manejo na atenção primária à saúde profa. ms. helena borges martins da silva paro...
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Manejo na Atenção Primária à Saúde
Profa. Ms. Helena Borges Martins da Silva Paro
Terapia Hormonal
Terapia Hormonal
Principais resultados WHI e HERS
Consensos e diretrizes (NAMS, FEBRASGO, MSaúde)
Vias de administração
Recomendações práticas: exames, acompanhamento, tratamentos alternativos
TH e DCV TH e AVC
TH e TEP
TH e Câncer mama
TH e Fratura quadrilTH e Câncer colorretal
CCC
Indicações atuais da TH
Tratamento disfunções menstruais
Tratamento atrofia urogenital
Tratamento sintomas climatéricos (fogachos)
NAMS, 2010; 2012; FEBRASGO, 2010, MS, 2008
Contra-indicações para TH
FEBRASGO, 2010
Tempo entre menopausa e início do tratamento (“janela
de oportunidade”)
Idade da paciente
Objetivos do tratamento, riscos e benefícios individuais
Via administração mais adequada
Tempo de tratamento
Adesão ao tratamento
TH – Considerações
TH – Riscos e benefícios
• DCV
•AVC
•TEV
•Câncer endométrio •Câncer mama
•Sintomas vasomotores (fogachos)
•Atrofia genital
• ITU repetição / bexiga neurogênica
•Qualidade de vida
•Osteoporose
•Diabetes / resistência insulina
• Ca ovário?
•Ca pulmão?
•Cognição/demência?
•Humor/depressão?
NAMS, 2010; 2012
Estrogênios
FEBRASGO, 2010
Progestagênios
FEBRASGO, 2010
45 anos, G3P3, menopausa aos 35 anos, em consulta de rotina. Refere uso de estrogênios equinos conjugados (EEC - Premarin®), 0,625 mg desde o período da menopausa devido a fogachos intensos. Sem queixas, nega sangramento vaginal.
AP: HAS em uso de Enalapril. AF: mãe teve câncer mama
Ao exame: PA: 140/90; IMC: 24Mamas sem alterações;Abdome inocente;Especular: vagina eutrófica, colo epitelizadoToque: colo fibroelástico, útero intrapélvico, anexos livres
Problema 1
Problema 1 – Indicação: FOP
Progestagênios!!
FEBRASGO, 2010
Problema 1 – Via de administração
Via transdérmica
Pouco efeito na PA
NAMS, 2010; 2012
Não altera TGs
Menor risco TVP, AVC e IAM
cMS, 2008; FEBRASGO, 2010; NAMS, 2010; 2012
**
Investigar risco para:•AVC•Dça coronariana•TEV•Osteoporose•Ca mama
Espessura endometrial (5 mm / 8 mm)
Problema 1 – Exames complementares
c
48 anos, G4P4, refere irregularidade menstrual com alternância de períodos de amenorreia e menorragia há 8 meses. Fogachos intensos, secura vaginal. Nega diminuição da libido.
AP: Diabetes, em tratamento com dieta Dislipidemia (Colest: 310; HDL: 30)
Problema 2
Ao exame: PA: 130/80; IMC: 29; Mamas sem alterações;Abdome inocente;Especular: vagina com sinais de atrofia, colo epitelizadoToque: colo fibroelástico, útero intrapélvico, anexos livres
Problema 2
NAMS, 2012
Indicação: sintomas climatéricos
Problema 2 – Via de administração
Via oral
Aumenta HDL
Aumenta TGs
Diminui LDL
FEBRASGO, 2004
cMS, 2008; FEBRASGO, 2010; NAMS, 2010; 2012
*
Investigar risco para:•AVC•Dça coronariana•TEV•Osteoporose•Ca mama
Espessura endometrial (5 mm / 8 mm)
Problema 2 – Exames complementares
c
c
55 anos, G2P2, menopausa aos 48 anos, sem TH até então. Refere importante diminuição da libido nos últimos anos, dispareunia e secura vaginal severa.
AP: nega; AF: câncer mama (mãe, aos 50 anos)
Ao exame: PA: 110/80; IMC: 24; Mamas sem alterações;Abdome inocente;Especular: vagina com sinais de atrofia, colo epitelizadoToque: colo fibroelástico, útero intrapélvico, anexos livres
Problema 3
Problema 3
NAMS, 2012
Indicação: secura vaginal
cMS, 2008; FEBRASGO, 2010; NAMS, 2010; 2012
*
Investigar risco para:•AVC•Dça coronariana•TEV•Osteoporose•Ca mama
Espessura endometrial (5 mm / 8 mm)
Problema 3 – Exames complementares
c
c
56 anos, G3P3, menopausa há 1 ano. Refere fogachos intensos e secura vaginal desde então.
AP: TVP tratada há mais de 1 ano. AF: nega câncer.
Ao exame: PA: 130/80; IMC: 32; Mamas sem alterações;Abdome inocente;Especular: vagina atrófica, colo epitelizadoToque: colo fibroelástico, útero intrapélvico, anexos livres
Problema 4
Tratamento alternativo
Brasil. MS, 2008
Antidepressivos
• Venlafaxina 37,5 – 75 mg/dia (R$57,81)
•Fluoxetina 20 mg/dia
Gabapentina 300 mg – 600 mg / noite / 8-12 semanas (R$46,96)
Ciclofenila (Menopax®) 200mg – 400 mg/dia (R$33,33)
http://www.consultaremedios.com.br/ Acesso em 30 de abril de 2012.
46 anos, G3P3, menopausa há 1 ano. Refere incontinência urinária aos esforços e ITU repetição (3 episódios nos últimos 8 meses).
AP: Hipertrigliceridemia em tratamento. AF: nega câncer.
Ao exame: PA: 130/80; IMC: 25; Mamas sem alterações;Abdome inocente;Especular: vagina atrófica, colo epitelizadoToque: colo fibroelástico, útero intrapélvico, anexos livres
Problema 5
Problema 5
NAMS, 2012
Indicação: não há!!!
45 anos, G0P0, histerectomizada há 8 meses, referindo fogachos, labilidade emocional e secura vaginal nos últimos 6 meses.
AP: HTA devido à miomatose; tabagista; AF: diabetes e HAS
Problema 6
Ao exame: PA: 120/80; IMC: 30; Mamas sem alterações;Abdome inocente;Especular: vagina com sinais de atrofia, colo epitelizadoToque: útero ausente, anexos livres
Problema 6
NAMS, 2012
Indicação: sintomas climatéricos
Problema 6 – Via de administração
Via transdérmica
Pouco efeito na PA
NAMS, 2010; 2012
Não altera TGs
Menor risco TVP, AVC e IAM
Fitoestrógenos e “hormônios bioidênticos”
“Tibolone, used at the daily dose of 2.5 mg, may be less effective than combined HT in alleviating menopausal symptoms although it reduced the incidence of vaginal bleeding. There was evidence that treatment with combined HT was more effective in managing menopausal symptoms than was tibolone. Available data on the long term safety of tibolone is concerning given the increase in the risk of breast cancer in women who had already suffered from breast cancer in the past and in a separate trial the increase in the risk of stroke in women whose mean age was over 60 years. Similar concerns may exist for estroprogestins but their overall benefit-risk profile is better known and is more directly related to women with menopausal symptoms.”
Tibolona
Generalizar resultados de RCTs existentes para outras famílias hormonais
Indicação progestagênio
Dosagens
Via de administração
Regimes
TH – recomendações práticas
Atenção para recomendação de
proteção endometrial com progestagênios
sistêmicos! Esquemas contínuos são mais
eficazes!
NAMS, 2010
Tempo entre início tratamento e menopausa
Duração tratamento: 3 – 5 anos (EPT) / 7 anos (ET)
Tratamento estendido
Recorrência sintomas
Descontinuação tratamento
Individualização tratamento
TH – recomendações práticas
NAMS, 2012
Não se aplica à mulheres com menopausa precoce!
Osteoporose – Fatores de risco
Brasil. MS, 2008
Densitometria óssea - Indicações
Repetir exame entre 12 e 24 meses