manejo de patología articular inflamatoria en atención primaria
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0
MANEJO DE PATOLOGÍA ARTICULAR INFLAMATORIA EN ATENCIÓN
PRIMARIA
LETICIA DEL OLMO PÉREZ
Servicio de Reumatología Hospital de Tomelloso
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1
Aproximación diagnóstica a la patología
articular inflamatoria en AP
PATOLOGÍA ARTICULAR
Periférica Columna
Artritis reumatoide (infl)
Artrosis (mec)
Espondiloartritis (infl)
Dolor lumbar mecánico (mec)
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2
Patología Articular Periférica
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¿Por qué es importante la sospecha de AR en AP?
• En estadios precoces, la incapacidad causada sobre todo por la inflamación, es
reversible
• A medida que avanza la enfermedad, las articulaciones se dañan y se deforman. En
este punto, el tratamiento puede ayudar, pero la incapacidad es irreversible
• El diagnóstico y tratamiento precoz pueden prevenir el daño
1.Kirwan JR. J Rheumatol 2001; 28: 881-6.
2.Aletaha D. et al. Arthritis Rheum 2006; 54: 2784-92
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4
Sólo un 50% cumplen criterios de AR al inicio.
El 30% son factor reumatoide negativo
Más del 50% de AR comienzan sin reactantes
de fase aguda.
La radiología no muestra alteraciones
significativas en el 2/3 de AR al inicio.
Dificultades del Diagnóstico Precoz de Artritis Reumatoide
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5
Diferencias Claves Entre Artritis y Artrosis
Prevalencia
0,5-1% población 24% población
Factores de Riesgo
Predisposición genética Sobrecarga mecánica
Genética
Menopausia
Dolor
Inflamatorio Mecánico
Rigidez
Rigidez matutina >30 min Rigidez matutina <30 min
Artritis Artrosis
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6
Diferencias Claves Entre Artritis y Artrosis
Patrón Articular
Artritis Artrosis
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7
Evaluación del
paciente
Anamnesis
Dolor
articular
Inflamatorio
Mecánico
Cronología
Aguda
Crónica
Antecedentes
Síntomas
sistémicos
acompañantes
Empeora
con
movilidad
Como diagnosticar a un paciente con
afectación articular periférica
De reposo
Rigidez Matutina (>30min)
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8
Exploración física
Exploración del aparato locomotor
Exploración sistémica
por aparatos
Buscar manifestaciones
sistémicas o extra-
articulares
Exploración física
Definir sitio anatómico:
AR: ¡Respeta articulaciones IFD!
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9
Pruebas de imagen
Pruebas
complementarias
Pruebas de
imagen
Rayos X
Patrones radiológicos orientativos
PATRÓN
ARTRÓSICO Pinzamiento articular asimétrico, esclerosis subcondral, geodas, osteofitos.
PATRÓN
ARTRÍTICO
Tumefacción de partes blandas, osteopenia periarticular, pinzamiento articular simétrico y erosiones (respetando articulaciones IFD)
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10
Pruebas de laboratorio
Pruebas
complementarias
Pruebas de laboratorio
Bioquímica y
recuento celular
Reactantes de
fase aguda
VSG
PCR
Pruebas
reumáticas Otras
si sospecha de proceso inflamatorio
o infeccioso subyacente
Factor Reumatoide
Anti-PCC
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11
S
eve
rida
d
0
Duración de la enfermedad (años)
5 10 15 20 25 30
AR inicio Intermedio Tardio Inflamación
Incapacidad
Erosiones
Evolución de la Artritis Reumatoide
J Rheumatol 2001; 28: 881-86
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12
Fase inicial: VENTANA DE OPORTUNIDAD para evitar el daño estructural irreversible.
La mayoría de pacientes con AR presentan lesión articular en los primeros dos años.
Evolución de la Artritis Reumatoide
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13
Impacto Laboral de la AR
• A los 10 años, el 25-50% de los pacientes desarrolla incapacidad severa que puede incrementarse notablemente a lo largo de su evolución.
• El 50-90% de pacientes dejan de trabajar antes de la edad de jubilación (< 65 años).
Expert Opin Pharmacother, 2009; 10: 255-69
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14
Tratamiento Patología Articular en AP
Consenso SER AINEs. 2009.
¿Se trata de
un proceso
agudo o
crónico?
Agudo
Crónico
BROTE AR
Artrosis
GC DOSIS BAJAS
Analgesia/Condroprotectores
SOSPECHA DE
A. DE INICIO GC A DOSIS
BAJAS/ AINES
DOLOR AR SIN INFLAMACIÓN AINES
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Algoritmo Terapeútico de la AR
Confirmación diagnóstica, gravedad y actividad clínica
Tratamiento Atención Especializada
Formas leves
Formas
moderadas y
severas
Tratamiento/Vigilancia en AP
FAMEs FAMEs
Terapias
biológicas:
Monoterapia o
Asociado a MTX
Guía Minsal. M Salud 2007 y GUIPCAR
Control del dolor:
Analgésicos/AINES
Ef. Secundarios
Comorbilidad: FRCV
Infecciones (ID)
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16
Creación de Unidades de Artritis de Reciente Comienzo (ARC). Proyecto SERAP
Rheumatology 2008;47:1088-92.
• En 2004 la SER impulsa un estudio epidemiológico para estimar la incidencia de ARC en adultos > 16 años.
• Participan 36 hospitales de referencia en territorio nacional.
• Se seleccionaron 5-10 centros de salud coordinados con su hospital de referencia.
• Protocolos específicos para instruir a Médicos de AP.
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17
Proyecto SERAP: Objetivo Principal
Rheumatology 2008;47:1088-92.
Demostrar que las Unidades de ARC mejoran el pronóstico de pacientes con AR mediante una correcta derivación y
un diagnóstico y tratamiento precoz.
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18
Proyecto SERAP: Criterios de derivación
Presencia durante > 4 semanas de:
• Inflamación de 2 o más articulaciones.
• Dolor en articulaciones MCF, MTF y/o carpos.
• Rigidez matutina de 30 minutos de duración.
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19
Unidades ARC: Objetivos
• Derivar precozmente a un centro hospitalario de referencia.
• Evitar “llegar tarde” en el diagnóstico de la enfermedad
• Identificar los factores pronósticos en cada paciente y su situación clínica basal.
• Iniciar tratamiento adecuado en la ventana de oportunidad.
Rheumatology 2008;47:1088-92.
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20
Unidades ARC: Características
Imprescindible la colaboración de AP:
•Conocimiento de la Patología
•Conocimiento de los criterios básicos para la derivación de pacientes.
Rheumatology 2008;47:1088-92.
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Resultados del Proyecto SERAP
Población de estudio 4.342.378 habitantes.
Sospecha de ARC y derivación a Unidades de referencia
2.467 pacientes.
Pacientes procedentes de Centros de Salud 83.4%
Pacientes con 1 o más criterios de derivación
1.063 (43.1%)
La incidencia anual
estimada de ARC
24.5/100.000 habitantes
Pacientes con diagnóstico de AR a los 6 meses
362 (37.1%)
Incidencia Anual de AR 8.3/100.000 habitantes
La incidencia de AR se incrementa con la edad en ambos sexos.
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Recomendaciones GUIPCAR´07
El tiempo máximo que debe esperar un paciente con enfermedad inflamatoria articular entre la consulta
del Médico de AP y el acceso al Reumatólogo debe ser de 2 semanas.
¡Toda artritis de > 4 semanas de duración debe ser referida a Atención Especializada!
GUIPCAR´07: Guía de Práctica Clínica en AR, 2007
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23
Conclusiones
• La detección de la artritis reumatoide (AR) en fases iniciales es una prioridad diagnóstica.
• Con una intervención adecuada en fases iniciales (ventana terapeútica), conseguiremos:
Controlar la inflamación
Cambiar el curso natural de la enfermedad: prevenir el daño progresivo, persistente e irreversible de la artritis
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24
Patología Articular Inflamatoria Axial
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Espondiloartritis. ¿Qué son?
• Son un grupo de enfermedades sistémicas inflamatorias caracterizadas
por dolor de espalda tipo inflamatorio y rigidez
• Comúnmente malinterpretadas como una simple lumbalgia
• Edad de inicio entre 20 y 30 años. Raramente después de los 45 años
• Fuerte asociación con HLA-B27
• Los pacientes no siempre se identifican de forma inmediata; la derivación puede demorarse años
• De todas las enfermedades inflamatorias reumáticas, la EA es la que tarda mas tiempo en ser diagnosticada y tratada por un especialista
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Importancia Diagnóstico Precoz
• Con el tiempo, la inflamación crónica de la columna puede conllevar a una fusión completa de las vértebras o anquilosis.
• La anquilosis hace que se pierda la movilidad: irreversible
• Por ello, la intervención a tiempo para un control efectivo de la inflamación es crucial para prevenir la incapacidad.
• El diagnóstico precoz y el tratamiento son cruciales para prevenir la destrucción articular y, finalmente, preservar la funcionalidad
26 Expert Opin Pharmacother. (2007), vol 8, n°6, pp 831-838.
¡Importante
diferenciar dolor
lumbar
inflamatorio del
mecánico!
26
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27
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28
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29
Diagnóstico Diferencial. Dolor lumbar inflamatorio vs Mecánico
Características Inflamación Dolor de Espalda Mecánico
Dolor/Rigidez Matutina (RM)
Dolor por la mañana, a menudo mejora a lo largo del día
RM> 60 min
Puede doler por la mañana, a menudo empeoran a lo largo del día
RM < 45 min
Actividad Los síntomas mejoran Los síntomas empeoran
Duración Crónica Aguda o crónica
Edad en el inicio Normalmente < 40 años Frecuentemente > 40 años
Resultados Radiográficos
Sacroilitis, anquilosis, sindesmofitos.
Estrechamiento espacio interdisco, mala alineación vertebral, osteofitos.
Kelley’s Textbook of Rheumatology, 6th Ed.
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DLI si 4/5
DLI si 2/4
DLI si 4/5
Calin et al.1
Rudwaleit et al.2
ASAS 3
VERIFICAR DOLOR LUMBAR INFLAMATORIO
1. Edad de inicio < 40 a
2. Duración DL > 3 meses
3. Inicio insidioso
4. Rigidez matutina
5 Mejoría con ejercicio
1. Rigidez matutina > 30 min
2. Mejoría con ejercicio y no con reposo
3. Despertar en la 2ª parte de la noche
4. Dolor alternante en nalgas
Rudwaleit et al.2
1. Edad de inicio < 40 a 2. Inicio insidioso
3. Mejoría con ejercicio 4. No con reposo
5.Dolor nocturno
30
![Page 32: Manejo de patología articular inflamatoria en atención primaria](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022102823/5455d4acaf795940578b4f7f/html5/thumbnails/32.jpg)
Familia de espondiloartritis
Características distintivas
• Inflamación de articulaciones axiales (Sacroileítis)
• Oligoartritis asimétrica
• Entesitis
• Dactilitis
Características adicionales
• Lesiones de piel y mucosas (psoriasis)
• Inflamación ocular (uveítis)
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Asociación con HLA B27 positivo (EA)
• Asociación con procesos infecciosos
31
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32
Formas de presentación
• Dolor lumbar crónico inflamatorio: 75% de los pacientes
• Artritis periférica/dactilitis: 10-20% (asimétrica y fundamentalmente de miembros inferiores; rodillas, tobillos, pies)
• Uveítis anterior aguda recidivante unilateral (25-40% de los pacientes)
• Psoriasis (presente o pasada) o antecedentes familiares de psoriasis. Afectación ungueal
• Entesopatía: 5-15% de los casos (talalgia persistente)
• Enfermedad inflamatoria intestinal
![Page 34: Manejo de patología articular inflamatoria en atención primaria](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022102823/5455d4acaf795940578b4f7f/html5/thumbnails/34.jpg)
33
Tiempo (años)
Lumbalgia Lumbalgia
Sacroileitis Rx
Lumbalgia
Sindesmofitos
Estadio Pre-radiográfico
(EspA indiferenciada)
Estadio Radiográfico
Rudwaleit M et al. Arthritis Rheum. 2005 52(4):1000-8.
Curso de la Enfermedad & Progresión
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34
Artritis periférica
• La forma más común de artritis periférica en estos pacientes:
• Oligoartritis (afecta a más de una articulación y a menos de 5)
• Asimétrica
• Predominio en miembros inferiores (rodillas, tobillos, pies)
• Inicio agudo
• La artritis psoriásica puede presentarse como una poliartritis simétrica parecida a la AR
![Page 36: Manejo de patología articular inflamatoria en atención primaria](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022102823/5455d4acaf795940578b4f7f/html5/thumbnails/36.jpg)
35
Entesopatía
Entesitis/Entesopatía: inflamación de la zona ósea de inserción
Aparece en SpA (13-60%), a veces como forma de presentación
Localización más frecuente:
Calcáneo (fascitis plantar
Y tendinitis aquílea)
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36
Adapted from Khan MA. Ann Intern Med. 2002; 136:896-907
Sitios de inflamación
Khan MA: Spondyloarthropathies. In: Hunder G (Ed): Atlas Of Rheumatology (4th ed). 2005:157.
Khan MA. Ann Intern Med. 2002;136:896-907.
![Page 38: Manejo de patología articular inflamatoria en atención primaria](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022102823/5455d4acaf795940578b4f7f/html5/thumbnails/38.jpg)
37
Dactilitis
“Dedo en salchicha”
Inflamación difusa del dedo:
• Tendón flexor
• Vaina tendinosa
• Tejidos blandos
No es específica de SpA:
• Tuberculosis, Sífilis, Sarcoidosis
• Enfermedad de células falciformes
• Gota tofácea
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38
Uveítis anterior
• Es frecuente que sea síntoma de presentación de las SpA
• Agudo y unilateral
• Enrojecimiento, dolor y fotofobia
• Riesgo de deterioro de agudeza visual y de ceguera
• No existe correlación con actividad articular
Derivar al Oftalmólogo y también al Reumatólogo
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39
Uveítis anterior
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40
Psoriasis
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41
Afectación ungueal
Lesiones punteadas de la uña, que pueden desmenuzarse fácilmente y
bordeadas de zonas inflamadas.
![Page 43: Manejo de patología articular inflamatoria en atención primaria](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022102823/5455d4acaf795940578b4f7f/html5/thumbnails/43.jpg)
42
Enfermedad inflamatoria intestinal
• Hasta un 66% de pacientes con SpA tienen algún grado de inflamación intestinal
• Hasta un 20% de pacientes con EII presentan signos o síntomas de espondiloartritis
•Dos tipos de lesiones:
Colitis ulcerosa
Enfermedad de Crohn
• Correlación con artritis periférica
Derivar a Digestivo y también a Reumatogía
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43
Evaluación del
paciente
Anamnesis
Dolor
Lumbar
Inflamatorio
Mecánico
Cronología
Aguda
Crónica
Antecedentes
Familiares
Síntomas
sistémicos
acompañantes
Como diagnosticar a un paciente con SpA
Uveítis
Psoriasis
EII
Entesitis
Dactilitis
![Page 45: Manejo de patología articular inflamatoria en atención primaria](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022102823/5455d4acaf795940578b4f7f/html5/thumbnails/45.jpg)
44
Pruebas de laboratorio
Pruebas
complementarias
Pruebas de laboratorio
Bioquímica y
recuento celular
Reactantes de
fase aguda
VSG
PCR
Pruebas
reumáticas
si sospecha de proceso inflamatorio
o infeccioso subyacente
HLA-B27
![Page 46: Manejo de patología articular inflamatoria en atención primaria](https://reader038.vdocuments.pub/reader038/viewer/2022102823/5455d4acaf795940578b4f7f/html5/thumbnails/46.jpg)
45
Pruebas de imagen: Rx columna y
sacroiliacas
“Caña de Bambú” Sindesmofitos o
puentes óseos
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Adapted from Zochling J, van der Heijde D, Burgos-Vargas R, et al. Ann Rheum Dis. 2006;65(4):442-452
Algoritmo de tratamiento
Progresión de la Enfermedad
Educación, fisioterapia, rehabilitación, grupos de pacientes
Analgésicos
Cirugía
Todos
Formas Periféricas
Formas Axiales
AINEs Sulfasalazina Corticoides locales Anti-TNF AINES
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Consenso SER tratamiento en formas axiales
Panel de Expertos de la SER. Reumatol Clin. 2005;1(1):32-7.
Terapia anti-TNF: Adalimumab/ Etanercept/ Infliximab
AINEs >2
Persistencia actividad: BASDAI >4, VGP >4, DN >4 y/o RFA elevados
3 meses
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Consecuencias socioeconómicas
Incapacidad funcional grave
• El 37% de los pacientes necesita en ocasiones la ayuda de otra persona y el 10% siempre o casi siempre
Importantes costes económicos
• Por pérdida de productividad (hasta un 20% de los pacientes menores de 65 años sufre incapacidad laboral permanente)
• Los pacientes con SpA estuvieron una media de 92 días de baja en el año 2003
• por gasto sanitario
Importantes costes intangibles
• Deterioro de calidad de vida (síntomas, aspecto y tratamientos)
• Pérdida del bienestar (dolor, problemas de sueño, incapacidad funcional, dependencia, gastos y pérdida de ingresos)
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Conclusiones
Menos de 40 años de edad, con dolor lumbar que empeora con el
reposo y que llega incluso a despertarle por la noche.
Sobre todo si tiene:
Antecedentes personales y/o familiares de Psoriasis
Artritis periférica
HLA B27+
Historia de ojo rojo
Trastornos gastrointestinales frecuentes
Para el diagnóstico y tratamiento precoz de estos pacientes es fundamental derivar al reumatólogo a a todo aquel paciente con:
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN AP PARA DIAGNÓSTICO PRECOZ
• PATOLOGÍA INFLAMATORIA PERIFÉRICA
- Rx articulaciones afectadas (manos, pies) y Tórax
- Analítica: Perfil básico Reuma (HG, BQ, COAG, RFA, FR)
+ anti-CCP + serologías VHB/VHC
- Mantoux/Booster
• PATOLOGÍA INFLAMATORIA AXIAL
- Rx c. dorso-lumbar, SI, Tórax y art. afectadas
- Analítica: Perfil básico Reuma (HG, BQ, COAG, RFA, FR)
+ HLA B 27 + serologías VHB/VHC
- Mantoux/Booster
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN AP PARA DIAGNÓSTICO PRECOZ
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN AP PARA DIAGNÓSTICO PRECOZ
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN AP PARA DIAGNÓSTICO PRECOZ
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OTRAS PATOLOGÍAS PARA DERIVAR A REUMATOLOGÍA
• Sospecha de Conectivopatías:
- Xeroftalmia/Xerostomía
- Fotosensibilidad, ANA +
- Fenómeno de Raynaud
- Jóvenes con TVP/tromboflebitis, abortos de repetición…
• Sospecha de Osteoporosis en pacientes con factores de riesgo (principalmente fracturas), control densitométrico, reevaluación ttos, protección ósea en pacientes en tratamiento con corticoides…
• Artritis microcristalinas: artritis gotosa/condrocalcinosis
• Elevación de FA de origen no hepático (Enfermedad de Paget)
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PATOLOGÍA MECÁNICA
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COT RHB
Si IQx No IQx
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MUCHAS GRACIAS