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Manejo invasivo en el paciente mayor, ¿qué hay de nuevo?
Dr. Juan Sanchis Forés
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Manejo invasivo en el paciente mayor, ¿qué hay de nuevo? Dr. Juan Sanchis Forés
Conflictos de interés
• No conflictos de interés
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Manejo invasivo en el paciente mayor, ¿qué hay de nuevo? Dr. Juan Sanchis Forés
Síndromes coronarios agudos: Guías de práctica clínica
SCASEST IAMEST
ICP primaria Estrategia invasiva rutinaria (24-48h)
También en el paciente mayor ¿También en el paciente mayor?
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Manejo invasivo en el paciente mayor, ¿qué hay de nuevo? Dr. Juan Sanchis Forés
Manejo invasivo en el SCASEST: Evidencias (FRISC II - ICTUS - RITA-3)
Cardiovascular death / AMI
FRISC II - ICTUS - RITA-3 (FIR) trials, JACC 2010
(1999)
(2005)
(2002)
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SCASEST: Beneficios del manejo invasivo
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Manejo invasivo en el paciente mayor, ¿qué hay de nuevo? Dr. Juan Sanchis Forés
SCASEST: Beneficios del manejo invasivo
Szummer, Eur Heart J 2018
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Manejo invasivo en el paciente mayor, ¿qué hay de nuevo? Dr. Juan Sanchis Forés
Paciente mayor (>75 años) : FRISC II - ICTUS - RITA-3
FRISC II - ICTUS - RITA-3 (FIR) trials, Heart 2012
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Manejo invasivo en el paciente mayor, ¿qué hay de nuevo? Dr. Juan Sanchis Forés
Estudios aleatorizados en el paciente mayor (>80 años): After Eighty trial
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Estrategia invasiva vs conservadora en el paciente >80 años: After Eighty trial
Tegn Lancet 2016
3 años
Infrarrepresentación de los síndromes geriátricos
(comorbilidades o fragilidad)
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Estrategia invasiva vs conservadora en el paciente >80 años: After Eighty trial
Tegn Lancet 2016
Coronariografía Revascularización
0
20
40
60
80
100
120
100
49
0 0
Invasiva Conservadora
After Eighty trial
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Estrategia invasiva vs conservadora en el paciente >80 años: After Eighty trial
Tegn Lancet 2016
Death, myocardial infarction, urgent
revascularization or stroke
Síndromes geriátricos infrarrepresentados
Estrategia ultraconservadora
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Manejo invasivo en el paciente mayor, ¿qué hay de nuevo? Dr. Juan Sanchis Forés
Estrategia invasiva vs conservadora en el paciente >80 años: After Eighty trial
Tegn Lancet 2016
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Manejo invasivo en el paciente mayor, ¿qué hay de nuevo? Dr. Juan Sanchis Forés
Estrategia invasiva vs conservadora en el paciente >80 años: After Eighty trial
Calidad de vida
Tegn, Age and Aeging 2018
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SCASEST en el paciente mayor (>80 años): Registro
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Manejo invasivo en el paciente mayor, ¿qué hay de nuevo? Dr. Juan Sanchis Forés
SCASEST en el paciente >80 años: Registro
Kaura, Lancet 2020
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Manejo invasivo en el paciente mayor, ¿qué hay de nuevo? Dr. Juan Sanchis Forés
Síndromes geriátricos: Valor pronóstico adicional a la edad
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Manejo invasivo en el paciente mayor, ¿qué hay de nuevo? Dr. Juan Sanchis Forés
Síndromes geriátricos: Valor pronóstico adicional a la edad
Sanchis, Mayo Clinic Proceed 2017
Pacientes >65 años con SCASEST: Mortalidad a 5 años
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Manejo invasivo en el paciente mayor, ¿qué hay de nuevo? Dr. Juan Sanchis Forés
Paciente mayor con comorbilidades: MOSCA trial
MOSCA trial: coMOrbilidades en el Síndrome Coronario Agudo
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Estrategia invasiva vs conservadora en el paciente mayor: MOSCA trial
Sanchis, Eur J Intern Med 2016
• IAMSEST: Dolor torácico + ECG sin ST + Troponina
• Edad ≥70 años
• Comorbilidad significativa: Al menos 2
• Insuficiencia renal: FG <45 ml/min/m2
• Ictus con déficit residual: Rankin >1
• Arteriopatía periférica documentada
• Demencia: Pfeiffer ≥3
• Insuficiencia respiratoria crónica: FEV <50% u oxigenoterapia
• Anemia: Hb <11 g/dl
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Estrategia invasiva vs conservadora en el paciente mayor: MOSCA trial
Sanchis, Eur J Intern Med 2016
Estrategia invasiva:
Coronariografía rutinaria
Estrategia conservadora:
Coronariografía sólo si mala evolución clínica
Aleatorización
Coronariografía
Revascularización
0
20
40
60
80
100
120
Invasiva Conservadora
100
62
24
11
%
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Estrategia invasiva vs conservadora en el paciente mayor: MOSCA trial
Sanchis, Eur J Intern Med 2016
HR = 0.769, 95% CI 0.476 to 1.243, p = 0.29
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Manejo invasivo en el paciente mayor, ¿qué hay de nuevo? Dr. Juan Sanchis Forés
Comorbilidades y potenciales beneficios de la revascularización
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Manejo invasivo en el paciente mayor, ¿qué hay de nuevo? Dr. Juan Sanchis Forés
Comorbilidades y potenciales beneficios de la revascularización
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Manejo invasivo en el paciente mayor, ¿qué hay de nuevo? Dr. Juan Sanchis Forés
Comorbilidades y potenciales beneficios de la revascularización
Sanchis, Rev Esp Cardiol (in press)
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Manejo invasivo en el paciente mayor, ¿qué hay de nuevo? Dr. Juan Sanchis Forés
Comorbilidades y potenciales beneficios de la revascularización
All-cause mortality.
Effects of revascularization according to comorbidity
Sanchis, Rev Esp Cardiol (in press)
*
*
*
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Manejo invasivo en el paciente mayor, ¿qué hay de nuevo? Dr. Juan Sanchis Forés
Paciente mayor frágil con SCASEST: Estrategia invasiva vs conservadora
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Manejo invasivo en el paciente mayor, ¿qué hay de nuevo? Dr. Juan Sanchis Forés
Paciente mayor frágil con SCASEST: Estrategia invasiva vs conservadora
n=270
Núñez, Int J Cardiol 2017
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Paciente mayor frágil con SCASEST: Estrategia invasiva vs conservadora
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Paciente mayor frágil con SCASEST: Estrategia invasiva vs conservadora
Llaó EuroIntervention 2018
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Paciente mayor frágil con SCASEST: Estudio aleatorizado MOSCA-FRAIL
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Paciente mayor frágil con SCASEST: Estudio aleatorizado MOSCA-FRAIL
Estrategia invasiva Estrategia conservadora
IAMSEST + Edad ≥70 años + Fragilidad
Objetivo principal: Número de días vivo fuera del hospital durante el primer año
Objetivo co-principal: Muerte cardiovascular, reinfarto de miocardio o revascularización post-alta
durante el primer año
Tamaño muestra: 178 pacientes (89 por brazo)
Aleatorización
Sanchis, Rev Esp Cardiol 2019
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Manejo invasivo en el paciente mayor, ¿qué hay de nuevo? Dr. Juan Sanchis Forés
Conclusiones
• Faltan ensayos clínicos sin sesgos de selección en pacientes mayores con
SCASEST. Dificultad de reclutamiento
• El manejo invasivo probablemente mejora el pronóstico del paciente mayor
con SCASEST (After Eighty + Registros) sin considerar los síndromes
geriátricos
• En el paciente con síndromes geriátricos (comorbilidades o fragilidad) la
información es escasa. A falta de evidencias sólidas, es fundamental una
cuidadosa evaluación clínica para la toma de decisiones en estos enfermos
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Manejo invasivo en el paciente mayor, ¿qué hay de nuevo? Dr. Juan Sanchis Forés
Paciente mayor con SCASEST: ¿manejo invasivo?
Manejo invasivo:
Beneficio sobre el SCASEST
Factores pronósticos no
relacionados con el SCASEST