UN OBJETIVO DE LDL POR DEBAJO DE 55 MG/DL
EVIDENCIA GRADO A
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INTENSIDAD DE ESTATINAS
BAJA INTENSIDAD21 -29% reducción
• fluvastatin 20 mg
• fluvastatin 40 mg
• pravastatin 10 mg
• pravastatin 20 mg
• pravastatin 40 mg
• simvastatin 10 mg
MODERADA INTENSIDAD
32 -38% reducción
• Lovastatin 40 mg
• Pravastatin 40 mg
• Simvastatin 40 mg
• Atorvastatin 10 to 20 mg
• Rosuvastatin 5 to 10 mg
ALTA INTENSIDAD42 -55 % reducción
• Atorvastatin 40 to 80 mg
• Rosuvastatin 20 to 40 mg
Lipid Modification: Cardiovascular Risk Assessment and the Modification of Blood Lipids for the Primary and Secondary Prevention of Cardiovascular Disease.NICE Clinical Guidelines, No. 181. National Clinical Guideline Centre (UK). London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2014 Jul.
Pacientes con ECV
• Deberían recibir al menos una terapia de estatinas de moderada intensidad independientemente del valor de LDL.
• 40 mg lovastatina, provastatina o simvatatina
• 10 – 20 mg de atorvastatina
• 5 – 10 mg rosuvastatina.
Pacientes con alto riesgo para ECV
• Riesgo del 10 – 20% a 10 años. Diabetes o ERC 3-4
• Deberían recibir terapia de alta intensidad
Pacientes con muy alto riesgo para ECV
• Probabilidad a 10 años mayor del 20 a 25%
• Terpia de estatinas de alta intensidad asociado a PCSK9-ab.
INTENSIDAD DE ESTATINAS
Statin Intensity. Uptodate . 2017
Tomado de Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators, Mihaylova B, Emberson J, et al: The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: Meta-analysis of individual data from 27 randomised trials. Lancet 380:581, 2012
DURACIÓN DE LA TERAPIA CON ESTATINAS
La mayoría de los ensayos clínicos de estatinas han investigado la eficacia hasta por 5 años, con un número pequeño que continúa por hasta 10 años. La eficacia clínica parece continuar sin
disminuir hasta 10 años.
INHIBIDORES DE LA ABSORCION DEL COLESTEROL
Puede ser usado como monoterapia para reducir LDL en pacientes con intolerancia a estatinas
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INHIBIDORES PCSK9 (Inhibidores proproteina subtilisina/kexina tipo 9 convertasa
Debería ser considerado para el uso conjuntamente con estatinas en pacientes con hipertrigliceridemia familiar
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FIBRATOS
La elevación de los triglicéridos debería ser tratada farmacológicamente cuando es mayor de 500 mg/dl EVIDENCIA GRADO A
Clin Investig Arterioscler. 2017;29(2):86---91
Reduce la disponibilidad de ácidos grasos (disminuyendo la síntesis de novo y aumentando la oxidación)
ACIDO NICOTINICO Y SECUESTRADORES DE LOS ACIDOS BILIARES
Recomendada principalmente como terapia adjunta para disminuir los TG No debería ser usada en individuos
con terapia de estatinas agresiva debido a ala ausencia de beneficios
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INHIBIDORES MTP
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Omega 3 (2 -4 gr) Debería ser usado para
tratar hipertrigliceridemia
severa TG>500
OMEGA 3
Existen suplementos
dietéticos pero no son
aprobados por la FDA
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TERAPIA COMBINADA
La terapia combinada de agentes que disminuyen los lípidos debería ser considerada cuando los niveles de colesterol LDL/ Colesterol No-HDL son marcadamente
incrementados y la monoterapia no logra el objetivo terapéutico
GRADO DE EVIDENCIA A
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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
La terapia farmacológica es recomendada para niños y adolescentes mayoresde 10 años que no responden a la modificación de estilos de vida y quecumplen los siguientes criterios:
LDL>=190
LDL>=160 y la presencia de dos o mas factores de riesgo CV, inclusive luego devigorosa intervención.
Historia familia enfermedad CV prematura.
Sobrepeso, obesidad o síndrome de resistencia a la insulina.
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SEGUIMIENTO Y MONITOREO
Valorar los lípidos luego de 6 semanas del inicio de la terapia e intervalos de 6semanas posterior a ello hasta que el objetivo es logrado.
Cuando los lípidos están estables el seguimiento debería ser cada 6 meses a unaño.
La valoración debería ser mas frecuente si se observa mala adherencia altratamiento.
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SEGUIMIENTO Y MONITOREO
Las transaminasas deberían ser medidas antes del inicio y 3 meses después delinicio del tratamiento de niacina y acido fibrico porque la mayoría deanormalidades hepáticas ocurren entre los 3 meses del inicio posteriormente lastransaminasas deberían ser medidas anual o semialnualmente.
Los niveles de creatin kinasa debería ser evaluada y las estatinasdescontinuadas al menos temporalmente cuando los individuos reportanclínicamente mialgias o debilidad muscular con la terapia con estatinas.
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