manejo quemaduras- minsal
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QUEMADURAS
Paulina Arias HernándezInterna Cirugía y Anestesia
Hospital de VictoriaDocente: Dr. Nazario Villalobos
Febrero 2016
Definición
Lesión de los tejidos vivos, resultante de la exposición a agentes físicos, químicos
o biológicos que puede originar alteraciones locales o sistémicas,
reversibles o no dependiendo de varios
factores.
Epidemiología
Tasa global de mortalidad 0.5-2.1/100.000•20 veces superior en países subdesarrollados.
Egresos hospitalarios
Chile 50-70/100.000
Mortalidad por quemadura descenso
20% de las muertes
accidentales en menores de
15 años
90% están relacionadas con el calor
La mayoría de las
quemaduras ocurren en el
hogar.
Anatomía piel
El órgano más extenso. Espesor promedio
2mm. Peso aproximado 6%
del peso corporal. Superficie aproximado
1,80 metros cuadrados (hombre 1,70 y 70 Kg).
Funciones de la piel
Protección contra el trauma
Órgano neurosensorial
Interactivo socialmente
Portador de factor de crecimientoTermorregulación
Barrera contra infección
Previene perdida de electrolitos,
agua y proteínas
Diagnóstico
Considerar: Edad del paciente Extensión Profundidad Localización Gravedad
Evaluación clínica- Edad y causas
Quemados menores de 2 años y mayores de 60 años tienen mayor morbimortalidad.
Causas: Física: calor, frío, electricidad, radiaciones Químicas: ácidos, álcalis, hidrocarburos Biológicas: insectos, peces, medusas.
Evaluación clínica- Extensión
Evaluación clínica- Extensión
Evaluación clínica- Profundidad
Evaluación clínica- Profundidad
Evaluación clínica- Profundidad
Evaluación clínica- Localización
Áreas especiales (estética y/o funcional)
Cráneo
Cara
Cuello
AxilasManos y pies
Pliegues articulares
(flexo-extensión)
Genitales y periné
Evaluación clínica- Gravedad
Evaluación clínica- Pronóstico
Grave: Paciente > 65 años con 10% o más de quemadura AB o B Quemadura respiratoria. Quemadura de alta tensión. Politraumatismo. Quemados con patologías graves asociadas Con quemaduras intermedias o profundas complejas, de cabeza, manos,
pies o región perineal.
Tratamiento
ANTITETANICA De rutina Todas las quemaduras son consideradas heridas
sucias. Se debe administrar suero antitetánico a todos e
inmunoglobulina a aquéllos sin antecedentes de inmunización.
Quemaduras superficiales
Eritematosa lubricación, mejora a las 3-4 días
Flictenular destechamiento y drenaje (liquido favorece infección y profundización) Curación con tópico c/ 24- 48 hrs para cicatrizar
entro los 7- 14 días.
Los criterios de hospitalización determinado por la ABA (American Burn Association) son:
Quemaduras de 2do y 3er grado >10 % de SCQ, <10 o > de 50 años. Quemaduras de 2do y 3er grado >20% de SCQ, a cualquier edad. Quemaduras de 2do y 3er grado en cara, manos, pies, genitales,
periné y articulaciones. Quemadura 3er grado >5% SCQ Quemadura eléctrica Quemadura química Quemaduras en manguito Lesión inhalatoria Quemadura con trauma mayor asociado Quemadura asociada a comorbilidad: neoplasia, enfermedades
cardiovasculares, diabetes, enfermedades mentales.
Tratamiento
Rescate en el lugar del accidenteQuemaduras por llama Quemaduras químicas Quemaduras eléctricas
Extinguir la llamaRetirar ropa quemada (recortarla)Retirar accesorio (evitar torniquete)Cubrir a la víctima con paños o mantasNo enfriar con agua (hipotermia)
Desnudar al pacienteIrrigación con aguaPolvo cepillar y lavarNo utilizar neutralizantesOjos irrigación permanente
Desconectar la corriente eléctricaRetirar al paciente de la redUtilizar siempre materiales no conductores
Evaluación y manejo inicial
A Vía aérea con control de columna cervical
B Ventilación
C Circulación
D Déficit neurológico
E Exposición con cuidado temperatura ambiental
F Resucitación con fluidos
Vía aérea
Evaluar capacidad de ventilar Asegurar columna cervical
Injuria inhalatoria Ant. Quemadura por fuego o exposición a gases. Quemadura en
cara, cuello o tronco superior Compromiso de conciencia (desorientación) Presencia de humo en lugar del accidente Esputo carbonaceo o partículas carbón en orofaringe Eritema o edema en orofaringe Estridor, disfonía, tos áspera Taquipnea o disnea, broncorrea
Ventilación
TODOS los paciente con quemaduras de vía aérea Oxígeno al 100%
Circulación
Accesos venosos periféricos en áreas no quemadas. Calibre grueso y cortas En niños se puede usar vía intraósea (> 6 años)
Evaluar descartar quemaduras en manguito y/o síndrome compartimental
Monitorización EKG, PA y FC Reanimación con volumen en primera atención
Bolos 20 cc/kg en niños y 500 cc/hr adultos
Déficit neurológico
Escala de Glasgow Descartar hipoxia
(carboxihemoglobinemia) o hipovolemia ante deterioro neurológico
Exposición
Evaluación del paciente Control de la T° Limitar el edema facial (cabecera 30°) Elevar extremidades quemadas por encima del tórax Hospitalario
Historia clínica Dg profundidad y extensión Analgesia y sedación Cateterismo urinario pata monitoreo diuresis Exámenes básicos iniciales Proteger de la contaminación Evaluación secundaria (lesiones asociadas)
Criterios de ingreso a UPC
1. Índice Gravedad > 70 o quemaduras AB o B > 20% de SC2. Paciente > 65 años con 10% o más de quemadura AB o B3. Paciente con injuria inhalatoria.4. Quemaduras por electricidad de alta tensión.5. Quemado politraumatizado o con TEC6. Falla en la reanimación.7. Inestabilidad hemodinámica y/o respiratoria.8. Patologías graves asociadas (por ejemplo, insuficiencia
renal, patologías cardíacas y respiratorias, deficiencias inmunológicas, diabetes)
Aporte volumen primeras 24 hrs
Cálculos desde el momento del accidente Reestablecer perfusión tisular Parkland
4 cc Ringer Lactato x %SCQ x kg peso▪ 50% volumen las primeras 8 hrs▪ Otro 50% las siguientes 16 hrs
Pacientes con injuria inhalatoria, gran quemado o resucitación tardía aumentar el volumen▪ 5,6 cc Ringer Lactato x %SCQ x kg peso
Aporte volumen las siguientes 24 hrs
Pérdida de agua 25 + (%SCQ x m2 superficie corporal)
Albumina en pacientes con grandes cantidades de volumen 0,5- 1 cc/kg/%SCQ al día
La mitad de los requerimientos del primer día
2000 cc SG 5%
Monitorización
Sat O2 PA horaria
PAM 70-80 mmHg FC
>130 déficit de volumen
<120 volumen adecuado
T°
Diuresis horaria 0,5-1 ml/hr No exceder 1 ml/kg/hora
PVC No es indispensable 8-12 mmHg
EKG Arritmias frecuentes en
edad avanzada y quemaduras eléctricas
EVITAR!!!
Resucitación inicial tardía Sobrehidratación inicial Insistir en aporte de volumen sin considerar
otras causas de hipoperfusión además de la hipovolemia: depresión cardíaca secundaria, especialmente en quemaduras torácicas y pacientes de edad avanzada.
Nutrición
Se recomienda el inicio precoz (dentro las primeras 6 hrs) mejor pronóstico
Preferir la nutrición enteral Nutrición parenteral fístulas entéricas, pancreatitis
severa o íleo prolongado. Suspender la nutrición hasta estabilización del
paciente Limitar el riesgo de aspiración
Semisentado 30-45° Observar signos de intolerancia alimentaria Medir residuo gástrico c/4 hrs
25 kcal x Peso + (40 x %SCQ)
Tratamiento quirúrgico
Espesor parcial A- AB superficial▪ Protección de los queratinocitos viables
Espesor total o espesor parcial con escasos queratinocitos indemnes B- AB profunda▪ Escarectomía precoz y cubierta inmediata
Aseo quirúrgico
Paciente estable Establecer el Diagnóstico de Extensión,
Profundidad, Compresión, Restricción y el Pronostico Inicial Retirar tejido desvitalizado, flictenas y otros
contaminantes Lavado con suero fisiológico abundante Escarotomía o Fasciotomía, desbridamiento
compartimentos musculares cuando está indicado.
Cobertura:▪ Vendajes de distal a proximal favorece retorno
venoso▪ Posición inmovilizar en posición funcional elevar
favorecer retorno venoso y disminuir edema.▪ Apósitos especiales
Quemadura sitio no especial Utilizar apósitos
Quemadura de cara No pegar telas
Quemadura de mano Separar interdigital, punta dedos expuesta para evaluar
circulación Quemadura en glúteos y genitales
Mantener expuestos, aseo con agua destilada, alza ropa.
Aseos quirúrgicos posteriores
Espesor parcial 2°-3° día
Escarectomía Lo antes posible con el paciente estable y equipo
quirúrgico entrenado Inmediata: en las primeras 24-48 hrs Precoz: entre 3º y 5º día Tardía: posterior al 5º día
Escarectomía tangencial
Quemaduras de 3° grado y 2° grado profundo en sitio especial
Con hoja de afeitar hasta obtener lecho sangrante y viable
La cobertura depende Profundidad de la escarectomía Posibilidad de epitelización espontánea o
necesidad de injerto
Escarectomía a fascia
Remoción de la escara y tejido subcutáneo hasta la fascia
Pctes inestables, QX extensa (>20% SCQ), o espesor parcial <20% SCQ con falla de la perfusión tisular
Rápido y mayor hemostasia Cobertura transitoria
Coberturas
TRANSITORIAS
Heteroinjerto fresco Heteroinjerto irradiado
criopreservado Homoinjerto (cadáver)
irradiado criopreservado Coberturas sintéticas
semipermeables Coberturas sintéticas
porosas
DEFINITIVAS
Injerto autólogo laminado expandido
Injerto de piel total Colgajos Técnica Sandwich o Thi
Thsiang Cultivo de queratinocitos Sustitutos dérmicos
Analgesia
Debe incluir Dolor basal▪ PCT + opiáceos + AINE
Dolor asociado a los procedimientos▪ Opiáceos ev, sedación profunda o anestesia general.
Injuria inhalatoria
O2 humidificado altas concentraciones Vía aérea alta intubación endotraqueal Semisentado disminuir edema Broncodilatadores Adrenalina NBZ disminuir edema orofaríngeo KNT respiratoria frecuente Intoxicación por CO
O2 al 100% por máscara o TOT Continuo o por al menos 12 hrs
Quemaduras por frío
Descongelamiento inmediato inmersión en aguda tibia (T° 40-42°C)
Mantener en agua hasta que la piel se vuelva eritematosa hacia distal (+/- 30 minutos)
Aspirar las ampollas Profilaxis antitetánica AINES Elevar sitio afectado disminuir edema
Quemaduras por químicos
Identificación precoz del agente causal terapias específicas.
Como medida inicial se recomienda irrigar las lesiones precozmente, al menos durante 30 minutos.
En casos específicos continuar la irrigación durante horas hasta que desaparezca la sensación de quemadura.
Quemaduras eléctricas
Instaurar 2 vías venosas periféricas La fórmula de Parkland no es aplicable en estos casos.
El objetivo diuresis horaria = a 100ml/hora La monitorización cardíaca inmediata es esencial para
identificar y tratar de forma precoz cualquier tipo de arritmia.
Evaluar puntos de entrada y salida Elevar 30º las extremidades afectadas para minimizar el
edema. Cubrir al paciente con mantas o paños estériles si se
dispone de ellos.
Quemaduras eléctricas
Valoración de lesiones asociadas. Control de arritmias cardíacas. Corrección de las alteraciones hidroelectrolíticas. Manejo de mioglobinuria (diuresis forzada, alcalinización de la
orina) Profilaxis antitetánica. Fasciotomía en caso necesario. Desbridamientos quirúrgicos secuenciales. Seguimiento con mediciones seriadas de CPK. Férulas para mantener la posición anatómica. Cobertura de la herida con autoinjertos, colgajos locales,
regionales o libres según la localización de la lesión, tejidos disponibles y estructuras a cubrir.
Gran quemado
1. Índice de gravedad >70 puntos o con quemaduras AB o B > 20% de SC
2. > 65 años con 10% o más de quemadura AB o B
3. Con quemaduras respiratorias/por inhalación de humo
4. Con quemaduras eléctricas por alta tensión5. Quemados politraumatizados6. Quemados con patologías graves asociadas
Referencias
MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Gran Quemado. Minsal, 2007