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Manejo de la infección urinaria en la era de multiresistencia
Dr Jaime Labarca
Departamento de Enfermedades Infecciosas
P. Universidad Católica de Chile
Objetivos
● Conceptos generales
● Microbiología. Susceptibilidad
● Recomendaciones guías
○ Infección Urinaria no complicada
○ Infección urinaria complicadas
● Impacto resistencia en paciente ambulatorio
● Impacto resistencia en paciente con IAAS
Clasificación ITU
● Bacteriuria asintomática
● Infección urinaria no complicada en la mujer
○ Mujer embarazada
● Pieleonefritis aguda en la mujer
● Infección urinaria complicada
○ ITU hombre
○ Anomalías anatómica (litiasis)
○ Vejiga neurogénica
○ Uso catéteres
○ Diabetes
○ Inmunosupesión
Frecuencia de microorganismos
● >95% monomicrobianas
Microorganismos Ambulatorio
○ E. coli 75 – 95%
○ S. saprophyticus 0 – 2 %
○ Menos comunes:
■ Otras enterobacterias P. mirabilis y K. pneumoniae
■ P. aeruginosa
■ Candida spp.
■ Enterococo
■ S. grupo B y D
Objetivos
● Conceptos generales
● Microbiología. Susceptibilidad
● Recomendaciones guías
○ Infección Urinaria no complicada
○ Infección urinaria complicadas
● Impacto resistencia en paciente ambulatorio
● Impacto resistencia en paciente con IAAS
INFECCION URINARIA TRATAMIENTO EMPIRICO
●Debe ser basado en la información epidemiológica y
microbiológica.
●Escherichia coli es el principal microrganismo en la
infección urinaria no complicada
●Importante considerar perfil de susceptibilidad
antimicrobiana y su tendencia en el tiempo
●Cual es el porcentaje de resistencia que no nos permite
hacer un tratamiento seguro ?
GENTA AMIKA CIPRO NITRO COTRI AMPI CEF 1º CTX PIP/TAZ ERTA IMI MERO
URO AMBULATORIO 92,5% 99,5% 79,8% 96,9% 72,6% 44,5% 64,6% 94,4% 97,5% 99,9% 99,9% 100,0%
URO HOSPITALIZADO 84,8% 97,0% 66,3% 90,6% 66,5% 35,9% 52,7% 79,1% 88,0% 99,2% 99,8% 99,9%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
100,0%
% s
usc
ep
tib
les
Susceptibilidad E. coli urocultivos 2011
E. coli Origen urinaria- Pacientes adultos
Grupo
Colaborativo
Resistencia
Bacteriana
SOCHINF
22 Hospitales
n = entre 18.000 y
48.000
GENTA AMIKA CIPRO NITRO COTRI AMPI CEF 1º CTX PIP/TAZ ERTA IMI MERO
URO AMBULATORIO 92,5% 99,5% 79,8% 96,9% 72,6% 44,5% 64,6% 94,4% 97,5% 99,9% 99,9% 100,0%
URO HOSPITALIZADO 84,8% 97,0% 66,3% 90,6% 66,5% 35,9% 52,7% 79,1% 88,0% 99,2% 99,8% 99,9%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
100,0%
% s
usc
ep
tib
les
Susceptibilidad E. coli urocultivos 2011
E. coli Origen urinaria- Pacientes adultos
Grupo
Colaborativo
Resistencia
Bacteriana
SOCHINF
22 Hospitales
n = entre 18.000 y
48.000
E. coli - cefalosporinas distintas muestras - pacientes hospitalizados
K. pneumoniae- cefalosporinas distintas muestras - pacientes hospitalizados
E. coli y K. pneumoniae BLEE Total - pacientes hospitalizados
En suma…..
● E. coli es el m.o. más importante en ITU
● Susceptibilidad a cefalosporinas de 1ra generación, TMT
SMX, ciprofloxacino no permiten una recomendación
empírica (a menos que datos locales muestren lo
contrario)
● Se mantiene buena actividad de nitrofurantoina
● Aparece como tema importante la presencia de BLEE en
cepas comunitarias y aquellas IAAS
● Se mantiene actividad de carbapenémicos y
aminoglicósidos (también piperacilina tazobactam)
● Información epidemiológica local es clave en las
recomendaciones
Objetivos
● Conceptos generales
● Microbiología. Susceptibilidad
● Recomendaciones guías
○ Infección Urinaria no complicada
○ Infección urinaria complicadas
● Impacto resistencia en paciente ambulatorio
● Impacto resistencia en paciente con IAAS
INFECCION URINARIA NO COMPLICADA GUIAS DE TRATAMIENTO
SANFORD (2010):
● Si resistencia a E.coli menos 20%,
○ TMP/SXT, 2 tab BID por tres días.
● Si resistencia mayor 20%,
○ CIPROFLOXACINO 250MGRS VO, BID;
○ CIPROFLOXACINO ER 500 MGRS VO x D;
○ LEVOFLOXACINA, 250 mgrs VO x D (todos por tres días)
● Alternativas
○ NITROFURANTOINA
○ CEFALOSPORINA DE 1RA
○ FOSFOMICINA
GUIA OPS 2011 – 2012 ITU baja no complicada
ANTIBIOTICO DOSIS VIA DURACION
NItrofurantoina 100 mg c 8 hrs vo 5-7dias
Cefuroxima 500 mg c 12 hrs vo 5-7dias
Ceftibuteno 400 mg c 24 hrs vo 5-7dias
TMT-SMS 1 DS c 12 hrs vo 3 dias
Ciprofloxacino 250 mg c 12 hrs vo 3 dias
Fosfomicina 3 g x una vez vo dosis única
Embarazadas
Cefalexina 500 mg c 8 hrs vo 5-7dias
GUIA OPS 2011 – 2012 Pielonefritis aguda no complicada
ANTIBIOTICO DOSIS VIA DURACION
Paciente estable
Ceftriaxona 1 g c 24 hrs IM 7dias
Cefuroxima 500 mg c 12 hrs vo 7dias
Ciprofloxacino 500 mg c 8 hrs vo 7 dias
Amikacina o Gentamicina en caso necesario
Embarazadas
Cefixima 400 mg c 24 hrs vo 7dias
GUIA OPS 2011 – 2012 ITU complicada
ANTIBIOTICO DOSIS VIA DURACION
Paciente estable
Ceftriaxona 1 g c 24 hrs IM 10-14 dias
Gentamicina 160 mg c 24 hrs IM IV 10-14 dias
Ciprofloxacino 400 mg c 8 hrs
500 mg c 8
IV
vo
10-14 dias
Enterobacterias BLEE
Ertapenem 1 g c 24 hrs IV IM 7dias
Objetivos
● Conceptos generales
● Microbiología. Susceptibilidad
● Recomendaciones guías
○ Infección Urinaria no complicada
○ Infección urinaria complicadas
● Impacto resistencia en paciente ambulatorio
● Impacto resistencia en paciente con IAAS
GENTA AMIKA CIPRO NITRO COTRI AMPI CEF 1º CTX PIP/TAZ ERTA IMI MERO
URO AMBULATORIO 92,5% 99,5% 79,8% 96,9% 72,6% 44,5% 64,6% 94,4% 97,5% 99,9% 99,9% 100,0%
URO HOSPITALIZADO 84,8% 97,0% 66,3% 90,6% 66,5% 35,9% 52,7% 79,1% 88,0% 99,2% 99,8% 99,9%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
100,0%
% s
usc
ep
tib
les
Susceptibilidad E. coli urocultivos 2011
E. coli Origen urinaria- Pacientes adultos
GUIA OPS 2011 – 2012 ITU baja no complicada
ANTIBIOTICO DOSIS VIA DURACION
NItrofurantoina 100 mg c 8 hrs vo 5-7dias
Cefuroxima 500 mg c 12 hrs vo 5-7dias
Ceftibuteno 400 mg c 24 hrs vo 5-7dias
TMT-SMS 1 DS c 12 hrs vo 3 dias
Ciprofloxacino 250 mg c 12 hrs vo 3 dias
Fosfomicina 3 g x una vez vo dosis única
Embarazadas
Cefalexina 500 mg c 8 hrs vo 5-7dias
Objetivos
● Conceptos generales
● Microbiología. Susceptibilidad
● Recomendaciones guías
○ Infección Urinaria no complicada
○ Infección urinaria complicadas
● Impacto resistencia en paciente ambulatorio
● Impacto resistencia en paciente con IAAS
Comparación CAP vs HCAP
CAP HCAP p__
Frecuencia 32,6 67,4
Uso inapropiado AB 13 28,3 <0,001
Mortalidad 9,1 24,6 <0,001
Resultado de urocultivo
En nuestro paciente:
• 74 años
• DM2
• Hospitalizaciones recientes
• Uso previo de AB:
cefalosporinas y quinolonas
• Procedimientos invasivos de
la vía urinaria
Factores de riesgo para MO resistentes
Rodríguez-Baño et al. Arch Intern Med 2008;168(17):1897-1902
• Estudio caso (122)-control (242)
• Factores de riesgo para E. coli BLEE en infecciones comunitarias.
• 90% ITU.
Ben-Ami R et al. Clin Infect Dis 2009;49:682-690.
• 983 cepas de varios
países de Europa, Asia,
Norte-América .
• 890 (90.5%) E. coli
68 (6.9%) Klebsiella spp
25 (2.5%) Proteus spp
• 339 (34.5%) BLEE.
• Co-resistencia a
ciprofloxacino 70%,
variable según centro a
otros AB.
• Factores de riesgo
similares para BLEE en
todos centros.
E. coli y K. pneumoniae BLEE Total - pacientes hospitalizados
Mortalidad entre 60 pacientes con bacteriemia por Klebsiella productora de BLEE
Paterson DL. CID 2004
ITU y BLEE Tratamientos alternativos
AB via oral
○ Nitrofurantoina
AB via IV
○ Aminoglicosidos
○ Piperacilina /
tazobactam
AB via oral (No disponible)
○ Fosfomicina (mundial)
○ Mecillinam (mundial)
○ Faropenem (Japon, India)
○ Tebipenem (Japon)
○ Cefixime o cefpodoxime
/clavulanato (India)
Klebsiella, Proteus y Pseudomonas
● Klebsiella pneumoniae:
○ asociado a IAAS
○ 25-50 % BLEE
○ Resistencia a carbapenémicos <10%
● Proteus mirabilis:
○ asociado a litiasis urinaria
○ variaciones locales significativas. No usar nitrofurantiona
○ puede producir BLEE
● Pseudomonas aeruginosa:
○ asociado a catéter urinario
○ puede tener multiresistencia o generar resistencia intratratamiento
○ frecuente y creciente resistencia a carbapenémicos
En suma…..
● En infecciones comunitarias no AAS:
○ E. coli es el m.o. más importante
○ Nitrofurantoina es el agente oral con mejor actividad
○ Las otras alternativas idealmente con estudio
microbiológico
● Identificar con riesgo de IAAS y evaluar
cuidadosamente los factores de riesgo:
○ Considerar la presencia de BLEE
○ Recordar actividad de carbapenémicos y aminoglicósidos
○ Ojo con Klebsiella, Proteus y Pseudomonas
● Información epidemiológica local es clave en las
recomendaciones
Conclusiones
1. Es clave un diagnóstico preciso y definir el
riesgo del paciente.
2. Es fundamental conocer el comportamiento
epidemiológico local de las cepas.
3. Decisión de tratamiento debe considerar la
gravedad y los factores de riesgo del
paciente.
4. Si el paciente está grave, no debemos fallar
en la elección inicial del antibiótico.
MUCHAS GRACIAS !!
Agradecimientos:
Dra Patricia García
Dra Marcela Cifuentes y GCR bacteriana
Dr D. Livermore