manejo de la sospecha de artritis protésicas 2016
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Manejo de la sospecha de artritis protésicas.
Melsion Riera Secció de Malalties Infeccioses.MIHospital Son Espases.
Objetivo en el manejo de las protesis infectadas
Curar la infección y preservar la función de la articulación afecta a largo plazo.
Manejo de la prótesis infectada
• Retirada de la prótesis Estrategias curativas
con retención deimplante.
Manejo de la prótesis infectada
Retirada de la prótesis con todo el material extraño.
Desbridamiento exhaustivo de los tejidos no viables.
Toma de cultivos representativos.
Práctica de sinovectomia, fresado del canal medular.
Colocación de un espaciador con antibióticos.
Preserva reserva ósea y nuevas intervenciones futuras.
Disminuye el riesgo quirúrgico. Permite la toma de muestras
con cultivos representativos. Está expuesta a mayor riesgo
de fracaso.
RETIRADA DE LA PROTESIS TRATAMIENTO CON RETENCIÓN PROTÉSICA
Manejo de la prótesis infectada
• El manejo de estos pacientes es complejo.• La individualización de cada paciente y la toma
de decisiones colegiada entre varios especialistas es fundamental.
Definition of Periprosthetic Join Infection. International Consensus group.
J Arthroplasty Dec 2011
PJI is present when One of the Major Criteria Exist or Three out of five minor criteria exist
Major Criteria -Two positive periprosthetic cultures with phenotypically identical organism. Or obtained from fluid samples from the prosthetic joint.- A sinus tract communicating with the joint .
Minor Criteria •Elevated serum C reactive proteins and ESR•Elevated synovial fluid white blood cell OR++ change on leukocyte esterase test trip.•Elevated synovial fluid PMN %•Positive histological analysis of periprosthetic tissue. •A single positive culture.
Definition of Periprosthetic joint Infection.
The treshold for the minor diagnostic criteria.
Criterion Acute PJI < 90 days
Chronic PJI > 90 days.
ESR (Rate (mm/hr)C-Reactive Protein (mg/L)Synovial White Blood cell count (cells/uL)Leukocyte esteraseHistological Analysis of Tissue
Not helpful100
10000
+ or ++> 5 neutrophils per High power field
3010
3000
+ or ++Same as acute.
Clasificación de las artritis protésicas
Clasificación de Tsukayama1996
Clasificación Zimmerli/International group .2005
Early postoperative Early: symptoms start within the first 4 to 8 weeks postoperatively
Late chronic Delayed: presents 3 to 24 months after the surgery.
Acute hematogenous infections Late onset: usually occurs after 2 years postoperatively.
Positive intraoperative cultures of specimens obtained during revision of a presumed aseptically loose prot
Silent PJI: a condition in which a positive culture is captured at the time of revision
Algoritmo diagnósticoOsmon DR. IDSA guidelines. CID 2013
What preoperative evaluation and introperative testing should
be performed? IDSA Guidelines CID 2012.
Historia clínica exhaustiva y examen físico. PCR y VSG Rx en artritis protésica crónica y eco de partes blandas a veces
en las Inf protésicas agudas. Artrocentesis (con citoquimica y cultivo) en toda PJI aguda,
excepto si clínica evidente y tto quirúrgico urgte. Valorar en PJI crónica si cambiará el manejo o duda diagnóstica.
Hemocultivos si fiebre o signos de sepsis. Examen histopatológico del tejido periprotésico, especialmente
si hay dudas diagnósticas o si modifica el manejo. Envío de 5-6 muestras del tejido periprotésico y la prótesis en
envase para realizar sonicación.
Imágenes osteolisis periprotésica
Paciente con infección de prótesis articular
Clasificación y análisis de los factores críticos para la decisión médico-quirúrgica
Duración de los síntomas < 21 dias, protesis < 30 días
Retención del implante con intención curativa
Retención del implante con intención no-curativaRetirada del implante
Con recambio en 2 tiempos
Con recambio en 1 tiempo
Curación Curación
Curación
Fracaso
Fracaso
Fracaso
Sisi no
Sin implante de nueva prótesis
FIG.1
Protesis bien fijada.No fistula
Microorg sensible no
Candidatos a tratamiento curativo con retención de prótesis.
Recomendaciones del Grupo de infecciones osteoarticulares. SEIMC 2015
Prótesis sin aflojamiento y buena condición del tejido blando circundante(A-II).
Infección hematógena o postquirúrgica precoz (hasta 3 meses tras la colocación del implante). (A-II)
Con duración corta de síntomas (< 3 semanas). B-II.
Con disponibilidad de antimicrobianos activos frente a bacterias adherentes. B-II.
¿Que técnica quirúrgica debe emplearse en la intención curativa con retención de
prótesis?. Grupo infecciones osteoarticulares SEIMC .
El desbridamiento quirúrgico debe realizarse con el paciente en las mejores condiciones posibles y por un equipo quirúrgico experimentado. C-III
El abordaje quirúrgico de elección es la artrotomía. La artroscopia sólo debería utilizarse en casos muy seleccionados y por manos expertas. A-II
El desbridamiento debe ser agresivo, metódico y exhaustivo. En lo posible se recomienda el recambio de los
componentes móviles. (A-II). Se recomienda una irrigación generosa (>9 litros salino)
con un sistema de baja presión. C-III
Caso clínico 1
Tratamiento antibiótico en las estrategias con retención de prótesis.
Grupo infecciones osteoarticulares SEIMC .
Tras el desbridamiento quirúrgico debe administrarse un tratamiento antibiótico con buena actividad frente a bacterias planctónicas, idealmente basado en Blactámidos, lipopéptidos o glucopéptidos.BIII.
(Protocolo del hospital: vancomicina/Ceftazidima sino se conoce bacteria antes del desbridamiento).
Este tratamiento debería ser administrado por vía parenteral al menos 7 dias, antes de cambiarse a un tratamiento antibiótico optimizado frente a bacterias en estado estacionario. C-III
Microorganismo Antibiótico Dosis Vía Rec
S. aureus o SCNMeticilin-sensible
Cloxacilina (7-14 días) BII+-daptomicina (CIII)seguido de Rifampicina+ Levofloxacino (6-8 semanas). AII
2 g / 6 hs6-10 mgrs/Kg/24
hs600/24 hs750 mgr / 24hs
EVEVOralOral
BIICIIIAII
S. aureus o SCNMeticilin-
Resistente
Vancomicina + Daptomicinao cloxacilina o fosfomicina 2 semanas.BII*seguido de Rifampicina + TMP-SMZ # o Clindamicina oLinezolid (4-8 semanas) BII
1 g / 12 hs / 6-10 mgrs/Kg/24 hs
600/24 hs1cp DS /8hs600 mgr/12 hs600 mg/12hs
EVEV.OralOralOralOral
CIIIBIIIBIII
Streptococcus Penicilina G oCeftriaxona 2-4 semanas (7-14 dias)Seguido de amoxicilina.(4-8 semanas)+-
RifampicinaAlternativa: levofloxacino
5 mill. U / 6 hs2 gr / 24 hs1 gr / 8 hs
EVEVoral
BIIBIII
Enterococos (peni-sensibles)
Ampicilina + Puede administrarse en combinación
con ceftriaxona o Rifampicina.seguido de amoxicilina (4-8 semanas)
2 gr / 6 hs2 g /24 hs1 gr / 8 hs
EVEVEVOral
BIIBIII
Tratamiento antibiótico dirigido.Gram+. Protocolo HUSE
Tratamiento antibiótico dirigido.Bacilos Gram negativos. Protocolo HUSE
Enterobacterias (sensibles a quinolonas)
Cefalosporinas de 3ª generación para enterobacterias:ceftriaxona o ceftazidima
ertapenem para Blactamasasa AMPc o BLEE (7-14 dias)
*Seguido de Ciprofloxacino (6-8 semanas) o cotrimoxazol. Si resistencia a previos, mantener tratamiento EV con Blactamidos.
2gr/24 hs2 gr /8hs1gr/24 hs750 mg / 12 hs
Oral BIIIA IIIB III
P. aeruginosa • B.lactamidos antipseudomónico: Ceftazidima 2 semanas
• seguido por Ciprofloxacino (8 semanas) si sensible.
2 gr / 8 hs 750 mg / 8-12 hs
EVEVOral
B III
Anaerobios Clindamicina 2 a 4 sem EV *Seguido por Clindamicina (4-8 semanas) * si sensible en antibiograma
600 mgr / 6-8 hs600 mgr / 8 hs
EVOral
B III
Infecciones mixtas Amoxicilina.clavulánico o Carbapenems 2-4 semanas seguido de tratamiento específico según susceptibilidad (4-8 semanas)
2 gr / 8hsSegún compuesto
EVEV
B III
Microorganismo Antibiótico Dosis Vía Rec
Escenario de tratamiento mediante la retirada del implante y recambio en dos tiempos.
Ha sido clásicamente el tratamiento de elección de la IPA crónica (IPAC) y continua siendo el método más utilizado.
El primer tiempo comprende: retirada de la prótesis y de todo el material extraño (cemento), desbridamiento exhaustivo de los tejidos no viables, sinovectomia, una irrigación profusa, fresado del canal medular y colocación de un espaciador con antibióticos.
Tras la instauración de un tratamiento antibiótico dirigido al microorganismo aislado y un espacio libre de tiempo, en caso de considerarse curada la infección, se realizará al segundo tiempo de reimplante
Caso clínico 2
Caso clínico 2
¿En qué casos debe ofrecerse una estrategia curativa con retirada del
implante? Debe plantearse siempre que se considere una
estrategia curativa de la infección en IP de larga evolución, con posibilidad de reimplantar una nueva artroplastia. AII
En casos con aflojamiento protésico o malas condiciones de los tejidos blandos circundantes. AII
Cuando no se dispone de una buena antibioterapia frente a microorganismos en fase de crecimiento estacionario.BII
Utilización de espaciadores en recambios en dos tiempos.
Grupo infecciones osteoarticulares SEIMC
En el recambio en dos tiempos se aconseja utilizar un espaciador con antibióticos (B-II)
Se aconseja utilizar espaciadores con combinación vancomicina-gentamicina.(C-III).
Dosis de antibiótico local recomendado:1-4gr para la vancomicina y 1,2 a 4,8 gr para la gentamicina o tobramicina (por cada 40 gr de cemento acrílico) (C-III)
En el caso de infecciones por bacterias multiresistentes pueden utilizarse espaciadores si se impregnan con antibióticos activos frente a estos microorganismos.(C-III)
Tipo, etiología y evolución de las artritis protésicas HUSE 2013-14
N %Tipo infección protésica-IPC-IPA postq-IPA hemat
2413 7
53,32915,6
Sintomas-Fiebre--dolor--Signos inflamatorios--Fistula--Supuración
113831611
24,484,46913,324,4
Microorganismos. Desconocido-S.aureus-.S.CN--BGN--Otros
1381193
291824,420,2 5
Evolución: Curado/exitus/Secuelas 33/5/6 73,3/11,1/13,3
Datos demográficos de las infecciones protésicas ingresadas 2013-2014 en HUSE
Variables N:45 %Mujeres/Hombres 26/19 57,8/42,2
Edad, media años(rango) 65 (36-91)
Localización-cadera-rodilla-hombro
2417 4
53,337,88,9
Número protesis-Primaria-Secundaria-3 o más
32 9 3
71206,6
Hospital donde se colocó-HUSE-HSJD-Otros
29 9 7
ASA: II/III/IV/desc 15/5/1/22 33/13,4/2,2/49
Ind Charlson:: 0/entre 1-3/ 4 o más 26/16/3 58/29/13
Prevención de las infecciones protésicas.
Factores de riesgo_Historia estandarizada.
ASA mayor a 2. Intervenciones previas/ reprotesis. Diabetes mellitus mal controlada.Hb glucosilada >7. Obesidad IMC >40. Malnutrición. Insuf renal crónica o hepatopatía crónica activa. Inmunodeficiencia severa, artropatías inflamatorias.
Medidas preventivas de las Infecciones protésicas
Ducha con gluconato de clorhexidina diarias, uno o dos dias antes de la intervención.
Limpieza de la zona quirúrgica con agente antiséptico con alcohol (clorhexidina ).
Desinfección de las manos del equipo quirúrgico. Doble guante en la intervención quirúrgica, cambiar a los 90’ o tras cementación.
Profilaxis antibiótica con una cefalosporina de primera o segunda generación una hora antes de la intervención.
Valorar ampliar profilaxis (Vanco o teicoplanina) en pacientes portadores de SARM o de alto riesgo.
Reducir el tiempo quirúrgico, disminuir tráfico en quirófano.
Resolución del Caso 1• Se aconsejó desbridamiento de rodilla y limpieza con toma de
cultivos.
• En los cultivos intraoperatorios se aisló Staphylococcus caprae y S. lugdunensis MS.
• La paciente recibió tratamiento inicial con Vancomicina/Ceftazidima, que se cambió a cloxacilina tras recibir antibiogramas completó 14 días de tto EV y después recibió levofloxacino oral sin RF por intolerancia.
• Fue diagnosticada de hematoma intradural lumbar post raquianestesia como causante del dolor radicular.
• Control 3/3/2016 no signos de infección.
Resolución del caso 2• En el cultivo del liquido articular realizado en urgencias se aisló
nuevamente S.epidermidis MR.• Catorce días después de la reprótesis fue reintervenido
realizándose desbridamiento y recambio del polietileno.• Fue tratado con Daptomicina EV 14 dias en HAD y 6 semanas de
Linezolid.• Tras finalizar el linezolid presenta nuevos signos inflamatorios y
fiebre, aislándose de nuevo S.epidermidis en el líquido articular.• Se realiza la retirada de la prótesis con colocación de espaciador
con Vancomicina, cultivos intraoperatorios +.• Tratamiento antibiótico con Daptomicina+ fosfomicina EV que siguió
4 semanas en HAD, seguido de Linezolid 6 semanas. • Se realiza posteriormente el segundo tiempo de recambio protésico,
con colocación de prótesis Triathlon TS, utilizando cemento con Vancomicina y Gentamicina. Cultivos intraoperatorios negativos.
• Control 3/3/2016 no signos de infección.
Agradecimiento al Dr Montaner, al Servicio de Traumatología y al servicio
de Microbiología