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Manejo del Paciente Quemado
Lissandra Colón, MD, FACEP- FAAEMAssistant Professor
Ponce School of MedicineMedicina de Emergencia
With Christopher La RichePonce School of Medicine-MSIII
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Epidemiología63,000 personas en EU sufren quemaduras leves6,000 sostienen quemaduras mayores95% manejado ambulatorio6 grupos: quemaduras de contacto, químicas, eléctricas, radiación, fuego y quemadura con líquidos o grasaMayor incidencia en primeros años y de 20-29 y/oMenor de 4 y/o: contacto con superficie caliente y quemadura con líquido
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Epidemiología
Quemaduras mayores: incidencia mayor de 20-29 y/o y menor de 9Quemaduras por llama: causa mas común5% de los hospitalizados mueren
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PatofisiologiaPiel: Epidermis, dermis, tejido subcutáneoTercera capa tiene las glándulas y folículos del cabelloSeveridad relacionada a la razón se la transferencia del calorRazón depende de la temperatura del agente, la duración del contacto ( Ej. Quemadura por derrame) y la conductividad que tenga el tejido
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Patofisiologia
Inicialmente vasoconstricción, entonces vasodilatación y edemaAumenta la permeabilidad debido a daño vascular
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Respuesta del Sistema
Vascular: aumenta la permeabilidadCardiaca: baja el Output cardiaco debido a la hipotensiónRenal: mioglobinuria (UO)Pulmonar: aumenta el edema capilar y esto produce edema pulmonar. Esto es peor si el daño es por inhalaciónGástrico: Ileo paralítico y distención gastrica
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Profundidad de quemaduras
Primer grado: superficialPiel roja y dolorosa. Daño a epidermisno ampollasNo destrucción de tejidoEj. Quemadura de solSana en 7 días
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Profundidad de quemadurasSegundo grado: grosor parcialSuperficial y profundoSuperficial: piel roja, húmeda, dolorosa con ampollas. Sana de 14-21 díasProfundo : piel blanca, seca, con ampollas. Daño profundo a la dermis. Sana de 3 -6 wks
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Profundidad de quemaduras
Tercer grado: grosor completoPiel carbonácea, blanca y generalmente sin sensaciónTerminales nerviosos destruídosSana solo con transplante de piel
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Profundidad de quemadurasCuarto grado: daño músculo-esqueletalSe extiende al tejido subcutáneo, hueso, músculo y fasciaEl tejido está necróticoLa profundidad inicial puede aumentar en las primeras24-48 hrs debido al edema que causa isquemia dermal
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Profundidad de quemaduras
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Estimar el BSA
Regla de los nueves; mejor en adultosNo hace corrección para cambios con el crecimiento
tabla Lund and Browder Regla de la palma de la mano DEL PACIENTE(1%)
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Regla de los Nueves: adulto
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Regla de los nueves: bebé y niño
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Estimar el BSA: Tabla Lund y browder
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Quemaduras leves
Pueden manejarse ambulatorio: <15% (TBSA) en un adulto <10% TBSA in niño o anciano <2% grosor completo (3er grado)
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Quemaduras moderadasDeben manejarse en el hospital: 15-25% TBSA en adulto 10%-20% TBSA in niño o anciano 2-10% 3er grado
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Quemaduras mayoresDeben manejarse en unidad de quemados: >25% TBSA en adulto >20% TBSA en niño o anciano >10% 3er grado Daño por inhalación o trauma mayorQuemaduras significativas a la cara, mano, pies, genitalia o articulaciones InmunocomprometidosDaño por alto voltajeCircunferencial de pecho o extremidadQuemadura química
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Manejo en sala de emergenciaABC’s primero100% O2 a todas las moderadas y mayoresIntubación si:
Pt inconsciente (fuego en lugar cerrado)“Distress” respiratorio moderado o severoDistress” Resp + signos de daño por inhalación; quemaduras faciales, esputo carbonáceo, vellos nasales, cejas o pestañas quemadas, edema o eritema de la orofaringehypoxia, niveles de carboxi-hemoglobina aumentados
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Manejo en sala de emergencia
IVF’s en > 20%, RL Dos líneas con angio ancho en área no quemada.Fórmula de Parkland
4 cc / kg / % TBSA1/2 en las primeras 8 hrs desde la quemadura y la otra 1/2 en las próximas 16 hrsOutput urinario .5-1cc/kg/hr Debe ajustarse según la respuesta clínica, UO, y estado mental
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Manejo en sala de emergencia
El error mas común es sobre hidrataciónAjustar hidratación al UOSi hay daño por inhalación se dan menos IVF; por mayor riesgo de edema pulmonarArropar los Pt para prevenir hipotermiaNiños tienen mas BSA, por lo tanto necesitan mas IVF
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Manejo en sala de emergenciaFoley catheter, NGT (prevención de ileo)H2 blockers; prevención de úlceras de estrés (Curling’s)Morfina/ Demerol drogas que se usan para el dolorTd toxoid (única medicina que se puede dar IM)Antibióticos profilácticos no están indicados
ABG’s con nivel de carboxi-HbEkGCXRCBC, electrolitos, pt/ptt, CK, U/A y mioglobina en orina, bun/cr, Bhcg
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Manejo en sala de emergenciaTodos los pt’s con sospecha de daño por inhalación deben recibir 100% O2 hasta que el nivel COHb < 10%Si el nivel de COHb es alto y el ph < 7.4 + ams + problemas cardiacos = cámara hiperbárica
Nivel de COHb (%) 0-5- normal15-20-dolor de cabeza, Confusión
20-40 desorientación, nauseas, cambios visuales
40-60- halucinaciones, coma, shock>60 letal
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Cuidado de quemadurasQuemaduras mayores:
Cubrir con gazas secas y estérilesContactar centro de quemados
No antibióticos topicales antes de la transferencia
Quemaduras menores: Irrigar con salina y jabón
Debridar tejido sueltoy ampollas rotasampollas Intactas
Tx controversialFluido de ampollas causa daño al tejidoAmpollas expuestas se pueden infectarAmpollas en palmas de las manos y planta del pie se dejan intactas
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Cuidado de quemadurasCrema de antibiótico topical
Silvadene: evitar en la cara y tarde en el embarazoBacitracin: para la cara, perineo, ext y tronco
ESCAROTIMIA-Incisión que llega a la grasa subcutánea
Quemadura circunferencial a ext. y pecho
Indicaciones:Perdida de pulso por US o dopplerRestricción del mov de la pared del pecho
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Casos especiales-NiñosCausas de quemaduras :SolFuegoFósforosPlatos calientesQuímicosTenazasCalentadoresVaporAgua caliente (baño)Cordones eléctricos
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Niños: quemaduras eléctricasNiños menores de 2 años:
Quemaduras eléctricas por morder cable eléctricoSaliva transmite electricidadDaño a la comisura labial, encías y dientesContracturasPueden sangrar de 5-10 días luego del dañoadmisión
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Quemaduras eléctricas: heridas de entrada y salida
Heridas de entrada son con apariencia quemada, deprimidas centralmente y con apariencia de cuero.Heridas de salida son explosivasDaño es profundo aunque parezca superficial y mayor cerca del area de la entrada
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Disposición
Quemaduras menores: D/H, analgésicos, F/U en 24 hrsQuemaduras moderadas: Admisión, que puede ser a pisoQuemaduras mayores: admisión a centro de quemados Hospital Industrial -PRMCTd toxoidAntibiótico solo si hay signos de infección