Manejo de la diabetes en personas mayores

SGLT2 y AR-GLP1: la familia crece

Una de las mesas interesantes para los clínicos ha sido la del manejo de la diabetes en personas mayores. El Prof Frier ha inaugurado la mesa con una presentación sobre la hipoglucemia en personas mayores. En ancianos, los síntomas autonómicos y neuroglucopénicos ligados a la hipoglucemia son menos intensos y pueden pasar desapercibidos. El perfil de estos síntomas también es diferente en este grupo etario, suelen estar más atenuados y pueden simular otros trastornos como un AIT, demencia, trastornos psiquiátricos o enfermedad neurológica. En cuanto a la respuesta hormonal, es menos intensa en magnitud. Desconocemos datos de frecuencia real de hipoglucemia en ancianos, ya que la mayoría de los estudios excluyen a pacientes por encima de 70 años. Según datos publicados, un 17% de los ingresos en mayores de 80 años se deben a hipoglucemias severas, casi la mitad de estos ingresos se correspondía con pacientes con demencia y deterioro de función renal. La hipoglucemia se asocia con caídas y fracturas en personas mayores. A nivel cardiovascular, las hipoglucemias aumentan el riesgo de infarto y arritmias. La mayoría de los estudios apuntan a la relación entre hipoglucemias y demencia y ésta su vez predispone al desarrollo de hipoglucemias.

El Profesor Schernthaner ha hecho una revisión sobre los diferentes antidiabéticos y su uso en personas mayores. Ha hecho hincapié en que los ancianos presentan con frecuencia deterioro de función renal con lo cual debe ajustarse la dosis de fármacos, así como más riesgo de hipoglucemias. Ha repasado el Consenso de la ADA y de la Sociedad Americana de Geriatría. En resumen, se aconseja que los pacientes ancianos con DM sin complicaciones o con complicaciones microvasculares mínimas, sin otras comorbilidades importantes y con una expectativa de vida de 10-15 años, debe buscarse un objetivo de HbA1c por debajo de 7%. En los pacientes con duración de más de 10 años de su DM, con otras comorbilidades limitantes o que precisen tratamiento con insulina se aconseja mantener la HbA1c por debajo del 8%. Para pacientes con complicaciones microvasculares avanzadas, comorbilidades mayores o esperanza de vida menor de 5 años, se aconseja buscar una HbA1c entre 8 y 9%.

En pacientes mayores de 60 años y FGE menor de 60 mL/min/1.73m2 iniciar MET en comparación con SFU ha demostrado aumentar el riesgo de insuficiencia renal aguda. Si el paciente ya recibía MET no se aconseja retirarla y si se inicia, debe hacerse con precaución y vigilar función renal. Los iDPP4 han demostrado ser seguros y eficaces en personas mayores. Los iSGLT2 también han demostrado ser eficaces sin embargo, en este grupo de población presentan más efectos adversos. Las SFU y glinidas aumentan el riesgo de hipoglucemia por lo que deberían evitarse. Insulina ha demostrado ser segura al igual que GLP1. En cuanto a pioglitazona, sus efectos CV son controvertidos y tienen un riesgo inherente de aumentar la insuficiencia cardíaca y las fracturas. Recientemente se han publicado datos que indica que PIO reduce recurrencia de ictus tras AIT previo.

En cuanto al control de otros factores como tratamiento antiagregante, PA y lípidos, debe hacerse una valoración individualizada.

El profesor Sinclair ha repasado el concepto de anciano frágil en la diabetes. Nos ha recordado datos clave a tener en cuenta para detectar fragilidad sin necesidades de realizar test complejos. Por ello, propone un objetivo individualizado de glucemia. En definitiva, primun non nocere.

En el turno de las comunicaciones orales sobre SGLT2, ha destacado la presentación de datos del estudio VERTIS SITA2, sobre ertugliflozina, un nuevo fármaco de la familia. Los pacientes se han aleatorizado a recibir ertugliflozina 5 mg una vez al día, 15 mg o PBO. En comparación con placebo, ertugliflozina de 5 mg bajó -0,7% la HbA1c y -0,8% la dosis de 15 mg, ES. Además, también descendieron el peso con respecto a PBO, -1.4 kg la dosis de 5 mg y -1,7kg la dosis de 15 mg, ES. El fármaco también disminuyó la PAS y el colesterol LDL de forma modesta pero ES. Los efectos secundarios reportados han sido similares a los ya descritos en la familia de los iSGLT2.

Otra de las sesiones de comunicaciones orales más concurridas ha sido la de AR-GLP1: the longer, the better?

Destacar la presentación del estudio AWARD-9, en el que 419 pacientes con DM2 y tratamiento con glargina con o sin metformina fueron aleatorizados a recibir dulaglutide 1.5 mg versus placebo. En el grupo que recibió dulaglutide, tras 28 semanas de tratamiento, la HbA1c bajó -0,77% con respecto a placebo. 69% pacientes con dulaglutide consiguieron una HbA1c por debajo del 7% y 51% incluso tenían una HbA1c ≤6,5%. También bajó la glucosa basal de forma ES en

grupo con tratamiento activo, 17 mg/dL. Con el tiempo, los pacientes que recibieron PBO precisaron aumentar el número de UI insulina / kg, hasta 0,6 mientras que en el caso de dulaglutide aumentaron discretamente y se mantuvieron en 0,5 UI/kg (ES). Como era de esperar, dulaglutide se asoció con un descenso de peso de -2,41 kg (ES) con respecto a PBO. En cuanto al perfil de efectos adversos, las hipoglucemias se mantuvieron constantes en ambos grupos y se produjeron eventos gastrointestinales. No se documentaron casos de cáncer pancreático ni pancreatitis. Por tanto, dulaglutide es una opción a tener en cuenta a la hora de intensificar a los pacientes que ya están con insulina basal.

Uno de los datos más esperados, ha sido la presentación de los datos la formulación oral de semaglutide. En este caso, para conseguir la formulación oral de se ha coformulado con SNAC, que aumenta su absorción. SNAC es caprilato de sodio (sodium N-[8-(2-hydroxybenzoyl) amino] caprylate) y provoca un aumento local del pH. Ello conduce a una alta solubilidad y protección frente a la degradación, así, la coformulación interacciona con la membrana, facilitando la absorción de semaglutide, la cual ya se inicia en el estómago..

632 pacientes con DM2 y HbA1c entre 7 y 9,5% fueron aleatorizados a recibir semaglutide oral o PBO o semaglutide SC durante 26 semanas. La dosis final de semaglutide fue de 2,5 mg, 5 mg, 10 mg, 20 mg y 40 mg. Semaglutide oral y SC redujeron de forma ES la HbA1c, con un máximo de -1,9% para semaglutide SC y semaglutide oral 40 mg. Como podemos ver en la gráfica, a dosis crecientes de semaglutide oral, mayor consecución de HbA1c por debajo del 7%, siendo este objetivo similar para semaglutide 40 mg y SC. El mayor descenso de peso lo experimentaron los pacientes con semaglutide 40 mg. Incluso con esta dosis, un 71% de los pacientes perdieron más de un 5% de peso corporal.

También se demostró descenso de PA e incremento de frecuencia cardíaca, sin ser clínicamente relevante este segundo ítem. En cuanto al perfil de seguridad, los eventos más reportados fueron los gastrointestinales, sobre todo los náuseas, que fueron atenuándose con el tiempo.

Se describieron 3 casos de pancreatitis, uno con fórmula SC y dos con orales. No hubo casos de cáncer de páncreas. Estos datos son muy prometedores y suponen un punto de inflexión en el tratamiento con incretinas.

También se han presentado los estudios SUSTAIN-3 y SUSTAIN-4. En el estudio SUSTAIN-3, la administración de semaglutide SC semanal ha demostrado bajar -0,6% más la HbA1c y disminuir -3,78 kg más con respecto al tratamiento con exenatide LAR. En cuanto al perfil de efectos adversos fue el similar descrito para los AR-GLP1, con un aumento de las náuseas para semaglutide. En el SUSTAIN-4, se comparó semaglutide 0,5 mg y 1 mg con glargina. Ambas dosis de semaglutide, redujeron de forma ES la HbA1c con respecto a glargina, en -0,38% y -0,8% respectivamente. También se objetivó un descenso de peso en comparación con glargina de -4,62 kg para semaglutide de 0,5mg y de -6,33 kg para la dosis de 1mg. Los efectos secundarios gastrointestinales fueron mayores en el grupo de semaglutide.

También se han presentado datos sobre ITCA 650 (estudio FREEDOM-2), microinfusora SC de exenatide de tan sólo 4,4 cm, en comparación con sitagliptina 100 mg a 52 semanas. Los pacientes que tenían insertado el sistema bajaron con respecto a sitagliptina -0,6% HbA1c y -2,7 kg. 61% en la rama de ITCA y 28% en

la rama de sitagliptina consiguieron bajar más de 0,5% de HbA1c y perder 2 o más kg de peso.

Los efectos secundarios fueron de perfil gastrointestinal y las complicaciones relacionadas con la inserción de ITCA fueron inferiores al 1%. Este sistema de liberación tan novedoso solventará los problemas de cumplimiento, con eficacia y seguridad demostradas. .

Y hasta aquí, mi resumen de hoy. Mañana llega la presentación más esperada del Congreso, el estudio SUSTAIN-6. No olvidéis que podéis también seguir el congreso a través de