Manejo Integral del Dolor Neuropatico

Dr William Arias Sifontes

Neurologo

La neurología del siglo XXI confía en que las nuevas técnicas de imagen y mínimamente invasivas permitan la experimentación en humanos vivos. Esto y el potencial de la utilización de células madre y de los fármacos a medida permitirán tratar lo que hasta ahora sólo podía diagnosticarse.

Enfermedad compleja

Las entidades de dolor neuropático se asocian a sintomatología diversa.

Los pacientes con la misma entidad responden de distinta forma al mismo tratamiento.

La terminología carece de uniformidad.

A menudo no se llevan a cabo procedimientos diagnósticos adecuados.

Reglas de Oro para el Manejo Clinico

Identificar el Tipo de DolorDefinir la Causa Clinica y Anatomica del DolorIdentificar Condiciones ComorbidasEvaluar Factores PsicologicosEvaluar Nivel Funcional del Paciente.Definir su Plan de Tratamiento.Definir si es necesario referir a un Tipo de Espacialista o Grupo de Dolor.

Dolor Neuropático:

Terapéutica

Dolor Neuropático:

Terapéutica

Anestésico

Farmacológico

Neuroestimulante

Estrategias Terapéuticas para el Tratamiento del Dolor Neuropático

Estrategias Terapéuticas para el Tratamiento del Dolor Neuropático

•Neuroquirúrgico

•Fisioterapéutico

•Sicológico

•Neuroquirúrgico

•Fisioterapéutico

•Sicológico

Enfoque Multimodal y Multidisciplinario

Normas en Tratamiento del Dolor

Inicio precoz del TratamientoInvestigacion del proceso a la par de la AnalgesiaAnalgesia Eficaz, no esperar la remision espontaneaIniciar los farmacos de forma pautada y no a demandaTerapia según tipo de dolorIniciar con Farmacos de Absorcion rapida.Farmacos con Evidencia Clinica

Enfoque del Tratamiento Clásico

Antidepresivos tricíclicos.

Anticonvulsivos

Antiarrítmicos

Anestesia local somática y bloqueos simpáticos

Capsaicina (topica)

Tratamiento no-farmacológico

Anestésicos

Tratamiento Farmacológico del Dolor NeuropáticoTratamiento Farmacológico del Dolor Neuropático

LidocaínaCetaminaLidocaínaCetamina

Opiáceos Opiáceos MorfinaCodeínaMorfinaCodeína

AntidepresivosAntidepresivos AmitriptilinaDesipraminaFluoxetinaSertralina

AmitriptilinaDesipraminaFluoxetinaSertralina

AINESAINES CelecoxcibRocecoxcibDiclofenac

CelecoxcibRocecoxcibDiclofenac

Intensificación de los efectos inibidores de la noradrenalina y serotonina liberadas de vías descendentes en la médula espinal

Mejoría de la ansiedad y depresión asociadas al dolor crónico

Las propiedades analgésicas no dependen de las propiedades antidepresivas

Antidepresivos Mecanismos de AcciónAntidepresivos Mecanismos de Acción

Eficacia de la Amitriptilina en el Tratamiento de la Neuralgia Postherpética

Eficacia de la Amitriptilina en el Tratamiento de la Neuralgia Postherpética

Estudio n RespuestaAmitriptilina

PlaceboWatson et al (1982) 24 67% 5%

Max et al (1988)

Kishore-Kumar et al (1990)

Watson et al (1992)

Watson and Evans (1985)

34 47% 8%

32

63% 11%

Desipramina

Placebo

Amitriptilina

Maproliteno

44% 18%

19

Amitriptilina

Zimeldeno

15 60% 7%

Max et al. Ann Neurol. 1994

Canal de Na++

Anticonvulsivos Mecanismos de AcciónAnticonvulsivos Mecanismos de Acción

FenitoínaOxcarbamazepina Lamotrigina Valproato Etosuximida Gabapentina BarbitúricosBenzodiazepínicos Gabapentina Tiagabina Vigabatrina Valproato

Felbamato TopiramatoOxcarbamazepina

Gabapentina

Canal de CA++Canal de CA++

Receptores GABAReceptores GABA

Metabolismo GABAMetabolismo GABA

Receptores de GlutamatoReceptores de Glutamato

Metabolismo de GlutamatoMetabolismo de Glutamato

FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS-

Efectivos en el tratamiento del Dolor Neuropático que se acompañe de descargas, paroxismos y crisis lancinantes.

- Poca modificación del dolor continuo. - Reducen parte de la hiperalgesia o alodinia.

- Agentes únicos o combinados con otros (antidepresivos, analgésicos, opioides).

AnticonvulsivosPotencial para Interacciones Medicamentosas

AnticonvulsivosPotencial para Interacciones Medicamentosas

Carbamazepina

Nivelesde

CBZ

CimetidinaEritromicinaFluoxetinaIsoniazidaKetoconazolPropoxifenoValproatoVerapamil

Niveles del

Fármaco

ClomipraminaFenitoínaPrimidonaLítio

CisplatinoDoxorubicinaRifampicinaTeofilinaFenitoínaPrimidona

AlprazolamClonazepamClozapinaHaloperidolEstrógenosDicumarolWarfarina

Nivelesde

CBZ

Nivelesdel

Fármaco

ANTIEPILÉPTICOS DE NUEVA GENERACIÓN

Gabapentina.

Oxcarbamaxepina.

Vigabatrina.

Topiramato.

Tiagabina.

Pregabalina.

FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS DE NUEVA GENERACIÓN.

Mecanismos de acción distintos. - Mejor tolerabilidad.

Menores interacciones farmacológicas. –

Posibilidad de asociar distintos fármacos.

No deben controlarse niveles plasmáticos

Papel teórico del GABA y Glutamato en la Mediación del Dolor

GlutamatoGlutamato

GABAGABA

Resultará en:

Aumento del umbral del dolor

Reducción del dolor: analgesia

Normas en Tratamiento del Dolor

Inicio precoz del TratamientoInvestigacion del proceso a la par de la AnalgesiaAnalgesia Eficaz, no esperar la remision espontaneaIniciar los farmacos de forma pautada y no a demandaTerapia según tipo de dolorIniciar con Farmacos de Absorcion rapida.Farmacos con Evidencia Clinica

GABA:

Glutamato

Gabapentina Mecanismos Posibles en la Modulación del Dolor NeuropáticoGabapentina Mecanismos Posibles en la Modulación del Dolor Neuropático

intensifica la decarboxilasa del ácido glutámico intensifica la decarboxilasa del ácido glutámico

desplaza la síntesis para el GABAinhibe la transferasa de aminoácidos de cadena ramificada

desplaza la síntesis para el GABAinhibe la transferasa de aminoácidos de cadena ramificada

Modulación de la corriente de Ca++ por ligación a una subunidad auxiliar de los canales de Ca++ dependientes de voltaje

Concentraciones plasmáticas de 5-HT

Goldlust A. et al. Epilepsy Res. 1995Petroff O. et al. Ann Neurol. 1996

No es metabolizada

Ausencia de unión a proteínas plasmáticas

Excretada por vía renalNinguna interacción medicamentosa grave clinicamente significativa

SeguridadTolerabilidadAusencia de efectos adversosEficacia

Gabapentina - Justificación para su Uso en el Tratamiento del Dolor Neuropático

Gabapentina - Justificación para su Uso en el Tratamiento del Dolor NeuropáticoPerfil Farmacológico

Perfil Clínico

Gabapentina - Dolor Neuropatía PeriféricaGabapentina - Dolor Neuropatía Periférica Casos Anecdóticos

Rosenberg et al., Clin. J Pain, 1997

Kathri A. Neurology, 1997 Wetzel Ch. Connelly JF., Ann

Pharmacoth. 1997 Newshaw G. Aids, 1998

Neuropatía Diabética Desmielinizante inflamatorio Paraneoplásica Relacionada al SIDA

Estudios Abiertos Attal N. et al., Am Pain Soc, 1997

(A) Neuropatía Diabética Dosis de hasta 1.600 mg/día Reducción del dolor del 60% Vs. Amitriptilina

Dallocchio C. et al. Neurology, 1998 (A) Neuropatía Diabética

AMT 90 mg/dia GBP 2400 mg/dia GBP AMT en la reducción del dolor Estudios Abiertos

Gorson K. et al., Neurology, 1998 (A) Neuropatía Diabética 900 mg/dia GBP 17/40 pacientes respondieron vs 9/40 con placebo

Estudio BackkonjaEstudio Multicentrico, randomizado,Placebo vs Gabapentina

Incluyo 1033 paciente en USA e Inglatera.

Objetivos:

- Identificar la dosis ideal de Gabapentina con mayor Eficacia, Seguridad y tolerabilidad .

- Titiular una Dosis para el Esquema de Tratamiento Ideal.

- Misha-Miroslav Backonja.

Departamento de Neurologia, Universidad de Wisconsin, WI, USA

Estudio BackkonjaConclusiones:

La Gabapentina en Dosis de hasta 3600 mg/Dia es efectiva en dolor Neuropatico asociado a Neuropatia Diabetica,, Neuralgia Pos-Hepetica y Dolor Neuropatico Mixto.

La dosis de 1800 MG/Dia alcanzada e 1 o 2 semana se acompaño de buena respuesta al dolor con buena Tolerabilidad.

- Misha-Miroslav Backonja.

Departamento de Neurologia, Universidad de Wisconsin, WI, USA

CONCLUSIONES Mecanismos inhibidores aún poco

explicados. El dolor puede proyectarse a una región

carente de sensibilidad. Tiene una fisiopatología diferente a la de los

otros dolores conocidos y se comporta de manera anómala ante los tratamientos usuales.

Se asocia con consecuencias psicológicas adversas graves y escasa interacción con los factores sociales, culturales y de la personalidad, en algunos casos.

CONCLUSIONES

Iniciar siempre con el medicamento más seguro y la mínima dosis requerida.

Minimizar el potencial de interacciones farmacológicas, efectos adversos y toxicidad con un sólido conocimiento de los fármacos utilizados y de los principios básicos de su farmacocinética.

CONCLUSIONES

El Dolor Neuropático es una Enfermedad y no un Síntoma.

Es necesario muchas veces la Polifarmacia Racional

El tratamiento ideal incluye:- Balance entre Eficacia, Seguridad y

Tolerabilidad.

- Reducir el Dolor y sus Exacerbaciones.

Nuevos Medicamentos con mecanismo de acción mas Fisiológicos son útiles.