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Manejo de la Influenza en la mujer embarazada y en el periodo de lactanciaAspectos clínicos, terapéuticos y preventivos

Neumonía e Influenza:combinación seria para la mujer embarazada

O R G A N I Z A C I Ó N P A N A M E R I C A N A D E L A S A L U D - O P S

Consideraciones inmunológicas y fisiológicas durante el embarazo


• Normalmente existe una caída de los conteos de linfocitos CD4 durante el embarazo

• Aumento del volumen plasmático 45-50%

• Solo aumenta masa eritrocitaria: 20-30%

• Aumento del volumen tidal (30-40%) y flujo sanguíneo pulmonar: Puede aumentar absorción de medicamentos inhalados

• Paso placentario de medicamentos y aumento del aclaramiento renal, así como metabolismo fetal pueden afecta niveles maternos de las drogas

– Goodnight WH, Soper DE. Pneumonia in pregnancy. Crit Care Med.2005;33:S390–7.


• La frecuencia del síntoma disnea en el embarazo es muy frecuente y puede inducir a retraso en el diagnóstico

• Las pacientes pueden consultar más tarde

• Hasta 20% de mujeres embarazadas han sido diagnosticadas de manera equivocada en su evaluación clínica en las salas de emergencia

• Los hallazgos de estertores e hipoventilación pueden no significar neumonía

Consideraciones diagnósticas


• Dosis menores de 5 rads no afectan al feto

• Teratogénesis en animales se ve a partir de 100-200 rads

• Período más vulnerable: 8ª-15ª semana

• Riesgos mínimos: < 8 o > 25 semanas

• Para retraso mental: se requieren 20-40 rads mínimo

– Rayos X cráneo: 0.004 rads

– Rayos X tórax: 0.00002-0.00007 rads

– TAC cerebral o tórax: 2-4 rads

– TAC de abdomen: 2.6-3.5 rads

Exposición a rayos X


• 1918

En 1350 embarazadas las complicaciones observadas fueron:

– 43% desarrollaron neumonía– 52% no terminaron el embarazo– 23% de las madres fallecieron

• 1957

– 22 muertes en Nueva York

– (50% del total de mujeres en edad reproductiva que fallecieron)

Influenza y embarazo

• Harris JW. Influenza occurring in pregnant women. JAMA 1919;72:978– 83.• Greenberg M, Jacobziner H, Pakter J, et al. Maternal mortality in the epidemic of Asianinfluenza, New York City, 1957. Am J Obstet Gynecol 1958;76:897– 902.


• Mullooly y col 1974-1979

– Durante la estación de influenza observaron que mujeres embarazadas consultaron significativamente más que las no embarazadas, pero no encontraron incremento en las complicaciones

• Pandemia actual Influenza A H1N1

– Informes de los países del Cono Sur y de México y Estados Unidos reportan a las embarazadas como un grupo importante dentro de las personas fallecidas

Influenza y embarazo

• Mullooly JP, Barker WH, Nolan TF. Risk of acute respiratory disease among pregnant womenduring influenza A epidemics. Public Health Rep 1986;101:205–10


• Amantadina y rimantadina– Cepas circulantes resistentes

• Oseltamivir– Efectividad como profilaxis: 70-90%– Medicamento tipo C (FDA)– Estudios en animales no han mostrado incremento en anomalías.– Mujeres que lo han recibido en el embarazo: no han mostrado aumento de

complicaciones+ Algún reporte aislado de anencefalia y trisomía 21: no se consideraron

relacionados con el medicamento

• Zanamivir– Riesgo de broncoespasmo: menos información disponible

• Emerging Infectious Diseases • www.cdc.gov/eid • Vol. 14, No. 1, January 2008• WHO Guidelines for Pharmacologicaml Management of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza and other Influenza virus Agosto 2009

Influenza y embarazo: antivirales


• Uso de antivirales

– No interrumpir lactancia materna– Manejarla con medidas de higiene respiratoria y lavado de manos– No hay datos de eliminación del virus H1N1 por la leche materna– Se puede usar oseltamivir en la madre– Se puede considerar el uso de oseltamivir profiláctico en caso de madre enferma

• Vacunación

– No existen contraindicaciones– Se recomiendan las vacunas de virus inactivados

Influenza y lactancia materna

• CMAJ - JULY 7, 2009 - 181 (1-2)


• No hay evidencia de complicaciones fetales con el uso de vacunas de virus inactivados

• Respuesta inmunológica adecuada si el virus circulante incluido en la vacuna

• NO utilizar vacunas de vivos virus atenuados

Influenza A: Vacunas

• CDC. Prevention and control of Influenza. Recommendations of the Advisory Committee on inmunizations practices (ACIP), 2008. 57, 1-60


• Datos clínicos de sospecha de casos iguales a los adultos afectados por influenza

• Más atención a síntoma disnea y signos vitales

• Más atención en signos de alarma

• Mayor riesgo en el tercer trimestre

Diagnóstico clínico

• CDC. Prevention and control of Influenza. Recommendations of the Advisory Committee on inmunizations practices (ACIP), 2008. 57, 1-60


• Métodos directos– Ninguna diferencia para hisopados– Cultivos bacterianos como indicados

• Afección radiológica– Rayos X según se requiera: NO contraindicado

• Afección generalizada– Medición de oximetría de pulso: siempre que sea posible– Hemograma, nitrógeno, urea y creatinina, CPK total

Método diagnóstico de influenza en el embarazo

Neumonía y embarazo:Clínica, tratamiento y factores pronósticos


Neumonía en mujer embarazada

• Incidencia de neumonía en el embarazo

– 0.04% hasta 1%

+ Am J Obstet Gynecol 1982, 144: 413.

• Complicaciones de la neumonía en el embarazo

– Aumenta el riesgo de parto prematuro. Enfermedades infecciosas en la mujer

+ S Faro, D Soper. 2002 McGrawHiill 361-365


Estudio de incidencia

• Estudios en Europa y USA dan incidencias que van de 6,3-8,5 casos por 1000 embarazos, en los años 60

• Datos de los años 70 y 80 muestran 0,4- 0,8 por 1000 embarazos

• En estos estudios se encuentran poblaciones de usuarias de drogas (14-52% en algunas ciudades) o bien en donde la población de mujeres VIH positivo son una proporción importante

• En un hospital en Nottingham (Inglaterra) en cinco años atendieron 27.800 madres con solamente 6 casos de neumonía (0,2 por cada 1000)


Estudio de mortalidad

• Neumonía es la tercera causa mas frecuente de muerte indirecta durante el embarazo

• En Inglaterra entre 1994-1996 reportaron 134 muertes de las cuales 7 fueron por neumonía (6.1 x 100,000)

• Mortalidad por neumonía de la comunidad no parece muy diferente en mujeres embarazadas que en no embarazadas


Impacto en el feto

• Hasta 43% de los niños nacidos de madres con neumonía nacen antes de la semana 34

• Otro estudio demostró 150 gramos menos de peso en niños nacidos de madres con neumonía

• La mayoría de los casos se presentan en el segundo y tercer trimestre

• Las mujeres con neumonía tienden a tener con mas frecuencia hemoglobina menor de 10

• Las mujeres que han recibido esteroides para maduración fetal, han presentado una mayor incidencia de neumonía


Criterios de gravedad:Neumonía


Puntaje pronóstico de Fine en NAC


Puntuación

Sexo masculinoSexo femeninoReside en asiloEnfermedad neoplásicaEnfermedad hepáticaEnfermedad cerebrovascularEnfermedad renalConfusión mentalFrecuencia Respiratoria > 30 cpmPAs< 90 mmHg Temperatura < 35°C ou >40°CFrecuencia Cardiaca > 125 bpmpH < 7,35Urea > 30 mg%Sodio < 130 mEq/LGlucosa > 250 mg%Hematócrito < 30%PaO2 < 60mmHg ou SaO2 < 90%Derrame pleural

Edadedad - 10

+ 10+ 30+ 10+ 10+ 10+ 20+ 20

+ 20 + 15

+ 10+ 30+ 20+ 20+ 10+ 10+ 10+ 10

Mortalidad según puntaje de Fine


Riesgo/lugar de tratamiento Clase Puntaje

Mortalidad%

BajoAmbulatorio I Algoritmo 0,1

BajoAmbulatorio II </=70 0,6

BajoInternamiento III 71-90 2,8

ModeradoHospitalario IV 91-130 8,2

AltoHospitalario V >130 29,2

• Fine MJ, et al. N Engl J Med 1997;336:243-250

CURB-65


• Por sus siglas en inglés:

– Confussion: alteración reciente de la consciencia– Elevated urea - urea elevada– Respiratory rate: > 30 – frecuencia respiratoria– Blood pressure: < 90/60 – presión sanguínea– Older than 65 years. – edad > 65 años

Cada uno se cuenta como 1 punto

+ 0-1: podría ser ambulatorio+ 2: Dejar en observación+ ≥3: Manejo en hospital como neumonía grave

• British thoracic society 2004

46/299

330/2935

2/111

NAC-Diagnóstico sensibilidad de hemocultivo por gravedad


16

14

12

10

8

6

4

2

1,8%

11%

15,5%

Ambulatorio Hospitalario UCI

Medidas generales


• Corregir rápidamente inestabilidad hemodinámica o hipoxemia

– Oximetría de pulso debe estar fácilmente disponible

• Ventilación mecánica u oxigenoterapia como clínicamente indicado

• No considerar ventilación no invasiva, a menos que no haya otra opción

Tratamiento en casos graves con neumonía


• Se pueden usar vacunas: anti-neumocócica y para influenza

• El tratamiento de la mujer embarazada con neumonía adquirida en la comunidad es esencialmente el mismo que la mujer no embarazada

Excepciones:

– Claritromicina: Teratogénesis en ratas– Quinolonas: Artropatía en animales

(no totalmente contraindicadas)– Trimetroprim – sulfametoxazol: 3er. trimestre– Estreptomicina: Sordera– Telitromicina: Retirada del mercado

Tratamiento en casos graves con neumonía


• Oseltamivir: 75 mg PO BID x 5-10 días:

– Su uso temprano puede mejorar la evolución de la mujer embarazada

• Ceftriaxona o cefotaxima ± macrólido (no claritromicina)

• NO usar quinolonas

• Considerar vancomicina si se sospecha MRSA

• El prorrogar innecesariamente el uso de antimicrobianos aumenta las sobre-infecciones por patógenos resistentes

– Uso previo cefalosporinas: Puede seleccionar enterobacterias productoras de BLEE

– Uso de quinolonas: puede seleccionar MRSA y otros gramnegativo– Uso de carbapenemes: imipenem y meropenem seleccionan

Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baummani multi o pan resistentes

Conclusiones


• Se debe poner atención en la detección temprana de influenza en la mujer embarazada

• Se esperan más complicaciones y riesgo de muerte en las afectadas

• El uso de oseltamivir está indicado y se recomienda su uso temprano en la mujer embarazada con Influenza H1N1 2009

• El tratamiento temprano con antimicrobianos de la neumonía bacteriana puede mejorar la tasa de mortalidad

• Las mujeres embarazadas se deben considerar prioritarias para la vacunación

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