manejo de infecciones respiratorias

Manejo de las infecciones respiratoriasagudas (IRA) en una comunidad kaqchiquelde Guatemala1

Sandra Sáenz de Tejada 2

Las infecciones respiratorias agudas (IRA) figuran entre las principales causas de morbilidady mortalidad infantiles en América Latina. En Guatemala, la neumonía es la primera causa demuerte en niños pequeños y ocasiona aproximadamente una tercera parte de las consultasambulatorias a servicios pediátricos. Una buena proporción de estas muertes se deben a unmanejo deficiente, atribuible a la falta de reconocimiento de los primeros signos de neumonía,a la presencia de barreras que impiden una búsqueda inmediata de atención, a la consulta aproveedores inapropiados o a recomendaciones terapéuticas inadecuadas. El propósito de estabreve investigación cualitativa fue estudiar las percepciones y los comportamientos de los habi-tantes de San Juan Comalapa, comunidad kaqchiquel en el altiplano central de Guatemala, enlo que respecta a las IRA. Se entrevistó a 32 madres en su domicilio con el fin de determinarcómo clasificaban las IRA y qué signos y síntomas las hacían buscar atención inmediata. Losresultados revelaron que las madres sabían reconocer la presencia de respiración rápida, perono de tiraje respiratorio (dos signos importantes de neumonía). Cuando buscaban atención,solían acudir a médicos u otros proveedores en centros de salud y ocasionalmente en consulto-rios privados, pero la búsqueda raras veces era oportuna debido a la poca accesibilidad de losservicios y a la subestimación de la gravedad de los síntomas. Esta conducta podría modificarsepor medio de una intervención educativa. Al final se hacen recomendaciones orientadas a mejo-rar la comunicación verbal entre los proveedores de atención de salud y las madres.

RESUMEN

Las infecciones respiratorias agudas(IRA) figuran entre las principales cau-sas de morbilidad y mortalidad infan-tiles en América Latina. En Guatemala,la neumonía es la primera causa demuerte en niños pequeños y ocasionaaproximadamente una tercera parte delas consultas ambulatorias a los servi-

cios pediátricos. La mayoría de las IRAson afecciones víricas poco peligrosasy autolimitantes que solo requieren untratamiento sintomático. No obstante,en niños pequeños con desnutrición,estas infecciones pueden acarrearcomplicaciones sumamente graves. Seha sugerido que hasta 85% de lasmuertes relacionadas con las IRA sedeben a neumonías bacterianas que se pueden tratar con antibióticos.Muchas de estas muertes ocurren enlos 3 primeros días después de la apa-rición de los síntomas. De ahí que seafundamental consultar cuanto antes aun médico u otro profesional de lasalud debidamente capacitado (1–3).

Algunos estudios longitudinalesrealizados por el Instituto de Nutri-ción de Centro América y Panamá(INCAP) (4, 5) han demostrado que losniños guatemaltecos en edad preesco-lar sufren alrededor de siete episodiosde IRA al año con una duraciónmediana de 11 días. De estos episo-dios, 65% son resfriados comunes ysolo 5% son IRA graves, aunque quizáestas cifras obedezcan a que los niñosestudiados han tenido acceso a la clí-nica de los proyectos de investigaciónrealizados por el INCAP, donde hanrecibido atención médica y medica-mentos gratuitos. En niños hospitali-zados se ha observado que los que

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1 El presente estudio fue financiado parcialmentepor la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional, el Programa Ampliadode Inmunización de la OMS, y el Proyecto de Rehidratación Oral para la Supervivencia InfantilNo. 520-0339.

2 Instituto de Nutrición de Centro América yPanamá, Guatemala, Guatemala. Dirección postal:Apartado postal 1188, Guatemala, Guatemala.

corren un mayor riesgo de morir deneumonía tienen menos del peso ade-cuado para su edad o son amamanta-dos con menos frecuencia (6 ).

Hay pocas medidas eficaces paraprevenir las IRA. Las inmunizacionessirven para prevenir las que se asociancon el sarampión, la tos ferina y la dif-teria. No obstante, se puede reducir laincidencia de neumonía en el largoplazo si se combaten sus factores deriesgo más importantes: desnutrición,bajo peso al nacer, lactancia artificial,contaminación del aire dentro delhogar, hacinamiento y condiciones devida precarias. Sin embargo, granparte de la mortalidad por neumoníase puede prevenir mediante el uso deantibióticos apropiados y la adopciónde medidas que generen una bús-queda oportuna de servicios de saludy un mayor acceso a estos servicios.

Según la OMS, el manejo adecuadode los casos es la mejor manera dereducir la mortalidad por IRA, perodebe basarse en un conocimiento pro-fundo de las características sociales,culturales y económicas de la pobla-ción y de las nociones que tienen los habitantes en torno a las IRA.Como cualquier intervención de saludpública dirigida a conseguir un cam-bio de comportamiento, todo esfuerzopor modificar el manejo de casos deIRA exige comprender el sistema deatención de salud en el ámbito local.Con el tiempo, cualquier cambio quese logre en la comunidad se asimilaráa este sistema y el éxito dependerá, engran medida, del grado de integraciónde los sistemas tradicional y nuevo.

El objetivo de esta breve investiga-ción cualitativa fue estudiar el manejopopular de las IRA en San Juan Coma-lapa, Chimaltenango, Guatemala, yaveriguar cómo son clasificadas porlas madres de esas localidades, quésíntomas propician la búsqueda inme-diata de atención médica, qué recursosde salud se usan y qué factores deter-minan el uso de los mismos.

MATERIALES Y MÉTODOS

En San Juan Comalapa, poblado deaproximadamente 30 000 habitantes a

80 km de la capital de Guatemala, 95%de la población es kaqchiquel. Lamayoría de las mujeres se dedican ahilar y los hombres al cultivo de gra-nos básicos. La comunidad cuenta conun centro de salud, un hospital, cincomédicos privados, un naturista, cincofarmacias y numerosos curanderos ycomadronas. También tiene acceso alos recursos de salud de Chimalte-nango, cabecera departamental, queestá a 29 km.

La recolección de datos

La recolección de datos se llevó acabo en octubre y noviembre de 1994,principalmente por medio de entrevis-tas abiertas que fueron grabadas,transcritas y traducidas al español ensu totalidad. Las preguntas incluidasen el instrumento de encuesta, que fueelaborado por la autora, estaban orien-tadas a captar la historia natural de lasIRA desde el punto de vista de la fami-lia. Se hicieron preguntas sobre la percepción de síntomas, la utilizaciónde tratamientos caseros, la búsquedade atención y, particularmente, elmanejo del episodio de enfermedad. Elinstrumento fue validado antes de serutilizado. En Comalapa los datos fue-ron recolectados por una sola entrevis-tadora de habla kaqchiquel, idioma enque se hicieron las preguntas. El estu-dio se compuso de dos fases. En lasprimeras 2 semanas (fase inicial) seentrevistó en su domicilio a sietemadres entre las edades de 23 y 53años que tenían experiencia en elmanejo de las IRA. Estas madres, quehabían sido identificadas por mediode contactos iniciales en la comunidady por referencia mutua, fueron someti-das a una entrevista más rigurosa,mediante una guía más amplia ymenos estructurada, por tratarse de“informantes clave”. Durante la ter-cera semana del estudio se trabajó enla sede del INCAP, donde se hicieronanálisis cualitativos iniciales de losdatos obtenidos en el campo, y se pla-nificó el trabajo de campo de lasegunda fase, que duró 3 semanas y enla cual se entrevistó a los cinco prove-edores de salud más consultados de la

localidad y a 25 madres con niñosmenores de 36 meses que habíantenido IRA. Todas las madres accedie-ron a ser entrevistadas. De ellas, 18vivían en San Juan Comalapa y lasdemás en aldeas de las cercanías. Lasmadres de Comalapa fueron identifi-cadas por el centro de salud y otrasmadres de la comunidad. También seentrevistó a cuatro madres de la aldeade Paraxaj, a 6 km de Comalapa, con elfin de obtener una muestra de lapoblación rural. Durante cada entre-vista se obtuvo una descripción deta-llada del episodio de IRA más reciente(7–9) y de los síntomas y signos obser-vados, que se agruparon según la per-cepción de su gravedad. Por último, sevisitó el hospital departamental deChimaltenango, donde se entrevistó acuatro madres, procedentes de Tecpány de tres aldeas de Chimaltenango,cuyos niños estaban hospitalizadospor neumonía.

RESULTADOS

Las causas de IRA

En general, las madres que habitanen las localidades estudiadas atribuye-ron las IRA principalmente a descuidomaterno, en particular a permitir que alos niños les diera aire, a haberlossacado al frío después de dormir o debañarse, o a no haberlos alimentadobien. Esto refleja la noción subyacentede que los contrastes de frío y de calor(10, 11), y el abandono del habitus o dela “costumbre” (12), son perjudiciales.Otra creencia local expresada fue queuna madre que ha sufrido exposiciónal frío no debe amamantar a su hijoporque la leche está “resfriada”. Algu-nos casos de IRA también se atribuye-ron al “mal de ojo” (13–15).

La clasificación popular

Las madres de Comalapa agruparonlas IRA en cuatro categorías: wi’aj(catarro), ojob’ (tos), ruwa winäq (malde ojo), bronkitis y pulmonia. El wi’aj semanifiesta por estornudos, secreciónnasal acuosa (ya’pa rutza’n), fiebre

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(k’atän) y ocasionalmente dolor decabeza. La palabra ojob’ se refiere a latos en general, que puede ser irritativa,“reseca” (chaqij ojob’) o productiva (“madura”, cheq’ ojob’). La bronkitis secaracteriza por tos reseca, ruidos pul-monares (niwixon ruk’ux), fiebre alta (janila k’atän chij o tzay k’atän) y dificul-tad respiratoria (nisewon). La pulmonia,que es menos conocida, se considerasimilar a la bronkitis pero con “dolor deespalda”. Las afecciones que se consi-deran más graves son la bronkitis y lapulmonia, seguidas del “mal de ojo”.Existe la creencia de que estas afeccio-nes pueden empeorar si se descuidan.Primero se presenta el wi’aj, después laojob’ y, si estos problemas no se mane-jan adecuadamente, se presenta unabronkitis o una pulmonia.

La interpretación de síntomas y signos

Los síntomas y signos de IRA másreconocidos fueron janila k’atän chij(“mucho calor”, o fiebre alta), k’atän(febrícula), k’ayew nujëk’ ruxla’ (“lecuesta jalar el aire”), nisewon (fatiga),ni wixon ruqul’ (ruido al respirar), eqal’nujik’ ruxla’ (“despacio jala el aire”),chaqi’j ojob’ (tos reseca), chäq’ ojob’ (tos“madura”), niwixon ru k’u’x (“hervorde pecho”), ntoq’ ntoq’ (“llora, lloramucho”). Estos síntomas y signos sedescriben a continuación.

La respiración alterada. Los cambiosen la respiración del niño enfermo sue-len ser observados cuidadosamentepor las madres. La respiración rápidao fatiga (nisewon) es un síntoma de gra-vedad que las madres dijeron recono-cer fácilmente y que atribuyeron a lapresencia de flemas en la garganta.Este síntoma se acompaña del temorde que los niños se asfixien. La respira-ción lenta (eqal nujik’ ruxla’) se consi-dera signo de mayor gravedad y depeligro de muerte. Las madres podíanreconocer la presencia de ruidos respi-ratorios, a los que describían como un“jor jor jor” en la garganta por obstruc-ción con flemas. Este signo, que esdiferente del “hervor de pecho” (ruido

producido por flemas en los pulmo-nes), no guarda ninguna relación conlos conceptos médicos de estertor osibilancia. Pese, sin embargo, a que lasmadres reconocían que la respiraciónrápida o lenta se asociaba con enfer-medad mortal, no siempre solicitabanatención médica con la prontituddebida.

La fiebre. La temperatura corporal,que las madres determinaban pal-pando la frente, el cuello y el vientredel niño, se interpretaba como unsigno del estado de salud. En elmodelo etnomédico o popular la fiebrees un concepto central relacionado nosolo con la función respiratoria, sinotambién con la función cardíaca. Seencontró que el término k’atän serefiere fundamentalmente a un cuerpocaliente, pero también a respiraciónrápida, dificultad al respirar, llantopersistente y movimientos poco coor-dinados. Las madres dicen que la“calentura” puede “entrar en elcuerpo”. Esta “calentura interna” semanifiesta únicamente en el vientre y,según la creencia, se localiza en el estó-mago. Es causa de preocupación por-que la temperatura que “entra” y no“sale” se considera más “delicada”que la “calentura externa”, que sedetecta con más facilidad. El exceso de“calentura interna” puede hacer que“el corazón se tape” y causar lamuerte. Una manifestación frecuentede “calentura interna” es la respira-ción rápida o fatiga.

La tos. Según las madres, al princi-pio la tos suele ser irritativa o seca (chaqi’j ojob’) y posteriormente, poracción de los remedios y medicamen-tos, se convierte en tos productiva o “madura” (chäq’ ojob’). La primera seconsidera más grave, porque se piensaque si el niño no puede expectorar, lasflemas “trabadas” producen “grani-tos” en los pulmones o tapan la gar-ganta, y por lo tanto pueden causarasfixia. La tos reseca es un síntoma dealarma que mueve a las madres a bus-car atención. La tos madura, en cam-bio, se interpreta como un indicador

de que la enfermedad está por termi-nar, ya que se piensa que la expectora-ción se produce porque la enfermedadha “madurado”.

El tiraje respiratorio. Algunasmadres (6%) describieron los síntomasniropin rupan (“le brinca el estómago”)y silon rujulil ruqul (“se le mueve elhoyito de la garganta”), probables alu-siones al tiraje respiratorio. Este signoraras veces se observa porque lasmadres evitan destapar el tórax delniño enfermo por temor a que seenfríe.

Otros síntomas de gravedad. Lasmadres mencionaron como síntomasde gravedad adicionales: dejar decomer o mamar, ponerse “moradito”,estar irritable (“no estar dulce”, o neqki’ ta ruk’ux) y estar inquieto (“loquito”, o nimoxín).

El tratamiento en el hogar

Más de la mitad de las entrevistadas(57%) trataron a sus hijos enfermos enla casa antes de consultar a un prove-edor de atención de salud. Los reme-dios caseros más comunes fueron lasinfusiones a base de manzanilla, hojade higo, canela, apazote y hierba-buena; las frotaciones con ungüentoscomerciales, y los baños de vapor. Losmedicamentos no prescritos, que fue-ron comprados por un tercio de lasentrevistadas, se limitaron a fórmulasantigripales y aspirinas. Solo una delas madres había administrado anti-bióticos (amoxicilina) a su hijo. Apro-ximadamente un tercio de las entrevis-tadas usaron antipiréticos no solo parabajar la fiebre sino para tratar lataquipnea, a la que consideraban con-secuencia de la fiebre. De las madresentrevistadas, que fueron kaqchique-les sin excepción, 20% declararon queutilizaban plantas medicinales.

La aplicación de tratamientos en elhogar varió según la edad del niño. Alos niños menores de 4 meses rara-mente se les dieron remedios en sucasa. De los 13 niños en ese grupo de


edad, ocho (62%) no recibieron ningúntratamiento en el hogar y solo tresmadres dieron remedios antigripalesen la casa a sus niños menores de 2meses.

Percepción de gravedad y de evolución

Para las madres, los síntomas másgraves fueron fatiga y fiebre alta,seguidos, en orden de gravedad, portos seca, “hervor de pecho”, dificultadpara respirar, respiración ruidosa yrespiración lenta. Las madres eranconscientes de que los síntomas queapuntaban a enfermedad moderada-mente grave podían avanzar y conver-tirse en síntomas de mayor gravedad.

La utilización de los recursos de salud

Los servicios más consultados fue-ron el centro de salud (44%) y los médi-cos privados (36%). Fueron menos fre-cuentes las consultas a curanderos(20%), al hospital comunitario (16%), alos promotores de salud (12%) y aenfermeras particulares (12%). Todaslas madres entrevistadas buscaron aalgún proveedor y casi la mitad con-sultó a dos o más. Una sola madre con-sultó al dependiente de la farmacialocal, que también era enfermero auxi-liar. Seis madres acudieron a un curan-dero porque pensaban que sus hijostenían molestias estomacales relaciona-das con la “mollera caída”, el “estó-mago caído” o el “mal de ojo” (11,13–18), pero finalmente todas consulta-ron a un proveedor del sistema médicotambién. La utilización de recursosvarió según la procedencia de lamadre: ninguna de las ocho que vivíanen aldeas consultó a una enfermera, aun médico privado o a un curandero,sino más bien a un puesto de saludrural, al hospital de Comalapa y a lospromotores de salud.

Cuando las madres acudían al cen-tro de salud, esperaban ser tratadascon amabilidad y recibir medicamen-tos gratuitos para la tos y la fiebre. Noobstante, la lentitud de la atención

llevó a varias madres, sobre todo enlas aldeas, a decir que preferían con-sultar a la farmacia porque la atenciónera más rápida que en el centro desalud, donde raras veces les dabanmedicamentos.

La mayoría de las madres opinaronque el centro de salud prestaba un servicio deficiente y únicamente lasque no podían pagar una consulta privada utilizaban sus servicios.Muchas madres se quejaron de la fre-cuente ausencia del médico, del tratopoco afable de las enfermeras y de las largas horas de espera. Aunque encada centro de salud había personallocal de habla kaqchiquel, algunasmadres dijeron que las enfermeras senegaban a hablar en este idioma. Lesparecía, en cambio, que los médicos y enfermeras que hablaban español y que atendían en consultorios priva-dos curaban a los niños “con la sonrisa”.

Síntomas de alarma que incitan a la búsqueda de atención

Varios síntomas se considerabangraves y hasta potencialmente morta-les: fiebre o “calentura”, tos seca, her-vor de pecho, ruido en la garganta,fatiga, aspecto cianótico o “amora-tado”, dificultad para mamar, irritabi-lidad (“ponerse loquito”) y pérdidadel conocimiento (“estar privado”).Sin embargo, el síntoma que más inci-taba a las madres a buscar atención erala tos, responsable de 56% de las con-sultas. Otros síntomas que tambiénpropiciaban la búsqueda de atencióneran fatiga (19%), fiebre (16%), hervorde pecho (13%) y respiración ruidosa(13%). En general, las madres tardabande 2 a 3 días en buscar ayuda. Solo20% de aquellas cuyos hijos tenían res-piración rápida o fatiga buscaron aten-ción el mismo día, 24% lo hicieron aldía siguiente y algunas esperaronhasta 9 días. Esta demora respondió,en parte, a una subestimación de lagravedad de los síntomas, a la pocadisponibilidad de recursos (trans-porte, medicinas y consultorios priva-dos), y a la esperanza, no siempre malfundada, de que el niño tenía una afec-

ción autolimitante que se podía trataren el hogar.

DISCUSIÓN

Reconocimiento de los síntomas de neumonía

El algoritmo propuesto por laOPS/OMS para el manejo de la neu-monía se basa en el reconocimiento dedos signos fundamentales: la taquipneao respiración rápida y el tiraje respira-torio. Ambos deben traducirse en unabúsqueda inmediata de atención. EnComalapa, la mayoría de las madresreconocían la respiración rápida y sucarácter alarmante, pero esta por sí solararamente las incitaba a buscar aten-ción porque la consideraban conse-cuencia de la fiebre o “calentura”. Encambio, las madres pocas veces recono-cían la presencia de tiraje intercostal.Los síntomas de neumonía que más laspreocupaban y movían a buscar aten-ción eran la tos y la fiebre alta y esteúltimo signo en particular ocupa unlugar central en el modelo etnomédico.Las madres también reconocían otrossignos de enfermedad grave, pero nonecesariamente de neumonía: falta deapetito, irritabilidad extrema, cianosiso aspecto amoratado, convulsiones,dificultad para mamar, letargo. El niñoanormalmente soñoliento se consideragravemente enfermo, pero esta percep-ción varía según la edad del niño. Seencontró que en lactantes pequeños(menores de 2 meses) este signo es difí-cil de interpretar, ya que se consideranormal que un niño de esa edadduerma la mayor parte del tiempo.

El tratamiento en el hogar

La utilización de plantas medicina-les entre los mayas hasta épocareciente está bien documentada (15,17) y no sabemos por qué en este estu-dio se notificó un uso tan bajo. Es posi-ble, por un lado, que las madres hayanpreferido ocultar este tipo de prácticaporque consideraban que iban a des-pertar desaprobación. Por otro, se sabeque el uso de plantas medicinales ha


disminuido recientemente y que existeuna mayor tendencia a utilizar fárma-cos comerciales (18), quizá debido a lapérdida de muchos de los conocimien-tos tradicionales sobre plantas conpropiedades benéficas. En ese caso, esnecesario recomendar a las madrestratamientos herbolarios específicospara la tos y la febrícula.

La búsqueda de atención y la función de los servicios

Aunque el recurso de salud más con-sultado fue el centro de salud, muchasmadres señalaron que solicitaban aten-ción en él únicamente porque no teníancon qué pagar un médico privado. Lasprincipales quejas fueron la mala cali-dad de la atención y la difícil comuni-cación verbal entre las madres y los trabajadores de salud. Si estos proble-mas, difícilmente modificables en elcorto plazo, llegaran a resolverse, elservicio prestado en las clínicas públi-cas mejoraría notablemente. La ten-dencia actual a la descentralización delos servicios podría, a la larga, ayudara solucionar estas dificultades.

Ciertos aspectos del servicio ofrecidopor las clínicas públicas se podríanmodificar en el corto plazo. Por ejem-plo, una crítica sumamente frecuentefue que las clínicas estatales no siempreobservaban el horario regular diurno yque el personal no acudía a sus puestosde trabajo a las horas debidas. Lasmadres que vivían en las aldeas notenían ninguna forma de saber si la clí-nica estaba abierta sin ir a pie desde sudomicilio. Aunque la distancia no seseñaló como obstáculo a la obtenciónde atención médica, algunas madres sequejaron de haber encontrado cerradala clínica y dijeron que prefieren, por lotanto, consultar a la farmacia, que tienehoras más flexibles.

El horario que observan actual-mente los centros de atención no per-mite recomendar a las madres queregresen si el niño presenta taquipneau otros signos alarmantes. Para poderhacer este tipo de recomendación esnecesario ofrecer servicios de atenciónde emergencias en horas en que la clí-nica está cerrada.

Otro problema frecuente y más difí-cil de resolver fue la escasez de medi-camentos en las clínicas públicas. Porlo general, las madres buscan atenciónmédica cuando el tratamiento caserono ha causado mejoría y esperan quese les proporcione o recete un fármacoeficaz. Las más pobres muchas veces seabstienen de ir a los puestos de salud,o esperan hasta el último momento,porque sospechan que van a recibir“un papel solamente” y no tienen eldinero necesario para comprar elmedicamento prescrito. Esta situaciónexige que se establezcan lineamentosclaros para que el personal de los cen-tros de salud sepa usar racionalmentelos pocos medicamentos disponibles.

Pese a las numerosas dificultadesque enfrentan, las madres no dejan de solicitar atención, pero no lo hacen

con la prontitud debida porque pien-san que los síntomas son autolimitan-tes y porque tienden a subestimar sugravedad. No obstante, esta conductapodría modificarse mediante interven-ciones educativas y medidas orienta-das a mejorar la comunicación entre elpersonal de salud y las usuarias de losservicios.

Recomendaciones básicas de la OPS/OMS

Las recomendaciones básicas de laOPS/OMS (19), que representan laconducta “ideal”, cubren dos áreasgenerales: el tratamiento en el hogar yla solicitud de atención. Algunas sepresentan en el cuadro 1. La compara-ción de lo ideal con lo real ayuda a


CUADRO 1. Recomendaciones de la OPS/OMS, adaptadas para madres de niños con infec-ción respiratoria aguda

Recomendación Conducta verdadera

Alimentar o amamantar Las madres no restringen la alimentación y la cantidad ingeridapor el niño depende principalmente de su apetito. Las madresno insisten en que el niño enfermo coma ni lo despiertan paradarle de comer. En general, lo alimentan solo si el niño lo pide.

Dar abundantes líquidos Las madres no dan más líquidos que de costumbre; dan infusiones herbales en cantidades mínimas (alrededor de 200 cc al día).

Limpiar la nariz con frecuencia Las madres raras veces les limpian la nariz a sus hijos, aunquetengan mucha congestión.

Tratar la garganta con La gran mayoría de las madres preparan remedios caseros pararemedios caseros o con un aliviar la tos. Algunas compran jarabes comerciales.jarabe comercial inocuo

Tratar la fiebre alta La tercera parte de las entrevistadas compraba algún anti-pirético, pero solo una minoría utilizaba acetaminofén. El fármaco más usual es la aspirina.

Solicitar atención inmediata Las madres detectan la dificultad y rapidez de la respiración yse alarman si el niño no puede mamar, si el niño respira rápidoo con dificultad, si no puede beber o tragar o si su salud sedeteriora, pero no siempre saben interpretar la gravedad delestado del niño. La mayoría de las madres llevan a los niños alhospital cuando ya no pueden mamar o cuando están muygraves o inconscientes.

Si el niño tiene menos de Las madres no siempre actúan con rapidez cuando el niño2 de meses edad, solicitar pequeño se enfría o tiene fiebre. Algunas veces se trata al niñoatención inmediata cuando en casa con antipiréticos para bajarle la fiebre o con medios tenga fiebre o hipotermia físicos para calentarlo.

determinar la factibilidad de distintasmedidas en las áreas de educación ycomunicación (20–22).

Las recomendaciones de la OPS/OMS tienen la finalidad de aumentarla búsqueda de servicios y por lo tantoes necesario, antes de llevarlas a lapráctica, cerciorarse de que los servi-cios sean capaces de satisfacer lanueva demanda.

El tratamiento en el hogar. Es impor-tante explicar a las madres que lataquipnea o respiración rápida obedecea una infección pulmonar que no se ali-via con antipiréticos o tratamientoscaseros y que es preciso buscar aten-ción el mismo día que se presentanestos síntomas. La ingestión de líqui-dos en abundancia bajará la tempera-tura corporal del niño y le hará sentirsemás fresco. Dada la común creencia enla noción de “calentura interna”, puedeser que esta recomendación tengaaceptabilidad, aunque las madres seresistirán a administrar líquidos fríos ypreferirán dar a sus hijos brebajestibios preparados en casa. Las madrestemen que la congestión nasal obstruyala respiración y la mayoría desconocela aplicación de solución salina conhisopos para limpiar las vías nasales.Conviene explicar, por consiguiente,que estas maniobras facilitan la respi-ración de los niños.

Las madres también se sienten alar-madas por la tos reseca y administranmedicamentos esperando aliviar sufrecuencia y gravedad, hasta lograrque la tos “madure” y se vuelva pro-ductiva. No conviene recomendarlesque se limiten a dar agua para aliviarla tos; es mejor recomendarles unremedio casero, a base de plantasmedicinales de eficacia comprobada.También hay que explicarles, como seha hecho en relación con la terapia derehidratación oral, que estos remedios

caseros no suprimen la tos, sino quealivian el dolor de garganta y ayudanal niño a “toser mejor”.

Solicitud de atención en el momentooportuno. La búsqueda tardía deatención obedece, en parte, a que lasmadres no siempre reconocen los sig-nos de alarma (taquipnea y tiraje res-piratorio), a que tienden a subestimarsu gravedad y a que tratan de aliviar-los con maniobras aplicadas en casa.Para que las madres puedan buscaratención a su debido tiempo, deben sercapaces de reconocer los signos dealarma y su gravedad. Muchas vecesbuscan atención cuando ya hay signosde enfermedad extremadamente gravey es necesario conseguir que solicitenatención antes de que aparezcan estossignos. Para ayudarlas a reconocerlos,hay que poner énfasis en el conceptode taquipnea y en su estrecha relacióncon la dificultad respiratoria, que sueleacompañar a la primera y que se con-sidera de mayor gravedad. No esaconsejable insistir en que se observesi hay tiraje intercostal, ya que pocasmadres destapan el tórax del niñoenfermo. Los educadores en el campode la salud podrían, no obstante, expli-car que el tiraje también se puedeobservar en la parte anterior del cue-llo, en la hendidura entre el cartílagocricoides y la horquilla del esternón. Adiferencia del tórax, el cuello siempreestá descubierto y tiene relevancia enel contexto cultural, ya que las madreslo palpan, junto con otras partes delcuerpo, para determinar la tempera-tura corporal de sus hijos.

Las madres reconocen los signos deenfermedad sistémica grave, peroraras veces reconocen el letargo enniños menores de 3 meses. Es impor-tante explicarles que el recién nacidosufre cambios de actividad observa-bles antes de caer en el estado letár-

gico. Estos cambios pueden ser, entreotros, succión débil o difícil, palidez,fluctuaciones de la temperatura corpo-ral e inactividad. Pocas madres sonconscientes de la rapidez con quepuede morir un niño con neumonía.Es necesario explicar que la búsquedade atención debe ser rápida precisa-mente para evitar la muerte, sobretodo si el niño es muy pequeño. Engeneral, las muertes súbitas tienden ainterpretarse como el resultado del“mal de ojo” o de algún “malhecho”.

Hay que explicar a las madres queaunque la fiebre puede aumentar lafrecuencia respiratoria, los niños confatiga por lo general tienen infecciónen los pulmones. En esta situación, lostratamientos administrados en casa(antipiréticos, fricciones y baños) noson suficientes para bajarles la fiebre.También es necesario resaltar que unniño con fatiga puede morir en 3 días,y por lo tanto no se debe “entretener”la enfermedad en casa, sino más bienbuscar atención médica inmediata.

Cabe recordar, por último, que en lacreencia popular las infecciones respi-ratorias no existen como entidad inde-pendiente, sino asociadas con otrasenfermedades, principalmente la dia-rrea, “la mollera caída” y el “mal deojo”. Si bien las agencias internaciona-les y los programas nacionales desalud colocan las enfermedades enprogramas separados para fines ope-rativos, no hay que olvidar que talesdivisiones son, en última instancia,artificiales y que reflejan una realidadburocrática muy distante para las per-sonas de la comunidad.

Agradecimiento. Se agradece aHimelda Ordóñez su colaboración enla recolección de datos y a NarcisoCojtí, lingüista y especialista en la cul-tura kaqchiquel, su revisión del texto,especialmente de la ortografía maya.


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Manuscrito recibido el 8 de diciembre de 1995. Aceptadopara publicación, tras revisión, el 4 de abril de 1996.

REFERENCIAS


Acute respiratory infections (ARI) are among the principal causes of childhood mor-bidity and mortality in Latin America. In Guatemala, pneumonia is the leading causeof death in young children and is responsible for approximately one-third of the out-patient visits to pediatric services. A large proportion of these deaths result from defi-cient management, attributable to a failure to recognize the first signs of pneumonia,the presence of barriers that impede immediate care-seeking, consultation withunsuitable providers, or inappropriate treatment recommendations. The purpose ofthis brief qualitative study was to investigate the perceptions and behaviors withrespect to ARI of the residents of San Juan Comalapa, a Kaqchiquel community in thecentral highlands of Guatemala. Thirty-two mothers were interviewed in their homesto determine how they classified ARI and what signs and symptoms made them seekmedical attention immediately. The results revealed that the mothers could recognizethe presence of rapid breathing but not that of chest retraction (two important signsof pneumonia). When they sought care for the child, they usually went to physiciansor other providers at health centers and occasionally at private clinics, but rarely didthey seek care at an early stage of the illness, owing to poor accessibility of the ser-vices and underestimation of the severity of the symptoms. This conduct can be mod-ified by education. The authors make recommendations aimed at improving verbalcommunication between health care providers and mothers.

ABSTRACT

Management of acuterespiratory infections (ARI) in a Kaqchiquel community

in Guatemala

manejo de infecciones respiratorias

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