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Manejo de la Diabetes por el Pediatra de Atención Primaria
Dr. Jesús Barreiro CondeJueves Pediátricos de Santiago
Diabetes mellitus tipo 1
Clínica
fiebrevómitosdeshidrataciónpoliuriased, irritabilidad
gastroenteritis
Detección precoz es crítica para evitar morbi-mortalidad
Niños <5 años
• Poliuria• Polidipsia• Polifagia• Perdida de peso
Cetoacidosis: clínica
Síntomas:
- Vómitos, sed intensa
- Astenia
- Poliuria
- Perdida de fuerza
- Dolor abdominal*
- Olor a acetona* pancreatitis o apendicitis
Signos- Piel, mucosas secas:
deshidratación- Taquicardia
- Hipotensión
- Respiración Kusmaul
- Hipotermia
- Obnubilación
- Coma
Clasificación (ADA 1997, OMS 1999)
Diabetes mellitus tipo 1Autoinmune
Idiopática
Diabetes mellitus tipo 2
Diabetes gestacional
Glucemia en ayunas alterada (ADA 2003)
Alteración de la tolerancia a la glucosa
Otros tipos específicos
Clasificación etiológica de DM1. Diabetes de tipo 1
a) De tipo inmunitariob) Idiopática
2. Diabetes de tipo 2.
3. Otros tipos específicos:a) Defectos genéticos de la función de la célula ßb) Defectos genéticos de la acción de la insulina.c) Enfermedades del páncreas exocrinod) Endocrinopatías
e) Inducidas por fármacos o sustancias químicas.
Clasificación etiológica de DM3. Otros tipos específicos
f) Infecciones
g) Otras formas poco corriente de diabetes de tipo
inmunológico
h) Otras síndromes genéticos que a veces se
asocian a diabetes
4. Diabetes mellitus gestacional
Recomendaciones 2004 de ADA. Diabetes Care, enero 2004
Criterios de diagnóstico (ADA,1997)
1. Síntomas de diabetes y hallazgo glucosaen plasma: ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
2. Nivel de glucosa en plasma (ayuno >8 horas): ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l).
3. Sobrecarga oral de glucosa (nivel a las 2 horas): ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
Test de tolerancia oral de glucosa (TTOG)
• Si glucemia basal entre 100-126 mg/dl.
•1,75 gr/kg. máximo 75 gr.
• Realizar entre 8-10 horas, ayunos de 12 horas, dieta rica en H. de C. Reposo.
Resultados: - Glucemia basal - Glucemia a los 120’:
≥ 200 mg/dl: Diabetes≥ 140 mg/dl: Intolerancia a la glucosa< 140 mg/dl: Normal.
Diabetes mellitus: LaboratorioSangre:- Hiperglucemia- Cetonemia- Leucocitosis, amilasemia, lipasa- Acidosis metabólica.- Hiperosmolaridad
Orina:- Glucosuria- Cetonuria
Péptido C, Insulina, AAG, Antic. Antitiroideos, ICA, GAD, AAI, IA2
OBJETIVOS GLUCÉMICOSGLUCEMIA PREINGESTA ENTRE 80-140 mg/dL
GLUCEMIA POSTPRANDIAL ENTRE 100-180 mg/dL
GLUCEMIA 03:00 h. > 80mg/dL
LOS OBJETIVOS GLUCÉMICOS DEBERAN SER INDIVIDUALIZADOS PARA CADA PACIENTE. HbA1c
Administración de insulina
Control de dieta Control del ejercicio
INSULINOTERAPIA
• Necesario contar con insulinas que permitan pautas de tratamiento más ajustadas a la secreción fisiológica, para evitar:
- Hiperglucemias posprandiales- Hipoglucemias tardías- Ingesta extra
Secreción de insulina en no diabéticos
Mucha insulina durante las comidas.Poca insulina de forma constante entre las comidas.Menos insulina al realizar ejercicio y durante la primera mitad de la noche.
Origen de la glucemia sanguínea
50%Dosis basal o insulina de acción retardada
Producida por el hígado(independiente del alimento)
50%Bolus dado antes de ingestaDependiente del alimento
Proporción necesaria durante el día
InsulinaGlucemia
Insulina Rápida (Análogo)
inicio máxima duración10-15’ 30-90’ 2.5-3 h
LISPRO (HUMALOG) prolinaB28 por lisina B28
- Humalog Pen
- Humalog VialesASPAR (NOVORAPID) (prolinapor ac. aspártico en B28)
- Novorapid FlexPenGLULISINE
- Apidra
Insulinas rápidas inicio máximo duración30-60’ 1-3 h. 4-5 h
Preparados comerciales
Humulina Regular- viales y pen
Actrapid- viales, innolet
- Riesgo de hipoglucemia tardía
Insulinas intermedia NPHInicio máximo Duración1-1.30 4-6 10-12
Preparados comerciales:Humulina NPH: vial, Pen
Insulatard NPH: vial, FlexPen, Innolet
Humalog NPL Pen
Novo Mix 30 FlexPenHumalog Mix 25 PenHumalog Mix 50 Pen
Problemas: efecto máximo a la 3.00 h. si se administra a la cena.
NUEVAS INSULINASNUEVAS INSULINAS
Insulinas de acción basal:
- LANTUS(Aventis): insulina glargina retardada por diferencia de pH. (4,1-7,4)
- DETEMIR(NovoNordisk): retardada por fijación a la albúmina.
Ambas de aspecto transparente.
• NO ADMINISTRAR I.V• NO MEZCLAR CON INSULINAS RÁPIDAS
Indicaciones de tratamiento con Insulina Glargina
• Niños mayores de 6 años.
• Diabéticos tipo 1 en combinación con análogos de insulina rápida o regular
Duración de acción de insulinaINSULINA Inicio acción Pico acción Duración efectiva
Regular 30 - 60 min 2-3 hr 8-10 hr
NPH 2 - 4 hr 4 – 10 hr 12 – 18 hr
AspartLisproGlulisine
10 - 20 min 30 - 90 min 4 - 6 hr
GlarginaDetemir
2 - 4 hr No 20 – 24 hr20 h
Hirsch Irl B. N EnglJ Med 2005;252:174-83
TECNICA DE INYECCIÓNInsulina a temperatura ambiente.Rotar suavemente.No utilizar alcohol para limpiar.Rotar los lugares de inyección.Pinchar con pellizco, sin soltar.Recto si aguja corta o panículo adiposo importante.Inclinado 45° si aguja larga o poco panículo adiposo.Esperar unos segundos antes de retirar.Retirar la aguja del “boli” y desecharla.(burbujas, obstrucciones, dolor)
Insulinas
Análogos de insulina de acción rápida: Lispro, Aspart,
Insulina de acción corta: Regular, Actrapid.
Insulina de acción intermedia: NPH, NPL.
Insulina acción larga o basal: Glargina, Detemir
Mezcla de intermedia y rápida no recomendada.
ConversiConversióón Glucemias / n Glucemias / HbA1cHbA1c
PromedioGlucosa (mg/dl)
Nivel de control
HbA1c (%)
380 14 310 DEFICIENTE 12 240 10 180 8 140 BUENO 7 <110 EXCELENTE <6
Origen de la glucemia sanguínea
50%Dosis basal o insulina de acción retardada
Producida por el hígado(independiente del alimento)
50%Bolus dado antes de ingestaDependiente del alimento
Proporción necesaria durante el día
InsulinaGlucemia
LANTUS: 50-60% (23-24 h.)
ANALOGO O RAPIDA (40-50%): Glucemia < 60: come e I. Glucemia 80-140: I. y come en 10’. Glucemia >140 espera + 10’.
Control de glucemia pre y post (1½ - 2 horas).
Dos horas post ingesta hambre: glucemia (hipoglucemia, descensorápido de la glucemia, etc.). Si come, glucemia alta posteriormente por no tener insulina rápida-análogo.
LANTUS
¿A que hora y porqué?
Duración 24 horas
50-60 % de la dosis total de insulina diaria.
Control según glucemia antes del desayuno
Aumentar cada siete días.
GLARGINA Y ANÁLOGOS
Controles de glucemia: antes del desayuno, comida y cena y hora y media post-ingesta.¿Cuantas ingestas?No más de una ración de H de C. fuera de la acción del análogo.Hambre dos horas post-ingesta: descenso brusco, hipoglucemia, etc.
GLARGINA Y EJERCICIO
Control de glucemia previo y posterior.Tomar suplemento de 1 ración de H de C por cada 30 minutos.No modificar la dosis de Lantus y se puede modificar la rápida.Disminuir la dosis de Glargina si ejercicio muy programado y extra?
Adolescentes aumentar dosis los días previos a la menstruación.
AUTOANÁLISIS DE SANGRE (2)
Zonas alternativasLóbulos de las orejasDedos del pieBrazos y muslos: no detectan cambios rápidos de glucemia.
. Utilizar las muestras del brazo y muslo par analizarse antes o + 2horas después de comidas, insulina o ejercicio
REALIZACIÓN DE CETONEMIA
En enfermedad, estrés metabólico, con niveles de glucosa >250 mg/dl durante + 4 horas.
Con síntomas de cetosis.
Muy útil en pacientes sin control de micción.
Favorece la detención precoz de insulinopenia
Rango N: 0 – 0,5 mmol/l
Cetonemia (Cetonemia (ßßHB)HB)Resultados cuantitativos y exactos:Permite:Optimizar el controlEstimar la idoneidad de insulinaDiferenciar entre hiperglucemia y cetosis.Refleja la situación real
Rango (mmol) recomendaciones
0 - 0,5 no patológico0,5 - 1 repetir 1 hora más tarde
1 - 3 adoptar medidas correctoras> 3 cetoacidosis diabética
CETONURIA OBLIGADA
Cuando la glucemia capilar sea > 250 mg/dl (más de 4 horas)
En enfermedades intercurrentes.
Si existen signos de descompensación diabética: Náuseas, vómitos.
Pautas de insulina en hiperglucemia con cetosis
Glucemia (mg/dl) Dosis extra Insulina Rápida
Entre 150 - 200 1-2 UnidadesEntre 200-250 2-4 UnidadesEntre 250-300 3-6 Unidades
>300 4-8 Unidades-Repetir glucemia y cetonuria cada 4 horas. Tomar 1/2 a 1 h después H.C. Si glucemia entorno a 150 mg/dl añadir azúcar en los zumos.
- Si cetonuria + con glucemia < 150 mg/dl no dosis extra de Insulina y tomar H.C. y seguir controlando cada 4 h.
Recomendaciones nutricionales para niños y adolescentes con diabetes
Energía: Adecuada para mantener peso y talla
Grasas: 30% de la energía totalAGS < 10%AGP < 10%AGM > 10%Colesterol total < 300 mg/día
Proteínas: 15 % de la energía total
Carbohidratos: Preferibles de bajo índice glucémicoy ricos en fibra
PLAN DE ALIMENTACIÓN POR RACIONES
............. Calorías HIDRATOS DE CARBONO............. %PROTEINAS....................................... %GRASAS...............................................%
............. Calorías HIDRATOS DE CARBONO............. %PROTEINAS....................................... %GRASAS...............................................%
Pobre en colesterol Sin salno
si
no
si
ANTES DE ACOSTARSE
CENA .................................h
MERIENDA ...................... h
COMIDA ........................... h
A MEDIA MAÑANA ........h
DESAYUNO ......................h
GRASASFRUTASHARINASVERDURASALIMENTOS PROTÉICOSLECHE
ANTES DE ACOSTARSE
CENA .................................h
MERIENDA ...................... h
COMIDA ........................... h
A MEDIA MAÑANA ........h
DESAYUNO ......................h
GRASASFRUTASHARINASVERDURASALIMENTOS PROTÉICOSLECHE
Sr./Sra. ..... ....... ........ ....... ....... ...... ....... ....... ....... ........ ...... ....... ....... ....... ....... ....... ...... ........ ....... . peso ..... ...... ....... .. Talla .... ...... ...... IMC .... .......
NÚMERO DE RACIONES
NÚMERO DE RACIONES
0,5Antes de acostarse
12412Cena..................... h
0,5Merienda.............. h
12412Comida................ h
2A media mañana. h
121Desayuno............ h
GrasasFrutasHarinasVerduraAlimento proteicoLeche
Raciones de Hidratos de CarbonoRaciones de Hidratos de Carbono
55 % del total de calorías= nº grs de H. C.
4
nº grs de H. C= nº de Raciones / día
10
Ración = porción de alimento que aporta 10 grsde Hidratos de Carbono
- Si ha de comer sin sal deberá:- Evitar alimentos salados y los marcados con •
- Evitar agua con gas, conservas y ahumados- No añadir sal a los alimentos- Puede utilizar hierbas aromáticas
- Pobre en colesterol:- Restringir alimentos marcados *- Restringir rebozados y salsas con nata, mantequilla y crema
de leche- Tomar la leche y yogur desnatados- Utilizar aceite de oliva para cocinar
VERDURAS(10-0-0-40) 300 g escarola, lechuga, endibias, acelgas,
espinacas, setas, espárragos, pepinos, tomates, pimientos, col, berenjenas, coliflor, calabacín, judías verdes . ..
150 g zanahorias, alcachofas, cebolla, remolacha, coles de bruselas
FRUTAS(10-0-0-40) 150 g melón, sandía, fresas, pomelo
100 g albaricoque, naranja, pera, mandarina, limón, ciruelas, piña, kiwi, manzana
50 g plátano, uva, cerezas, higos, chirimoya, nísperos
ALIMENTOS PROTÉICOS(0-10-5-85) 50 g ternera, buey, pollo, conejo, cordero *,
cerdo *75 g pescado blanco/azul, marisco*40 g embutido*40 g queso: fresco
cremoso*•seco *•
1 huevo*
HARINAS 60 g guisantes, habas(10-1,5-0-46) 50 g patatas, boniatos
20 g legumbres (lentejas, garbanzos...)20 g pan, castañas15 g tostadas, cereales de la leche15 g arroz, sémola, harina15 g pasta (de sopa, macarrones, fideos,
espaguetis, canelones...)
GRASAS(0-0-10-90) 1 cucharada de aceite, mayonesa*
10 g mantequilla*, margarina*40 g aceitunas •
30 g nata*, crema de leche*15 g frutos secos
LECHE(10-6-6-120) 200 ml de leche = 1 taza = 2 yogures
- Si ha de comer sin sal deberá:- Evitar alimentos salados y los marcados con •
- Evitar agua con gas, conservas y ahumados- No añadir sal a los alimentos- Puede utilizar hierbas aromáticas
- Pobre en colesterol:- Restringir alimentos marcados *- Restringir rebozados y salsas con nata, mantequilla y crema
de leche- Tomar la leche y yogur desnatados- Utilizar aceite de oliva para cocinar
VERDURAS(10-0-0-40) 300 g escarola, lechuga, endibias, acelgas,
espinacas, setas, espárragos, pepinos, tomates, pimientos, col, berenjenas, coliflor, calabacín, judías verdes . ..
150 g zanahorias, alcachofas, cebolla, remolacha, coles de bruselas
FRUTAS(10-0-0-40) 150 g melón, sandía, fresas, pomelo
100 g albaricoque, naranja, pera, mandarina, limón, ciruelas, piña, kiwi, manzana
50 g plátano, uva, cerezas, higos, chirimoya, nísperos
ALIMENTOS PROTÉICOS(0-10-5-85) 50 g ternera, buey, pollo, conejo, cordero *,
cerdo *75 g pescado blanco/azul, marisco*40 g embutido*40 g queso: fresco
cremoso*•seco *•
1 huevo*
HARINAS 60 g guisantes, habas(10-1,5-0-46) 50 g patatas, boniatos
20 g legumbres (lentejas, garbanzos...)20 g pan, castañas15 g tostadas, cereales de la leche15 g arroz, sémola, harina15 g pasta (de sopa, macarrones, fideos,
espaguetis, canelones...)
GRASAS(0-0-10-90) 1 cucharada de aceite, mayonesa*
10 g mantequilla*, margarina*40 g aceitunas •
30 g nata*, crema de leche*15 g frutos secos
LECHE(10-6-6-120) 200 ml de leche = 1 taza = 2 yogures
CANTIDAD DE ALIMENTO DE 1 RACIÓNEl peso de los alimentos es crudo y limpio. Las harinas pueden medirse ya cocidas
(Entre paréntesis respectivamente gramos de hidratos de carbono, proteínas, grasas y calorías por ración)
LOS ALIMENTOS DE CADA GRUPO SE PUEDEN INTERCAMBIARASÍ ES LO MISMO TOMAR 150 g DE MELÓN QUE 100 g DE MANZANA
Yogur natural: - 4 gr. de H de Carbono (HC) ---- en 100 gr.
- x ---- en 125 gr.
UNA RACIÓN DE HIDRATOS DE CARBONO = 10 gr.
4 x 125
X = = 5 gr. (media ración)
100
Yogur de fresa
13 gr. --------- 100 gr de HC
X -------- 125 gr
13 x 125 / 100 = 15 gr. de H. de carbono
Chocolate (tableta 400 gr)
100 gr. --------- 80% de HC
X -------- 20 gr. (2Raciones le permitimos tomar)
20 x 100 / 80 = 25 gr. de chocolate
TORTILLA (12 RACIONES) = 600 gr
50 gr. de patata = 1 ración (600/50= 12 raciones)
6 huevos = 0 raciones de HC
El paciente debe tomar tres raciones de HC (cuarto de la tortilla)
Bebidas refrescantes (HC)
Cualquier envase
Coca – Cola Light Diet PepsiNestea sin azúcarTABPepsi - Max
No
Envase 200 mlBitterZumos sin azúcar añadido 2 raciones (20 gr)
Envase 330 mlGatoradeIsostarAquarius
2 raciones (20 gr)
Envase 330 mlColasTónicasSeven-upSprite, Fanta
4 raciones (40gr)
DIARREA
Verdura zanahoria y patata
Legumbres arroz blanco
Frutas plátanos y manzanas
Leche yogur naturales desnatados
EJERCICIO FEJERCICIO FÍÍSICOSICOLARGA DURACIÓN:- Maratón, montañismo, natación, ciclismo,...- Consumo de glucosa > que la producción de hormonas hiperglucemiantes:
“Efecto hipoglucemiante”
CORTA DURACIÓN:- Culturismo, pruebas de velocidad, ...- Consumo de glucosa < que la producción de
hormonas hiperglucemiantes:
“Efecto hiperglucemiante”
EJERCICIO FÍSICO: Hipoglucemia precoz
PREVENCIÓN:
Disminución de insulina hasta un 30 %.
Ingerir hidratos de carbono suplementarios.
No hasta pasadas 2 h. de la administración de I. análogo o más de 3 h. de I. regular.
Diabetes: Ejercicio
. Inhibición de glucogenolisis
. Aumenta la utilización periférica de glucosa.
- Bien insulinizado: riesgo de hipoglucemia
- Hipoinsulinizados: aumenta la glucemia y
cuerpos cetónicos, precipitar una cetoacidosis.
- Hiperinsulinizados: bloquea la liberación de
glucosa por el hígado y produce hipoglucemia.
METAS DE CONTROL SANGUÍNEO
HI : NO SIGNIFICA HIPOGLUCEMIA!NO SIGNIFICA 111!, 41Indica valor > 600 mgdl
LO : ¿Qué significa?
- Exceso de acción de la insulina- Dieta de defectuosa- Ejercicio físico
Nivel de glucosa <55 mg/dl
Estimulación S. Simpático
- Sudoración fría- Temblor- Palidez- Taquicardia
Neuroglucopenia
- Confusión mental- Cefaleas- Convulsiones- Coma
Tratamiento de la hipoglucemia
Moderada:Glucosa o sacarosa 10-15 gr o bien otro azúcar de absorciónrápida-zumo o cola (15 gr)Repetir en 5-10 si no mejoríaSeguir de una ingesta de 10-20 gr de carbohidratos complejos
Severa1. Extrahospitalaria: Glucagón i.m. o s.c
< 6 años, 0.5 mg> 6 años, 1 mg (10-20 ug/kg, máximo 1 mg)
2. Hospital: Glucosa i.v. 0.2-0.5 g/kg, seguida de infusión continua a 4-6 mg/kg/min.
Soltesz 1993.
ALCOHOL¿Puede beber alcohol?- Nunca con estómago vacio.- Limite una bebida si niña y dos si niño.- Dos cañas = 1 caña + 1 gaseosa.- Si cuba libre mezclarlo con refresco azucarado.- Si glucosa baja tratarlo inmediatamente
CONTROL de glucosa antes de acostarse, extra de H. de C. de absorción lenta.• Diabético - perdida de conciencia x alcohol -glucosa IV. (hospital)
Enfermedad intercurrente
Necesidades de insulina aumentadas (30-50%).Determinar cetonuria en todas las miciones.Alteración del apetito.Si persiste cetonuria y vómitos = hospital.
En lactantes: obligatorio medir pH y cetonuria.(tiras reactivas para cetonemia - Optium)
El objetivo ante cualquier enfermedad aguda es evitar
- Deshidratación, hipoglucemia, cetoacidosis
Glucemia > 250 mg/dl: líquidos sin azúcar + insulina (R o análogos, 2-4 horas, 10-20%).
Hipoglucemia (ayuno prolongado): disminuir la insulina rápida y lenta 20-50 %, líquidos azucarados.
¿Cualquier fármaco?. Advertir de corticoides.
Todas la vacunas, incluso la gripe.
Adolescentes: FiestasBebidas bajas en azúcar.
Ocasionalmente los alimento azucarados no provocan hiperglucemia si actividad física alta.
Insulina adicional para prevenir o tratar hiperglucemias.
Los amigos deben saber reconocer y tratar la hipoglucemia.
Niño diabético con 39º de temperatura
¿Qué actitud?
1. ¿Dar un antitérmico? ¿Cuál?
2. ¿Qué glucemia tiene … cetonemia?
3. ¿Qué orina: glucosuria, cetonuria,?4. ¿Qué insulina?5. ¿Qué dieta?6. ¿Qué controles?7. ¿Acudir de inmediato al Pediatra …?
Niño diabético con 39º de temperatura
¿Qué actitud?
¿Dar un antitérmico? ¿Cual?
Ibuprofeno, paracetamol
¿Qué glucemia tiene … cetonemia?350 mg, cetonemia 1%
¿Qué orina: glucosuria, cetonuria,?Glucosuria ++++, cetonuria - /++
Niño diabético con 39º de temperatura
¿Qué actitud?
¿Qué insulina?A que hora se produce el pico de fiebre.Es el momento de administrar la insulina.
1)La que pone habitualmente?
2)Insulina extra- rápida, ultra rápida, intermedia.
3)No debe modificar la pauta de insulina.
Niño diabético con 39º de temperatura
¿Qué actitud?
¿Qué dieta?
Dar líquidos abundantes ¿con o sin azúcar)
Pobre en grasas y proteínas
Si vómita …, suero oral, acuarius,
Si diarrea…
Importancia de la fibra
Niño diabético con 39º de temperatura
¿Qué actitud?
¿Qué controles?
Frecuentes de glucemia, cada 2- 3 horas.Orina
Cetonemia
¿Acudir de inmediato al Pediatra …?
Urgencia relativa,
Niño de nueve años con BICI (infusión continua de insulina subcutánea) presenta una glucemia:
1.- Glucemia 380 mg/dl:
¿Que pasos debe seguir?
Administrar bolus, revisar sistema, control, rápida subcutánea…
2.- Glucemia 46 mg/dl
¿Qué pasos a seguir?
Suspender infusión, hidratos de carbono, cuanto tiempo, etc.