manejo de los dos tercios superiores de la nariz, push y let down
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Manejo de los 2/3
Superiores de la nariz
DR. ALAN BURGOS PÁEZ
RESIDENTE DE SEGUNDO AÑO ORL Y CCC
Anatomía
2/3 Superiores de la nariz
Tercio Inferior
Dorso Nasal
Subunidades de paredes
laterales
PuntaColumela
Alas nasales
Desde el Nasion a el nivel
de la Ranura alar
Nasión. Punto más posterior a lo largo
de la curva de la glabela al dorso nasal.
El radix. Región del dorso nasal que define el contorno de los huesos nasales
unidos con la glabela hacia la punta
nasal.
Piel y Tejido Subcutáneo
Piel gruesa en nasión
(2 a 5 mm)
Delgada y móvil sobre el dorso
(3,2 mm)
Delgado en Rinion
(2 a 2,2 mm)
Sebácea en la punta
(5 mm )
Debajo de la Piel,se
encuentra el SMAS
SMAS
Superficial Musculoaponeurotic System
El SMAS nasal abarca la
musculatura nasal
Se encuentra inmediatamente
superficial al periostio y pericondrio
La disección justo debajo del SMAS
nasal proporciona un plano de
disección menos traumática y más
fácil durante la rinoplastia.
Huesos nasales y cartílagos
laterales superiores
Los huesos nasales se fusionan con el hueso frontal unos 11 mm
superior a la línea intercantal y miden en promedio de 2,5 cm de
longitud.
Apertura piriforme
Margen anterior de los
procesos ascendentes del
maxilar
Margen caudal de los huesos
nasales
Válvula
Margen caudal del cartílago
lateral superior
Cabeza anterior del
cornete inferior
Septum Proximal
Piso nasal
Valvula nasal Interna
Bóveda ósea y cartilaginosa
Bóveda ósea: Los huesos nasales y los procesos ascendentes del maxilar
Bóveda cartilaginosa: Cartílagos laterales superiores y el septum dorsal
cartilaginoso.
Rinion
Convergencia de:Margen de caudal de los huesos nasales,
Lámina perpendicular del etmoides,
Borde cefálico de los cartílagos laterales superiores,
Tabique cartilaginoso
Análisis nasal
El objetivo del análisis faciales proporcionar un marcocoherente para comparar losresultados pre ypostoperatorios.
Cada candidato arinoplastia debe tener 6fotografias de alta calidadpara facilitar el análisis.
Ángulos estéticos
Nasofacial Nasofrontal Nasomental
Intersección del plano
facial (glabela a
pogonion) y una línea
tangente al dorso nasal.
Ideal es de 36 a 40 grados
Intersección de la línea
que conecta el punto a
pogonion y la tangente
del dorso nasal a la
punta. Ideal 120-130º
Intersección de la línea que
conecta el nasión y glabela
y la tangente del dorso
nasal idealmente 115-130º
Longitud nasal
División de la cara entres partes verticalesiguales y quintashorizontales para elpropósito del análisisfacial.
La longitud nasal (nasióna punto subnasal) debeser tres cuartas partes dela distancia desde elpunto subnasal a lamentón.
Ancho Nasal y Contorno del radix
En vista frontal, la anchura nasal debe aumentar a lo
largo de su longitud, con un mínimo en la línea de
intercantal
Anchura máxima a nivel alar: 1/5 parte de la anchura
de la cara
Lineas del borde interno de la ceja al punto dedefinición de la punta deben ser simétricas se les
conoce como contornos Radix
Relieves resaltan con la luz
Proyección dorsal
La nariz se proyecta anteriormente desde la cara
Determinación de la proyección dorsal ideales
utilizando el análisis de proyección de la
punta de Crumley.
En cualquier punto a lo largo del dorso, la
relación de la proyección dorsal a la distancia
desde el nasión debe ser igual a 3/5
Defectos de la bóveda osea
La mayoría por traumatismo cerrado.
Los huesos nasales fracturados resultan a menudo en una
desviación, depresión, espolón, o joroba antiestética.
Las fracturas graves como etmoidal o
nasoorbitaria son a menudo bastante desfigurantes
debido a retrodesplazamiento de los huesos nasales,
deproyeccion y aplanamiento del dorso nasal, y
acortamiento de la nariz.
El defecto resultante se asocia a menudo con telecanto
por la interrupción de la inserción del tendón cantal medial en los huesos nasales.
Deformidad de la bóveda
cartilaginosa
Puede ser más compleja que la de la
bóveda ósea, ya que se acompaña
con frecuencia de la deformidad nasal interna que contribuye a comprometer
la vía aérea.
Además, Susceptible a patologías de
tejido blando (congénitas, autoinmunes,
infecciosas, inflamatorias, etc)
Complicaciones postquirúrgicas
Técnicas quirúrgicas
Tecnicade Joseph
Técnica de Cottle
Manejo de la bóveda cartilaginosa
Factores de riesgo están presentes, tales como huesos cortos nasales, cartílagos laterales superiores débiles, piel fina, pirámide ósea estrecha, o trauma o cirugía
La acción preventiva puede ser necesaria: la utilización de injertos de cartílago, reajuste estructural precisa, y la fijación de las estructuras de las válvulas nasales .
La corrección de la cámara media
comienza con la septoplastia.
Se eliminan las porciones desviadas del cartílago cuadrangular y de la lamina
perpendicular, conservando 1 cm dorsal y caudal.
Uso de spreaders
Para los pacientes con depresiones
unilaterales, un solo Spreader puede elevar y lateralizar el cartílago lateral superior y
restaurar la simetría.
La mayoría de los Spreaders son 1.5 a 2.5 cm de longitud y de 1 a 3
mm de ancho.
Deformidad en pollybeak
Multiples etiologias
Pollybeak de la punta: Causado por disrrupción o ruptura delsoporte de la punta nasal
Pollybeak dorsal: Causada por una insuficiente reducción del dorso
nasal
Manejo de bóveda osea
Objetivos
Proyección dorsal
apropiada
Contorno dorsal liso y libre de irregularidad
ósea
corrección de ancho nasal
Enderezar laterorrinia
John Orland Roe (1848-1915)
proporcionó la edad moderna de la
rinoplastia con el primer escrito de la
corrección de defectos dorsal en 1891.
Sobreproyección dorsal se maneja con la
elevación del tejido blando y la eliminación
de parte de los huesos nasales
Abordaje abierto o cerrado
Los cartílagos laterales superiores se
insertan profundo al margen caudal de los huesos nasales. Se debe tener cuidado de
no desarticular esta unión.
Osteotomias
Se realizan despues de que la
giba ha sido removida
Las paredes laterales nasales
son fracturadas y
medializadas
Los huesos nasales deben ser
desarticulados de las ramas
del maxilar en ambos lados
para medializarlos
Osteotomias Laterales
Bajas o altas
Lineales o curvas
Trasnasal o percutanea
Abordaje externo, incisión alar
directa o vestibular.
Incisión de la mucosa hecho justo
lateral a la cara anterior del cornete
inferior. Un 4-mm osteótomo curvo
con guarda se coloca en la incisión en el margen de la abertura
piriforme
Osteotomias medias e intermedias
Utilizar con cautela
En caso de apertura piriforme muy gruesa
Laterorrinia importante
Nariz muy grande que necesita serreducida
Son cortes oseos a lo largo del huesonasal desde el borde caudal hasta suborde cefálico, lo mas próximo posible ala union de los huesos nasales con lalámina perpendicular dele etmoides
Via intraseptal
Via intranasal
Injertos
Injertos en Radix sirven para aumentar la proyección del angulo
nasofrontal, corrigiendo un nasión excesivamente profundo.
Cartilago septal o cartílago auricular, puede ser
utilizado ya sea como una sola pieza o múltiples fragmentos.
El injerto se coloca ya sea superficial o profunda al periostio del
hueso nasal y mantiene en su lugar por el sobre de la piel
suprayacente.
Inconvenientes de la técnica de
Joseph: Siempre quedara un espacio, aun cuando se aproximen al
máximo las paredes laterales a la media, poniendo en contacto la piel del dorso con la mucosa nasal directamente o con tejido cicatrizal, ocasionando el “Síndrome del dorso abierto”
En alto porcentaje, Gibectomia no trata problema septal
A pesar del uso de limas o legras, pueden quedar irregularidades en el dorso o que laminas óseas queden asimétricas, ocasionando imagen de escalón
Cuando se reseca la giba cartilaginosa, se elimina la porción donde los cartílagos laterales forman una unidad con el septum cartilaginoso, alterando la capacidad para regular presiones aéreas, repercutiendo en la fisiología nasal
Retracciones cicatrízales. La cicatrización nasa es dinámica varios años después de cualquier procedimiento quirúrgico.
Surge como opción para manejo de dorso nasal, la
técnica del Dr. Maurice H. Cottle. (década de
1950) Que consiste en Push down, donde se
maneja deformidad septal y estética de
forma integral, sin embargo, tiene el
inconveniente de que pueden resurgir las gibas
parcial o totalmente en el postquirurgico tardío,
para eliminar estos inconvenientes la técnica ha
sido modificada, denominándola Let down.
PUSH DOWN
Hundimiento de la piramide
Consiste en Descender el dorso nasal
empujando la nariz hacia adentro de la
cara, previa liberación de la pirámide
nasal efectuando osteotomias laterales
y transversas, aunadas a una
movilización del septum por medio de
la vía maxila-premaxila.
Antecedentes
Por muchos años se ha intentado resolver el
problema de la giba nasal resecando el dorso
(gibectomia), pudiendo ocasionar secuelas
difíciles de resolver como el “síndrome de dorso
abierto”.
Estos pacientes sufren con el sol y el frio.
La obstrucción nasal disminuye la
oxigenación, los reflejos nasales se alteran.
Síndrome de tensión nasal
Traumatismo nasal en etapa de crecimiento
Crecimiento óseo pero no de tejidos
blandos
Mejoría con maniobra de
Cottle en caso de colapso valvular
Mucosa estirada y de grosor
disminuido
Ocasionando compresión de vasos, nervios y
glándulas mucosas
Síndrome de tensión nasal
Modifica la transmisión de impulso nervioso y altera
reflejos nasales y efectos vasculares, asi como la
producción de moco.
La tensión nasal coincide con desviación septal y
espolones, sin embargo en algunos casos el septum
se encuentra recto.
Ocasionando sintomatología que puede confundirse con rinitis
alérgica.
Exploración física
Septum muy grande, por lo común
existe giba dorsal.
Signo de la U
Se le pide al paciente que diga la vocal “U”,
ocasionando descenso del lóbulo.
Al pedirle que muestre los dientes, el
labio superior sube mucho y deja al
descubierto gran parte de la encía.
TECNICA QUIRURGICA. Push down
Osteotomías
Incisión vestibular
Es conveniente hacer túneles a ambos lados del hueso
Se realizan las osteotomías con
cincel basales y laterales bilaterales
Se reseca una tira ósea de cada
lado.
Queda a criterio del cirujano
realizar la osteotomía transversa.
Para evitar resurgimiento de la giba después del
hundimiento de la pirámide nasal, se debe
verificar si existe la acción de resorte del
septum, (causa mas común de fracaso del push
down)
Si al hundir la pirámide se nota exceso de
resistencia y al soltarla tiende a elevarse el dorso,
significa que existe resorte del septum nasal.
Esto se reduce con una incisión vertical de abajo hacia arriba en el cartílago cuadrangular, el
cartílago septal se cabalga sobre la lámina
perpendicular del etmoides, resecar restante.
Es común que el cartílago septalgire hacia arras y tire hacia abajo el dorso cartilaginoso, ocasionando la formación de una “silla de montar”.
Para evitar esto, el cartílago septalse jala de su borde caudal hasta colocarlo en el lugar adecuado fijándolo con un punto transfictivomucosa-cartílago septal-mucosa, esto impide que el cartílago se deslice hacia atrás
Suturas. Terminada la reconstrucción del septum y la pirámide nasal
se colocan suturas de material absorbible a fin de fijar los tejidos en
el lugar deseado y asegurar una cicatrización correcta.
Taponamiento, tiene como objetivos el mantener unidos el
mucoperiostio y el esqueleto del septum y evitar formación de
sinequias.
Revestimiento externo, tiene como objetivos principales la fijación nasal y disminución del edema.
TECNICA QUIRURGICA. Let down
Descenso de la pirámide
Técnica modificada del push down.
La ejecución de la técnica se fundamenta en el primer tiempo, en
la técnica de la “via maxila-premaxila”.
Incisión hemitransfictiva, se despega
mucopericondrio y mucoperiostio, se
realizan los 4 túneles propuestos en la
técnica de la vía maxila-premaxila, se hace de forma conservadora, es
decir no se hacen elevaciones
innecesarias.
Puesto que el septum es el soporte del dorso nasal, se
necesita disminuir las dimensiones septales, de lo contrario nunca
descenderá o se hundirá el dorso nasal.
Para lograrlo, se desarticula septum cartilaginoso de
premaxila, vómer y lamina perpendicular, excepto una pequeña
porción en lamina (área K)
Una vez desarticulado, se resecan 2 triángulos,
uno en el borde inferior del cartilago septal de
base posterior y otro en la lamina perpendicular del etmoides de base anterior.
La base de ambos debe de tener, cuando
menos, la misma dimensión calculada
previamente para descender el dorso.
Con esto, se concluye el trabajo septal.
Previa colocación de taponamiento transitorio suave, se realizan incisiones
intercartilaginosas, para abordaje de cartilago lateral superior, se realiza
tratamiento de enrollamiento, abombamientos, acortamientos y lo necesario para corregir válvula.
Se aprovecha misma vía de abordaje para dorso nasal, se despega piel de dorso
con tijera roma y realiza regularización de líneas de fractura de callos óseos, con un
discreto raspado con lima de dientes pequeños.
Tambien se pueden realizar osteotomías via dorsal.
Las osteotomías laterales son la clave.
Si se practican cerca del vértice del ángulo se
llaman basales
Si se alejan del mismo en dirección medial, se
llaman laterales.
La vía de acceso de elección es la vestibular.
na vez despereostizada, se realiza osteotomía
lateral más alta, posteriormente se realiza la
basal. Y se concluye en el borde de la primera osteotomía. Se reseca triangulo oseo.
EN CIRUGIA NASAL, LO IMPORTANTE
NO ES CUANTO SE RESECA, SINO
CUANTO SE DEJA DEPUES DE HACER
UNA RESECCION.
Osteotomías transversas para dejar la
pirámide completamente libre y
móvil, así se logra el descenso,
movilización, angostamiento y basculación.
Se realizan a 2 mm arriba o debajo
de la línea intercantal, según lo que se desee acortar o alargar.
Descenso de la pirámide
Presionar las paredes óseas hacia la línea
media con dedos índice y pulgar de la mano
izquierda.
Presionar con el pulgar discretamente hacia
abajo, al descender el dorso, traccionar el septum cartilaginoso hacia adelante, para
modificar angulo nasolabial.
Concluido el descenso, suturar incisiones, y
colocación de revestimiento.
