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Manejo Insuficiencia cardiaca con drogas vasoactivas
endovenosas
Dr. José Antonio Muñoz Cardiólogo-CECATT
Hospital Dr. Gustavo Fricke
Viña del Mar Abril 2015
► La Insuficiencia cardíaca es una de las grandes epidemias del nuevo siglo y es una de las principales causas de morbi-mortalidad cardiovascular.
► Tras el diagnóstico de ICA y durante el primer año de seguimiento un 45% de los pacientes reingresarán al menos una vez y la mortalidad es app. de un 45%.
NO FARMACOLÓGICA
FARMACOLÓGICA:
• Orales.
• Endovenosas.
ELÉCTRICAS
SISTEMAS DE APOYO VENTRICULAR: • Derecho.
• Izquierdo.
• Bicameral.
TRASPLANTE
TERAPIAS
INOTRÓPICO POSITIVO IDEAL
► ADMINISTRACIÓN E.V. ► VIDA MEDIA CORTA ► COMIENZO DE ACCIÓN RÁPIDA ► DISMINUYA PRE Y POST CARGA ► AUMENTO DE LA CONTRACTILIDAD MIOCÁRDICA SIN
AUMENTAR EL CONSUMO DE O2 ► NO SER TAQUICARDIZANTE ► NO DISMINUIR EL FLUJO CORONARIO ► DEBE FAVORECER LA RELAJACIÓN DIASTÓLiCA DE AMBOS
VENTRÍCULOS. ► TENER LOS MENOS EFECTOS ADVERSOS POSIBLES.
DROGAS VASOACTIVAS
Fármacos Adrenérgicos:
Dopamina: Vasodilatador, inotrópico (+) o vasocontrictor según dosis.
Dobutamina: Inotrópico y cronotrópico (+) y vasodilatador.
Noradrenalina: Potente vasocontrictor.
Adrenalina: En dosis bajas tiene efecto cronotrópico e inotrópico (+) y en dosis altas predomina el efecto vasocontrictor
Otros: Isoproterenol, Fenilefrina, etc.
Fármacos que actúan por vía distinta a la adrenérgica
Análogos de la hormona antidiurética:TERLIPRESINA Vasocontrictor de segunda linea.
Inhibidores de la fosfodiesterasa: MILRINONA con efecto inotrópico (+) y vasodilatador.
Calciosensibilizadores: LEVOSIMENDAN con efecto inotrópico (+), vasodilatador.
MILRINONA
► Inhibe la enzima fosfodiesterasa III, lo que aumenta las concentraciones intracelulares de AMPc y de Ca++ mejorando así la contracción del músculo cardíaco.
► Es vasodilatador. ► Mejora la relajación sistólica ventricular izquierda. ► Produce un leve aumento de la conducción del nodo A-V. ► Produce una reducción en la presión capilar pulmonar y en
la resistencia vascular sin aumento significativo de la frecuencia cardíaca o del consumo de O2 por el músculo cardíaco.
► Las respuestas hemodinámicas se relacionan con la dosis y concentraciones plasmáticas.
DOSIS MANTENIMIENTO
Veloc. Infusión Dosis 24 horas
► MÍNIMA 0.375 mcg/kg/min 0.59 mg/ Kg
► ESTANDAR 0.50 “ 0.77 “
► MÁXIMA 0.75 “ 1.13 “
► Dosis de mantención dependerá del Clearence de Creatinina. ► Mayor de 50% no se hacen modificaciones. ► Terapia se hace por 48-72 horas habitualmente. ( Descrito hasta 5 días).
Efectos colaterales
► Trombocitopenia ► Hipokalemia ► Cefalea ► Temblores ► TV (Sostenidas/No sostenidas) ► Extrasístoles ventriculares ► Arritmias supraventriculares ► Hipotensión ► Torsade de Pointes ► Broncoespasmos ► Alteraciones pruebas hepáticas ► Rush cutaneos.
LEVOSIMENDAN
► INOTROPICO VASODILATADOR ► Mecanismo de acción:
► ► *
* Aumenta la sensibilidad al Ca++ de proteínas contráctiles, mediante la unión a troponina C cardíaca.
Por mecanismos calciodependientes, aumenta la fuerza contráctil sin afectar la relajación ventricular.
* Abre los canales de Potasio sensibles al ATP en el músculo liso vascular produciendo una vasodilatación de vasos arteriales, coronarios y venosos.
* No aumenta el consumo de O2.
* Cardioprotector, antiinflamatorio, antioxidante y antiapoptótico.
► Se plantea que debido a un metabolito hemodinámicamente activo denominado OR-1896, el efecto del Levosimendan es sostenido y podría persistir incluso más de una semana después de la administración e.v.
INDICACIONES
Sociedad Europea de Cardiología
► Insuficiencia cardíaca descompensada con bajo gasto cardíaco y presiones de llenado altas.
► Insuficiencia cardíaca tras infarto agudo al miocardio. ► Insuficiencia cardíaca post-op. ( Aturdimiento cardíaco ). ► Shock cardiogénico.
► Insuficiencia cardíaca crónica con descompensación aguda donde el tratamiento habitual NO es suficiente.
► NO ES DROGA DE PRIMERA LINEA.
POSIBLES INDICACIONES FUTURAS
► Optimización preoperatoria en cirugía no cardíaca: Por ej. Cirugía de cadera.
► Disfunción de VD ya que reduce post carga del VD mejorando la contractilidad y la función diastólica.
► Shock séptico: La sepsis es causa frecuente de depresión biventricular debido a la desensibilización de Ca++. Mejora la circulación de la mucosa gástrica, Cl. de Creatinina, diuresis y baja el lactato. En pacientes con SDRA disminuye la resistencia vascular pulmonar, presión pulmonar media y mejora la fracción de eyección del VD.
► Destete ventilatorio: La atrofia musc. Diafragmática asociada a VM es frecuente en enfermedades crónicas. Existe una atrofia de la fibra muscular diafragmática y disminución de la sensibilidad al Ca++.La troponina del musc. diafragmático se asemeja a la del corazón por lo que el Levosimendan podría contribuir a la contractilidad.
DOSIS
► Hoy la dosis de carga no es recomendada debido a la hipotensión que produce.
► (Dosis de carga: 6-12 mcg/kg en 10 min. )
► Dosis de mantención: 0.05-0.2 mcg/kg/min.
► Duración de la infusión : 24 horas.
► Efecto de la terapia es factible de apreciar a las 6 horas.
CONTRAINDICACIONES
► Hipersensibilidad. ► Obstrucciones mecánicas que afecten el llenado o vaciado ventricular. ► Insuficiencia renal con Cl. De C. menor de 30 ml/min. ► Insuficiencia hepática grave. ► Hipotensión grave. ► Historia de Torsade de Pointes.
REACCIONES ADVERSAS
► Hipokalemia ► Vómitos ► Diarrea ► Fibrilación auricular ► Taquicardia ventricular ► Hipotensión.
ESTUDIOS VARIOS
LEVOSIMENDAN:
► El uso del fármaco en pacientes con ICA reduce el % de terapia de rescate.
► Mejora la clínica de IC. ► Disminuye los valores del BNP. ► No mejora la sobrevida. ► Posee un leve aumento de episodios adversos
cardiovasculares.
OTRAS PUBLICACIONES
► “ El Levosimendan podría ser utilizado en forma intermitente y repetida en algunos pacientes seleccionados con IC crónica avanzada para mantener su estabilidad “ ( Comité de Expertos Junio 15,2014 I. Journal of Cardiology ).
► “ En pacientes con ICA, Levosimendan produce una rápida y más duradera mejoría de la sintomatología. Se asocia con un aumento de efectos adversos C-V “ ( JACC Volumen 1 ,Issue 2Abril 2013 ).
► “ N. pacientes 5.480 ► N. estudios 45 ► Mortalidad 17.4% (507 de 2915) pactes tratados con L. ► 23.3% (598 de 2565) grupo control p< 0.001 ► Reducción Mortalidad : Placebo p:0.02 Dobutamina p:0.003
► Tiempo estadía hospitalaria menor con L p= 0.007 ► Hipotensión con L es > p= 0.053
► Conclusión: Levosimendam podría reducir la mortalidad.”
► ( Meta Análisis Universidad de Milán 2012.)
CONCLUSIONES
► Si bién el Levosimendan ha demostrado ventajas clínicas y es un fármaco de gran utilidad con algunos efectos adversos, aún queda mucho por evaluar.
► Hay centros cardiovasculares que aún prefieren el uso de la Milrinona.
► Cada centro debe hacer su propia experiencia basada en la literatura y en la práctica clínica.