manejo erc 2011

ENFERMEDAD RENAL CRNICANefrologa 2011Dra. A. Morales UmpirrezDr. B. Martn Urcuyo.

Definicin de ERCImportancia de la ERCManejo de ERC

DEFINICIN DE E.R.C

DEFINICIN: ERC (K/DOQI 2002)Disminucin de la Funcin Renal Expresada por un Filtrado Glomerular FG < 60 ml/min/1,73m2 o/y

Dao Renal (Albuminuria, hematuria, alteraciones histolgicas o de las pruebas de imgenes).

De forma PersistenteAl menos 3 meses.

Clasificacin de la ERC:FG (ml/min/1,73m2

90

89 60

59 30

15 29

< 15 DilisisDescripcin

Dao Renal con FG normal o alto

Dao renal con ligero descenso del FG.

Moderado descenso del FG

Grave Descenso del FG

Muy grave descenso del FGLos estadios 3 4 - 5 se consideran I.R.C.Estadio

1

2

3

4

5

1 Definicin ERC

Disminucin de la funcin renal: FG < 60 ml/min

Como determinar el F.G.Crpl: Masa muscular, sexo, ancianos.ClCr (orina de 24 h.):Variabilidad, errores de recogida, muy engorroso para uso habitual.

Crpl: 1,2EdadSexoPeso

Ejemplo de CrPl = 1,2 mg/dl 40 aos, 70 Kg 40 aos, 70 Kg 80 aos, 70 Kg 80 aos, 70 KgFoto de Raquel Vidal en 365lanzarote.blog.com

Ejemplo de CrPl = 1,2 mg/dl 40 aos, 70 Kg 40 aos, 70 Kg 80 aos, 70 Kg 80 aos, 70 Kg(140-40)x7072x1,2= 81 ml/mit x 0,82= 66,4 ml/mit(140-80)x7072x1,2= 48,6 ml/mit x 0,82= 39,8 ml/mitFoto de Raquel Vidal en 365lanzarote.blog.com

EnvejecimientoCambios estructurales:

Tamao y Peso Renal. N Glomrulos. % Gl.con esclerosis.Atrofia tubular,fibrosis intersticioFibrosis intima arterialFisiolgicamente a partir de 40 aos el FG 1ml/mit cada ao HTA,DM,ECVCambios funcionales:

Flujo plasmtico Capacidad retener NaAlt. Excrecin de KDefecto concentracin uDisminuye produccin EPODisminuye conversin vitD

Clasificacin de la ERC:FG (ml/min/1,73m2

90

89 60

59 30

15 29

< 15 DilisisDescripcin

Dao Renal con FG normal o alto

Dao renal con ligero descenso del FG.

Moderado descenso del FG

Grave Descenso del FG

Muy grave descenso del FG> 70 aos: envejecimiento renal.Estadio

1

2

3

4

5

HTA,DM,ECV

Curva CrPl - ClCrCrPlClCr50%La Creatinina Plasmtica no detecta el deterioro inicial de la Funcin RenalEnfermedad Renal Oculta

EPIRCE ( 2008): Prevalencia en poblacin > 18a9.16 % ERC ( cualquier estadio )6.16% IRC (FG < 60 ml/min )Mayores 65 a23.7% ERC ( cualquier estadio )

Consensos

Consenso Laboratorio SEN 2006.Frmulas para estimar el FG:F.CocKcroft (edad, peso, sexo).MDRD (edad, sexo, raza).

Consenso Manejo de la ERC SEMFYC-SEN (Dic 2007)FG MDRD.Microalbuminuria:Indice Alb/Cr orina aislada.SedimentoA quien realizar Screning de ERC

Enfermedad Renal CrnicaA partir de Enero de 2008: Laboratorio

Hay que reflejar en la solicitud la edad y sexo.X 0,21 si afroamericano.

MDRD: Pacientes no vlidosPesos extremos. (IMC35).Alteracin importante de la masa muscular.Amputaciones, desnutridos severos, parlisisI.R. Aguda.Embarazo.Hepatopata grave.Edema generalizado, ascitisRequieren clculo del ClCr mediante recogida de orina de 24 horas

2 Definicin ERC

Dao renal: albuminuria, hematuria, alt morfolgica

Screning de MicroalbuminuriaIndicador de dao renalIndice de albumina / creatinina.Hay que calcularlo en pacientes de riesgo:DM.HTA.> 60 aos.Eventos CVAntecedentes familiares de ERC

Indice Albumina/Creatinina(en muestra de orina aislada)Descartar Procesos Agudos que Interfieran:ICC.ITU.Fiebre.Descontrol Glucemia aguda.Ejercicio fsico.Confirmar en2 determinaciones

IMPORTANCIA DE E.R.C

Cul es la importancia de la ERC?

1)F.R.C.V. independiente y Aditivo.


2)EVITAR YATROGENIAAjuste de frmacosEvitar nefrotxicos:

AINESContrastes iodados iv

Incidencia de mortalidad total y CV + morbilidad CV segn nivel de CreatininaVariableprincipalMuerteMortalidad CVIAMAVCHospitalizacin fallo cardiacoMann JFE et al. Ann Int Med 2001;134:629-36.

Sheet:

Creat >1,4

Creat

Insuficiencia Renal Crnica como marcador cardiovascular en la poblacin generalN = 22.634. ARIC, CHS, FHS. FOS (anlisis conjunto). Seguimiento medio: 99 mEvento compuesto: IM, enfermedad coronaria fatal, AVC y muerte.Weiner DE et al. JASN 2004;15:1307-15.

Incidencia de mortalidad segn presencia de albuminuriaTasa de incidencia neta (mortalidad total / 1.000 personas-ao)(n = 40,548)Hillege HL et al. Circulation 2002;106:1777-82.30201000-1010-203,54,5>200MacroalbuminuriaMicroalbuminuriaNormoalbuminuriaExcrecin urinaria de albmina (mg/l)

Estudio INSIGHT:Predictores de eventos CVBrown MJ et al. Lancet 2000;356:366-72.Riesgo Relativo

Riesgo de mortalidad y de IRC segn estadio de Enfermedad Renal CrnicaESTADIO 2FG 60-89 ml/min/1,73 m2 con proteinurian = 1.741Edad: 60,8 aosLlegada a dilisis o trasplanteMortalidad totalESTADIO 3FG 30-59 ml/min/1,73 m2n = 11.278Edad: 71,6 aosESTADIO 4FG 15-29 ml/min/1,73 m2n = 777Edad: 73,6 aosNO ERCFG 60-89 ml/min/1,73 m2sin proteinurian = 14.202Edad: 61,4 aosEstudio observacional a 5 aos en poblacin con FG

Edad, riego de muerte vs RC 5ASN 2007

Estadios de Enfermedad Renal y Cardiovascular Fallo renal (IRCT)

IRC ( FG)

Albuminuria Proteinuria

Anciano, DM, HTA H familiarEstadio terminal

Progresin

Iniciacin, dao

En riesgo

Enfermedad renal crnicaEnfermedadcardiovascular Insuficiencia cardiaca

Eventos CV

E. coronaria HVI

Anciano, DM, HTA H familiar

Todos los pacientes con ERC deben ser considerados como de muy alto riesgo CV independientemente de los valores de riesgo CV clsicos K/DOQI Clinical Practce Guidelines for Cronic Kidney Disease 2002 Edad FRCV Independiente Tabla Framingam- DragoI

Framingham Clsica ( Anderson 1991 )

RCVBAJO < 10%RCVMODERADO

Enfermedad CardiovascularEstablecidaObjetivos:PA 130/80 mmHgPA < 125/75 si Alb/Cr > 1000 mg/gr*Alb/Cr< 500 mg/gr(IECAS o ARAII).DM < 300LDLc < 100 mg/dl (Estatinas)Si DM, HgL < 7%IMC 25%.No fumar.Evitar Yatrogenia (FG MDRD < 60ml/mit)Revisiones HTA 2009*(ONTARGET pac. comorbilidad).No PAS


EVITAR YATROGENIAAjuste de frmacosEvitar nefrotxicos:

AINESContrastes iodados iv

Evitar YatrogeniaAjustar frmaco al FG (Ancianos).Evitar AINES en lo posible.ADO-ERC :ERC 3: Metformina y Sulfonilureas 2 G con precaucin. Cl Cr < 30 ml/min: EVITAR metformina y sulfonilureas (Slo Gliquidona); SI Repaglinidinas, Pioglitazonas, Incretinas (Saxagliptina dosis FDA 2011).Evitar asociacin de ahorradores de K (espirolactona,BB, ARA,IECAS,AINES).No usar dosis altas de IECAS o ARA en ancianos.No doble bloqueo ( ARA+/- IECA,RAZILEZ ).MULTAQAsegurar correcta hidratacin.Profilaxis de nefrotxicidad de contraste.

ADO e ERC: SECRETAGOGOS SULFONILUREAS: si FG < 45 ml/min, slo : Glimepirida( Amaryl,Romane ) Gliquidona( Glurenor)No USAR como inicio si FG < 30 ml/min.Si ya los tena, dejar pero vigilar ajustes de dosis a la baja.METIGLINIDAS: a cualquier grado de ERCRepaglidina (Novonorm,Prandin)

CUIDADO : IECA/ARA + D + AINES + EDADAlteracin hemodinmica glomerulo

.-Vasodilatacin arteriola aferente: Prostaglandinas (AINES).-Vasoconstriccin arteriola eferente: S.ReninaAngiotensina (IECAS,ARA.)

CUIDADO : IECA/ARA + D + AINES + EDAD

AINES y aumento de RCVBritish Medical Journal 2011Metaanlisis 31 ensayos aleatorios controlados

Nefrotxicidad contrastes iodados( pacientes ingresados y ambulantes con FG

Profilaxis oral ( FG 60-30 ml/min)Desde el da antes al da despus:

Bicarbonato sdico 500mg/12 horas +N-acetilcisteina 1200mg/12 horas +Beber ms agua de lo habitual +Revisar que: no tome AINES, no pasado de diurticos, no iniciar ARA/IECAS, suspender Metformina.

ALGORITMO DE ACTUACIN PARA EVALUACIN Y SEGUIMIENTODE LA ENFERMEDAD RENAL CRNICAHospital General de Lanzarote. Nefrologa. Enero 2008ERC 4-5FG < 30 ml/minNo ConocidaERC 3FG 30-59 ml/minNo Conocida Normal o ERC 1-2FG 60 ml/min

Mayor deterioro (>30%)Sedimento patolgico(hematuria no urolgica ms proteinuria)Confirmar en menos de una semanaDescartar factores reversibles:Exceso de diurticos, AINES, deshidratacin,insuficiencia cardiaca, patologa prosttica.SiNoRemitir al Servicio de NefrologaPreferenteUrgenteMayor deterioro (>30%)Sedimento patolgico(hematuria no urolgica ms proteinuria)SiNoConfirmar en dos semanas.Descartar factores reversibles:Exceso de diurticos, AINES, deshidratacin,insuficiencia cardiaca, patologa prosttica.Edad < 70Edad > 70NormalAlb/Cr < 500 mg/gBuen Control PA y FRCNoSiNo derivar al Servicio de NefrologaControl por Atencin PrimariaCada 4-6 meses. Objetivos de ECV establecida. Evitar AINES en lo posible. Ajustar frmacos a FG. Vigilar efectos secundarios de frmacos ahorradores de potasio.SiNoSe descartapatologa renalFactores de riesgo de ERC:DM, HTA, Enf CV, >60 a, AF Enf RenalPedir.: sedimento y albmina/creatininaen orina aisladaNo precisams estudios.Control por Atencin PrimariaPatolgicoSiNoSiNoERC 1-2Alb/Cr < 500 mg/gBuen Control PA y FRCVRemitir al Servicio de Nefrologa Normal

ALGORITMO DE ACTUACIN PARA EVALUACIN Y SEGUIMIENTODE LA ENFERMEDAD RENAL CRNICAHospital General de Lanzarote. Nefrologa. Enero 2008 Normal o ERC 1-2FG 60 ml/min

No derivar al Servicio de NefrologaControl por Atencin PrimariaCada 4-6 meses. Objetivos de ECV establecida. Evitar Iatrogenia. Evitar AINES en lo posible Vigilar efectos secundarios de frmacos nefrotxicosSiNoSe descartapatologa renalFactores de riesgo de ERC:DM, HTA, Enf CV, >60 a, AF Enf RenalPedir.: sedimento y albmina/creatininaen orina aisladaNo precisams estudios.Control por Atencin PrimariaPatolgicoSiNoSiNoERC 1-2Alb/Cr < 500 mg/gBuen Control PA y FRCVRemitir al Servicio de Nefrologa Normal

ALGORITMO DE ACTUACIN PARA EVALUACIN Y SEGUIMIENTODE LA ENFERMEDAD RENAL CRNICAHospital General de Lanzarote. Nefrologa. Enero 2008ERC 3FG 30-59 ml/minNo ConocidaRemitir al Servicio de Nefrologa

PreferenteMayor deterioro (>30%)Sedimento patolgico(hematuria no urolgica ms proteinuria)SiNoConfirmar en dos semanas.Descartar factores reversibles:Exceso de diurticos, AINES, deshidratacin,insuficiencia cardiaca, patologa prosttica.Edad < 70Edad > 70NormalAlb/Cr < 500 mg/gBuen Control PA y FRCNoSiNo derivar al Servicio de NefrologaControl por Atencin PrimariaCada 4-6 meses. Objetivos de ECV establecida. Evitar AINES en lo posible. Ajustar frmacos a FG. Vigilar efectos secundarios de frmacos ahorradores de potasio.

ALGORITMO DE ACTUACIN PARA EVALUACIN Y SEGUIMIENTODE LA ENFERMEDAD RENAL CRNICAHospital General de Lanzarote. Nefrologa. Enero 2008ERC 4-5FG < 30 ml/minNo ConocidaMayor deterioro (>30%)Sedimento patolgico(hematuria no urolgica ms proteinuria)Confirmar en menos de una semanaDescartar factores reversibles:Exceso de diurticos, AINES, deshidratacin,insuficiencia cardiaca, patologa prosttica.SiNoRemitir al Servicio de NefrologaPreferenteUrgente

Lanzarote 2011Documento consenso ERC- SMFYC 2007.Documento de consenso de manejo de la ERC en Canarias (elaborado 2010 , pte de difundir ) .Modificar el documento de ERC -Lanzarote del 2008.Documento Consenso manejo ERC - Lanzarote 2011.

ALGORITMO DE ACTUACIN PARA EVALUACIN Y SEGUIMIENTODE LA ENFERMEDAD RENAL CRNICAHospital Dr. Molina Orosa Lanzarote. Nefrologa. 2011ERC 4-5FG < 30 ml/minNo ConocidaERC 3FG 30-59 ml/minNo Conocida Normal o ERC 1-2FG 60 ml/min

Mayor deterioro (Cr>30%,FG>10ml) Sedimento patolgico(hematuria no urolgica ms proteinuria)Descartar factores reversibles:Exceso de diurticos, AINES, deshidratacin,insuficiencia cardiaca, patologa prosttica.Confirmar en 1 semana + sedimento +Indice albumina/creatinina

SiNoRemitir al Servicio de NefrologaTras estudio, si FG>45 +alb/cr30%,FG>10ml) Sedimento patolgico(hematuria no urolgica ms proteinuria)SiNoDescartar factores reversibles:Exceso de diurticos, AINES, deshidratacin,insuficiencia cardiaca, patologa prosttica.Confirmar en 2-3 semanas + sedimento +Indice albumina/creatinina

Edad < 70Edad > 70NormalAlb/Cr < 500 mg/gBuen Control PA y FRCNoSiNo derivar al Servicio de NefrologaControl por Atencin PrimariaCada 4-6 meses. Objetivos de ECV establecida. Evitar AINES en lo posible. Ajustar frmacos a FG. Vigilar efectos secundarios de frmacos ahorradores de potasio.SiNoSe descartapatologa renalFactores de riesgo de ERC:DM, HTA, Enf CV, >60 a, AF Enf RenalPedir.: sedimento y albmina/creatininaen orina aisladaNo precisams estudios.Control por Atencin PrimariaPatolgicoSiNoSiNoERC 1-2Alb/Cr < 500 mg/gBuen Control PA y FRCVRemitir al Servicio de Nefrologa Normal

144,4 pmp

Canarias

NEFROLOGAHospital Dr. Medina Orosa.Lanzarote

Muchas Gracias

***********************************No ADMINISTRARLO SI FILTADO

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