manejo de paciente critico
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Información respecto a manejo,de un paciente hospitalizado en Unidad de Cuidados Intensivos en ventilación mecánica adulto y mujer gestante.TRANSCRIPT
PARAMETROS VALORES NORMALES
Na+ 136-146 mEq/l
K+ 3,5 5,1 mEq/l
Cl 98-106 mEq/l
HCO3 22-26 mEq/l
Mg++ 1, 3-2, 1 mEq/l (0, 65-1, 05 mmol/l)
P 2, 7-4, 5 mg/dl (0, 87-1, 45 mmol/l)
Ca++ 8,4-10,2 mg/dl (2,1-2,55 mmol/l)
pH 7.35-7.45
VALORES DE ELECTROLITOS EN SANGRE
PARAMETROS VALORES NORMALESpCO2 35 - 45
pO2 80-100
PaFiO2 >380
Tiempo Protombina 10 - 14
Tiempo de Tromboplastina 28 – 40
Fibrinógeno derivado 200 – 400
Leucocitos 5,000 - 10,000/mm3
Creatinina 0,5 – 1.2 mg/dl
Urea 10 – 50 mg/dlCKMB 0.1000 – 4.94
TNT STAT 0.00 – 0.030Albúmina 3.4 – 4.8 L
Proteinas totales 6.6 -8.7 LBilirrubina total 0.4 – 1.1 mg/dl
AST/TGO 0 – 38 U/LTGP/ALT 0 – 41 U/L
Fosfatasa Alcalina 39 - 117
ESCENARIO INICIAL DEL VENTILADOR
PARAMETRO PROGRAMACION INICIAL
FiO2 0.7 – 1.0
Vt 8 – 12 mililitros / Kilogramo de peso
FR 10 – 20 respiraciones / minuto
Sensibilidad 2 cmH2O bajo la presión basal
Flujo 40 – 60 Litros / minuto
I : E 1:2 ; 1:3
PEEP 5 cmH2O
CRITERIOS PARA INICIAR DESTETE1. Criterios de recambio gaseoso
Oxigenación
• PaO2 > 70• FiO2 < 50• PEEP ≤ 5 mmH2O• PaFiO2 > 200• Shunt intrapulmonar
(Qs/Qt < 20%)
Ventilación
• PaCo2 = 35 – 45• pH = 7.35 – 7.45• VD/VT ≤ 0.6
2. Criterios de carga ventilatoria• Ventilación min (Ve) > 5 Lpm y < 10Lpm
CRITERIOS PARA INICIAR DESTETE3. Criterios de mecánica respiratoria
PARÁMETROS DE RESISTENCIA
• VVM:50-250 lpm• V Tidal = 500ml
PARÁMETROS DE FUERZA MUSCULAR
• PIM≤ 20cmH2O• CV ≥ 15mL/Kg
4. Criterios de impulso respiratorio• De 12 – 16 rpm• FR > 10rpm y < 35 rpm
FRECUENCIA RESPIRATORIA
• Debe ser regular• Con sincronía de tórax y
abdomenPATRÓN
RESPIRATORIO
PRESIÓN DE LA VÍA AÉREA ALTA
BRONCOESPASMO
SECRECIONES
INCREMENTO DE LA RESISTENCIA
OBSTRUCCION DEL TET
FILTRO HUMEDOINSUFICIENTE ESFUERZO INSPIRATORIOACODAMIENTO DEL COARRUGADO
TOS
USO DEMUSC.ACCESORIOS
TAQUICARDIA
HIPERTENSION ARTERIAL
ASINCRONIA C/ V.M.
RONCANTES,CREPITOSSIBILANTES
PRESIÓN DE LA VÍA AÉREA BAJA
DESCONEXIÓN DEL PACIENTE
FUGA DE AIRE A TRAVÉS DEL T.E.T.
OTRAS CONEXIONES
VOLUMEN MINUTO ALTOOBSERVAR ADAPTACIÓN DEL PACIENTE AL M.V.
NIVEL DE SEDACION
VOLUMEN MINUTO BAJOOBSERVAR FUGAS DE AIRE
ALTO NIVEL DE SEDACION –M.VENT.
DISMINUCION DEL NIVEL DE AGUA EN LA CAMARA HUM.
FRECUENCIA RESPIRATORIA
SECRECIONES
POSICION DEL T.E.T.
ESTADO DE CONCIENCIA
ANSIEDAD
DOLOR
PROG. DEL V.M.
Sa O2
TAQUICARDIA
RESP. TORACO ABDOMINAL
RESPIRAC. SUPERFICIAL
DIAFORESIS
CEFALEA
VOLUMEN TIDAL
MAYOR RESISTENCIA
MENOR FLUJO
COMPLIANCE DISMINUIDA
SIST. DE COARRUGADOS
Sa O2
EXPANSION TORAXICA
SINCRONIA PAC. VENTILADOR
Apertura de ojos
EspontáneaA órdenes
A dolorSin respuesta
4321
Respuesta motora(la más
importante)
Obedece órdenes verbalesLocaliza el dolorRetirada al dolorFlexión anormal
Respuesta extensoraFlaccidez
654321
Respuesta verbal
OrientadaConversación confusaPalabras inadecuadas
Sonidos incomprensiblesSin respuesta
54321
ESCALA DE GLASGOW ADULTO
ESCALA DE GLASGOW NIÑO Aperturaocular
Espontánea 4 Al hablarle 3 Al dolor 2 No responde 1
2-5 años < 2 años
Respuestaverbal
Palabras y frases adecuadas Palabras inadecuadas Llanto y gritos exagerados Gruñidos No responde
Sonríe, llora 5 Llora continuamente 4 Llanto y gritos exagerados 3 Gruñidos 2 No responde 1
RespuestaMotora
Movimientos espontáneos 6
Localiza el dolor 5
Flexión retirada ante el dolor 4 Flexión anómala ante el dolor (decorticación) 3 Extensión en respuesta al dolor (descerebración)
2 No responde
1
DESEQUILIBRIOELECTROLÍTICO
SIGNOS Y SÍNTOMAS
HIPERPOTASEMIA
Taquicardia, bradicardia, alteraciones ECG (ondas T puntiagudas), latidos ectópicos, hipotensión, náuseas, vómitos, diarrea, ruidos intestinales hiperactivos, parestesias, calambres musculares.
HIPOPOTASEMIA
Náuseas, vómitos, diarrea, íleo, debilidad y calambres musculares, latidos ectópicos, hipotensión (onda T aplanada, onda U), fatiga, letargo.
HIPONATREMIA
Náuseas, vómitos, diarrea, ruidos intestinales hiperactivos, taquicardia, hipotensión, letargo, confusión, convulsiones, debilidad muscular.
Acidosis metabólica Hipotensión, arritmias, hiperventilación, letargo, confusión, coma, cefalea, aliento cetónico.
PRINCIPALES DESEQUILIBRIOS ELECTROLÍTICOS Y ÁCIDO BÁSICOS
ESCALA DE SEDACIÓN DE RAMSAY
1. Paciente ansioso y agitado2. Paciente colaborador, orientado y tranquilo3. Paciente dormido, que obedece a órdenes4. Paciente dormido, con respuestas a estímulos auditivos intensos5. Paciente dormido, con respuestas mínimas a estímulos
6.Paciente dormido, sin respuestas a estímulos
ESCALA SAS DE SEDACIÓN-AGITACIÓN (RIKER)[7] Agitación peligrosa, peligro de retirada de catéteres, tubos, etc.[6] Muy agitado, muerde el tubo, requiere sujeción mecánica[5] Agitado, se calma con instrucciones verbales[4] Tranquilo y colaborador [3] Sedado, despierta al estímulo auditivo intenso[2] Muy sedado, despierta ante estímulos físicos, no responde a instrucciones verbales[1] Excesivamente sedado, sin respuesta a estímulos intensos
ESCALA RASS DE SEDACIÓN-AGITACIÓN (DE RICHMOND)[+4] Combativo. Ansioso, violento[+3] Muy agitado. Intenta retirarse los catéteres,tubo orotraqueal, etc.[+2] Agitado. Movimientos frecuentes, lucha con el respirador [+1] Ansioso. Inquieto, pero sin conducta violenta ni movimientos excesivos.[0] Alerta y tranquilo[-1] Adormilado. Despierta a la voz, mantiene ojos abiertos más de 10”[-2] Sedación ligera. Despierta a la voz, no mantiene ojos abiertos +10” [-3] Sedación moderada. Se mueve y abre los ojos a la llamada, no dirige la mirada[-4] Sedación profunda. No responde a la voz, abre los ojos ala estimulación física[-5] Sedación muy profunda. No respuesta a la estimulación física
FACTORESNUTRICIONALES
DISLIPIDEMIA
HOMOCISTEINA
FACTORES GENETICOS
OBESIDAD
EDADANOMALIA DE
PLACENTACION
DISFUNCION ENDOTELIAL
ESTRÉS OXIDATIVO
VASOESPASMO GENERALIZADO
HIPOPERFUSIONPLACENTARIA
OXIDO NITRICO
PROSTACICLINATROMBOXANO
ENDOTELINA 1
ANGIOTENSINA II
LESI ON GLOMERULAR HTA ISQUEMIA HEPATICA
ISQUEMIA DEL SNC
ECLAMPSIAPROTEINURIA
PRE ECLAMPSIA
Fisiopatologia Pre eclampsiaAnomaliaVascular
AnomaliaInmunitaria
Trombofilia
ISQUEMIA PLACENTARIA
MICROANGIOPATIA
Coagulacion Intravascular
↓ ProduccionVasodilatadores
↑ PermeabilidadCapilar
Lesiones visceralesRiñon SNC
Higado ,Placenta
HipertensionArterial
ReducciónVolemia
EdemasEAP
SUFRIMIENTO FETAL
MANEJO DE LA PREECLAMPSIA META MANEJO
PREVENCION DE CONVULSIONES Proteger al pacienteProteger la via aereaManejo de sulfato
CONTROL DE HIPERTENSION Metildopa, Nifedipino, Hidralazina,Labetalol, nitroprusiato
REPOSICION DE VOLUMENAdministracion de cristaloides(S.salina)1a2 ml/kg/h o 75 a125 ml/h.Control PVC y debito urinario.
VIGILANCIA MATERNA FETAL/ PARTO
Valoracion materna y fetal. Parto según condicion materna y fetal. MaduracionPulmonar .
FISIOPATOLOGIA
PRE ECLAMPSIA / HELLP
Disfunción Endotelial
Hemoconcentracion Hipovolemia F.coagulaciónAumento de RVS
• Pa sistolica >160 mmhg
• PA diastólica >110 mmhg
• Proteinuria > 5 g/24h
• Oliguria <500ml/24h
• Alteraciones visuales o cerebrales
• Edema pulmonar
• Dolor epigástrico
• Alteración de la función hepática
• Trombocitopenia
• RCIU
CRITERIOS DE SEVERIDAD DE PREECLAMPSIA
CLASIFICACION DEL SINDROME HELLP SEGUN MARTIN
CLASE I : < 50.000 plaquetas/mm3
CLASE II : 50.000 – 100.000 plaquetas/mm3
CLASE III : 100.000 - 150.000 plaquetas/mm3
SNC: • Cefalea y confusión mental
(hipoperfusión cerebral)• Edema cerebral• ACV: Isquemico-hemorrágico• Eclampsia
ROT: • La hiperreflexia• Clonus
EFECTOS DE LA PREECLAMPSIA
Visión borrosa, diplopia, escotomas, amaurosis
EFECTOS DE LA PREECLAMPSIA
PULMON: • Edema agudo
pulmonar
• Cianosis
• Crépitos pulmonares
EFECTOS DE LA PREECLAMPSIA
CORAZON: • Ingurgitación yugular
• Edema de manos, cara, pies de inicio repentino
• Ascitis
• Ritmo de galope
• Dolor precordial
• Taquicardia
• Hipertension arterial
EFECTOS DE LA PREECLAMPSIA
HIGADO: • Hepatomegalia ,dolor en
epigastrio• Distensión de la cápsula de
Glisson • Disfunción hepática• Hipoglicemia• Rotura hepática• Necrosis hepatica
Efectos de la Preeclampsia
RENAL
• Proteinuria
• Oliguria prerenal
• Creatinina serica elevada
• Necrosis tubular Aguda
• Necrosis cortical
Efectos de la Preeclampsia
HEMATOLOGICO
• Hemólisis
• CID
• Trombocitopenia
• Multisistemico
• Hellp
Efectos de la Preeclampsia
Efectos de la PreeclampsiaFETO – PLACENTARIA
• DPP
• Hipoxia intrauterina• Retardo del
crecimiento Fetal.• Muerte fetal
Clinical Obstetric and gynecology. Volume 45,number 2
COMPLICACIONES
Eclampsia Sindrome de hellp
Rotura hepática Edema pulmonar
Falla renalCID
Emergencia hipertensiva Encefalopatía hipertensiva y
Ceguera cortical
• Transtorno severo, predominantemente hepatico y hematologico que se presenta en pacientes con preeclampsia severa, en estado grávido o puerperal.
• Alta morbi-mortalidad
SINDROME DE HELLP
Hemolisis
Lámina periferica: Esquistocitos
Deshidrogenasa lactica >600 U/lt
Bilirrubinas Totales >1.2 mg/dl
Aspartato aminotransferasa > 70 UI/lt
Plaquetas < 100,000 /mm3
CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
EPIGASTRALGIADOLOR ABDOMINALMALESTAR GENERAL CEFALEAHIPERREFLEXIANAUSEAS/ VOMITOSGANACIA DE PESO CON EDEMA
CUADRO CLINICO
TRATAMIENTO DEFINITIVO DE HIE/HELLP
INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO
PREVENCION DE CONVULSIONES
SULFATO DE MAGNESIO 20%:2 A 6 GR.EN 100 ml. A pasar en 15 o 20 min. Luego 1 a 2 gr./h en infusion intravenosa.Dosis de ataque: 4 gr.diluido en solución salina 100 mlDosis de mantenimiento: 1gr/h
ANTIDOTO: GLUCONATO DE CALCIO al 10%mlPor via intravenosa
CONTROL DE LA HIPERTENSION
NIFEDIPINO: 10 a 20 mg repetir a los 30 min.
METILDOPA: 1gr.VO c/12 h. Max. 3gr/h
NITROPRUSIATO: 0.5 a 10 mcg /kg/ minDE SODIO
HIDRALAZINA: 2.5 - 5 mg ev
aumentar cada 15 - 20 minutos
LABETALOL : 20-40mg EV 10 a 15 min.
• Test no estresante
• Perfil biofisico
• Dopler de arteria umbilical• Adm.Betametasona IM c/24h Ó• Adm.Dexametasona 1o mg. EV
c/12h
EVALUACION DE BIENESTAR FETAL
Monitoreo cardiaco fetalMovimientos respiratoriosTono fetalVol.liquido amniótico
CRITERIOS PARA INICIAR VM
> 60< 7.25
Espacio muerto
• Adaptabilidad estática(ml/cmsH2O) <35
RADIOLOGICOS: Edema pulmonar, atelectasia total, broncograma aéreo
CRITERIOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA
l Patología con pulmón normal:
–
Depresión del SNC
Enf. Neuromusculares
Trauma craneano
Cirugía cardíaca
Fracturas costales múltiples
Sepsis
– Tétanos
l Patología obstructiva
crónica:
Asma refractaria
EPOC agudizada
l Patología restrictiva: SDRA
Edema agudo del pulmón
EFECTOS FISIOLÓGICOS DE LA VM
Pulmonar VM, Espacio muerto Sobredistención alveolar, altera V/P
CV GC - Retorno venoso Acentúa en hipovolémicos, PEEP Tto. fluidos, inotrópicos
Renal SNC Lecho esplácnico Alteraciones metabólicas
ESCENARIO INICIAL DEL VENTILADOR
> 8-12
10-20
40-60
1,2 ; 1,3
Criterios para interrumpir el destete
Gasométricos•SaO2 < 90% con FiO2 < 0.5•PaCO2 > 10 torr por encina del basal•pH < 7.30
Hemodinámicos•↑ de la PAS > 30% o > 20mmHg sobre basal•↑ de la FC > 110 o > 25 x´sobre el basal•Hipoperfusión periférica - Shock
Respiratorios•FR > 35 - VT < 250 mL•Asincronía o respiración paradójica•Trabajo respiratprio incrementado.
Neurologicos•Diminución del nivel de conciencia•Agitación no controlable•Ansiedad excesiva.
ESQUEMA DE COMPATIBILIDAD PARA TRANSFUCION
VOLUMEN SANGUINEO: Adultos: 7% peso(70ml/Kg.) Niños: 8% peso(80ml/Kg.)Neonatos: 85-90ml/kgHb EN GEST. 1° TRIM: 0-12ss : 11-14 2° TRIM: 13-28ss : 10.5-14 3° TRIM: 11-14
TIEMPO PARA ADM: PG: 30´ de retirada de Ref. y dentro de 4hs. PLAQ.: inmed. y dentro de 20´ PLASMA : PFC: 30´ de ret. Ref. y dentro de 20´
CRIOP. 5-10ml/min.
Usar un equipo con filtro para cada unidad, nunca administrar plaquetas, crioprecipitados, ni PFC con el mismo equipo.
HEMODERIVADOS LABORATORIO Y CLINICA
PAQUETE GLOBULAR Hb < 7gr/dl
PLASMA FRESCO CONGELADO TP y/o TPT> 2 veces el control
CRIOPRECIPITADO fibrinogeno < 100
PLAQUETA S/ sangrado< 30,000/mm3Con sangrado < 50,000/mm3Cirugia: mantener plaquetas > 50,000
SOPORTE HEMATOLOGICO-HELLP
DROGAS USADAS EN RCP
DROGAS VASOACTIVAS
ANTIARRITMICOS
ANALGESICOS
SEDANTES