MANEJO D

E VÍA

AÉREA

GENERALIDADES

Consumo de oxígeno: la tasa metabólica del niño genera elevadas demandas de oxígeno, especialmente durante el primer mes de vida (6-8 mL/kg/minuto comparada con 3-4 mL/kg/m en el adulto), lo que trae como consecuencia que la apnea o una inadecuada ventilación alveolar determinen rápidamente hipoxemia intensa, con alta deuda de O2

La vía aérea del lactante o del niño es mucho más pequeña que la del adulto. Como consecuencia, grados relativamente pequeños de edema reducen de manera significativa la vía aérea y aumentan la resistencia al flujo de aire y por ende el trabajo respiratorio

Musculatura respiratoria:

los músculos intercostales son incapaces de expandir el tórax durante la inspiración. Cuando la motilidad del diafragma se ve dificultada por incremento en la presión intratorácica o intraabdominal, el volumen corriente y el recambio gaseoso se ven afectados.

Frecuencia respiratoria:

no debe olvidarse que en condiciones normales la frecuencia respiratoria del niño es superior a la del adulto, por lo que en la evaluación respiratoria debe considerarse siempre la edad del paciente , un ritmo respiratorio normal en estos pacientes debe hacer sospechar deterioro, al igual que encontrar bradipnea durante el examen físico.

PRINCIPIOS GENERALES EN LA EMERGENCIA

Se debe suministrar oxígeno , para evitar el balance negativo

En un niño con dificultad respiratoria se debe hacer una evaluación cardiopulmonar rápida.

HIPOXIA

Metabolismo

anaerobio

Acidosis láctica

Fatiga muscular

Usos de músculos accesorios

Si la conclusión de la evaluación es que el paciente está en posible falla respiratoria:

• Activar cadena de emergencias

• se debe trasladar al lugar adecuado,

• Constatar la PERMEABILIDAD DE LA VIA AEREA

• suministrar oxígeno por sistemas de alto flujo,

• suspender su vía oral, valorar SNG abierta

• preparar personal, equipo y medicación para prevenir un posible deterioro que requiera medidas más avanzadas para el control de la vía aérea.

EVALUACION INICIAL

SIGNOS VITALES

PERFUSION DE TEJIDOS PERIFERICOS

PERMEABILIDAD DE VIA AEREA

SATUROMETRIA DE OXIGENO

SENSORIO

HIDRATACION

PERMEABILIDAD DE VIA AEREA

PERMEABILIDAD

OBSTRUCCION

MANIOBRA DEHEIMLICH

ASPIRACION DE SERCRECIONES

PERMEABLE

ADMINISTRACION DE

OXIGENO

OBSTRUCCION POR CUERPO EXTRAÑO

MANIOBRA FALLIDA: ACTIVO CADEA DE EMERGENCIAS E INICIO RCP

OBSTRUCCION POR SECRECIONES

COLOCACION DE SNG ABIERTA

ASPIRACION OROFAINGEA

SUMINISTROS DE OXIGENO

Sistemas para administrar oxígeno :

Bajo FLUJO: requieren mezclarse con aire ambiente y la cantidad de oxígeno inspirado depende del reservorio anatómico , del patrón respiratorio del paciente y de la fracción de oxígeno administrada.

Alto FLUJO: aportan al paciente todos sus requerimientos de oxígeno, sin necesidad de que sean mezclados con aire ambiente. proporcionan altas concentraciones de oxígeno.-

SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO

(*) El flujo debe ser el adecuado para evitar que la bolsa reservorio se desinfle durante la inspiración

LAS INDICACIONES DE CONTROL DE LA VÍA AÉREA SON:

• PCR.

• Insuficiencia respiratoria gasométrica, necesidad de soporte ventilatorio mecánico.

• Trabajo respiratorio excesivo, que puede provocar fatiga e insuficiencia respiratoria.

• Inadecuado control del sistema nervioso central sobre la ventilación o falta de mecanismos protectores de la vía aérea (en general puntaje de Glasgow < 8).

• Obstrucción anatómica o funcional de la vía aérea.

• Necesidad de proteger la vía aérea y controlar la ventilación durante la sedación profunda para estudios o procedimientos.

MASCARAS FACIALES PARA VENTILACION

La mascarilla facial permite al reanimador ventilar y oxigenar al paciente y puede ser usada en sujetos con vía orofaríngea o nasofaríngea durante la ventilación espontánea, asistida o controlada. Se pone en contacto directo con la cara del paciente proporcionando un sellado hermético,

En menores de tres meses deben utilizarse mascarillas redondas y en los mayores de esa edad deben ser triangulares.

.

desde el puente de la nariz hasta la hendidura de la barbilla, incluyendo boca y nariz.

Deben ser transparentes para poder observar el color de los labios del paciente o si se produce regurgitación gástrica

DISPOSITIVOS DE VENTILACION

Las bolsas no autoinflables son las ideales para reanimación por varias razones: permiten administrar oxígeno al 100%, así como conocer la presión necesaria para obtener una buena expansión pulmonar y así determinar la compliance pulmonar y la resistencia de la vía aérea. Sería ideal utilizarlas con un manómetro que informe la presión que se está ejerciendo.

Las bolsas autoinflables representan un medio rápido para ventilar a un paciente en una emergencia sin requerir fuente de oxígeno. La elasticidad de este sistema permite que se vuelva a llenar independientemente del flujo de una fuente de gas. Durante la reinsuflación se abre la válvula suplementaria de gas incorporando aire ambiente u oxígeno suplementario si hay un reservorio de oxígeno puro.

Tienen una válvula reguladora de presión que normalmente se abre cuando esta supera 40 cm de agua, lo que es una limitante para usarlas en reanimación, ya que en oportunidades se requieren mayores presiones; si esto sucede, esta válvula se puede ocluir digitalmente. Este dispositivo suministra aire ambiente (oxígeno al 0,21) a menos que se aporte oxígeno suplementario. En estos casos, si se adapta un reservorio de oxígeno y se une a una fuente óptima del mismo, podría llegar a darse concentraciones cercanas al 90-100%; si se utiliza sin reservorio, habitualmente no superan el 40% las concentraciones que administra.

BOLSAS AUTOINFLABLES

ventajas desventajas

Mayor disponibilidad y facilidad de uso

Se inflara aunque no haya sello adecuado entre la mascara y el rostro del paciente

No requiere la conexión a fuente de gas u oxigeno comprimiendo

Requiere reservorio para administrar O2 al 100%

Siempre se volverá a llenar

No sirve para O2 flujo libre

La válvula de liberación de presión hace que sea menos probable la hiperinsuflación-barotrauma

No asegura la VVP continua confiable

Tamaño :lactante (250 cc) RN y RNPTpediátrico (500 cc) hasta 1 añoadulto (1.500 cc)mayores de 1 año,

Bolsas infladas por flujo

Ventajas Desventajas

Puede administrar 02 100% dependiendo de la fuente

Necesito sello firme entre la cara del paciente para permanecer inflada

Fácil de determinar el sellAdo de la máscara con la cara del paciente

Necesita una fuente de gas para inflarse

Se puede usar para Administracion de 02 a flujo libre hasta 100%

Requiere del uso de manómetro para controlar la presión que se administra con cada respiración

CÁNULA OROFARÍNGEA («GUEDEL»).

Aunque no es absolutamente necesaria para la VMB, se debe potenciar su uso en el paciente inconsciente.

En el niño inconsciente la lengua se convierte en un obstáculo importante, principalmente porque tiene tendencia a caer hacia atrás, por la hipotonía existente.

TAMAÑO ADECUADO: cánula que se ajuste a la distancia entre los incisivos y el ángulo de la mandíbula.

Lactante: se introduce con la ayuda de un depresor lingual, en la misma posición en la que va a quedar colocada, es decir, con la convexidad hacia arriba.

Niño mayor: se introduce en posición contraria, es decir, con la concavidad hacia arriba, se desliza su punta por el paladar duro y al llegar al paladar blando se gira 180º y se deja colocada en su posición anatómica (convexidad hacia arriba).

Si el paciente ofrece resistencia a su colocación, se debe desistir inmediatamente del intento y si es precisa la VMB, se realizará

sin cánula.

INTUBACIÓN OROTRAQUEAL

Es el método ideal para mantener una vía aérea permeable y una ventilación eficaz en casos de gravedad.

a) Previene la distensión gástrica y la aspiración pulmonar.

b) Facilita la eliminación de secreciones de la vía aérea.

c) Permite la sincronización entre ventilación y masaje cardiaco.

INTUBACIÓN OROTRAQUEAL

Existen algunas diferencias anatómicas entre la vía aérea del niño y la del adulto:

a) La lengua es relativamente mayor.

b) La laringe es más estrecha y está situada más alta.

c) La epiglotis es proporcionalmente más larga.

d) En los menores de 8 años, el mayor estrechamiento de la tráquea se encuentra a la altura del cartílago cricoides y no en las cuerdas vocales como en el adulto.

estas diferencias hacen que se usen ramas rectas en el laringoscopio en recién nacidos y menores de 6 meses y que en niños menores de 8 años el tubo endotraqueal (TET) no lleve balón para no lesionar el cartílago cricoides al hincharlo.

TÉCNICA DE INTUBACIÓN:

Es necesario conocer el tamaño del TET para cada edad y preparar tubos de un tamaño inferior y superior.

>2 AÑOS: EDAD+3 C/ BALÓN EDAD+4 S/ BALÓN

Fórmula para calcular los centímetros que se debe introducir el TET:

Diámetro interno del TET x 3 Fórmula para mayores de 2 años:

Edad (años) + 12

Tamaño TET

Fijación TET

LA MANIOBRA DEBE SER REALIZADA POR ALGUIEN EXPERIMENTADO.

Recordar que si se sabe ventilar con bolsa y máscara con O2 al 100% nada apura una IET.!!!

Antes de iniciar el procedimiento:

1.Controlar la frecuencia cardíaca (FC) y la saturación, excepto en el PCR.

2.Controlar el equipo de IET.

3.Adoptar precauciones universales para reducir el riesgo de infección.

• Recordar que no se debe colocar sonda nasogtrica antes de proteger la vía aérea. •

Debe preoxigenarse al paciente de 3 a 5 minutos con O2 al 100% antes de iniciar el procedimiento. En caso de saturación menor de 90% se debe realizar preoxigenación con bolseo.

• Idealmente, el paciente deberá monitorearse con oxímetro de pulso y monitor de FC.

• Si el individuo está alerta deberán utilizarse medicaciones sedantes y anestésicas. •

La maniobra no debe durar más de 30 segundos. •

Si se detecta bradicardia o cianosis o una caída sostenida de la saturación, se volverá a ventilar al enfermo con bolsa y máscara y oxigenarlo con O2 al 100% hasta recuperar valores adecuados para un nuevo intento.

Considerar la utilización de atropina si se sospecha bradicardia de origen vagal.

• Considerar la posibilidad de lesión de la columna cervical e inmovilizar el cuello siempre antes de realizar la maniobra.

SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA (SIR)

método de intubación que emplea la sedación profunda y el bloqueo neuromuscular, tratando de evitar la presión positiva, para facilitar la IET y disminuir los posibles efectos adversos.

La SIR no está indicada en el PCR y el coma profundo que requiera intubación inmediata.

Las contraindicaciones relativas son edema o traumatismo facial o laríngeo y obstrucción de vía aérea o epiglotitis.

Sólo se puede usar SIR si el reanimador está entrenado y tiene experiencia en el empleo de esta técnica y en la evaluación y el manejo de la vía aérea pediátrica.

SIR

Fármacos paralizantes utilizados en SIRRocuronio 0,6-1,2 mg/kg EV Vecuronio 0,1-0,2 mg/kg EV-IM Succinilcolina Lactantes: 2 mg/kg Niños: 1-1,5mg/kg EV-IM

Pasos de la SIR 1. Anamnesis: interrogatorio de los antecedentes y alergias a medicamentos. Regla nemotécnica AMCHO: (A: Alergias - M: Medicaciones - C: Comida (última ingesta) - H: Historia clínica - O: Origen de los episodios. PLAN B

LA VENTILACIÓN A PRESIÓN POSITIVA MEDIANTE MASCARA Y BOLSA AUTOINFLABLE CON TÉCNICA ADECUADA ASEGURA LA OXIGENACIÓN OPTIMA Y ES MÉTODO DE ELECCIÓN DE NO CONTAR CON PERSONAL IDÓNEA Y ENTRENADO Y LOS INSUMOS Y MONITOREO NECESARIO EN LA PRACTICA DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL.-

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION…