manejo y tratamiento de tbc
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TRATAMIENTO DE TBC
INT.CHIARETTA FENDI BOZA CARBONELLI
HNLNSMEDICINA INTERNA
PRINCIPIOS
Asociación de drogas bactericidas y bacteriostáticas.
Primera FASE INTENSIVA y diaria, con 3 ó 4 drogas.
Segunda FASE DIARIA O INTERMITENTE con 2 drogas.
Tratamientos supervisados.
Tiempo de terapia suficiente.
MECANISMO DE ACCION
DE LAS DROGAS ANTITUBERCULOSAS
ACCION BACTERICIDA PRECOZ:
Destruye rápidamente a los Bk viables
de metabolismo activo y tornan al paciente
en no infeccioso
ACCION ESTERILIZANTE:
Destruyen los Bk de metabolismo
lento o intermitente,
los llamados persistentes y durmientes
esterilizando el órgano afectado
ACCION DE PREVENCION
de aparición de
RESISTENCIA
Grupo 1: Agentes de primera línea
• Isoniacida (H), rifampicina (R), etambutol (E),pirazinamida (Z), rifabutina (Rfb), estreptomicina (S).
Grupo 2: Agentes inyectables de segunda línea
• Kanamicina (Km), amikacina (Am), capreomicina(Cm).
Grupo 3:Fluoroquinolonas
• levofloxacina (Lfx), moxifloxacina (Mfx)
Grupo 4: Agentes de segunda línea
• Bacteriostáticos orales
• etionamida (Eto), cicloserina (Cs), ácido para-amino salicílico (PAS)
Grupo 5: Agentes con evidencia limitada
• clofazimina (Cfz), linezolid(Lzd),amoxicilina/clavulánico(Amx/C1v), meropenem(Mpm),imipenem/cilastatina (Ipm/C1n),
CLASIFICACION DE LOS
MEDICAMENTOS ANTI- TBC
CAVERNAS
MACRÓFAGO
CASEUM
EXTRACELULAR
INTRACELULAR
Rápida
MultiplicaciónPh alcalino o
neutro
Moderada
Multiplicación(lenta)
Ph ácido
Escasa
Multiplicación(esporádica)
SIN MultiplicaciónFIBROSIS
Bk de
metabolismo activo
Bk de
metabolismo
lento:“persistentes”
Bk de
metabolismo
lento:
“durmientes”
EXTRACELULAR
De acción
BactericidaR: bactericida
H: bactericida
E: bacteriostático
S: bactericida
CAVERNASDestruyen los
BK de
metabolis-mo
activo
Isoniacida (H) es el fármaco antiTBC de acción
bactericida > potente (inhibe la síntesis del ácido micólico de la
pared celular)
RHES
INTRACELULAR
De acción
EsterilizanteR: bactericida
P: bactericida
H: bactericida
Destruyen
los BK
de metabolismo
lento
“persistentes”
Pirazinamida (Z) es el fármaco antiTBC de acción esterilizante > potente en el macrófago (inhibe la síntasa I de los ácidos grasos del mycobacterium)
MacrófagoRPH
De acción
Esterilizante
R: bactericida
H: bacteriostático
Destruyen
los BK
de metabolismo
lento
“durmientes”
Rifampicina (R) es el fármaco antiTBC de acción esterilizante > potente en el caseum (inhibe la síntesis de los ácidos nucleicos al fijarse a la RNA polimerasa)
CASEUMRH
LOCALIZACIÓN
de los BK
Ison
(H)
Rifa
(R)
Pira
(pZ )
Etam
(E)
Estrp
(S)
IC: macrófagos
Bk de metabolismo
lento “persistentes”
Bacte
ricida
Bacte
ricida
Bacte
ricida
(AE
+++)
EC: cavernas
Bk de metabolismo
activo
Bacte
ricida
(AB
++++)
Bacte
ricida
Bacte
riostá
tico
Bacte
ricida
EC: caseum
Bk de metabolismo
lento “durmientes”
Bacte
ricida
(AE
+++)
RHES
RPH
RH
Bacteriostático
RIF- rifampicina VO:IV
Inhibe DNA- dependiente de RNA polimerasa
Dosis: Diaria:
600mg 10mg/Kg
2/3 veces semanales:
AGENTES DE 1 LINEA
IHN: izoniacida VO:IM:IV
Inhibe síntesis de pared (acido micólico)
Dosis: Diaria:
300mg ó 5mg/Kg
2/3 veces semanales: 900mg ó 15mg/Kg
AGENTES DE 1 LINEA
EBM- etambutol Bacteriostático: VO
Metabolismo Renal
Inhibe inclusión de GLU en pared celular.
Uso para prevenir resistencia
Dosis: Diaria:
10-15mg/Kg
2/3 veces semanales 50mg/Kg
AGENTES DE 1 LINEA
SM - estreptomicina IV:IM
Metabolismo renal
Inhibe síntesis proteica
Dosis: Diaria
10-15mg/Kg
2/3 veces semanales 1.5gr máximo
AGENTES DE 1 LINEA
AGENTES DE 1 LINEA
PZA- parazinamida VO
Metabolismo renal
Dosis Diaria:
20-30mg/Kg
2/3 veces semanales 50-70 mg/Kg _ máximo 4gr
Los esquemas de tratamiento antituberculosis
se establecen de acuerdo al perfil de
sensibilidad a ISONIACIDA Y
RIFAMPICINA por PS rápida, según
flujograma de decisiones terapéuticas
INTRODUCCION
MECANISMO DE ACCION
Bactericidas:
1. HIN (isoniazida).
2. RMP (rifampicina).
3. SM (estreptomicina).
Destruyen de forma rápida las micobacterias en crecimiento activo y evitan el desarrollo de resistencias,
en presencia de los tres fármacos.
Bacteriostático:
1. EMB (etambutol)
MECANISMO DE ACCION
Esterilizantes:
1. Pz (Pirazinomida*).
2. RMP (rifampicina).
3. HIN (Isoniazida).
Administrados durante un tiempo prolongado eliminan los bacilos intracelulares persistentes y que están en lesiones caseosas. De esta acción dependerá el
porcentaje de recaídas.
Fármaco Dosis Diaria Adulto (mg/Kg)
Dosis Diaria Máxima (mg)
Efectos Secundarios.
Isoniazida 5 300 Neuritis periférica, hepatitis, hipersensibilidad.
Rifampicina 10 600 Hepatitis, fiebre, púrpura, vómitos.
Pirazinamida 15- 30 2.000 Hepatotoxicidad, hiperuricemia, artralgia, rash cutáneo, molestias G-I.
Estreptomicina 10- 15 750- 1.000 Afectación VIII par, nefrotoxicidad.
Etambutol 15- 25 2.500 Neuritis óptica, rashcutáneo
CARACTERÍSTICAS CLINICO-
FARMACOLÓGICAS DE LOS MEDICAMENTOS
DE PRIMERA LINEA
CARACTERÍSTICAS CLÍNICO-
FARMACOLÓGICAS DE LOS MEDICAMENTOS
DE SEGUNDA LÍNEA
FÁRMACO ANTITBC EFECTOS ADVERSOS
- Neuritis óptica
- Hepatoxicidad
- Colestasis
-Neuritis
-periférica
- Hepatotoxicidad
- N y vómitos
- Hiperuricemia
- Nefrotoxicidad
Etambutol (E)
Isoniacida (H)
Pirazinamida (Z)
Rifampicina (R)
Estreptomicina (S)
PR MOLECULAR PR MODS
FLUJOGRAMA DE DECISIONES
TERAPUTICAS
TUBERCULOSIS PULMONAR
Y ANTES TRATADOS
TBP FROTIS
POSITIVO
TBP FROTIS
NEGATIVO
H=SENSIBLE
R=SENSIBLE
H=RESISTENTE
R=SENSIBLE
H=SENSIBLE
R=RESISTENTE
H=RESISTENTE
R=RESISTENTE
2HREZ/
4H2R2
2REZLFx/
7RELfx*6-8 EZLFxKmEtoCs / 12-18 EZLFxEto
Cs*AÑADIR H. SI ES =S
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ESQUEMA DE TB
SENSIBLE La nomenclatura del esquema se representa de la
siguiente manera:
Los números delante de
las siglas indican los
meses que durará el
tratamiento con esos
fármacos
El subíndice indica el
número de veces por
semana que recibirá el
fármaco. Su ausencia
indicará que es diario
2RHZE / 4R3H3
Paciente con TB pulmonar FROTIS
POSITIVO O NEGATIVO.
Pacientes con TB EXTRAPULMONAR,
EXCEPTO COMPROMISO MILIAR, SNC Y
OSTEOARTICULAR.
Pacientes nuevos o antes tratados (RECAÍDAS
Y ABANDONOS RECUPERADOS).
INDICACIoN PARA PACIENTES CON TB SIN
INFECCIoN POR VIH/SIDA
PRIMERA FASE: 2 meses
(HREZ) diario (50 dosis)SEGUNDA FASE: 4 meses
(H3R3) tres veces por
semana (54 dosis)
DOSIS DE MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS DE PRIMERA
LiNEA PARA PERSONAS DE 15 AnOS O MaS
En los casos de TB miliar o extrapulmonar
con compromiso del sistema nervioso
central (SNC) u osteoarticular, la duración
del tratamiento es de 2 meses la
primera fase y 10 meses la segunda fase.
ESQUEMA PARA TB EXTRAPULMONAR CON
COMPROMISO DEL SNC U OSTEOARTICULAR:
Primera fase: 2 meses (HRZE) diario (50 dosis)
Segunda fase: 10 meses (HR) diario (250 dosis)
En casos de meningitis, pericarditis y formas
miliares en niños y adultos debe añadirse
corticoterapia sistémica a una dosis
recomendada de 1 — 1.5 mg/Kg/día de
prednisona (o su equivalente) por 2 a 4
semanas, seguido de una disminución
progresiva del 30% de la dosis cada semana
hasta su suspensión.
OJITO
Paciente VIH con TB pulmonar frotis positivo o negativo,
- Pacientes VIH con TB extrapulmonar, excepto compromiso SNC
y
osteoarticular.
- Pacientes VIH nuevos o antes tratados (recaídas y abandonos
recuperados)
INDICACIÓN PARA PACIENTES CON TB CON
INFECCIÓN POR VIH/SIDA:
Primera Fase: 2 meses (HREZ) diario (50 dosis) +
Segunda Fase: 7 meses (HR) diario (175 dosis)
El esquema debe administrarse durante 9 meses: 50 dosis diarias en la primera fase (de
lunes a sábado) y 175 dosis diarias en la segunda fase, (de lunes a sábado).
Debe garantizarse el cumplimiento de las 225 dosis programadas.
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ESQUEMA DE TB
RESISTENTE Los medicamentos anti-TB se clasifican en grupos según
su eficacia, propiedades y evaluación clínica de su
efectividad anti tuberculosis,
Paciente con factores de riesgo para TB MDR y en quien por la severidad de su estado, no se puede esperar el resultado de una PS rápida o convencional para iniciar tratamiento. Es indicado por el médico consultor.
a. Esquema Estandarizado
Primera Fase: 6-8 meses
(EZLfxKmEtoCs) diario
Segunda Fase: 12-16
meses (EZLfxEtoCs) diario
Paciente con diagnóstico de TB resistente según PS
rápida.
Paciente con diagnóstico de TB resistente según PS
convencional sólo a medicamentos de primera línea.
Paciente que es contacto domiciliario de un caso de TB
resistente y en quien por la severidad de su estado, no
se puede esperar el resultado de una PS rápida o
convencional para iniciar tratamiento.
b. Esquemas EmpIricos
ESQUEMAS EMPÍRICOS PARA TB
RESISTENTE BASADOS EN LA PS
RAPIDA A H Y R
Paciente con diagnóstico de TB resistente con
resultados de una PS
convencional para medicamentos de primera
y segunda línea.
c. Esquemas
Individualizados
Casos de TB mono o
polirresistente:
Casos de TB MDR/XDR:
Ciprofloxacino (Cx) se irá remplazando
progresivamente por Levofloxacino
{ GRACIAS