manifestaciones clinico – radiologicas prof dr juan jose scali
TRANSCRIPT
MANIFESTACIONES
CLINICO ndash RADIOLOGICAS
Prof Dr Juan Jose Scali
EPIDEMIOLOGIA DE LA AREPIDEMIOLOGIA DE LA AR
bull Afecta al 1 de la Afecta al 1 de la poblacioacuten mundialpoblacioacuten mundial
bull Afecta a todos los grupos Afecta a todos los grupos eacutetnicoseacutetnicos
bull La mayor incidencia se encuentra entre los La mayor incidencia se encuentra entre los 40 y 60 antildeos40 y 60 antildeos
bull Afecta 3 veces maacutes a mujeres que a hombresAfecta 3 veces maacutes a mujeres que a hombres
CARACTERISTICAS DE LA ARTRITISREUMATOIDEA
bull ENFERMEDAD INFLAMATORIA SISTEMICA
DE ETIOLOGIacuteA DESCONOCIDA
bull EDAD PICO DE COMIENZO 40 ndash 60 ANtildeOS
bull 2 a 3 VECES MAS FRECUENTE EN MUJERES
CARACTERIZADA POR
- Destruccioacuten Progresiva de Articulaciones
Sinoviales con peacuterdida de Cartiacutelago y Hueso
- Dantildeo de Ligamentos y Tendones
- Peacuterdida de la Capacidad Funcional y la
Calidad de Vida
- Reduccioacuten de la Expectativa de Vida del
paciente entre 5 y 15 antildeos
MANIFESTACIONES ARTICULARESMANIFESTACIONES ARTICULARESEN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
bull DOLOR Y TUMEFACCION ARTICULARDOLOR Y TUMEFACCION ARTICULAR
bull RIGIDEZ MATINAL PROLONGADARIGIDEZ MATINAL PROLONGADA
bull COMIENZO INSIDIOSOCOMIENZO INSIDIOSO
bull COMPROMISO POLIARTICULARCOMPROMISO POLIARTICULAR
bull DISTRIBUCION SIMETRICADISTRIBUCION SIMETRICA
bull ARTICULACIONES PEQUENtildeAS Y MEDIANASARTICULACIONES PEQUENtildeAS Y MEDIANAS
bull COMPROMISO ARTICULAR ADITIVOCOMPROMISO ARTICULAR ADITIVO
bull CURSO GENERALMENTE SOSTENIDO O PROGRESIVOCURSO GENERALMENTE SOSTENIDO O PROGRESIVO
bull MetacarpofalaacutengicasMetacarpofalaacutengicas
bull CarposCarpos
bull Interfalaacutengicas Interfalaacutengicas PProximalesroximales
bull MetatarsofalaacutengicasMetatarsofalaacutengicas
bull RodillasRodillas
bull HombrosHombros
bull TobillosTobillos
bull Codos Codos
COMPROMISO ARTICULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEACOMPROMISO ARTICULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEAEN ORDEN DE FRECUENCIAEN ORDEN DE FRECUENCIA
FORMAS DE PRESENTACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA
COMIENZO GRADUAL 50 DE LOS CASOS POLIARTICULAR COMPROMISO DE PEQUENtildeAS ARTIC GENERALMENTE SIMETRICO PROLONGADA RIGIDEZ MATINAL
COMIENZO GRADUAL GRANDES ARTICULACIONESMONOARTICULAR POSTERIOR POLIARTRITIS ADITIVA
COMIENZO AGUDO 10 ndash 25 DE LOS CASOS POLIARTICULAR INTENSO DOLOR ARTICULAR TUMEFACCION DIFUSA RAPIDA LIMITACION E INCAPACIDAD MAS FRECUENTE EN EL ANCIANO
MONOATRITIS AGUDA MUY POCO FRECUENTE SIMULA SEPSIS O SINOVITIS CRISTALICA EVOLUCION POLIARTICULAR
FORMAS DE PRESENTACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA
REUMATISMO PALINDROMICO POLIARTRITIS AGUDA EPISODICA
DURACION VARIABLE (HORAS DIAS)
RESOLUCION COMPLETA ENTRE
ATAQUES
FRECUENCIA Y SEVERIDAD CRECIENTE
13 EVOLUCIONA A AR TIPICA
MANIFESTACIONES EXTRA BURSITIS TENOSINOVITIS
ARTICULARES LOCALES SINDROME DEL TUNEL CARPIANO
MANIFESTACIONES EXTRA POLIMIALGIAS POLIARTRALGIAS
ARTICULARES SISTEMICAS MARCADA FATIGA
FEBRICULA FIEBRE
ARTRITIS REUMATOIDEAFORMAS EVOLUTIVAS
PATENTE MONOCICLICAUN CICLO UNICO CON REMISION DE ALMENOS 1 ANtildeO DE DURACION20 DE LOS CASOS
PATENTE POLICICLICA70 DE LOS CASOSCURSO INTERMITENTECURSO SOSTENIDO CON EXACERBACIONES Y MEJORIAS PARCIALES
PATENTE PROGRESIVA10 DE LOS CASOSDETERIORO ARTICULAR GRAVEARTRITIS REUMATOIDEA ldquo MALIGNArdquo
Progresioacuten Cliacutenica en la AR Progresioacuten Cliacutenica en la AR
Adaptado de Kirwan JR J Rheumatol 200128881ndash886Adaptado de Kirwan JR J Rheumatol 200128881ndash886
Sev
erid
ad (
un
idad
es a
rbit
rari
as)
Sev
erid
ad (
un
idad
es a
rbit
rari
as)
00
Duracioacuten de la Enfermedad (en aňos)Duracioacuten de la Enfermedad (en aňos)
55 1010 1515 2020 2525 3030
Inflamacioacuten
Incapacidad fiacutesica
Radiografiacuteas
Inflamacioacuten
Incapacidad fiacutesica
Radiografiacuteas
Eritrosedimentacion Eritrosedimentacion PCR PCR Factor Reumatoideo (Test del Latex) Factor Reumatoideo (Test del Latex) Anti-CCP Anti-CCP (((Anticuerpos contra el (Anticuerpos contra el peacuteptido peacuteptido ciacuteclico citrulinado )ciacuteclico citrulinado )
Citokinas Centrales en la Patofisiologia de AR
PGE2 = prostaglandin-E2
Neutrophils
Osteoclasts
Bone
Cartilage
Osteoblasts
Chondrocytes
Bone
Synovial Space
IL-6
PGE2
IL-8Synovial membrane
Capsule
PannusOsteoblasts Osteoclasts
IL-1 TNF a
Dinarello C Moldawer L Proinflammatory and Anti-inflammatory Cytokines in Rheumatoid Arthritis A Primer for Clinicians 3rd ed Thousand Oaks CA USA Amgen Inc 2001
Alterando el curso natural de la AR
MorbilidadMorbilidad en la AR en la AR
Morbilidad aumentada en pacientes con AR Infarto de miocardio aumentado al doble del normal Probabilidad de ACV (derrame) aumentada en un 70 Probablilidad de infeccioacuten aumentada en un 70
Riesgo de linfoma aumentado Depende del grado de severidad y exposicioacuten a
drogas inmunosupresoras como el metotrexato
Morbilidad aumentada en pacientes del sexo femenino Riesgo de infarto de miocardio Riesgo de accidente vascular cerebral 48
Morbilidad aumentada en pacientes con AR Infarto de miocardio aumentado al doble del normal Probabilidad de ACV (derrame) aumentada en un 70 Probablilidad de infeccioacuten aumentada en un 70
Riesgo de linfoma aumentado Depende del grado de severidad y exposicioacuten a
drogas inmunosupresoras como el metotrexato
Morbilidad aumentada en pacientes del sexo femenino Riesgo de infarto de miocardio Riesgo de accidente vascular cerebral 48
Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Doran MF et al 20033036ndash40 Doran MF et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002462287ndash2293 2002462287ndash2293 Asten P et al Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash745 199635738ndash745 Baecklund E et al Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 197831691ndash696 Solomon DH et al Solomon DH et al CirculationCirculation 20031071303ndash1307 20031071303ndash1307
Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Doran MF et al 20033036ndash40 Doran MF et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002462287ndash2293 2002462287ndash2293 Asten P et al Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash745 199635738ndash745 Baecklund E et al Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 197831691ndash696 Solomon DH et al Solomon DH et al CirculationCirculation 20031071303ndash1307 20031071303ndash1307
Mortalidad en la ARMortalidad en la AR
Mortalidad aumentada en pacientes con AR
27 mayor en la AR que en la poblacioacuten en general (en pacientes mujeres 41)
Expectativa de vida disminuiacuteda hasta 18 aňos menos en comparacioacuten con poblaciones controles similares (sexo y edad) pero sin AR
Mortalidad aumentada en pacientes con AR
27 mayor en la AR que en la poblacioacuten en general (en pacientes mujeres 41)
Expectativa de vida disminuiacuteda hasta 18 aňos menos en comparacioacuten con poblaciones controles similares (sexo y edad) pero sin AR
Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Gabriel SE et al 20033036ndash40 Gabriel SE et al Arthritis RheumArthritis Rheum 20034854ndash58 Doran MF et al 20034854ndash58 Doran MF et al Arthritis Arthritis RheumRheum 2002462287ndash2293 Asten P et al 2002462287ndash2293 Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash 199635738ndash745 Baecklund E et al 745 Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 Gridley G et al 197831691ndash696 Gridley G et al J Natl J Natl Cancer InstCancer Inst 199385307ndash311 Thomas E et al 199385307ndash311 Thomas E et al Int J CancerInt J Cancer 200088497ndash502 Wolfe F et al 200088497ndash502 Wolfe F et al Arthritis RheumArthritis Rheum 199437481ndash 199437481ndash494494
Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Gabriel SE et al 20033036ndash40 Gabriel SE et al Arthritis RheumArthritis Rheum 20034854ndash58 Doran MF et al 20034854ndash58 Doran MF et al Arthritis Arthritis RheumRheum 2002462287ndash2293 Asten P et al 2002462287ndash2293 Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash 199635738ndash745 Baecklund E et al 745 Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 Gridley G et al 197831691ndash696 Gridley G et al J Natl J Natl Cancer InstCancer Inst 199385307ndash311 Thomas E et al 199385307ndash311 Thomas E et al Int J CancerInt J Cancer 200088497ndash502 Wolfe F et al 200088497ndash502 Wolfe F et al Arthritis RheumArthritis Rheum 199437481ndash 199437481ndash494494
Hallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la ARHallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la AR
Afeccioacuten extra-articular noacutedulos y ulceras subcutaacuteneas vasculitis neuropatiacutea perifeacuterica escleritis
Tiacutetulos seacutericos elevados del factor reumatoideo ndash Anti-CCP Hallazgos radioloacutegicos tempranos de erosioacuten articular Presencia del epitopo compartido (ldquoshared epitoperdquo) Sexo femenino Grado de incapacidad funcional Afeccioacuten poliarticular Edad avanzada al comienzo de la enfermedad Elevacioacuten sostenida de marcadores inflamatorios por ejemplo factor
reumatoideo Nivel socio-econoacutemico y de educacioacuten
Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319
ndash Dolor articular Simeacutetricondash Inflamacioacuten de articulaciones
pequentildeas perifeacutericasndash Rigidez matinal de duracioacuten variable ndash Otros dolores difusosbullFatiga malestary depresioacutenpueden preceder a otros siacutentomas por semanas o meses
Grassi W et al Grassi W et al Eur J RadiolEur J Radiol 199827(suppl 1)S18ndashS24 199827(suppl 1)S18ndashS24
ARTRITIS REUMATOIDEA
Presentacioacuten Signos y Siacutentomas
Criterios Diagnosticos ACR revisados para la clasificacion de AR
1 Rigidez matinal de al menos una hora2 Artritis al menos en 3 areas con inflamacion o liquido3 Artritis en articulaciones de manos (al menos un area
inflamada en muntildeeca MCF o IFP4 Compromiso simetrico inflamatorio5 Nodulos subcutaneos6 Cambios Radiograficos tipicos de AR7 Factor Reumatoideo positivo
Sensibilidad91 especificidad 89
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO EN AR
Suprimir la inflamacioacuten y controlar la Suprimir la inflamacioacuten y controlar la actividad de la enfermedadactividad de la enfermedad
bull RetardarImpedir la aparicioacuten de erosiones oacuteseas y deformidades articulares
bull RestablecerMantener la capacidad funcional
bull MantenerMejorar la calidad de vida
IMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURAIMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURA
Tratamiento de la AR El Challenge actual
Artritis temprana
Diagnoacutestico y criterios pronoacutesticos
Necesidad cliacutenica insatisfecha en la AR
bull Hasta el 40 de los pacientes desarrolla incapacidad laboral dentro de los 5 antildeos del diagnoacutestico y la expectativa de vida disminuye1
bull Alrededor del 30ndash40 de los pacientes no logra un adecuado control de la enfermedad con las terapias actualmente disponibles2
bull Manifestaciones sisteacutemicas de la AR que impactaron significativamente sobre el bienestar de los pacientes
ndash Anemia asociada a inflamacioacuten croacutenica ndash Osteoporosis sisteacutemicandash Alteraciones en el metabolismo lipiacutedico que llevan a un aumento de
riesgo cardiovascular y las coronariopatiacuteas
1 NICE Rheumatoid Arthritis Consultation Document wwwniceorguk2 Voll RE and Kalden JR Ann N Y Acad Sci 2005 1051799ndash810
Tipos de terapia existentes actualmente para la AR
bull Las terapias para el tratamiento sintomaacutetico proporcionan alivio del dolor y la inflamacioacuten caracteriacutesticos de la AR pero no detienen el dantildeo articular progresivo
ndash AINEsndash Inhibidores de la cicloxigenasa-2 (COX-2) ndash Corticoesteroides
bull Terapias modificadoras de la enfermedad que detienen el curso destructivo de la AR y previene el dantildeo articular
ndash DMARs tradicionalesndash Agentes bioloacutegicos
Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465
Tratamiento sintomaacutetico terapias actualmente disponibles
Terapia Ventajas desventajasAINEs Alivio efectivo pero a corto plazo del
dolor y la inflamacioacuten Efectos colaterales renales y GI
Inhibidores selectivos de la COX-2
Alivio efectivo pero a corto plazo del dolor y la inflamacioacuten Perfil de efectos colaterales maacutes seguro pero mayor riesgo de eventos CV comparado con los AINEs
Corticoesteroides Ofrece raacutepida supresioacuten de la inflamacioacuten Cierta capacidad para reducir la tasa de dantildeo articular pero menos efectivos que los DMARs Uso a largo plazo limitado por el perfil de efectos colaterales
Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465
DMARs convencionales terapias actualmente disponibles
bull Actividad general antiinflamatoria yo anti-proliferativabull Las DMARs tienen el potencial de retrasar o prevenir el
dantildeo articularndash Falta de un efecto analgeacutesico directo ndash Lento inicio de la accioacuten (semanas a varios meses)
bull DMARs convencionales maacutes usualmente usadas1
ndash Metotrexatondash Leflunomidandash Sulfasalazinandash Hidroxicloroquina
1 ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346
DMARs convencionales tiempo hasta el inicio de accioacuten
Droga
Tiempo aproximado
hasta el beneficio
Modo de administracioacuten
Metotrexato 1ndash2 meses Oral y parenteral
Leflunomida 1ndash3 meses Oral
Sulfasalazina 1ndash3 meses Oral
Hidroxicloroquina 2ndash6 meses Oral
ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346
Agentes bioloacutegicos la nueva dimensioacuten en tratamiento de AR
Soacutelo alivio sintomaacutetico
bull AINEs tradicionalesbull Inhibidores de COX-2 bull Corticoesteroidesbull Analgeacutesicos
Cierto retraso del dantildeo articular y alivio de signos y siacutentomas
de la enfermedad
DMARsbull Drogas modificdoras de la artritis
reumatoidea (por ej metotrexato)
BIOLOGICOS Terapias blanco en citoquinasbull Agentes anti-TNF bull Inhibidor de IL-6R bull Inhibidor de IL-1
Terapias blanco en ceacutelulasbull Modulador de la co-estimulacioacuten
de ceacutelulas T bull Agente que depleciona ceacutelulas B
Agentes bioloacutegicos terapias para AR actualmente disponibles
Clase bioloacutegica Agente
Inhibidores del TNF Etanercept (Enbrel) Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Golimumab(Simponi) Certolizumab(Cimzia)
Terapias c blanco en ceacutelulas B Rituximab (MabThera)
Moduladores selectivos de la co-estimulacioacuten
Abatacept (Orencia)
Inhibidores IL-1
Inhibidores de IL-6
Anakinra (Kineret)
Tocilizumab (Actemra)
La prevencion es posiblebull El seguimiento en diferentes ldquoTrials Long-termrdquobull El tratamiento temprano e intensivo durante los primeros
meses de enfermedad resulta en una substancial reduccioacuten en la progresioacuten RX independientemente del tratamiento utilizado a posteriori (AampR 2002)
AI muy temprana AR temprana AR tardia AR
4 meses 2 anos
Trato de tomarme el dia con calma pero algunas veces algunos dias me atacan al mismo tiempo- Jennifer Yane
bullEl stress puede contribuir en la respuesta inflamatoriabullLa depresion y stresores psicologicos suman un 20 de la discapacidad en pacientes con AR -El dolor actual y disfuncion suman solo 14 en la discapacidadbullEl autoreporte de depresion en pacientes con AR=152 -dejada sin tratar la depresion puede impactar en la calidad y cantidad del suentildeo el que a su vez contribuye a incrementar el dolorbullTratamiento de la depresion -antidepresivos +tambien reduceel dolor y mejoria el bienestar general -ejercicios
Firestein Kelleyrsquos Textbook of Rheumatology St Louis WB Saunders and Company 2008 1000-10011048577Calcagni Ann N Y Acad Sci 2006106962-76 1048577Wolfe Arthritis Rheum 2009 61(5)667-6731048577
bull43 Ptes con AR son incapaces de trabajar 12 antildeos luego del diagnostico inicial (algunos pueden permanecer empleados con cambios de tareas)
bullComo pueden ayudar los familiares personal de salud +Identificando problemas en el trabajo fatiga disfunciones cognitivas limitaciones fisicas citas medicas terapia fisica etc
bullEstablecer estrategias +Compromiso familiar y medico +estaciones ergonomicas y dispositivos de asistencia (terapia ocupacional) +Explorar esquemas de trabajo flexiblesbull a)compartir trabajos esquemas del PTbull b)almuerzo tardio +pueden necesitar documentacion escrita para trabajar
Wolfe J Rheumatol 200734(11)2211-22171048577
Iversen Arthritis Rheum104857720045163-72 1048577van den Hout1048577Arthritis Rheum1048577104857720055339-471048577
bullLos ptes hacen 4 veces mas ejercicios si se les sugiere que es por salud El ejercicio decrece el dantildeo articular y mantiene el rango de mobilidad ACSM recomienda 30 min de ejercicios moderados 5 dias por semana
bullEmpiece de a poco y vaya lentamente+ caminatas bicicletas+ Programa de ejercicios de Artritis Foundation =aerobica en agua =silla aerobica =Tai ChibullImportancia de una dieta bien balanceadahelliphellipUSDAFood pyramid wwwmypyramidgovhelliphellipAcidos grasos Omega aciete de pescado
Sigmund Freud
bullProblema generalizado el 69 de los ptes con AR refieren problemas sexuales modestos considerables o debilitantesbullEl tema muchas veces se bloquea o se evita 77 de ptes con AR comentan que estarian dispuestos para discutir sobre sexualidad en la consulta pero solo un 22 reportan que sucedebullLas enfermeras de reumatologia reportan que las discusiones sobre sexualidad deberian estar incluidas en la practica diaria pero la falta de privacidad conocimiento y tiempo para prevenirlo debe considerarse
bullConsejos para alentar el dialogobullLa Guia de la Arthritis Foundation para la intima sexualidad para pte scon ARbullListado de fuentesbullCuestionariosbullSolo preguntehellip
Helland Scand J Rheumatol 200837(3)194-199 Ryan Musculoskeletal Care 20053(1)44-53 Blake J Rheumatol 198714(3)570-576
Ranjbaran Inflamm Res 200756(2)51-57 1048577
Wolfe J Rheumatol 200633(10)1942-19511048577
Los Disturbios del suentildeo son un problema general en AR +hasta un 70 de ptes con AR reportan disturbios del suentildeo durante la enfermedadhellipLas manifestaciones incluyen dificultades en dormirse o permanecer insomnes pobre calidad suentildeo despertares y fatigaSeveridad de sintomas relacionados al suentildeo estan asociados con marcadores de actividad clinicaCiclo viciosohellip el dolor interfiere con el suentildeo menos suentildeo conduce a mas dolorAtacar problemas de suentildeo + higiene del suentildeo + medicamentos inductores de suentildeo
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
SIGNOS DE ALARMA SUGESTIVOS DE DANtildeO MEDULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEA
DOLOR CERVICAL SEVERO ndash IRRADIACOacuteN OCCIPITAL
DISMINUCION DE FUERZA MUSCULAR EN MIEMBROS
PARESTESIAS DE DEDOS DE MANOS Y PIES O ADORMECIMIENTO
SENSACION DE ldquoPIEDRArdquo EN LOS MIEMBROS
PIERNAS ldquoINQUIETASrdquo O HIPEREXITABLES (Automatismo medular)
DISFUNCION VESICAL (Incontinencia - Retencioacuten)
PIE REUMATOIDEOPIE REUMATOIDEOCARACTERISTICAS CLINICASCARACTERISTICAS CLINICAS
bull PRONACION DEL PIEPRONACION DEL PIE
bull HALLUX VALGUS ndash BURSITISHALLUX VALGUS ndash BURSITIS
bull CAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANASCAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANAS
bull DEDOS EN MARTILLO O EN GARRADEDOS EN MARTILLO O EN GARRA
bull BURSITIS TENDOCALCANEABURSITIS TENDOCALCANEA
bull FORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARESFORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARES
ARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICASARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICAS
bull FatigaFatiga
bull Rigidez MatinalRigidez Matinal
bull Noacutedulos SubcutaacuteneosNoacutedulos Subcutaacuteneos
bull EscleritisEscleritis
bull Sindrome de SjoumlgrenSindrome de Sjoumlgren
bull LinfadenopatiacuteasLinfadenopatiacuteas
bull VasculitisVasculitis
bull Neuropatiacuteas PerifeacutericasNeuropatiacuteas Perifeacutericas
bull PleuritisPleuritis
bull Fibrosis Pulmonar IntersticialFibrosis Pulmonar Intersticial
bull PericarditisPericarditis
bull EsplenomegaliaEsplenomegalia
bull Sindrome de FeltySindrome de Felty
bull AmiloidosisAmiloidosis
MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS
ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA hierro transferrina eritropoyetina ferritina - retencioacuten de hierro
TROMBOCITOSIS
TROMBOCITOPENIA (S de Felty)
EOSINOFILIA
LINFADENOPATIAS
COMPROMISO OCULAR EN AR
QUERATOCONJUNTIVIS SICCA
EPIESCLERITIS ( Nodular - Difusa )
ESCLERITIS
ESCLEROMALACIA PERFORANS
COMPROMISO PULMONAR EN AR
PLEURITIS
NODULOS PULMONARES
NODULOSIS + NEUMOCONIOSIS (S Caplan)
FIBROSIS INTERSTICIAL DIFUSA
BRONQUIOLITIS OBLITERANTE (BOOP)
BRONQUILITIS CONSTRICTIVA
VASCULITIS REUMATOIDEA
FIEBRE - PERDIDA DE PESO
FENOMENO DE RAYNAUD
LESIONES CUTANEAS ISQUEMICAS
NECROSIS DIGITAL
ULCERAS CRONICAS EN PIERNAS
NEUROPATIA PERIFERICA (M Multiple)
EROSIONES MUCOSA GASTROINTESTINAL
ARTERITIS MESENTERICA CORONARIA RENAL
MANIFESTACIONES NEUROLOGICASEN ARTRITIS REUMATOIDEA
COMPRESION DE NERVIOS PERIFERICOS SINDROME DEL TUNEL CARPIANO
NEUROPATIA CUBITAL
SINDROME DEL TUNEL TARSIANO
NEUROPATIAS PERIFERICAS MONONEURITIS
MONONEURITIS MULTIPLEX
POLINEURITIS
MIELOPATIA CERVICAL
GRANULOMAS REUMATOIDEOS EN DURAMADRE
LABORATORIO EN A REUMATOIDEA
DETERMINACION RESULTADOS
Hemoblobina Hto Bajos (anemia de enf croacutenica)
Leucocitos Normales o levemente elevados
Plaquetas Elevadas con enfermedad activa
ERS Generalmente elevada
PCR ldquo ldquo
Factor Reumatoideo Presente en 80 de los casos
Anticuerpos Antinucleares Presentes en 15 asociados con
enfermedad severa y FR +
Anticuerpos Anti ndash CCP Presentes en 70 tempranamente
Inmunoglobulinas IgG IgA e IgM elevadas
Liacutequido Sinovial Inflamatorio
CORRELACIONES ANATOMO-RADIOLOGICAS EN AR
PATOLOGIA RADIOLOGIA
Inflamacioacuten Sinovial Tumefaccioacuten de Partes Blandas
Derrame Liacutequido Sinovial Ensanchamiento Espacio Articular
Hiperhemia Osteoporosis Periarticular
Dantildeo Cartilaginoso Estrechamiento Espacio Articular
Dantildeo Oseo por el Pannus
en Areas Perifeacutericas Erosiones Oseas Marginales
Destruccioacuten del Hueso Erosiones Oseas y formacioacuten de
Subcondral por el Pannus Quistes Subcondrales
Proliferacioacuten Fibrosa Osea Anquilosis Osea
Laxitud Capsular y Deformidades subluxaciones
Ligamentaria Contracturas fracturas fragmentacioacuten y
Musculares esclerosis
IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA
bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION
Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm
Especificidad 94 - Sensibilidad 69
para predecir persistencia
bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO
DE ge 2 ARTICULACIONES
Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses
bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION
Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y
presencia de anticuerpos anti ndash CCP
CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (ACR 1987)
RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA
ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA
ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS
AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes
ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR
ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN
AMBOS LADOS DEL CUERPO
NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO
FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA
PERIARTICULAR EN MANOS Y CARPOS
SE REQUIEREN 4 DE LOS 7 CRITERIOSLOS CRITERIOS 1 A 4 DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS 6 SEMANAS
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-
EPIDEMIOLOGIA DE LA AREPIDEMIOLOGIA DE LA AR
bull Afecta al 1 de la Afecta al 1 de la poblacioacuten mundialpoblacioacuten mundial
bull Afecta a todos los grupos Afecta a todos los grupos eacutetnicoseacutetnicos
bull La mayor incidencia se encuentra entre los La mayor incidencia se encuentra entre los 40 y 60 antildeos40 y 60 antildeos
bull Afecta 3 veces maacutes a mujeres que a hombresAfecta 3 veces maacutes a mujeres que a hombres
CARACTERISTICAS DE LA ARTRITISREUMATOIDEA
bull ENFERMEDAD INFLAMATORIA SISTEMICA
DE ETIOLOGIacuteA DESCONOCIDA
bull EDAD PICO DE COMIENZO 40 ndash 60 ANtildeOS
bull 2 a 3 VECES MAS FRECUENTE EN MUJERES
CARACTERIZADA POR
- Destruccioacuten Progresiva de Articulaciones
Sinoviales con peacuterdida de Cartiacutelago y Hueso
- Dantildeo de Ligamentos y Tendones
- Peacuterdida de la Capacidad Funcional y la
Calidad de Vida
- Reduccioacuten de la Expectativa de Vida del
paciente entre 5 y 15 antildeos
MANIFESTACIONES ARTICULARESMANIFESTACIONES ARTICULARESEN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
bull DOLOR Y TUMEFACCION ARTICULARDOLOR Y TUMEFACCION ARTICULAR
bull RIGIDEZ MATINAL PROLONGADARIGIDEZ MATINAL PROLONGADA
bull COMIENZO INSIDIOSOCOMIENZO INSIDIOSO
bull COMPROMISO POLIARTICULARCOMPROMISO POLIARTICULAR
bull DISTRIBUCION SIMETRICADISTRIBUCION SIMETRICA
bull ARTICULACIONES PEQUENtildeAS Y MEDIANASARTICULACIONES PEQUENtildeAS Y MEDIANAS
bull COMPROMISO ARTICULAR ADITIVOCOMPROMISO ARTICULAR ADITIVO
bull CURSO GENERALMENTE SOSTENIDO O PROGRESIVOCURSO GENERALMENTE SOSTENIDO O PROGRESIVO
bull MetacarpofalaacutengicasMetacarpofalaacutengicas
bull CarposCarpos
bull Interfalaacutengicas Interfalaacutengicas PProximalesroximales
bull MetatarsofalaacutengicasMetatarsofalaacutengicas
bull RodillasRodillas
bull HombrosHombros
bull TobillosTobillos
bull Codos Codos
COMPROMISO ARTICULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEACOMPROMISO ARTICULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEAEN ORDEN DE FRECUENCIAEN ORDEN DE FRECUENCIA
FORMAS DE PRESENTACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA
COMIENZO GRADUAL 50 DE LOS CASOS POLIARTICULAR COMPROMISO DE PEQUENtildeAS ARTIC GENERALMENTE SIMETRICO PROLONGADA RIGIDEZ MATINAL
COMIENZO GRADUAL GRANDES ARTICULACIONESMONOARTICULAR POSTERIOR POLIARTRITIS ADITIVA
COMIENZO AGUDO 10 ndash 25 DE LOS CASOS POLIARTICULAR INTENSO DOLOR ARTICULAR TUMEFACCION DIFUSA RAPIDA LIMITACION E INCAPACIDAD MAS FRECUENTE EN EL ANCIANO
MONOATRITIS AGUDA MUY POCO FRECUENTE SIMULA SEPSIS O SINOVITIS CRISTALICA EVOLUCION POLIARTICULAR
FORMAS DE PRESENTACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA
REUMATISMO PALINDROMICO POLIARTRITIS AGUDA EPISODICA
DURACION VARIABLE (HORAS DIAS)
RESOLUCION COMPLETA ENTRE
ATAQUES
FRECUENCIA Y SEVERIDAD CRECIENTE
13 EVOLUCIONA A AR TIPICA
MANIFESTACIONES EXTRA BURSITIS TENOSINOVITIS
ARTICULARES LOCALES SINDROME DEL TUNEL CARPIANO
MANIFESTACIONES EXTRA POLIMIALGIAS POLIARTRALGIAS
ARTICULARES SISTEMICAS MARCADA FATIGA
FEBRICULA FIEBRE
ARTRITIS REUMATOIDEAFORMAS EVOLUTIVAS
PATENTE MONOCICLICAUN CICLO UNICO CON REMISION DE ALMENOS 1 ANtildeO DE DURACION20 DE LOS CASOS
PATENTE POLICICLICA70 DE LOS CASOSCURSO INTERMITENTECURSO SOSTENIDO CON EXACERBACIONES Y MEJORIAS PARCIALES
PATENTE PROGRESIVA10 DE LOS CASOSDETERIORO ARTICULAR GRAVEARTRITIS REUMATOIDEA ldquo MALIGNArdquo
Progresioacuten Cliacutenica en la AR Progresioacuten Cliacutenica en la AR
Adaptado de Kirwan JR J Rheumatol 200128881ndash886Adaptado de Kirwan JR J Rheumatol 200128881ndash886
Sev
erid
ad (
un
idad
es a
rbit
rari
as)
Sev
erid
ad (
un
idad
es a
rbit
rari
as)
00
Duracioacuten de la Enfermedad (en aňos)Duracioacuten de la Enfermedad (en aňos)
55 1010 1515 2020 2525 3030
Inflamacioacuten
Incapacidad fiacutesica
Radiografiacuteas
Inflamacioacuten
Incapacidad fiacutesica
Radiografiacuteas
Eritrosedimentacion Eritrosedimentacion PCR PCR Factor Reumatoideo (Test del Latex) Factor Reumatoideo (Test del Latex) Anti-CCP Anti-CCP (((Anticuerpos contra el (Anticuerpos contra el peacuteptido peacuteptido ciacuteclico citrulinado )ciacuteclico citrulinado )
Citokinas Centrales en la Patofisiologia de AR
PGE2 = prostaglandin-E2
Neutrophils
Osteoclasts
Bone
Cartilage
Osteoblasts
Chondrocytes
Bone
Synovial Space
IL-6
PGE2
IL-8Synovial membrane
Capsule
PannusOsteoblasts Osteoclasts
IL-1 TNF a
Dinarello C Moldawer L Proinflammatory and Anti-inflammatory Cytokines in Rheumatoid Arthritis A Primer for Clinicians 3rd ed Thousand Oaks CA USA Amgen Inc 2001
Alterando el curso natural de la AR
MorbilidadMorbilidad en la AR en la AR
Morbilidad aumentada en pacientes con AR Infarto de miocardio aumentado al doble del normal Probabilidad de ACV (derrame) aumentada en un 70 Probablilidad de infeccioacuten aumentada en un 70
Riesgo de linfoma aumentado Depende del grado de severidad y exposicioacuten a
drogas inmunosupresoras como el metotrexato
Morbilidad aumentada en pacientes del sexo femenino Riesgo de infarto de miocardio Riesgo de accidente vascular cerebral 48
Morbilidad aumentada en pacientes con AR Infarto de miocardio aumentado al doble del normal Probabilidad de ACV (derrame) aumentada en un 70 Probablilidad de infeccioacuten aumentada en un 70
Riesgo de linfoma aumentado Depende del grado de severidad y exposicioacuten a
drogas inmunosupresoras como el metotrexato
Morbilidad aumentada en pacientes del sexo femenino Riesgo de infarto de miocardio Riesgo de accidente vascular cerebral 48
Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Doran MF et al 20033036ndash40 Doran MF et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002462287ndash2293 2002462287ndash2293 Asten P et al Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash745 199635738ndash745 Baecklund E et al Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 197831691ndash696 Solomon DH et al Solomon DH et al CirculationCirculation 20031071303ndash1307 20031071303ndash1307
Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Doran MF et al 20033036ndash40 Doran MF et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002462287ndash2293 2002462287ndash2293 Asten P et al Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash745 199635738ndash745 Baecklund E et al Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 197831691ndash696 Solomon DH et al Solomon DH et al CirculationCirculation 20031071303ndash1307 20031071303ndash1307
Mortalidad en la ARMortalidad en la AR
Mortalidad aumentada en pacientes con AR
27 mayor en la AR que en la poblacioacuten en general (en pacientes mujeres 41)
Expectativa de vida disminuiacuteda hasta 18 aňos menos en comparacioacuten con poblaciones controles similares (sexo y edad) pero sin AR
Mortalidad aumentada en pacientes con AR
27 mayor en la AR que en la poblacioacuten en general (en pacientes mujeres 41)
Expectativa de vida disminuiacuteda hasta 18 aňos menos en comparacioacuten con poblaciones controles similares (sexo y edad) pero sin AR
Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Gabriel SE et al 20033036ndash40 Gabriel SE et al Arthritis RheumArthritis Rheum 20034854ndash58 Doran MF et al 20034854ndash58 Doran MF et al Arthritis Arthritis RheumRheum 2002462287ndash2293 Asten P et al 2002462287ndash2293 Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash 199635738ndash745 Baecklund E et al 745 Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 Gridley G et al 197831691ndash696 Gridley G et al J Natl J Natl Cancer InstCancer Inst 199385307ndash311 Thomas E et al 199385307ndash311 Thomas E et al Int J CancerInt J Cancer 200088497ndash502 Wolfe F et al 200088497ndash502 Wolfe F et al Arthritis RheumArthritis Rheum 199437481ndash 199437481ndash494494
Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Gabriel SE et al 20033036ndash40 Gabriel SE et al Arthritis RheumArthritis Rheum 20034854ndash58 Doran MF et al 20034854ndash58 Doran MF et al Arthritis Arthritis RheumRheum 2002462287ndash2293 Asten P et al 2002462287ndash2293 Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash 199635738ndash745 Baecklund E et al 745 Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 Gridley G et al 197831691ndash696 Gridley G et al J Natl J Natl Cancer InstCancer Inst 199385307ndash311 Thomas E et al 199385307ndash311 Thomas E et al Int J CancerInt J Cancer 200088497ndash502 Wolfe F et al 200088497ndash502 Wolfe F et al Arthritis RheumArthritis Rheum 199437481ndash 199437481ndash494494
Hallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la ARHallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la AR
Afeccioacuten extra-articular noacutedulos y ulceras subcutaacuteneas vasculitis neuropatiacutea perifeacuterica escleritis
Tiacutetulos seacutericos elevados del factor reumatoideo ndash Anti-CCP Hallazgos radioloacutegicos tempranos de erosioacuten articular Presencia del epitopo compartido (ldquoshared epitoperdquo) Sexo femenino Grado de incapacidad funcional Afeccioacuten poliarticular Edad avanzada al comienzo de la enfermedad Elevacioacuten sostenida de marcadores inflamatorios por ejemplo factor
reumatoideo Nivel socio-econoacutemico y de educacioacuten
Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319
ndash Dolor articular Simeacutetricondash Inflamacioacuten de articulaciones
pequentildeas perifeacutericasndash Rigidez matinal de duracioacuten variable ndash Otros dolores difusosbullFatiga malestary depresioacutenpueden preceder a otros siacutentomas por semanas o meses
Grassi W et al Grassi W et al Eur J RadiolEur J Radiol 199827(suppl 1)S18ndashS24 199827(suppl 1)S18ndashS24
ARTRITIS REUMATOIDEA
Presentacioacuten Signos y Siacutentomas
Criterios Diagnosticos ACR revisados para la clasificacion de AR
1 Rigidez matinal de al menos una hora2 Artritis al menos en 3 areas con inflamacion o liquido3 Artritis en articulaciones de manos (al menos un area
inflamada en muntildeeca MCF o IFP4 Compromiso simetrico inflamatorio5 Nodulos subcutaneos6 Cambios Radiograficos tipicos de AR7 Factor Reumatoideo positivo
Sensibilidad91 especificidad 89
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO EN AR
Suprimir la inflamacioacuten y controlar la Suprimir la inflamacioacuten y controlar la actividad de la enfermedadactividad de la enfermedad
bull RetardarImpedir la aparicioacuten de erosiones oacuteseas y deformidades articulares
bull RestablecerMantener la capacidad funcional
bull MantenerMejorar la calidad de vida
IMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURAIMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURA
Tratamiento de la AR El Challenge actual
Artritis temprana
Diagnoacutestico y criterios pronoacutesticos
Necesidad cliacutenica insatisfecha en la AR
bull Hasta el 40 de los pacientes desarrolla incapacidad laboral dentro de los 5 antildeos del diagnoacutestico y la expectativa de vida disminuye1
bull Alrededor del 30ndash40 de los pacientes no logra un adecuado control de la enfermedad con las terapias actualmente disponibles2
bull Manifestaciones sisteacutemicas de la AR que impactaron significativamente sobre el bienestar de los pacientes
ndash Anemia asociada a inflamacioacuten croacutenica ndash Osteoporosis sisteacutemicandash Alteraciones en el metabolismo lipiacutedico que llevan a un aumento de
riesgo cardiovascular y las coronariopatiacuteas
1 NICE Rheumatoid Arthritis Consultation Document wwwniceorguk2 Voll RE and Kalden JR Ann N Y Acad Sci 2005 1051799ndash810
Tipos de terapia existentes actualmente para la AR
bull Las terapias para el tratamiento sintomaacutetico proporcionan alivio del dolor y la inflamacioacuten caracteriacutesticos de la AR pero no detienen el dantildeo articular progresivo
ndash AINEsndash Inhibidores de la cicloxigenasa-2 (COX-2) ndash Corticoesteroides
bull Terapias modificadoras de la enfermedad que detienen el curso destructivo de la AR y previene el dantildeo articular
ndash DMARs tradicionalesndash Agentes bioloacutegicos
Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465
Tratamiento sintomaacutetico terapias actualmente disponibles
Terapia Ventajas desventajasAINEs Alivio efectivo pero a corto plazo del
dolor y la inflamacioacuten Efectos colaterales renales y GI
Inhibidores selectivos de la COX-2
Alivio efectivo pero a corto plazo del dolor y la inflamacioacuten Perfil de efectos colaterales maacutes seguro pero mayor riesgo de eventos CV comparado con los AINEs
Corticoesteroides Ofrece raacutepida supresioacuten de la inflamacioacuten Cierta capacidad para reducir la tasa de dantildeo articular pero menos efectivos que los DMARs Uso a largo plazo limitado por el perfil de efectos colaterales
Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465
DMARs convencionales terapias actualmente disponibles
bull Actividad general antiinflamatoria yo anti-proliferativabull Las DMARs tienen el potencial de retrasar o prevenir el
dantildeo articularndash Falta de un efecto analgeacutesico directo ndash Lento inicio de la accioacuten (semanas a varios meses)
bull DMARs convencionales maacutes usualmente usadas1
ndash Metotrexatondash Leflunomidandash Sulfasalazinandash Hidroxicloroquina
1 ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346
DMARs convencionales tiempo hasta el inicio de accioacuten
Droga
Tiempo aproximado
hasta el beneficio
Modo de administracioacuten
Metotrexato 1ndash2 meses Oral y parenteral
Leflunomida 1ndash3 meses Oral
Sulfasalazina 1ndash3 meses Oral
Hidroxicloroquina 2ndash6 meses Oral
ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346
Agentes bioloacutegicos la nueva dimensioacuten en tratamiento de AR
Soacutelo alivio sintomaacutetico
bull AINEs tradicionalesbull Inhibidores de COX-2 bull Corticoesteroidesbull Analgeacutesicos
Cierto retraso del dantildeo articular y alivio de signos y siacutentomas
de la enfermedad
DMARsbull Drogas modificdoras de la artritis
reumatoidea (por ej metotrexato)
BIOLOGICOS Terapias blanco en citoquinasbull Agentes anti-TNF bull Inhibidor de IL-6R bull Inhibidor de IL-1
Terapias blanco en ceacutelulasbull Modulador de la co-estimulacioacuten
de ceacutelulas T bull Agente que depleciona ceacutelulas B
Agentes bioloacutegicos terapias para AR actualmente disponibles
Clase bioloacutegica Agente
Inhibidores del TNF Etanercept (Enbrel) Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Golimumab(Simponi) Certolizumab(Cimzia)
Terapias c blanco en ceacutelulas B Rituximab (MabThera)
Moduladores selectivos de la co-estimulacioacuten
Abatacept (Orencia)
Inhibidores IL-1
Inhibidores de IL-6
Anakinra (Kineret)
Tocilizumab (Actemra)
La prevencion es posiblebull El seguimiento en diferentes ldquoTrials Long-termrdquobull El tratamiento temprano e intensivo durante los primeros
meses de enfermedad resulta en una substancial reduccioacuten en la progresioacuten RX independientemente del tratamiento utilizado a posteriori (AampR 2002)
AI muy temprana AR temprana AR tardia AR
4 meses 2 anos
Trato de tomarme el dia con calma pero algunas veces algunos dias me atacan al mismo tiempo- Jennifer Yane
bullEl stress puede contribuir en la respuesta inflamatoriabullLa depresion y stresores psicologicos suman un 20 de la discapacidad en pacientes con AR -El dolor actual y disfuncion suman solo 14 en la discapacidadbullEl autoreporte de depresion en pacientes con AR=152 -dejada sin tratar la depresion puede impactar en la calidad y cantidad del suentildeo el que a su vez contribuye a incrementar el dolorbullTratamiento de la depresion -antidepresivos +tambien reduceel dolor y mejoria el bienestar general -ejercicios
Firestein Kelleyrsquos Textbook of Rheumatology St Louis WB Saunders and Company 2008 1000-10011048577Calcagni Ann N Y Acad Sci 2006106962-76 1048577Wolfe Arthritis Rheum 2009 61(5)667-6731048577
bull43 Ptes con AR son incapaces de trabajar 12 antildeos luego del diagnostico inicial (algunos pueden permanecer empleados con cambios de tareas)
bullComo pueden ayudar los familiares personal de salud +Identificando problemas en el trabajo fatiga disfunciones cognitivas limitaciones fisicas citas medicas terapia fisica etc
bullEstablecer estrategias +Compromiso familiar y medico +estaciones ergonomicas y dispositivos de asistencia (terapia ocupacional) +Explorar esquemas de trabajo flexiblesbull a)compartir trabajos esquemas del PTbull b)almuerzo tardio +pueden necesitar documentacion escrita para trabajar
Wolfe J Rheumatol 200734(11)2211-22171048577
Iversen Arthritis Rheum104857720045163-72 1048577van den Hout1048577Arthritis Rheum1048577104857720055339-471048577
bullLos ptes hacen 4 veces mas ejercicios si se les sugiere que es por salud El ejercicio decrece el dantildeo articular y mantiene el rango de mobilidad ACSM recomienda 30 min de ejercicios moderados 5 dias por semana
bullEmpiece de a poco y vaya lentamente+ caminatas bicicletas+ Programa de ejercicios de Artritis Foundation =aerobica en agua =silla aerobica =Tai ChibullImportancia de una dieta bien balanceadahelliphellipUSDAFood pyramid wwwmypyramidgovhelliphellipAcidos grasos Omega aciete de pescado
Sigmund Freud
bullProblema generalizado el 69 de los ptes con AR refieren problemas sexuales modestos considerables o debilitantesbullEl tema muchas veces se bloquea o se evita 77 de ptes con AR comentan que estarian dispuestos para discutir sobre sexualidad en la consulta pero solo un 22 reportan que sucedebullLas enfermeras de reumatologia reportan que las discusiones sobre sexualidad deberian estar incluidas en la practica diaria pero la falta de privacidad conocimiento y tiempo para prevenirlo debe considerarse
bullConsejos para alentar el dialogobullLa Guia de la Arthritis Foundation para la intima sexualidad para pte scon ARbullListado de fuentesbullCuestionariosbullSolo preguntehellip
Helland Scand J Rheumatol 200837(3)194-199 Ryan Musculoskeletal Care 20053(1)44-53 Blake J Rheumatol 198714(3)570-576
Ranjbaran Inflamm Res 200756(2)51-57 1048577
Wolfe J Rheumatol 200633(10)1942-19511048577
Los Disturbios del suentildeo son un problema general en AR +hasta un 70 de ptes con AR reportan disturbios del suentildeo durante la enfermedadhellipLas manifestaciones incluyen dificultades en dormirse o permanecer insomnes pobre calidad suentildeo despertares y fatigaSeveridad de sintomas relacionados al suentildeo estan asociados con marcadores de actividad clinicaCiclo viciosohellip el dolor interfiere con el suentildeo menos suentildeo conduce a mas dolorAtacar problemas de suentildeo + higiene del suentildeo + medicamentos inductores de suentildeo
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
SIGNOS DE ALARMA SUGESTIVOS DE DANtildeO MEDULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEA
DOLOR CERVICAL SEVERO ndash IRRADIACOacuteN OCCIPITAL
DISMINUCION DE FUERZA MUSCULAR EN MIEMBROS
PARESTESIAS DE DEDOS DE MANOS Y PIES O ADORMECIMIENTO
SENSACION DE ldquoPIEDRArdquo EN LOS MIEMBROS
PIERNAS ldquoINQUIETASrdquo O HIPEREXITABLES (Automatismo medular)
DISFUNCION VESICAL (Incontinencia - Retencioacuten)
PIE REUMATOIDEOPIE REUMATOIDEOCARACTERISTICAS CLINICASCARACTERISTICAS CLINICAS
bull PRONACION DEL PIEPRONACION DEL PIE
bull HALLUX VALGUS ndash BURSITISHALLUX VALGUS ndash BURSITIS
bull CAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANASCAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANAS
bull DEDOS EN MARTILLO O EN GARRADEDOS EN MARTILLO O EN GARRA
bull BURSITIS TENDOCALCANEABURSITIS TENDOCALCANEA
bull FORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARESFORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARES
ARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICASARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICAS
bull FatigaFatiga
bull Rigidez MatinalRigidez Matinal
bull Noacutedulos SubcutaacuteneosNoacutedulos Subcutaacuteneos
bull EscleritisEscleritis
bull Sindrome de SjoumlgrenSindrome de Sjoumlgren
bull LinfadenopatiacuteasLinfadenopatiacuteas
bull VasculitisVasculitis
bull Neuropatiacuteas PerifeacutericasNeuropatiacuteas Perifeacutericas
bull PleuritisPleuritis
bull Fibrosis Pulmonar IntersticialFibrosis Pulmonar Intersticial
bull PericarditisPericarditis
bull EsplenomegaliaEsplenomegalia
bull Sindrome de FeltySindrome de Felty
bull AmiloidosisAmiloidosis
MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS
ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA hierro transferrina eritropoyetina ferritina - retencioacuten de hierro
TROMBOCITOSIS
TROMBOCITOPENIA (S de Felty)
EOSINOFILIA
LINFADENOPATIAS
COMPROMISO OCULAR EN AR
QUERATOCONJUNTIVIS SICCA
EPIESCLERITIS ( Nodular - Difusa )
ESCLERITIS
ESCLEROMALACIA PERFORANS
COMPROMISO PULMONAR EN AR
PLEURITIS
NODULOS PULMONARES
NODULOSIS + NEUMOCONIOSIS (S Caplan)
FIBROSIS INTERSTICIAL DIFUSA
BRONQUIOLITIS OBLITERANTE (BOOP)
BRONQUILITIS CONSTRICTIVA
VASCULITIS REUMATOIDEA
FIEBRE - PERDIDA DE PESO
FENOMENO DE RAYNAUD
LESIONES CUTANEAS ISQUEMICAS
NECROSIS DIGITAL
ULCERAS CRONICAS EN PIERNAS
NEUROPATIA PERIFERICA (M Multiple)
EROSIONES MUCOSA GASTROINTESTINAL
ARTERITIS MESENTERICA CORONARIA RENAL
MANIFESTACIONES NEUROLOGICASEN ARTRITIS REUMATOIDEA
COMPRESION DE NERVIOS PERIFERICOS SINDROME DEL TUNEL CARPIANO
NEUROPATIA CUBITAL
SINDROME DEL TUNEL TARSIANO
NEUROPATIAS PERIFERICAS MONONEURITIS
MONONEURITIS MULTIPLEX
POLINEURITIS
MIELOPATIA CERVICAL
GRANULOMAS REUMATOIDEOS EN DURAMADRE
LABORATORIO EN A REUMATOIDEA
DETERMINACION RESULTADOS
Hemoblobina Hto Bajos (anemia de enf croacutenica)
Leucocitos Normales o levemente elevados
Plaquetas Elevadas con enfermedad activa
ERS Generalmente elevada
PCR ldquo ldquo
Factor Reumatoideo Presente en 80 de los casos
Anticuerpos Antinucleares Presentes en 15 asociados con
enfermedad severa y FR +
Anticuerpos Anti ndash CCP Presentes en 70 tempranamente
Inmunoglobulinas IgG IgA e IgM elevadas
Liacutequido Sinovial Inflamatorio
CORRELACIONES ANATOMO-RADIOLOGICAS EN AR
PATOLOGIA RADIOLOGIA
Inflamacioacuten Sinovial Tumefaccioacuten de Partes Blandas
Derrame Liacutequido Sinovial Ensanchamiento Espacio Articular
Hiperhemia Osteoporosis Periarticular
Dantildeo Cartilaginoso Estrechamiento Espacio Articular
Dantildeo Oseo por el Pannus
en Areas Perifeacutericas Erosiones Oseas Marginales
Destruccioacuten del Hueso Erosiones Oseas y formacioacuten de
Subcondral por el Pannus Quistes Subcondrales
Proliferacioacuten Fibrosa Osea Anquilosis Osea
Laxitud Capsular y Deformidades subluxaciones
Ligamentaria Contracturas fracturas fragmentacioacuten y
Musculares esclerosis
IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA
bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION
Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm
Especificidad 94 - Sensibilidad 69
para predecir persistencia
bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO
DE ge 2 ARTICULACIONES
Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses
bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION
Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y
presencia de anticuerpos anti ndash CCP
CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (ACR 1987)
RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA
ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA
ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS
AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes
ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR
ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN
AMBOS LADOS DEL CUERPO
NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO
FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA
PERIARTICULAR EN MANOS Y CARPOS
SE REQUIEREN 4 DE LOS 7 CRITERIOSLOS CRITERIOS 1 A 4 DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS 6 SEMANAS
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- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
-
CARACTERISTICAS DE LA ARTRITISREUMATOIDEA
bull ENFERMEDAD INFLAMATORIA SISTEMICA
DE ETIOLOGIacuteA DESCONOCIDA
bull EDAD PICO DE COMIENZO 40 ndash 60 ANtildeOS
bull 2 a 3 VECES MAS FRECUENTE EN MUJERES
CARACTERIZADA POR
- Destruccioacuten Progresiva de Articulaciones
Sinoviales con peacuterdida de Cartiacutelago y Hueso
- Dantildeo de Ligamentos y Tendones
- Peacuterdida de la Capacidad Funcional y la
Calidad de Vida
- Reduccioacuten de la Expectativa de Vida del
paciente entre 5 y 15 antildeos
MANIFESTACIONES ARTICULARESMANIFESTACIONES ARTICULARESEN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
bull DOLOR Y TUMEFACCION ARTICULARDOLOR Y TUMEFACCION ARTICULAR
bull RIGIDEZ MATINAL PROLONGADARIGIDEZ MATINAL PROLONGADA
bull COMIENZO INSIDIOSOCOMIENZO INSIDIOSO
bull COMPROMISO POLIARTICULARCOMPROMISO POLIARTICULAR
bull DISTRIBUCION SIMETRICADISTRIBUCION SIMETRICA
bull ARTICULACIONES PEQUENtildeAS Y MEDIANASARTICULACIONES PEQUENtildeAS Y MEDIANAS
bull COMPROMISO ARTICULAR ADITIVOCOMPROMISO ARTICULAR ADITIVO
bull CURSO GENERALMENTE SOSTENIDO O PROGRESIVOCURSO GENERALMENTE SOSTENIDO O PROGRESIVO
bull MetacarpofalaacutengicasMetacarpofalaacutengicas
bull CarposCarpos
bull Interfalaacutengicas Interfalaacutengicas PProximalesroximales
bull MetatarsofalaacutengicasMetatarsofalaacutengicas
bull RodillasRodillas
bull HombrosHombros
bull TobillosTobillos
bull Codos Codos
COMPROMISO ARTICULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEACOMPROMISO ARTICULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEAEN ORDEN DE FRECUENCIAEN ORDEN DE FRECUENCIA
FORMAS DE PRESENTACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA
COMIENZO GRADUAL 50 DE LOS CASOS POLIARTICULAR COMPROMISO DE PEQUENtildeAS ARTIC GENERALMENTE SIMETRICO PROLONGADA RIGIDEZ MATINAL
COMIENZO GRADUAL GRANDES ARTICULACIONESMONOARTICULAR POSTERIOR POLIARTRITIS ADITIVA
COMIENZO AGUDO 10 ndash 25 DE LOS CASOS POLIARTICULAR INTENSO DOLOR ARTICULAR TUMEFACCION DIFUSA RAPIDA LIMITACION E INCAPACIDAD MAS FRECUENTE EN EL ANCIANO
MONOATRITIS AGUDA MUY POCO FRECUENTE SIMULA SEPSIS O SINOVITIS CRISTALICA EVOLUCION POLIARTICULAR
FORMAS DE PRESENTACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA
REUMATISMO PALINDROMICO POLIARTRITIS AGUDA EPISODICA
DURACION VARIABLE (HORAS DIAS)
RESOLUCION COMPLETA ENTRE
ATAQUES
FRECUENCIA Y SEVERIDAD CRECIENTE
13 EVOLUCIONA A AR TIPICA
MANIFESTACIONES EXTRA BURSITIS TENOSINOVITIS
ARTICULARES LOCALES SINDROME DEL TUNEL CARPIANO
MANIFESTACIONES EXTRA POLIMIALGIAS POLIARTRALGIAS
ARTICULARES SISTEMICAS MARCADA FATIGA
FEBRICULA FIEBRE
ARTRITIS REUMATOIDEAFORMAS EVOLUTIVAS
PATENTE MONOCICLICAUN CICLO UNICO CON REMISION DE ALMENOS 1 ANtildeO DE DURACION20 DE LOS CASOS
PATENTE POLICICLICA70 DE LOS CASOSCURSO INTERMITENTECURSO SOSTENIDO CON EXACERBACIONES Y MEJORIAS PARCIALES
PATENTE PROGRESIVA10 DE LOS CASOSDETERIORO ARTICULAR GRAVEARTRITIS REUMATOIDEA ldquo MALIGNArdquo
Progresioacuten Cliacutenica en la AR Progresioacuten Cliacutenica en la AR
Adaptado de Kirwan JR J Rheumatol 200128881ndash886Adaptado de Kirwan JR J Rheumatol 200128881ndash886
Sev
erid
ad (
un
idad
es a
rbit
rari
as)
Sev
erid
ad (
un
idad
es a
rbit
rari
as)
00
Duracioacuten de la Enfermedad (en aňos)Duracioacuten de la Enfermedad (en aňos)
55 1010 1515 2020 2525 3030
Inflamacioacuten
Incapacidad fiacutesica
Radiografiacuteas
Inflamacioacuten
Incapacidad fiacutesica
Radiografiacuteas
Eritrosedimentacion Eritrosedimentacion PCR PCR Factor Reumatoideo (Test del Latex) Factor Reumatoideo (Test del Latex) Anti-CCP Anti-CCP (((Anticuerpos contra el (Anticuerpos contra el peacuteptido peacuteptido ciacuteclico citrulinado )ciacuteclico citrulinado )
Citokinas Centrales en la Patofisiologia de AR
PGE2 = prostaglandin-E2
Neutrophils
Osteoclasts
Bone
Cartilage
Osteoblasts
Chondrocytes
Bone
Synovial Space
IL-6
PGE2
IL-8Synovial membrane
Capsule
PannusOsteoblasts Osteoclasts
IL-1 TNF a
Dinarello C Moldawer L Proinflammatory and Anti-inflammatory Cytokines in Rheumatoid Arthritis A Primer for Clinicians 3rd ed Thousand Oaks CA USA Amgen Inc 2001
Alterando el curso natural de la AR
MorbilidadMorbilidad en la AR en la AR
Morbilidad aumentada en pacientes con AR Infarto de miocardio aumentado al doble del normal Probabilidad de ACV (derrame) aumentada en un 70 Probablilidad de infeccioacuten aumentada en un 70
Riesgo de linfoma aumentado Depende del grado de severidad y exposicioacuten a
drogas inmunosupresoras como el metotrexato
Morbilidad aumentada en pacientes del sexo femenino Riesgo de infarto de miocardio Riesgo de accidente vascular cerebral 48
Morbilidad aumentada en pacientes con AR Infarto de miocardio aumentado al doble del normal Probabilidad de ACV (derrame) aumentada en un 70 Probablilidad de infeccioacuten aumentada en un 70
Riesgo de linfoma aumentado Depende del grado de severidad y exposicioacuten a
drogas inmunosupresoras como el metotrexato
Morbilidad aumentada en pacientes del sexo femenino Riesgo de infarto de miocardio Riesgo de accidente vascular cerebral 48
Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Doran MF et al 20033036ndash40 Doran MF et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002462287ndash2293 2002462287ndash2293 Asten P et al Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash745 199635738ndash745 Baecklund E et al Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 197831691ndash696 Solomon DH et al Solomon DH et al CirculationCirculation 20031071303ndash1307 20031071303ndash1307
Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Doran MF et al 20033036ndash40 Doran MF et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002462287ndash2293 2002462287ndash2293 Asten P et al Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash745 199635738ndash745 Baecklund E et al Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 197831691ndash696 Solomon DH et al Solomon DH et al CirculationCirculation 20031071303ndash1307 20031071303ndash1307
Mortalidad en la ARMortalidad en la AR
Mortalidad aumentada en pacientes con AR
27 mayor en la AR que en la poblacioacuten en general (en pacientes mujeres 41)
Expectativa de vida disminuiacuteda hasta 18 aňos menos en comparacioacuten con poblaciones controles similares (sexo y edad) pero sin AR
Mortalidad aumentada en pacientes con AR
27 mayor en la AR que en la poblacioacuten en general (en pacientes mujeres 41)
Expectativa de vida disminuiacuteda hasta 18 aňos menos en comparacioacuten con poblaciones controles similares (sexo y edad) pero sin AR
Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Gabriel SE et al 20033036ndash40 Gabriel SE et al Arthritis RheumArthritis Rheum 20034854ndash58 Doran MF et al 20034854ndash58 Doran MF et al Arthritis Arthritis RheumRheum 2002462287ndash2293 Asten P et al 2002462287ndash2293 Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash 199635738ndash745 Baecklund E et al 745 Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 Gridley G et al 197831691ndash696 Gridley G et al J Natl J Natl Cancer InstCancer Inst 199385307ndash311 Thomas E et al 199385307ndash311 Thomas E et al Int J CancerInt J Cancer 200088497ndash502 Wolfe F et al 200088497ndash502 Wolfe F et al Arthritis RheumArthritis Rheum 199437481ndash 199437481ndash494494
Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Gabriel SE et al 20033036ndash40 Gabriel SE et al Arthritis RheumArthritis Rheum 20034854ndash58 Doran MF et al 20034854ndash58 Doran MF et al Arthritis Arthritis RheumRheum 2002462287ndash2293 Asten P et al 2002462287ndash2293 Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash 199635738ndash745 Baecklund E et al 745 Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 Gridley G et al 197831691ndash696 Gridley G et al J Natl J Natl Cancer InstCancer Inst 199385307ndash311 Thomas E et al 199385307ndash311 Thomas E et al Int J CancerInt J Cancer 200088497ndash502 Wolfe F et al 200088497ndash502 Wolfe F et al Arthritis RheumArthritis Rheum 199437481ndash 199437481ndash494494
Hallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la ARHallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la AR
Afeccioacuten extra-articular noacutedulos y ulceras subcutaacuteneas vasculitis neuropatiacutea perifeacuterica escleritis
Tiacutetulos seacutericos elevados del factor reumatoideo ndash Anti-CCP Hallazgos radioloacutegicos tempranos de erosioacuten articular Presencia del epitopo compartido (ldquoshared epitoperdquo) Sexo femenino Grado de incapacidad funcional Afeccioacuten poliarticular Edad avanzada al comienzo de la enfermedad Elevacioacuten sostenida de marcadores inflamatorios por ejemplo factor
reumatoideo Nivel socio-econoacutemico y de educacioacuten
Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319
ndash Dolor articular Simeacutetricondash Inflamacioacuten de articulaciones
pequentildeas perifeacutericasndash Rigidez matinal de duracioacuten variable ndash Otros dolores difusosbullFatiga malestary depresioacutenpueden preceder a otros siacutentomas por semanas o meses
Grassi W et al Grassi W et al Eur J RadiolEur J Radiol 199827(suppl 1)S18ndashS24 199827(suppl 1)S18ndashS24
ARTRITIS REUMATOIDEA
Presentacioacuten Signos y Siacutentomas
Criterios Diagnosticos ACR revisados para la clasificacion de AR
1 Rigidez matinal de al menos una hora2 Artritis al menos en 3 areas con inflamacion o liquido3 Artritis en articulaciones de manos (al menos un area
inflamada en muntildeeca MCF o IFP4 Compromiso simetrico inflamatorio5 Nodulos subcutaneos6 Cambios Radiograficos tipicos de AR7 Factor Reumatoideo positivo
Sensibilidad91 especificidad 89
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO EN AR
Suprimir la inflamacioacuten y controlar la Suprimir la inflamacioacuten y controlar la actividad de la enfermedadactividad de la enfermedad
bull RetardarImpedir la aparicioacuten de erosiones oacuteseas y deformidades articulares
bull RestablecerMantener la capacidad funcional
bull MantenerMejorar la calidad de vida
IMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURAIMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURA
Tratamiento de la AR El Challenge actual
Artritis temprana
Diagnoacutestico y criterios pronoacutesticos
Necesidad cliacutenica insatisfecha en la AR
bull Hasta el 40 de los pacientes desarrolla incapacidad laboral dentro de los 5 antildeos del diagnoacutestico y la expectativa de vida disminuye1
bull Alrededor del 30ndash40 de los pacientes no logra un adecuado control de la enfermedad con las terapias actualmente disponibles2
bull Manifestaciones sisteacutemicas de la AR que impactaron significativamente sobre el bienestar de los pacientes
ndash Anemia asociada a inflamacioacuten croacutenica ndash Osteoporosis sisteacutemicandash Alteraciones en el metabolismo lipiacutedico que llevan a un aumento de
riesgo cardiovascular y las coronariopatiacuteas
1 NICE Rheumatoid Arthritis Consultation Document wwwniceorguk2 Voll RE and Kalden JR Ann N Y Acad Sci 2005 1051799ndash810
Tipos de terapia existentes actualmente para la AR
bull Las terapias para el tratamiento sintomaacutetico proporcionan alivio del dolor y la inflamacioacuten caracteriacutesticos de la AR pero no detienen el dantildeo articular progresivo
ndash AINEsndash Inhibidores de la cicloxigenasa-2 (COX-2) ndash Corticoesteroides
bull Terapias modificadoras de la enfermedad que detienen el curso destructivo de la AR y previene el dantildeo articular
ndash DMARs tradicionalesndash Agentes bioloacutegicos
Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465
Tratamiento sintomaacutetico terapias actualmente disponibles
Terapia Ventajas desventajasAINEs Alivio efectivo pero a corto plazo del
dolor y la inflamacioacuten Efectos colaterales renales y GI
Inhibidores selectivos de la COX-2
Alivio efectivo pero a corto plazo del dolor y la inflamacioacuten Perfil de efectos colaterales maacutes seguro pero mayor riesgo de eventos CV comparado con los AINEs
Corticoesteroides Ofrece raacutepida supresioacuten de la inflamacioacuten Cierta capacidad para reducir la tasa de dantildeo articular pero menos efectivos que los DMARs Uso a largo plazo limitado por el perfil de efectos colaterales
Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465
DMARs convencionales terapias actualmente disponibles
bull Actividad general antiinflamatoria yo anti-proliferativabull Las DMARs tienen el potencial de retrasar o prevenir el
dantildeo articularndash Falta de un efecto analgeacutesico directo ndash Lento inicio de la accioacuten (semanas a varios meses)
bull DMARs convencionales maacutes usualmente usadas1
ndash Metotrexatondash Leflunomidandash Sulfasalazinandash Hidroxicloroquina
1 ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346
DMARs convencionales tiempo hasta el inicio de accioacuten
Droga
Tiempo aproximado
hasta el beneficio
Modo de administracioacuten
Metotrexato 1ndash2 meses Oral y parenteral
Leflunomida 1ndash3 meses Oral
Sulfasalazina 1ndash3 meses Oral
Hidroxicloroquina 2ndash6 meses Oral
ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346
Agentes bioloacutegicos la nueva dimensioacuten en tratamiento de AR
Soacutelo alivio sintomaacutetico
bull AINEs tradicionalesbull Inhibidores de COX-2 bull Corticoesteroidesbull Analgeacutesicos
Cierto retraso del dantildeo articular y alivio de signos y siacutentomas
de la enfermedad
DMARsbull Drogas modificdoras de la artritis
reumatoidea (por ej metotrexato)
BIOLOGICOS Terapias blanco en citoquinasbull Agentes anti-TNF bull Inhibidor de IL-6R bull Inhibidor de IL-1
Terapias blanco en ceacutelulasbull Modulador de la co-estimulacioacuten
de ceacutelulas T bull Agente que depleciona ceacutelulas B
Agentes bioloacutegicos terapias para AR actualmente disponibles
Clase bioloacutegica Agente
Inhibidores del TNF Etanercept (Enbrel) Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Golimumab(Simponi) Certolizumab(Cimzia)
Terapias c blanco en ceacutelulas B Rituximab (MabThera)
Moduladores selectivos de la co-estimulacioacuten
Abatacept (Orencia)
Inhibidores IL-1
Inhibidores de IL-6
Anakinra (Kineret)
Tocilizumab (Actemra)
La prevencion es posiblebull El seguimiento en diferentes ldquoTrials Long-termrdquobull El tratamiento temprano e intensivo durante los primeros
meses de enfermedad resulta en una substancial reduccioacuten en la progresioacuten RX independientemente del tratamiento utilizado a posteriori (AampR 2002)
AI muy temprana AR temprana AR tardia AR
4 meses 2 anos
Trato de tomarme el dia con calma pero algunas veces algunos dias me atacan al mismo tiempo- Jennifer Yane
bullEl stress puede contribuir en la respuesta inflamatoriabullLa depresion y stresores psicologicos suman un 20 de la discapacidad en pacientes con AR -El dolor actual y disfuncion suman solo 14 en la discapacidadbullEl autoreporte de depresion en pacientes con AR=152 -dejada sin tratar la depresion puede impactar en la calidad y cantidad del suentildeo el que a su vez contribuye a incrementar el dolorbullTratamiento de la depresion -antidepresivos +tambien reduceel dolor y mejoria el bienestar general -ejercicios
Firestein Kelleyrsquos Textbook of Rheumatology St Louis WB Saunders and Company 2008 1000-10011048577Calcagni Ann N Y Acad Sci 2006106962-76 1048577Wolfe Arthritis Rheum 2009 61(5)667-6731048577
bull43 Ptes con AR son incapaces de trabajar 12 antildeos luego del diagnostico inicial (algunos pueden permanecer empleados con cambios de tareas)
bullComo pueden ayudar los familiares personal de salud +Identificando problemas en el trabajo fatiga disfunciones cognitivas limitaciones fisicas citas medicas terapia fisica etc
bullEstablecer estrategias +Compromiso familiar y medico +estaciones ergonomicas y dispositivos de asistencia (terapia ocupacional) +Explorar esquemas de trabajo flexiblesbull a)compartir trabajos esquemas del PTbull b)almuerzo tardio +pueden necesitar documentacion escrita para trabajar
Wolfe J Rheumatol 200734(11)2211-22171048577
Iversen Arthritis Rheum104857720045163-72 1048577van den Hout1048577Arthritis Rheum1048577104857720055339-471048577
bullLos ptes hacen 4 veces mas ejercicios si se les sugiere que es por salud El ejercicio decrece el dantildeo articular y mantiene el rango de mobilidad ACSM recomienda 30 min de ejercicios moderados 5 dias por semana
bullEmpiece de a poco y vaya lentamente+ caminatas bicicletas+ Programa de ejercicios de Artritis Foundation =aerobica en agua =silla aerobica =Tai ChibullImportancia de una dieta bien balanceadahelliphellipUSDAFood pyramid wwwmypyramidgovhelliphellipAcidos grasos Omega aciete de pescado
Sigmund Freud
bullProblema generalizado el 69 de los ptes con AR refieren problemas sexuales modestos considerables o debilitantesbullEl tema muchas veces se bloquea o se evita 77 de ptes con AR comentan que estarian dispuestos para discutir sobre sexualidad en la consulta pero solo un 22 reportan que sucedebullLas enfermeras de reumatologia reportan que las discusiones sobre sexualidad deberian estar incluidas en la practica diaria pero la falta de privacidad conocimiento y tiempo para prevenirlo debe considerarse
bullConsejos para alentar el dialogobullLa Guia de la Arthritis Foundation para la intima sexualidad para pte scon ARbullListado de fuentesbullCuestionariosbullSolo preguntehellip
Helland Scand J Rheumatol 200837(3)194-199 Ryan Musculoskeletal Care 20053(1)44-53 Blake J Rheumatol 198714(3)570-576
Ranjbaran Inflamm Res 200756(2)51-57 1048577
Wolfe J Rheumatol 200633(10)1942-19511048577
Los Disturbios del suentildeo son un problema general en AR +hasta un 70 de ptes con AR reportan disturbios del suentildeo durante la enfermedadhellipLas manifestaciones incluyen dificultades en dormirse o permanecer insomnes pobre calidad suentildeo despertares y fatigaSeveridad de sintomas relacionados al suentildeo estan asociados con marcadores de actividad clinicaCiclo viciosohellip el dolor interfiere con el suentildeo menos suentildeo conduce a mas dolorAtacar problemas de suentildeo + higiene del suentildeo + medicamentos inductores de suentildeo
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
SIGNOS DE ALARMA SUGESTIVOS DE DANtildeO MEDULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEA
DOLOR CERVICAL SEVERO ndash IRRADIACOacuteN OCCIPITAL
DISMINUCION DE FUERZA MUSCULAR EN MIEMBROS
PARESTESIAS DE DEDOS DE MANOS Y PIES O ADORMECIMIENTO
SENSACION DE ldquoPIEDRArdquo EN LOS MIEMBROS
PIERNAS ldquoINQUIETASrdquo O HIPEREXITABLES (Automatismo medular)
DISFUNCION VESICAL (Incontinencia - Retencioacuten)
PIE REUMATOIDEOPIE REUMATOIDEOCARACTERISTICAS CLINICASCARACTERISTICAS CLINICAS
bull PRONACION DEL PIEPRONACION DEL PIE
bull HALLUX VALGUS ndash BURSITISHALLUX VALGUS ndash BURSITIS
bull CAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANASCAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANAS
bull DEDOS EN MARTILLO O EN GARRADEDOS EN MARTILLO O EN GARRA
bull BURSITIS TENDOCALCANEABURSITIS TENDOCALCANEA
bull FORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARESFORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARES
ARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICASARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICAS
bull FatigaFatiga
bull Rigidez MatinalRigidez Matinal
bull Noacutedulos SubcutaacuteneosNoacutedulos Subcutaacuteneos
bull EscleritisEscleritis
bull Sindrome de SjoumlgrenSindrome de Sjoumlgren
bull LinfadenopatiacuteasLinfadenopatiacuteas
bull VasculitisVasculitis
bull Neuropatiacuteas PerifeacutericasNeuropatiacuteas Perifeacutericas
bull PleuritisPleuritis
bull Fibrosis Pulmonar IntersticialFibrosis Pulmonar Intersticial
bull PericarditisPericarditis
bull EsplenomegaliaEsplenomegalia
bull Sindrome de FeltySindrome de Felty
bull AmiloidosisAmiloidosis
MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS
ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA hierro transferrina eritropoyetina ferritina - retencioacuten de hierro
TROMBOCITOSIS
TROMBOCITOPENIA (S de Felty)
EOSINOFILIA
LINFADENOPATIAS
COMPROMISO OCULAR EN AR
QUERATOCONJUNTIVIS SICCA
EPIESCLERITIS ( Nodular - Difusa )
ESCLERITIS
ESCLEROMALACIA PERFORANS
COMPROMISO PULMONAR EN AR
PLEURITIS
NODULOS PULMONARES
NODULOSIS + NEUMOCONIOSIS (S Caplan)
FIBROSIS INTERSTICIAL DIFUSA
BRONQUIOLITIS OBLITERANTE (BOOP)
BRONQUILITIS CONSTRICTIVA
VASCULITIS REUMATOIDEA
FIEBRE - PERDIDA DE PESO
FENOMENO DE RAYNAUD
LESIONES CUTANEAS ISQUEMICAS
NECROSIS DIGITAL
ULCERAS CRONICAS EN PIERNAS
NEUROPATIA PERIFERICA (M Multiple)
EROSIONES MUCOSA GASTROINTESTINAL
ARTERITIS MESENTERICA CORONARIA RENAL
MANIFESTACIONES NEUROLOGICASEN ARTRITIS REUMATOIDEA
COMPRESION DE NERVIOS PERIFERICOS SINDROME DEL TUNEL CARPIANO
NEUROPATIA CUBITAL
SINDROME DEL TUNEL TARSIANO
NEUROPATIAS PERIFERICAS MONONEURITIS
MONONEURITIS MULTIPLEX
POLINEURITIS
MIELOPATIA CERVICAL
GRANULOMAS REUMATOIDEOS EN DURAMADRE
LABORATORIO EN A REUMATOIDEA
DETERMINACION RESULTADOS
Hemoblobina Hto Bajos (anemia de enf croacutenica)
Leucocitos Normales o levemente elevados
Plaquetas Elevadas con enfermedad activa
ERS Generalmente elevada
PCR ldquo ldquo
Factor Reumatoideo Presente en 80 de los casos
Anticuerpos Antinucleares Presentes en 15 asociados con
enfermedad severa y FR +
Anticuerpos Anti ndash CCP Presentes en 70 tempranamente
Inmunoglobulinas IgG IgA e IgM elevadas
Liacutequido Sinovial Inflamatorio
CORRELACIONES ANATOMO-RADIOLOGICAS EN AR
PATOLOGIA RADIOLOGIA
Inflamacioacuten Sinovial Tumefaccioacuten de Partes Blandas
Derrame Liacutequido Sinovial Ensanchamiento Espacio Articular
Hiperhemia Osteoporosis Periarticular
Dantildeo Cartilaginoso Estrechamiento Espacio Articular
Dantildeo Oseo por el Pannus
en Areas Perifeacutericas Erosiones Oseas Marginales
Destruccioacuten del Hueso Erosiones Oseas y formacioacuten de
Subcondral por el Pannus Quistes Subcondrales
Proliferacioacuten Fibrosa Osea Anquilosis Osea
Laxitud Capsular y Deformidades subluxaciones
Ligamentaria Contracturas fracturas fragmentacioacuten y
Musculares esclerosis
IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA
bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION
Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm
Especificidad 94 - Sensibilidad 69
para predecir persistencia
bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO
DE ge 2 ARTICULACIONES
Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses
bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION
Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y
presencia de anticuerpos anti ndash CCP
CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (ACR 1987)
RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA
ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA
ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS
AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes
ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR
ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN
AMBOS LADOS DEL CUERPO
NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO
FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA
PERIARTICULAR EN MANOS Y CARPOS
SE REQUIEREN 4 DE LOS 7 CRITERIOSLOS CRITERIOS 1 A 4 DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS 6 SEMANAS
- Slide 1
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- Slide 4
- Slide 5
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- Slide 7
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- Slide 10
- Slide 11
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- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
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- Slide 25
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- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
-
MANIFESTACIONES ARTICULARESMANIFESTACIONES ARTICULARESEN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
bull DOLOR Y TUMEFACCION ARTICULARDOLOR Y TUMEFACCION ARTICULAR
bull RIGIDEZ MATINAL PROLONGADARIGIDEZ MATINAL PROLONGADA
bull COMIENZO INSIDIOSOCOMIENZO INSIDIOSO
bull COMPROMISO POLIARTICULARCOMPROMISO POLIARTICULAR
bull DISTRIBUCION SIMETRICADISTRIBUCION SIMETRICA
bull ARTICULACIONES PEQUENtildeAS Y MEDIANASARTICULACIONES PEQUENtildeAS Y MEDIANAS
bull COMPROMISO ARTICULAR ADITIVOCOMPROMISO ARTICULAR ADITIVO
bull CURSO GENERALMENTE SOSTENIDO O PROGRESIVOCURSO GENERALMENTE SOSTENIDO O PROGRESIVO
bull MetacarpofalaacutengicasMetacarpofalaacutengicas
bull CarposCarpos
bull Interfalaacutengicas Interfalaacutengicas PProximalesroximales
bull MetatarsofalaacutengicasMetatarsofalaacutengicas
bull RodillasRodillas
bull HombrosHombros
bull TobillosTobillos
bull Codos Codos
COMPROMISO ARTICULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEACOMPROMISO ARTICULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEAEN ORDEN DE FRECUENCIAEN ORDEN DE FRECUENCIA
FORMAS DE PRESENTACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA
COMIENZO GRADUAL 50 DE LOS CASOS POLIARTICULAR COMPROMISO DE PEQUENtildeAS ARTIC GENERALMENTE SIMETRICO PROLONGADA RIGIDEZ MATINAL
COMIENZO GRADUAL GRANDES ARTICULACIONESMONOARTICULAR POSTERIOR POLIARTRITIS ADITIVA
COMIENZO AGUDO 10 ndash 25 DE LOS CASOS POLIARTICULAR INTENSO DOLOR ARTICULAR TUMEFACCION DIFUSA RAPIDA LIMITACION E INCAPACIDAD MAS FRECUENTE EN EL ANCIANO
MONOATRITIS AGUDA MUY POCO FRECUENTE SIMULA SEPSIS O SINOVITIS CRISTALICA EVOLUCION POLIARTICULAR
FORMAS DE PRESENTACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA
REUMATISMO PALINDROMICO POLIARTRITIS AGUDA EPISODICA
DURACION VARIABLE (HORAS DIAS)
RESOLUCION COMPLETA ENTRE
ATAQUES
FRECUENCIA Y SEVERIDAD CRECIENTE
13 EVOLUCIONA A AR TIPICA
MANIFESTACIONES EXTRA BURSITIS TENOSINOVITIS
ARTICULARES LOCALES SINDROME DEL TUNEL CARPIANO
MANIFESTACIONES EXTRA POLIMIALGIAS POLIARTRALGIAS
ARTICULARES SISTEMICAS MARCADA FATIGA
FEBRICULA FIEBRE
ARTRITIS REUMATOIDEAFORMAS EVOLUTIVAS
PATENTE MONOCICLICAUN CICLO UNICO CON REMISION DE ALMENOS 1 ANtildeO DE DURACION20 DE LOS CASOS
PATENTE POLICICLICA70 DE LOS CASOSCURSO INTERMITENTECURSO SOSTENIDO CON EXACERBACIONES Y MEJORIAS PARCIALES
PATENTE PROGRESIVA10 DE LOS CASOSDETERIORO ARTICULAR GRAVEARTRITIS REUMATOIDEA ldquo MALIGNArdquo
Progresioacuten Cliacutenica en la AR Progresioacuten Cliacutenica en la AR
Adaptado de Kirwan JR J Rheumatol 200128881ndash886Adaptado de Kirwan JR J Rheumatol 200128881ndash886
Sev
erid
ad (
un
idad
es a
rbit
rari
as)
Sev
erid
ad (
un
idad
es a
rbit
rari
as)
00
Duracioacuten de la Enfermedad (en aňos)Duracioacuten de la Enfermedad (en aňos)
55 1010 1515 2020 2525 3030
Inflamacioacuten
Incapacidad fiacutesica
Radiografiacuteas
Inflamacioacuten
Incapacidad fiacutesica
Radiografiacuteas
Eritrosedimentacion Eritrosedimentacion PCR PCR Factor Reumatoideo (Test del Latex) Factor Reumatoideo (Test del Latex) Anti-CCP Anti-CCP (((Anticuerpos contra el (Anticuerpos contra el peacuteptido peacuteptido ciacuteclico citrulinado )ciacuteclico citrulinado )
Citokinas Centrales en la Patofisiologia de AR
PGE2 = prostaglandin-E2
Neutrophils
Osteoclasts
Bone
Cartilage
Osteoblasts
Chondrocytes
Bone
Synovial Space
IL-6
PGE2
IL-8Synovial membrane
Capsule
PannusOsteoblasts Osteoclasts
IL-1 TNF a
Dinarello C Moldawer L Proinflammatory and Anti-inflammatory Cytokines in Rheumatoid Arthritis A Primer for Clinicians 3rd ed Thousand Oaks CA USA Amgen Inc 2001
Alterando el curso natural de la AR
MorbilidadMorbilidad en la AR en la AR
Morbilidad aumentada en pacientes con AR Infarto de miocardio aumentado al doble del normal Probabilidad de ACV (derrame) aumentada en un 70 Probablilidad de infeccioacuten aumentada en un 70
Riesgo de linfoma aumentado Depende del grado de severidad y exposicioacuten a
drogas inmunosupresoras como el metotrexato
Morbilidad aumentada en pacientes del sexo femenino Riesgo de infarto de miocardio Riesgo de accidente vascular cerebral 48
Morbilidad aumentada en pacientes con AR Infarto de miocardio aumentado al doble del normal Probabilidad de ACV (derrame) aumentada en un 70 Probablilidad de infeccioacuten aumentada en un 70
Riesgo de linfoma aumentado Depende del grado de severidad y exposicioacuten a
drogas inmunosupresoras como el metotrexato
Morbilidad aumentada en pacientes del sexo femenino Riesgo de infarto de miocardio Riesgo de accidente vascular cerebral 48
Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Doran MF et al 20033036ndash40 Doran MF et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002462287ndash2293 2002462287ndash2293 Asten P et al Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash745 199635738ndash745 Baecklund E et al Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 197831691ndash696 Solomon DH et al Solomon DH et al CirculationCirculation 20031071303ndash1307 20031071303ndash1307
Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Doran MF et al 20033036ndash40 Doran MF et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002462287ndash2293 2002462287ndash2293 Asten P et al Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash745 199635738ndash745 Baecklund E et al Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 197831691ndash696 Solomon DH et al Solomon DH et al CirculationCirculation 20031071303ndash1307 20031071303ndash1307
Mortalidad en la ARMortalidad en la AR
Mortalidad aumentada en pacientes con AR
27 mayor en la AR que en la poblacioacuten en general (en pacientes mujeres 41)
Expectativa de vida disminuiacuteda hasta 18 aňos menos en comparacioacuten con poblaciones controles similares (sexo y edad) pero sin AR
Mortalidad aumentada en pacientes con AR
27 mayor en la AR que en la poblacioacuten en general (en pacientes mujeres 41)
Expectativa de vida disminuiacuteda hasta 18 aňos menos en comparacioacuten con poblaciones controles similares (sexo y edad) pero sin AR
Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Gabriel SE et al 20033036ndash40 Gabriel SE et al Arthritis RheumArthritis Rheum 20034854ndash58 Doran MF et al 20034854ndash58 Doran MF et al Arthritis Arthritis RheumRheum 2002462287ndash2293 Asten P et al 2002462287ndash2293 Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash 199635738ndash745 Baecklund E et al 745 Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 Gridley G et al 197831691ndash696 Gridley G et al J Natl J Natl Cancer InstCancer Inst 199385307ndash311 Thomas E et al 199385307ndash311 Thomas E et al Int J CancerInt J Cancer 200088497ndash502 Wolfe F et al 200088497ndash502 Wolfe F et al Arthritis RheumArthritis Rheum 199437481ndash 199437481ndash494494
Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Gabriel SE et al 20033036ndash40 Gabriel SE et al Arthritis RheumArthritis Rheum 20034854ndash58 Doran MF et al 20034854ndash58 Doran MF et al Arthritis Arthritis RheumRheum 2002462287ndash2293 Asten P et al 2002462287ndash2293 Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash 199635738ndash745 Baecklund E et al 745 Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 Gridley G et al 197831691ndash696 Gridley G et al J Natl J Natl Cancer InstCancer Inst 199385307ndash311 Thomas E et al 199385307ndash311 Thomas E et al Int J CancerInt J Cancer 200088497ndash502 Wolfe F et al 200088497ndash502 Wolfe F et al Arthritis RheumArthritis Rheum 199437481ndash 199437481ndash494494
Hallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la ARHallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la AR
Afeccioacuten extra-articular noacutedulos y ulceras subcutaacuteneas vasculitis neuropatiacutea perifeacuterica escleritis
Tiacutetulos seacutericos elevados del factor reumatoideo ndash Anti-CCP Hallazgos radioloacutegicos tempranos de erosioacuten articular Presencia del epitopo compartido (ldquoshared epitoperdquo) Sexo femenino Grado de incapacidad funcional Afeccioacuten poliarticular Edad avanzada al comienzo de la enfermedad Elevacioacuten sostenida de marcadores inflamatorios por ejemplo factor
reumatoideo Nivel socio-econoacutemico y de educacioacuten
Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319
ndash Dolor articular Simeacutetricondash Inflamacioacuten de articulaciones
pequentildeas perifeacutericasndash Rigidez matinal de duracioacuten variable ndash Otros dolores difusosbullFatiga malestary depresioacutenpueden preceder a otros siacutentomas por semanas o meses
Grassi W et al Grassi W et al Eur J RadiolEur J Radiol 199827(suppl 1)S18ndashS24 199827(suppl 1)S18ndashS24
ARTRITIS REUMATOIDEA
Presentacioacuten Signos y Siacutentomas
Criterios Diagnosticos ACR revisados para la clasificacion de AR
1 Rigidez matinal de al menos una hora2 Artritis al menos en 3 areas con inflamacion o liquido3 Artritis en articulaciones de manos (al menos un area
inflamada en muntildeeca MCF o IFP4 Compromiso simetrico inflamatorio5 Nodulos subcutaneos6 Cambios Radiograficos tipicos de AR7 Factor Reumatoideo positivo
Sensibilidad91 especificidad 89
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO EN AR
Suprimir la inflamacioacuten y controlar la Suprimir la inflamacioacuten y controlar la actividad de la enfermedadactividad de la enfermedad
bull RetardarImpedir la aparicioacuten de erosiones oacuteseas y deformidades articulares
bull RestablecerMantener la capacidad funcional
bull MantenerMejorar la calidad de vida
IMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURAIMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURA
Tratamiento de la AR El Challenge actual
Artritis temprana
Diagnoacutestico y criterios pronoacutesticos
Necesidad cliacutenica insatisfecha en la AR
bull Hasta el 40 de los pacientes desarrolla incapacidad laboral dentro de los 5 antildeos del diagnoacutestico y la expectativa de vida disminuye1
bull Alrededor del 30ndash40 de los pacientes no logra un adecuado control de la enfermedad con las terapias actualmente disponibles2
bull Manifestaciones sisteacutemicas de la AR que impactaron significativamente sobre el bienestar de los pacientes
ndash Anemia asociada a inflamacioacuten croacutenica ndash Osteoporosis sisteacutemicandash Alteraciones en el metabolismo lipiacutedico que llevan a un aumento de
riesgo cardiovascular y las coronariopatiacuteas
1 NICE Rheumatoid Arthritis Consultation Document wwwniceorguk2 Voll RE and Kalden JR Ann N Y Acad Sci 2005 1051799ndash810
Tipos de terapia existentes actualmente para la AR
bull Las terapias para el tratamiento sintomaacutetico proporcionan alivio del dolor y la inflamacioacuten caracteriacutesticos de la AR pero no detienen el dantildeo articular progresivo
ndash AINEsndash Inhibidores de la cicloxigenasa-2 (COX-2) ndash Corticoesteroides
bull Terapias modificadoras de la enfermedad que detienen el curso destructivo de la AR y previene el dantildeo articular
ndash DMARs tradicionalesndash Agentes bioloacutegicos
Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465
Tratamiento sintomaacutetico terapias actualmente disponibles
Terapia Ventajas desventajasAINEs Alivio efectivo pero a corto plazo del
dolor y la inflamacioacuten Efectos colaterales renales y GI
Inhibidores selectivos de la COX-2
Alivio efectivo pero a corto plazo del dolor y la inflamacioacuten Perfil de efectos colaterales maacutes seguro pero mayor riesgo de eventos CV comparado con los AINEs
Corticoesteroides Ofrece raacutepida supresioacuten de la inflamacioacuten Cierta capacidad para reducir la tasa de dantildeo articular pero menos efectivos que los DMARs Uso a largo plazo limitado por el perfil de efectos colaterales
Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465
DMARs convencionales terapias actualmente disponibles
bull Actividad general antiinflamatoria yo anti-proliferativabull Las DMARs tienen el potencial de retrasar o prevenir el
dantildeo articularndash Falta de un efecto analgeacutesico directo ndash Lento inicio de la accioacuten (semanas a varios meses)
bull DMARs convencionales maacutes usualmente usadas1
ndash Metotrexatondash Leflunomidandash Sulfasalazinandash Hidroxicloroquina
1 ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346
DMARs convencionales tiempo hasta el inicio de accioacuten
Droga
Tiempo aproximado
hasta el beneficio
Modo de administracioacuten
Metotrexato 1ndash2 meses Oral y parenteral
Leflunomida 1ndash3 meses Oral
Sulfasalazina 1ndash3 meses Oral
Hidroxicloroquina 2ndash6 meses Oral
ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346
Agentes bioloacutegicos la nueva dimensioacuten en tratamiento de AR
Soacutelo alivio sintomaacutetico
bull AINEs tradicionalesbull Inhibidores de COX-2 bull Corticoesteroidesbull Analgeacutesicos
Cierto retraso del dantildeo articular y alivio de signos y siacutentomas
de la enfermedad
DMARsbull Drogas modificdoras de la artritis
reumatoidea (por ej metotrexato)
BIOLOGICOS Terapias blanco en citoquinasbull Agentes anti-TNF bull Inhibidor de IL-6R bull Inhibidor de IL-1
Terapias blanco en ceacutelulasbull Modulador de la co-estimulacioacuten
de ceacutelulas T bull Agente que depleciona ceacutelulas B
Agentes bioloacutegicos terapias para AR actualmente disponibles
Clase bioloacutegica Agente
Inhibidores del TNF Etanercept (Enbrel) Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Golimumab(Simponi) Certolizumab(Cimzia)
Terapias c blanco en ceacutelulas B Rituximab (MabThera)
Moduladores selectivos de la co-estimulacioacuten
Abatacept (Orencia)
Inhibidores IL-1
Inhibidores de IL-6
Anakinra (Kineret)
Tocilizumab (Actemra)
La prevencion es posiblebull El seguimiento en diferentes ldquoTrials Long-termrdquobull El tratamiento temprano e intensivo durante los primeros
meses de enfermedad resulta en una substancial reduccioacuten en la progresioacuten RX independientemente del tratamiento utilizado a posteriori (AampR 2002)
AI muy temprana AR temprana AR tardia AR
4 meses 2 anos
Trato de tomarme el dia con calma pero algunas veces algunos dias me atacan al mismo tiempo- Jennifer Yane
bullEl stress puede contribuir en la respuesta inflamatoriabullLa depresion y stresores psicologicos suman un 20 de la discapacidad en pacientes con AR -El dolor actual y disfuncion suman solo 14 en la discapacidadbullEl autoreporte de depresion en pacientes con AR=152 -dejada sin tratar la depresion puede impactar en la calidad y cantidad del suentildeo el que a su vez contribuye a incrementar el dolorbullTratamiento de la depresion -antidepresivos +tambien reduceel dolor y mejoria el bienestar general -ejercicios
Firestein Kelleyrsquos Textbook of Rheumatology St Louis WB Saunders and Company 2008 1000-10011048577Calcagni Ann N Y Acad Sci 2006106962-76 1048577Wolfe Arthritis Rheum 2009 61(5)667-6731048577
bull43 Ptes con AR son incapaces de trabajar 12 antildeos luego del diagnostico inicial (algunos pueden permanecer empleados con cambios de tareas)
bullComo pueden ayudar los familiares personal de salud +Identificando problemas en el trabajo fatiga disfunciones cognitivas limitaciones fisicas citas medicas terapia fisica etc
bullEstablecer estrategias +Compromiso familiar y medico +estaciones ergonomicas y dispositivos de asistencia (terapia ocupacional) +Explorar esquemas de trabajo flexiblesbull a)compartir trabajos esquemas del PTbull b)almuerzo tardio +pueden necesitar documentacion escrita para trabajar
Wolfe J Rheumatol 200734(11)2211-22171048577
Iversen Arthritis Rheum104857720045163-72 1048577van den Hout1048577Arthritis Rheum1048577104857720055339-471048577
bullLos ptes hacen 4 veces mas ejercicios si se les sugiere que es por salud El ejercicio decrece el dantildeo articular y mantiene el rango de mobilidad ACSM recomienda 30 min de ejercicios moderados 5 dias por semana
bullEmpiece de a poco y vaya lentamente+ caminatas bicicletas+ Programa de ejercicios de Artritis Foundation =aerobica en agua =silla aerobica =Tai ChibullImportancia de una dieta bien balanceadahelliphellipUSDAFood pyramid wwwmypyramidgovhelliphellipAcidos grasos Omega aciete de pescado
Sigmund Freud
bullProblema generalizado el 69 de los ptes con AR refieren problemas sexuales modestos considerables o debilitantesbullEl tema muchas veces se bloquea o se evita 77 de ptes con AR comentan que estarian dispuestos para discutir sobre sexualidad en la consulta pero solo un 22 reportan que sucedebullLas enfermeras de reumatologia reportan que las discusiones sobre sexualidad deberian estar incluidas en la practica diaria pero la falta de privacidad conocimiento y tiempo para prevenirlo debe considerarse
bullConsejos para alentar el dialogobullLa Guia de la Arthritis Foundation para la intima sexualidad para pte scon ARbullListado de fuentesbullCuestionariosbullSolo preguntehellip
Helland Scand J Rheumatol 200837(3)194-199 Ryan Musculoskeletal Care 20053(1)44-53 Blake J Rheumatol 198714(3)570-576
Ranjbaran Inflamm Res 200756(2)51-57 1048577
Wolfe J Rheumatol 200633(10)1942-19511048577
Los Disturbios del suentildeo son un problema general en AR +hasta un 70 de ptes con AR reportan disturbios del suentildeo durante la enfermedadhellipLas manifestaciones incluyen dificultades en dormirse o permanecer insomnes pobre calidad suentildeo despertares y fatigaSeveridad de sintomas relacionados al suentildeo estan asociados con marcadores de actividad clinicaCiclo viciosohellip el dolor interfiere con el suentildeo menos suentildeo conduce a mas dolorAtacar problemas de suentildeo + higiene del suentildeo + medicamentos inductores de suentildeo
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
SIGNOS DE ALARMA SUGESTIVOS DE DANtildeO MEDULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEA
DOLOR CERVICAL SEVERO ndash IRRADIACOacuteN OCCIPITAL
DISMINUCION DE FUERZA MUSCULAR EN MIEMBROS
PARESTESIAS DE DEDOS DE MANOS Y PIES O ADORMECIMIENTO
SENSACION DE ldquoPIEDRArdquo EN LOS MIEMBROS
PIERNAS ldquoINQUIETASrdquo O HIPEREXITABLES (Automatismo medular)
DISFUNCION VESICAL (Incontinencia - Retencioacuten)
PIE REUMATOIDEOPIE REUMATOIDEOCARACTERISTICAS CLINICASCARACTERISTICAS CLINICAS
bull PRONACION DEL PIEPRONACION DEL PIE
bull HALLUX VALGUS ndash BURSITISHALLUX VALGUS ndash BURSITIS
bull CAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANASCAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANAS
bull DEDOS EN MARTILLO O EN GARRADEDOS EN MARTILLO O EN GARRA
bull BURSITIS TENDOCALCANEABURSITIS TENDOCALCANEA
bull FORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARESFORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARES
ARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICASARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICAS
bull FatigaFatiga
bull Rigidez MatinalRigidez Matinal
bull Noacutedulos SubcutaacuteneosNoacutedulos Subcutaacuteneos
bull EscleritisEscleritis
bull Sindrome de SjoumlgrenSindrome de Sjoumlgren
bull LinfadenopatiacuteasLinfadenopatiacuteas
bull VasculitisVasculitis
bull Neuropatiacuteas PerifeacutericasNeuropatiacuteas Perifeacutericas
bull PleuritisPleuritis
bull Fibrosis Pulmonar IntersticialFibrosis Pulmonar Intersticial
bull PericarditisPericarditis
bull EsplenomegaliaEsplenomegalia
bull Sindrome de FeltySindrome de Felty
bull AmiloidosisAmiloidosis
MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS
ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA hierro transferrina eritropoyetina ferritina - retencioacuten de hierro
TROMBOCITOSIS
TROMBOCITOPENIA (S de Felty)
EOSINOFILIA
LINFADENOPATIAS
COMPROMISO OCULAR EN AR
QUERATOCONJUNTIVIS SICCA
EPIESCLERITIS ( Nodular - Difusa )
ESCLERITIS
ESCLEROMALACIA PERFORANS
COMPROMISO PULMONAR EN AR
PLEURITIS
NODULOS PULMONARES
NODULOSIS + NEUMOCONIOSIS (S Caplan)
FIBROSIS INTERSTICIAL DIFUSA
BRONQUIOLITIS OBLITERANTE (BOOP)
BRONQUILITIS CONSTRICTIVA
VASCULITIS REUMATOIDEA
FIEBRE - PERDIDA DE PESO
FENOMENO DE RAYNAUD
LESIONES CUTANEAS ISQUEMICAS
NECROSIS DIGITAL
ULCERAS CRONICAS EN PIERNAS
NEUROPATIA PERIFERICA (M Multiple)
EROSIONES MUCOSA GASTROINTESTINAL
ARTERITIS MESENTERICA CORONARIA RENAL
MANIFESTACIONES NEUROLOGICASEN ARTRITIS REUMATOIDEA
COMPRESION DE NERVIOS PERIFERICOS SINDROME DEL TUNEL CARPIANO
NEUROPATIA CUBITAL
SINDROME DEL TUNEL TARSIANO
NEUROPATIAS PERIFERICAS MONONEURITIS
MONONEURITIS MULTIPLEX
POLINEURITIS
MIELOPATIA CERVICAL
GRANULOMAS REUMATOIDEOS EN DURAMADRE
LABORATORIO EN A REUMATOIDEA
DETERMINACION RESULTADOS
Hemoblobina Hto Bajos (anemia de enf croacutenica)
Leucocitos Normales o levemente elevados
Plaquetas Elevadas con enfermedad activa
ERS Generalmente elevada
PCR ldquo ldquo
Factor Reumatoideo Presente en 80 de los casos
Anticuerpos Antinucleares Presentes en 15 asociados con
enfermedad severa y FR +
Anticuerpos Anti ndash CCP Presentes en 70 tempranamente
Inmunoglobulinas IgG IgA e IgM elevadas
Liacutequido Sinovial Inflamatorio
CORRELACIONES ANATOMO-RADIOLOGICAS EN AR
PATOLOGIA RADIOLOGIA
Inflamacioacuten Sinovial Tumefaccioacuten de Partes Blandas
Derrame Liacutequido Sinovial Ensanchamiento Espacio Articular
Hiperhemia Osteoporosis Periarticular
Dantildeo Cartilaginoso Estrechamiento Espacio Articular
Dantildeo Oseo por el Pannus
en Areas Perifeacutericas Erosiones Oseas Marginales
Destruccioacuten del Hueso Erosiones Oseas y formacioacuten de
Subcondral por el Pannus Quistes Subcondrales
Proliferacioacuten Fibrosa Osea Anquilosis Osea
Laxitud Capsular y Deformidades subluxaciones
Ligamentaria Contracturas fracturas fragmentacioacuten y
Musculares esclerosis
IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA
bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION
Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm
Especificidad 94 - Sensibilidad 69
para predecir persistencia
bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO
DE ge 2 ARTICULACIONES
Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses
bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION
Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y
presencia de anticuerpos anti ndash CCP
CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (ACR 1987)
RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA
ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA
ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS
AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes
ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR
ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN
AMBOS LADOS DEL CUERPO
NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO
FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA
PERIARTICULAR EN MANOS Y CARPOS
SE REQUIEREN 4 DE LOS 7 CRITERIOSLOS CRITERIOS 1 A 4 DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS 6 SEMANAS
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- Slide 51
- Slide 52
-
bull MetacarpofalaacutengicasMetacarpofalaacutengicas
bull CarposCarpos
bull Interfalaacutengicas Interfalaacutengicas PProximalesroximales
bull MetatarsofalaacutengicasMetatarsofalaacutengicas
bull RodillasRodillas
bull HombrosHombros
bull TobillosTobillos
bull Codos Codos
COMPROMISO ARTICULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEACOMPROMISO ARTICULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEAEN ORDEN DE FRECUENCIAEN ORDEN DE FRECUENCIA
FORMAS DE PRESENTACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA
COMIENZO GRADUAL 50 DE LOS CASOS POLIARTICULAR COMPROMISO DE PEQUENtildeAS ARTIC GENERALMENTE SIMETRICO PROLONGADA RIGIDEZ MATINAL
COMIENZO GRADUAL GRANDES ARTICULACIONESMONOARTICULAR POSTERIOR POLIARTRITIS ADITIVA
COMIENZO AGUDO 10 ndash 25 DE LOS CASOS POLIARTICULAR INTENSO DOLOR ARTICULAR TUMEFACCION DIFUSA RAPIDA LIMITACION E INCAPACIDAD MAS FRECUENTE EN EL ANCIANO
MONOATRITIS AGUDA MUY POCO FRECUENTE SIMULA SEPSIS O SINOVITIS CRISTALICA EVOLUCION POLIARTICULAR
FORMAS DE PRESENTACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA
REUMATISMO PALINDROMICO POLIARTRITIS AGUDA EPISODICA
DURACION VARIABLE (HORAS DIAS)
RESOLUCION COMPLETA ENTRE
ATAQUES
FRECUENCIA Y SEVERIDAD CRECIENTE
13 EVOLUCIONA A AR TIPICA
MANIFESTACIONES EXTRA BURSITIS TENOSINOVITIS
ARTICULARES LOCALES SINDROME DEL TUNEL CARPIANO
MANIFESTACIONES EXTRA POLIMIALGIAS POLIARTRALGIAS
ARTICULARES SISTEMICAS MARCADA FATIGA
FEBRICULA FIEBRE
ARTRITIS REUMATOIDEAFORMAS EVOLUTIVAS
PATENTE MONOCICLICAUN CICLO UNICO CON REMISION DE ALMENOS 1 ANtildeO DE DURACION20 DE LOS CASOS
PATENTE POLICICLICA70 DE LOS CASOSCURSO INTERMITENTECURSO SOSTENIDO CON EXACERBACIONES Y MEJORIAS PARCIALES
PATENTE PROGRESIVA10 DE LOS CASOSDETERIORO ARTICULAR GRAVEARTRITIS REUMATOIDEA ldquo MALIGNArdquo
Progresioacuten Cliacutenica en la AR Progresioacuten Cliacutenica en la AR
Adaptado de Kirwan JR J Rheumatol 200128881ndash886Adaptado de Kirwan JR J Rheumatol 200128881ndash886
Sev
erid
ad (
un
idad
es a
rbit
rari
as)
Sev
erid
ad (
un
idad
es a
rbit
rari
as)
00
Duracioacuten de la Enfermedad (en aňos)Duracioacuten de la Enfermedad (en aňos)
55 1010 1515 2020 2525 3030
Inflamacioacuten
Incapacidad fiacutesica
Radiografiacuteas
Inflamacioacuten
Incapacidad fiacutesica
Radiografiacuteas
Eritrosedimentacion Eritrosedimentacion PCR PCR Factor Reumatoideo (Test del Latex) Factor Reumatoideo (Test del Latex) Anti-CCP Anti-CCP (((Anticuerpos contra el (Anticuerpos contra el peacuteptido peacuteptido ciacuteclico citrulinado )ciacuteclico citrulinado )
Citokinas Centrales en la Patofisiologia de AR
PGE2 = prostaglandin-E2
Neutrophils
Osteoclasts
Bone
Cartilage
Osteoblasts
Chondrocytes
Bone
Synovial Space
IL-6
PGE2
IL-8Synovial membrane
Capsule
PannusOsteoblasts Osteoclasts
IL-1 TNF a
Dinarello C Moldawer L Proinflammatory and Anti-inflammatory Cytokines in Rheumatoid Arthritis A Primer for Clinicians 3rd ed Thousand Oaks CA USA Amgen Inc 2001
Alterando el curso natural de la AR
MorbilidadMorbilidad en la AR en la AR
Morbilidad aumentada en pacientes con AR Infarto de miocardio aumentado al doble del normal Probabilidad de ACV (derrame) aumentada en un 70 Probablilidad de infeccioacuten aumentada en un 70
Riesgo de linfoma aumentado Depende del grado de severidad y exposicioacuten a
drogas inmunosupresoras como el metotrexato
Morbilidad aumentada en pacientes del sexo femenino Riesgo de infarto de miocardio Riesgo de accidente vascular cerebral 48
Morbilidad aumentada en pacientes con AR Infarto de miocardio aumentado al doble del normal Probabilidad de ACV (derrame) aumentada en un 70 Probablilidad de infeccioacuten aumentada en un 70
Riesgo de linfoma aumentado Depende del grado de severidad y exposicioacuten a
drogas inmunosupresoras como el metotrexato
Morbilidad aumentada en pacientes del sexo femenino Riesgo de infarto de miocardio Riesgo de accidente vascular cerebral 48
Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Doran MF et al 20033036ndash40 Doran MF et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002462287ndash2293 2002462287ndash2293 Asten P et al Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash745 199635738ndash745 Baecklund E et al Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 197831691ndash696 Solomon DH et al Solomon DH et al CirculationCirculation 20031071303ndash1307 20031071303ndash1307
Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Doran MF et al 20033036ndash40 Doran MF et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002462287ndash2293 2002462287ndash2293 Asten P et al Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash745 199635738ndash745 Baecklund E et al Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 197831691ndash696 Solomon DH et al Solomon DH et al CirculationCirculation 20031071303ndash1307 20031071303ndash1307
Mortalidad en la ARMortalidad en la AR
Mortalidad aumentada en pacientes con AR
27 mayor en la AR que en la poblacioacuten en general (en pacientes mujeres 41)
Expectativa de vida disminuiacuteda hasta 18 aňos menos en comparacioacuten con poblaciones controles similares (sexo y edad) pero sin AR
Mortalidad aumentada en pacientes con AR
27 mayor en la AR que en la poblacioacuten en general (en pacientes mujeres 41)
Expectativa de vida disminuiacuteda hasta 18 aňos menos en comparacioacuten con poblaciones controles similares (sexo y edad) pero sin AR
Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Gabriel SE et al 20033036ndash40 Gabriel SE et al Arthritis RheumArthritis Rheum 20034854ndash58 Doran MF et al 20034854ndash58 Doran MF et al Arthritis Arthritis RheumRheum 2002462287ndash2293 Asten P et al 2002462287ndash2293 Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash 199635738ndash745 Baecklund E et al 745 Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 Gridley G et al 197831691ndash696 Gridley G et al J Natl J Natl Cancer InstCancer Inst 199385307ndash311 Thomas E et al 199385307ndash311 Thomas E et al Int J CancerInt J Cancer 200088497ndash502 Wolfe F et al 200088497ndash502 Wolfe F et al Arthritis RheumArthritis Rheum 199437481ndash 199437481ndash494494
Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Gabriel SE et al 20033036ndash40 Gabriel SE et al Arthritis RheumArthritis Rheum 20034854ndash58 Doran MF et al 20034854ndash58 Doran MF et al Arthritis Arthritis RheumRheum 2002462287ndash2293 Asten P et al 2002462287ndash2293 Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash 199635738ndash745 Baecklund E et al 745 Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 Gridley G et al 197831691ndash696 Gridley G et al J Natl J Natl Cancer InstCancer Inst 199385307ndash311 Thomas E et al 199385307ndash311 Thomas E et al Int J CancerInt J Cancer 200088497ndash502 Wolfe F et al 200088497ndash502 Wolfe F et al Arthritis RheumArthritis Rheum 199437481ndash 199437481ndash494494
Hallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la ARHallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la AR
Afeccioacuten extra-articular noacutedulos y ulceras subcutaacuteneas vasculitis neuropatiacutea perifeacuterica escleritis
Tiacutetulos seacutericos elevados del factor reumatoideo ndash Anti-CCP Hallazgos radioloacutegicos tempranos de erosioacuten articular Presencia del epitopo compartido (ldquoshared epitoperdquo) Sexo femenino Grado de incapacidad funcional Afeccioacuten poliarticular Edad avanzada al comienzo de la enfermedad Elevacioacuten sostenida de marcadores inflamatorios por ejemplo factor
reumatoideo Nivel socio-econoacutemico y de educacioacuten
Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319
ndash Dolor articular Simeacutetricondash Inflamacioacuten de articulaciones
pequentildeas perifeacutericasndash Rigidez matinal de duracioacuten variable ndash Otros dolores difusosbullFatiga malestary depresioacutenpueden preceder a otros siacutentomas por semanas o meses
Grassi W et al Grassi W et al Eur J RadiolEur J Radiol 199827(suppl 1)S18ndashS24 199827(suppl 1)S18ndashS24
ARTRITIS REUMATOIDEA
Presentacioacuten Signos y Siacutentomas
Criterios Diagnosticos ACR revisados para la clasificacion de AR
1 Rigidez matinal de al menos una hora2 Artritis al menos en 3 areas con inflamacion o liquido3 Artritis en articulaciones de manos (al menos un area
inflamada en muntildeeca MCF o IFP4 Compromiso simetrico inflamatorio5 Nodulos subcutaneos6 Cambios Radiograficos tipicos de AR7 Factor Reumatoideo positivo
Sensibilidad91 especificidad 89
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO EN AR
Suprimir la inflamacioacuten y controlar la Suprimir la inflamacioacuten y controlar la actividad de la enfermedadactividad de la enfermedad
bull RetardarImpedir la aparicioacuten de erosiones oacuteseas y deformidades articulares
bull RestablecerMantener la capacidad funcional
bull MantenerMejorar la calidad de vida
IMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURAIMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURA
Tratamiento de la AR El Challenge actual
Artritis temprana
Diagnoacutestico y criterios pronoacutesticos
Necesidad cliacutenica insatisfecha en la AR
bull Hasta el 40 de los pacientes desarrolla incapacidad laboral dentro de los 5 antildeos del diagnoacutestico y la expectativa de vida disminuye1
bull Alrededor del 30ndash40 de los pacientes no logra un adecuado control de la enfermedad con las terapias actualmente disponibles2
bull Manifestaciones sisteacutemicas de la AR que impactaron significativamente sobre el bienestar de los pacientes
ndash Anemia asociada a inflamacioacuten croacutenica ndash Osteoporosis sisteacutemicandash Alteraciones en el metabolismo lipiacutedico que llevan a un aumento de
riesgo cardiovascular y las coronariopatiacuteas
1 NICE Rheumatoid Arthritis Consultation Document wwwniceorguk2 Voll RE and Kalden JR Ann N Y Acad Sci 2005 1051799ndash810
Tipos de terapia existentes actualmente para la AR
bull Las terapias para el tratamiento sintomaacutetico proporcionan alivio del dolor y la inflamacioacuten caracteriacutesticos de la AR pero no detienen el dantildeo articular progresivo
ndash AINEsndash Inhibidores de la cicloxigenasa-2 (COX-2) ndash Corticoesteroides
bull Terapias modificadoras de la enfermedad que detienen el curso destructivo de la AR y previene el dantildeo articular
ndash DMARs tradicionalesndash Agentes bioloacutegicos
Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465
Tratamiento sintomaacutetico terapias actualmente disponibles
Terapia Ventajas desventajasAINEs Alivio efectivo pero a corto plazo del
dolor y la inflamacioacuten Efectos colaterales renales y GI
Inhibidores selectivos de la COX-2
Alivio efectivo pero a corto plazo del dolor y la inflamacioacuten Perfil de efectos colaterales maacutes seguro pero mayor riesgo de eventos CV comparado con los AINEs
Corticoesteroides Ofrece raacutepida supresioacuten de la inflamacioacuten Cierta capacidad para reducir la tasa de dantildeo articular pero menos efectivos que los DMARs Uso a largo plazo limitado por el perfil de efectos colaterales
Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465
DMARs convencionales terapias actualmente disponibles
bull Actividad general antiinflamatoria yo anti-proliferativabull Las DMARs tienen el potencial de retrasar o prevenir el
dantildeo articularndash Falta de un efecto analgeacutesico directo ndash Lento inicio de la accioacuten (semanas a varios meses)
bull DMARs convencionales maacutes usualmente usadas1
ndash Metotrexatondash Leflunomidandash Sulfasalazinandash Hidroxicloroquina
1 ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346
DMARs convencionales tiempo hasta el inicio de accioacuten
Droga
Tiempo aproximado
hasta el beneficio
Modo de administracioacuten
Metotrexato 1ndash2 meses Oral y parenteral
Leflunomida 1ndash3 meses Oral
Sulfasalazina 1ndash3 meses Oral
Hidroxicloroquina 2ndash6 meses Oral
ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346
Agentes bioloacutegicos la nueva dimensioacuten en tratamiento de AR
Soacutelo alivio sintomaacutetico
bull AINEs tradicionalesbull Inhibidores de COX-2 bull Corticoesteroidesbull Analgeacutesicos
Cierto retraso del dantildeo articular y alivio de signos y siacutentomas
de la enfermedad
DMARsbull Drogas modificdoras de la artritis
reumatoidea (por ej metotrexato)
BIOLOGICOS Terapias blanco en citoquinasbull Agentes anti-TNF bull Inhibidor de IL-6R bull Inhibidor de IL-1
Terapias blanco en ceacutelulasbull Modulador de la co-estimulacioacuten
de ceacutelulas T bull Agente que depleciona ceacutelulas B
Agentes bioloacutegicos terapias para AR actualmente disponibles
Clase bioloacutegica Agente
Inhibidores del TNF Etanercept (Enbrel) Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Golimumab(Simponi) Certolizumab(Cimzia)
Terapias c blanco en ceacutelulas B Rituximab (MabThera)
Moduladores selectivos de la co-estimulacioacuten
Abatacept (Orencia)
Inhibidores IL-1
Inhibidores de IL-6
Anakinra (Kineret)
Tocilizumab (Actemra)
La prevencion es posiblebull El seguimiento en diferentes ldquoTrials Long-termrdquobull El tratamiento temprano e intensivo durante los primeros
meses de enfermedad resulta en una substancial reduccioacuten en la progresioacuten RX independientemente del tratamiento utilizado a posteriori (AampR 2002)
AI muy temprana AR temprana AR tardia AR
4 meses 2 anos
Trato de tomarme el dia con calma pero algunas veces algunos dias me atacan al mismo tiempo- Jennifer Yane
bullEl stress puede contribuir en la respuesta inflamatoriabullLa depresion y stresores psicologicos suman un 20 de la discapacidad en pacientes con AR -El dolor actual y disfuncion suman solo 14 en la discapacidadbullEl autoreporte de depresion en pacientes con AR=152 -dejada sin tratar la depresion puede impactar en la calidad y cantidad del suentildeo el que a su vez contribuye a incrementar el dolorbullTratamiento de la depresion -antidepresivos +tambien reduceel dolor y mejoria el bienestar general -ejercicios
Firestein Kelleyrsquos Textbook of Rheumatology St Louis WB Saunders and Company 2008 1000-10011048577Calcagni Ann N Y Acad Sci 2006106962-76 1048577Wolfe Arthritis Rheum 2009 61(5)667-6731048577
bull43 Ptes con AR son incapaces de trabajar 12 antildeos luego del diagnostico inicial (algunos pueden permanecer empleados con cambios de tareas)
bullComo pueden ayudar los familiares personal de salud +Identificando problemas en el trabajo fatiga disfunciones cognitivas limitaciones fisicas citas medicas terapia fisica etc
bullEstablecer estrategias +Compromiso familiar y medico +estaciones ergonomicas y dispositivos de asistencia (terapia ocupacional) +Explorar esquemas de trabajo flexiblesbull a)compartir trabajos esquemas del PTbull b)almuerzo tardio +pueden necesitar documentacion escrita para trabajar
Wolfe J Rheumatol 200734(11)2211-22171048577
Iversen Arthritis Rheum104857720045163-72 1048577van den Hout1048577Arthritis Rheum1048577104857720055339-471048577
bullLos ptes hacen 4 veces mas ejercicios si se les sugiere que es por salud El ejercicio decrece el dantildeo articular y mantiene el rango de mobilidad ACSM recomienda 30 min de ejercicios moderados 5 dias por semana
bullEmpiece de a poco y vaya lentamente+ caminatas bicicletas+ Programa de ejercicios de Artritis Foundation =aerobica en agua =silla aerobica =Tai ChibullImportancia de una dieta bien balanceadahelliphellipUSDAFood pyramid wwwmypyramidgovhelliphellipAcidos grasos Omega aciete de pescado
Sigmund Freud
bullProblema generalizado el 69 de los ptes con AR refieren problemas sexuales modestos considerables o debilitantesbullEl tema muchas veces se bloquea o se evita 77 de ptes con AR comentan que estarian dispuestos para discutir sobre sexualidad en la consulta pero solo un 22 reportan que sucedebullLas enfermeras de reumatologia reportan que las discusiones sobre sexualidad deberian estar incluidas en la practica diaria pero la falta de privacidad conocimiento y tiempo para prevenirlo debe considerarse
bullConsejos para alentar el dialogobullLa Guia de la Arthritis Foundation para la intima sexualidad para pte scon ARbullListado de fuentesbullCuestionariosbullSolo preguntehellip
Helland Scand J Rheumatol 200837(3)194-199 Ryan Musculoskeletal Care 20053(1)44-53 Blake J Rheumatol 198714(3)570-576
Ranjbaran Inflamm Res 200756(2)51-57 1048577
Wolfe J Rheumatol 200633(10)1942-19511048577
Los Disturbios del suentildeo son un problema general en AR +hasta un 70 de ptes con AR reportan disturbios del suentildeo durante la enfermedadhellipLas manifestaciones incluyen dificultades en dormirse o permanecer insomnes pobre calidad suentildeo despertares y fatigaSeveridad de sintomas relacionados al suentildeo estan asociados con marcadores de actividad clinicaCiclo viciosohellip el dolor interfiere con el suentildeo menos suentildeo conduce a mas dolorAtacar problemas de suentildeo + higiene del suentildeo + medicamentos inductores de suentildeo
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
SIGNOS DE ALARMA SUGESTIVOS DE DANtildeO MEDULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEA
DOLOR CERVICAL SEVERO ndash IRRADIACOacuteN OCCIPITAL
DISMINUCION DE FUERZA MUSCULAR EN MIEMBROS
PARESTESIAS DE DEDOS DE MANOS Y PIES O ADORMECIMIENTO
SENSACION DE ldquoPIEDRArdquo EN LOS MIEMBROS
PIERNAS ldquoINQUIETASrdquo O HIPEREXITABLES (Automatismo medular)
DISFUNCION VESICAL (Incontinencia - Retencioacuten)
PIE REUMATOIDEOPIE REUMATOIDEOCARACTERISTICAS CLINICASCARACTERISTICAS CLINICAS
bull PRONACION DEL PIEPRONACION DEL PIE
bull HALLUX VALGUS ndash BURSITISHALLUX VALGUS ndash BURSITIS
bull CAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANASCAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANAS
bull DEDOS EN MARTILLO O EN GARRADEDOS EN MARTILLO O EN GARRA
bull BURSITIS TENDOCALCANEABURSITIS TENDOCALCANEA
bull FORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARESFORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARES
ARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICASARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICAS
bull FatigaFatiga
bull Rigidez MatinalRigidez Matinal
bull Noacutedulos SubcutaacuteneosNoacutedulos Subcutaacuteneos
bull EscleritisEscleritis
bull Sindrome de SjoumlgrenSindrome de Sjoumlgren
bull LinfadenopatiacuteasLinfadenopatiacuteas
bull VasculitisVasculitis
bull Neuropatiacuteas PerifeacutericasNeuropatiacuteas Perifeacutericas
bull PleuritisPleuritis
bull Fibrosis Pulmonar IntersticialFibrosis Pulmonar Intersticial
bull PericarditisPericarditis
bull EsplenomegaliaEsplenomegalia
bull Sindrome de FeltySindrome de Felty
bull AmiloidosisAmiloidosis
MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS
ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA hierro transferrina eritropoyetina ferritina - retencioacuten de hierro
TROMBOCITOSIS
TROMBOCITOPENIA (S de Felty)
EOSINOFILIA
LINFADENOPATIAS
COMPROMISO OCULAR EN AR
QUERATOCONJUNTIVIS SICCA
EPIESCLERITIS ( Nodular - Difusa )
ESCLERITIS
ESCLEROMALACIA PERFORANS
COMPROMISO PULMONAR EN AR
PLEURITIS
NODULOS PULMONARES
NODULOSIS + NEUMOCONIOSIS (S Caplan)
FIBROSIS INTERSTICIAL DIFUSA
BRONQUIOLITIS OBLITERANTE (BOOP)
BRONQUILITIS CONSTRICTIVA
VASCULITIS REUMATOIDEA
FIEBRE - PERDIDA DE PESO
FENOMENO DE RAYNAUD
LESIONES CUTANEAS ISQUEMICAS
NECROSIS DIGITAL
ULCERAS CRONICAS EN PIERNAS
NEUROPATIA PERIFERICA (M Multiple)
EROSIONES MUCOSA GASTROINTESTINAL
ARTERITIS MESENTERICA CORONARIA RENAL
MANIFESTACIONES NEUROLOGICASEN ARTRITIS REUMATOIDEA
COMPRESION DE NERVIOS PERIFERICOS SINDROME DEL TUNEL CARPIANO
NEUROPATIA CUBITAL
SINDROME DEL TUNEL TARSIANO
NEUROPATIAS PERIFERICAS MONONEURITIS
MONONEURITIS MULTIPLEX
POLINEURITIS
MIELOPATIA CERVICAL
GRANULOMAS REUMATOIDEOS EN DURAMADRE
LABORATORIO EN A REUMATOIDEA
DETERMINACION RESULTADOS
Hemoblobina Hto Bajos (anemia de enf croacutenica)
Leucocitos Normales o levemente elevados
Plaquetas Elevadas con enfermedad activa
ERS Generalmente elevada
PCR ldquo ldquo
Factor Reumatoideo Presente en 80 de los casos
Anticuerpos Antinucleares Presentes en 15 asociados con
enfermedad severa y FR +
Anticuerpos Anti ndash CCP Presentes en 70 tempranamente
Inmunoglobulinas IgG IgA e IgM elevadas
Liacutequido Sinovial Inflamatorio
CORRELACIONES ANATOMO-RADIOLOGICAS EN AR
PATOLOGIA RADIOLOGIA
Inflamacioacuten Sinovial Tumefaccioacuten de Partes Blandas
Derrame Liacutequido Sinovial Ensanchamiento Espacio Articular
Hiperhemia Osteoporosis Periarticular
Dantildeo Cartilaginoso Estrechamiento Espacio Articular
Dantildeo Oseo por el Pannus
en Areas Perifeacutericas Erosiones Oseas Marginales
Destruccioacuten del Hueso Erosiones Oseas y formacioacuten de
Subcondral por el Pannus Quistes Subcondrales
Proliferacioacuten Fibrosa Osea Anquilosis Osea
Laxitud Capsular y Deformidades subluxaciones
Ligamentaria Contracturas fracturas fragmentacioacuten y
Musculares esclerosis
IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA
bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION
Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm
Especificidad 94 - Sensibilidad 69
para predecir persistencia
bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO
DE ge 2 ARTICULACIONES
Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses
bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION
Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y
presencia de anticuerpos anti ndash CCP
CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (ACR 1987)
RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA
ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA
ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS
AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes
ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR
ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN
AMBOS LADOS DEL CUERPO
NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO
FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA
PERIARTICULAR EN MANOS Y CARPOS
SE REQUIEREN 4 DE LOS 7 CRITERIOSLOS CRITERIOS 1 A 4 DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS 6 SEMANAS
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-
FORMAS DE PRESENTACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA
COMIENZO GRADUAL 50 DE LOS CASOS POLIARTICULAR COMPROMISO DE PEQUENtildeAS ARTIC GENERALMENTE SIMETRICO PROLONGADA RIGIDEZ MATINAL
COMIENZO GRADUAL GRANDES ARTICULACIONESMONOARTICULAR POSTERIOR POLIARTRITIS ADITIVA
COMIENZO AGUDO 10 ndash 25 DE LOS CASOS POLIARTICULAR INTENSO DOLOR ARTICULAR TUMEFACCION DIFUSA RAPIDA LIMITACION E INCAPACIDAD MAS FRECUENTE EN EL ANCIANO
MONOATRITIS AGUDA MUY POCO FRECUENTE SIMULA SEPSIS O SINOVITIS CRISTALICA EVOLUCION POLIARTICULAR
FORMAS DE PRESENTACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA
REUMATISMO PALINDROMICO POLIARTRITIS AGUDA EPISODICA
DURACION VARIABLE (HORAS DIAS)
RESOLUCION COMPLETA ENTRE
ATAQUES
FRECUENCIA Y SEVERIDAD CRECIENTE
13 EVOLUCIONA A AR TIPICA
MANIFESTACIONES EXTRA BURSITIS TENOSINOVITIS
ARTICULARES LOCALES SINDROME DEL TUNEL CARPIANO
MANIFESTACIONES EXTRA POLIMIALGIAS POLIARTRALGIAS
ARTICULARES SISTEMICAS MARCADA FATIGA
FEBRICULA FIEBRE
ARTRITIS REUMATOIDEAFORMAS EVOLUTIVAS
PATENTE MONOCICLICAUN CICLO UNICO CON REMISION DE ALMENOS 1 ANtildeO DE DURACION20 DE LOS CASOS
PATENTE POLICICLICA70 DE LOS CASOSCURSO INTERMITENTECURSO SOSTENIDO CON EXACERBACIONES Y MEJORIAS PARCIALES
PATENTE PROGRESIVA10 DE LOS CASOSDETERIORO ARTICULAR GRAVEARTRITIS REUMATOIDEA ldquo MALIGNArdquo
Progresioacuten Cliacutenica en la AR Progresioacuten Cliacutenica en la AR
Adaptado de Kirwan JR J Rheumatol 200128881ndash886Adaptado de Kirwan JR J Rheumatol 200128881ndash886
Sev
erid
ad (
un
idad
es a
rbit
rari
as)
Sev
erid
ad (
un
idad
es a
rbit
rari
as)
00
Duracioacuten de la Enfermedad (en aňos)Duracioacuten de la Enfermedad (en aňos)
55 1010 1515 2020 2525 3030
Inflamacioacuten
Incapacidad fiacutesica
Radiografiacuteas
Inflamacioacuten
Incapacidad fiacutesica
Radiografiacuteas
Eritrosedimentacion Eritrosedimentacion PCR PCR Factor Reumatoideo (Test del Latex) Factor Reumatoideo (Test del Latex) Anti-CCP Anti-CCP (((Anticuerpos contra el (Anticuerpos contra el peacuteptido peacuteptido ciacuteclico citrulinado )ciacuteclico citrulinado )
Citokinas Centrales en la Patofisiologia de AR
PGE2 = prostaglandin-E2
Neutrophils
Osteoclasts
Bone
Cartilage
Osteoblasts
Chondrocytes
Bone
Synovial Space
IL-6
PGE2
IL-8Synovial membrane
Capsule
PannusOsteoblasts Osteoclasts
IL-1 TNF a
Dinarello C Moldawer L Proinflammatory and Anti-inflammatory Cytokines in Rheumatoid Arthritis A Primer for Clinicians 3rd ed Thousand Oaks CA USA Amgen Inc 2001
Alterando el curso natural de la AR
MorbilidadMorbilidad en la AR en la AR
Morbilidad aumentada en pacientes con AR Infarto de miocardio aumentado al doble del normal Probabilidad de ACV (derrame) aumentada en un 70 Probablilidad de infeccioacuten aumentada en un 70
Riesgo de linfoma aumentado Depende del grado de severidad y exposicioacuten a
drogas inmunosupresoras como el metotrexato
Morbilidad aumentada en pacientes del sexo femenino Riesgo de infarto de miocardio Riesgo de accidente vascular cerebral 48
Morbilidad aumentada en pacientes con AR Infarto de miocardio aumentado al doble del normal Probabilidad de ACV (derrame) aumentada en un 70 Probablilidad de infeccioacuten aumentada en un 70
Riesgo de linfoma aumentado Depende del grado de severidad y exposicioacuten a
drogas inmunosupresoras como el metotrexato
Morbilidad aumentada en pacientes del sexo femenino Riesgo de infarto de miocardio Riesgo de accidente vascular cerebral 48
Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Doran MF et al 20033036ndash40 Doran MF et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002462287ndash2293 2002462287ndash2293 Asten P et al Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash745 199635738ndash745 Baecklund E et al Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 197831691ndash696 Solomon DH et al Solomon DH et al CirculationCirculation 20031071303ndash1307 20031071303ndash1307
Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Doran MF et al 20033036ndash40 Doran MF et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002462287ndash2293 2002462287ndash2293 Asten P et al Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash745 199635738ndash745 Baecklund E et al Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 197831691ndash696 Solomon DH et al Solomon DH et al CirculationCirculation 20031071303ndash1307 20031071303ndash1307
Mortalidad en la ARMortalidad en la AR
Mortalidad aumentada en pacientes con AR
27 mayor en la AR que en la poblacioacuten en general (en pacientes mujeres 41)
Expectativa de vida disminuiacuteda hasta 18 aňos menos en comparacioacuten con poblaciones controles similares (sexo y edad) pero sin AR
Mortalidad aumentada en pacientes con AR
27 mayor en la AR que en la poblacioacuten en general (en pacientes mujeres 41)
Expectativa de vida disminuiacuteda hasta 18 aňos menos en comparacioacuten con poblaciones controles similares (sexo y edad) pero sin AR
Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Gabriel SE et al 20033036ndash40 Gabriel SE et al Arthritis RheumArthritis Rheum 20034854ndash58 Doran MF et al 20034854ndash58 Doran MF et al Arthritis Arthritis RheumRheum 2002462287ndash2293 Asten P et al 2002462287ndash2293 Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash 199635738ndash745 Baecklund E et al 745 Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 Gridley G et al 197831691ndash696 Gridley G et al J Natl J Natl Cancer InstCancer Inst 199385307ndash311 Thomas E et al 199385307ndash311 Thomas E et al Int J CancerInt J Cancer 200088497ndash502 Wolfe F et al 200088497ndash502 Wolfe F et al Arthritis RheumArthritis Rheum 199437481ndash 199437481ndash494494
Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Gabriel SE et al 20033036ndash40 Gabriel SE et al Arthritis RheumArthritis Rheum 20034854ndash58 Doran MF et al 20034854ndash58 Doran MF et al Arthritis Arthritis RheumRheum 2002462287ndash2293 Asten P et al 2002462287ndash2293 Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash 199635738ndash745 Baecklund E et al 745 Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 Gridley G et al 197831691ndash696 Gridley G et al J Natl J Natl Cancer InstCancer Inst 199385307ndash311 Thomas E et al 199385307ndash311 Thomas E et al Int J CancerInt J Cancer 200088497ndash502 Wolfe F et al 200088497ndash502 Wolfe F et al Arthritis RheumArthritis Rheum 199437481ndash 199437481ndash494494
Hallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la ARHallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la AR
Afeccioacuten extra-articular noacutedulos y ulceras subcutaacuteneas vasculitis neuropatiacutea perifeacuterica escleritis
Tiacutetulos seacutericos elevados del factor reumatoideo ndash Anti-CCP Hallazgos radioloacutegicos tempranos de erosioacuten articular Presencia del epitopo compartido (ldquoshared epitoperdquo) Sexo femenino Grado de incapacidad funcional Afeccioacuten poliarticular Edad avanzada al comienzo de la enfermedad Elevacioacuten sostenida de marcadores inflamatorios por ejemplo factor
reumatoideo Nivel socio-econoacutemico y de educacioacuten
Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319
ndash Dolor articular Simeacutetricondash Inflamacioacuten de articulaciones
pequentildeas perifeacutericasndash Rigidez matinal de duracioacuten variable ndash Otros dolores difusosbullFatiga malestary depresioacutenpueden preceder a otros siacutentomas por semanas o meses
Grassi W et al Grassi W et al Eur J RadiolEur J Radiol 199827(suppl 1)S18ndashS24 199827(suppl 1)S18ndashS24
ARTRITIS REUMATOIDEA
Presentacioacuten Signos y Siacutentomas
Criterios Diagnosticos ACR revisados para la clasificacion de AR
1 Rigidez matinal de al menos una hora2 Artritis al menos en 3 areas con inflamacion o liquido3 Artritis en articulaciones de manos (al menos un area
inflamada en muntildeeca MCF o IFP4 Compromiso simetrico inflamatorio5 Nodulos subcutaneos6 Cambios Radiograficos tipicos de AR7 Factor Reumatoideo positivo
Sensibilidad91 especificidad 89
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO EN AR
Suprimir la inflamacioacuten y controlar la Suprimir la inflamacioacuten y controlar la actividad de la enfermedadactividad de la enfermedad
bull RetardarImpedir la aparicioacuten de erosiones oacuteseas y deformidades articulares
bull RestablecerMantener la capacidad funcional
bull MantenerMejorar la calidad de vida
IMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURAIMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURA
Tratamiento de la AR El Challenge actual
Artritis temprana
Diagnoacutestico y criterios pronoacutesticos
Necesidad cliacutenica insatisfecha en la AR
bull Hasta el 40 de los pacientes desarrolla incapacidad laboral dentro de los 5 antildeos del diagnoacutestico y la expectativa de vida disminuye1
bull Alrededor del 30ndash40 de los pacientes no logra un adecuado control de la enfermedad con las terapias actualmente disponibles2
bull Manifestaciones sisteacutemicas de la AR que impactaron significativamente sobre el bienestar de los pacientes
ndash Anemia asociada a inflamacioacuten croacutenica ndash Osteoporosis sisteacutemicandash Alteraciones en el metabolismo lipiacutedico que llevan a un aumento de
riesgo cardiovascular y las coronariopatiacuteas
1 NICE Rheumatoid Arthritis Consultation Document wwwniceorguk2 Voll RE and Kalden JR Ann N Y Acad Sci 2005 1051799ndash810
Tipos de terapia existentes actualmente para la AR
bull Las terapias para el tratamiento sintomaacutetico proporcionan alivio del dolor y la inflamacioacuten caracteriacutesticos de la AR pero no detienen el dantildeo articular progresivo
ndash AINEsndash Inhibidores de la cicloxigenasa-2 (COX-2) ndash Corticoesteroides
bull Terapias modificadoras de la enfermedad que detienen el curso destructivo de la AR y previene el dantildeo articular
ndash DMARs tradicionalesndash Agentes bioloacutegicos
Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465
Tratamiento sintomaacutetico terapias actualmente disponibles
Terapia Ventajas desventajasAINEs Alivio efectivo pero a corto plazo del
dolor y la inflamacioacuten Efectos colaterales renales y GI
Inhibidores selectivos de la COX-2
Alivio efectivo pero a corto plazo del dolor y la inflamacioacuten Perfil de efectos colaterales maacutes seguro pero mayor riesgo de eventos CV comparado con los AINEs
Corticoesteroides Ofrece raacutepida supresioacuten de la inflamacioacuten Cierta capacidad para reducir la tasa de dantildeo articular pero menos efectivos que los DMARs Uso a largo plazo limitado por el perfil de efectos colaterales
Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465
DMARs convencionales terapias actualmente disponibles
bull Actividad general antiinflamatoria yo anti-proliferativabull Las DMARs tienen el potencial de retrasar o prevenir el
dantildeo articularndash Falta de un efecto analgeacutesico directo ndash Lento inicio de la accioacuten (semanas a varios meses)
bull DMARs convencionales maacutes usualmente usadas1
ndash Metotrexatondash Leflunomidandash Sulfasalazinandash Hidroxicloroquina
1 ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346
DMARs convencionales tiempo hasta el inicio de accioacuten
Droga
Tiempo aproximado
hasta el beneficio
Modo de administracioacuten
Metotrexato 1ndash2 meses Oral y parenteral
Leflunomida 1ndash3 meses Oral
Sulfasalazina 1ndash3 meses Oral
Hidroxicloroquina 2ndash6 meses Oral
ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346
Agentes bioloacutegicos la nueva dimensioacuten en tratamiento de AR
Soacutelo alivio sintomaacutetico
bull AINEs tradicionalesbull Inhibidores de COX-2 bull Corticoesteroidesbull Analgeacutesicos
Cierto retraso del dantildeo articular y alivio de signos y siacutentomas
de la enfermedad
DMARsbull Drogas modificdoras de la artritis
reumatoidea (por ej metotrexato)
BIOLOGICOS Terapias blanco en citoquinasbull Agentes anti-TNF bull Inhibidor de IL-6R bull Inhibidor de IL-1
Terapias blanco en ceacutelulasbull Modulador de la co-estimulacioacuten
de ceacutelulas T bull Agente que depleciona ceacutelulas B
Agentes bioloacutegicos terapias para AR actualmente disponibles
Clase bioloacutegica Agente
Inhibidores del TNF Etanercept (Enbrel) Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Golimumab(Simponi) Certolizumab(Cimzia)
Terapias c blanco en ceacutelulas B Rituximab (MabThera)
Moduladores selectivos de la co-estimulacioacuten
Abatacept (Orencia)
Inhibidores IL-1
Inhibidores de IL-6
Anakinra (Kineret)
Tocilizumab (Actemra)
La prevencion es posiblebull El seguimiento en diferentes ldquoTrials Long-termrdquobull El tratamiento temprano e intensivo durante los primeros
meses de enfermedad resulta en una substancial reduccioacuten en la progresioacuten RX independientemente del tratamiento utilizado a posteriori (AampR 2002)
AI muy temprana AR temprana AR tardia AR
4 meses 2 anos
Trato de tomarme el dia con calma pero algunas veces algunos dias me atacan al mismo tiempo- Jennifer Yane
bullEl stress puede contribuir en la respuesta inflamatoriabullLa depresion y stresores psicologicos suman un 20 de la discapacidad en pacientes con AR -El dolor actual y disfuncion suman solo 14 en la discapacidadbullEl autoreporte de depresion en pacientes con AR=152 -dejada sin tratar la depresion puede impactar en la calidad y cantidad del suentildeo el que a su vez contribuye a incrementar el dolorbullTratamiento de la depresion -antidepresivos +tambien reduceel dolor y mejoria el bienestar general -ejercicios
Firestein Kelleyrsquos Textbook of Rheumatology St Louis WB Saunders and Company 2008 1000-10011048577Calcagni Ann N Y Acad Sci 2006106962-76 1048577Wolfe Arthritis Rheum 2009 61(5)667-6731048577
bull43 Ptes con AR son incapaces de trabajar 12 antildeos luego del diagnostico inicial (algunos pueden permanecer empleados con cambios de tareas)
bullComo pueden ayudar los familiares personal de salud +Identificando problemas en el trabajo fatiga disfunciones cognitivas limitaciones fisicas citas medicas terapia fisica etc
bullEstablecer estrategias +Compromiso familiar y medico +estaciones ergonomicas y dispositivos de asistencia (terapia ocupacional) +Explorar esquemas de trabajo flexiblesbull a)compartir trabajos esquemas del PTbull b)almuerzo tardio +pueden necesitar documentacion escrita para trabajar
Wolfe J Rheumatol 200734(11)2211-22171048577
Iversen Arthritis Rheum104857720045163-72 1048577van den Hout1048577Arthritis Rheum1048577104857720055339-471048577
bullLos ptes hacen 4 veces mas ejercicios si se les sugiere que es por salud El ejercicio decrece el dantildeo articular y mantiene el rango de mobilidad ACSM recomienda 30 min de ejercicios moderados 5 dias por semana
bullEmpiece de a poco y vaya lentamente+ caminatas bicicletas+ Programa de ejercicios de Artritis Foundation =aerobica en agua =silla aerobica =Tai ChibullImportancia de una dieta bien balanceadahelliphellipUSDAFood pyramid wwwmypyramidgovhelliphellipAcidos grasos Omega aciete de pescado
Sigmund Freud
bullProblema generalizado el 69 de los ptes con AR refieren problemas sexuales modestos considerables o debilitantesbullEl tema muchas veces se bloquea o se evita 77 de ptes con AR comentan que estarian dispuestos para discutir sobre sexualidad en la consulta pero solo un 22 reportan que sucedebullLas enfermeras de reumatologia reportan que las discusiones sobre sexualidad deberian estar incluidas en la practica diaria pero la falta de privacidad conocimiento y tiempo para prevenirlo debe considerarse
bullConsejos para alentar el dialogobullLa Guia de la Arthritis Foundation para la intima sexualidad para pte scon ARbullListado de fuentesbullCuestionariosbullSolo preguntehellip
Helland Scand J Rheumatol 200837(3)194-199 Ryan Musculoskeletal Care 20053(1)44-53 Blake J Rheumatol 198714(3)570-576
Ranjbaran Inflamm Res 200756(2)51-57 1048577
Wolfe J Rheumatol 200633(10)1942-19511048577
Los Disturbios del suentildeo son un problema general en AR +hasta un 70 de ptes con AR reportan disturbios del suentildeo durante la enfermedadhellipLas manifestaciones incluyen dificultades en dormirse o permanecer insomnes pobre calidad suentildeo despertares y fatigaSeveridad de sintomas relacionados al suentildeo estan asociados con marcadores de actividad clinicaCiclo viciosohellip el dolor interfiere con el suentildeo menos suentildeo conduce a mas dolorAtacar problemas de suentildeo + higiene del suentildeo + medicamentos inductores de suentildeo
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
SIGNOS DE ALARMA SUGESTIVOS DE DANtildeO MEDULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEA
DOLOR CERVICAL SEVERO ndash IRRADIACOacuteN OCCIPITAL
DISMINUCION DE FUERZA MUSCULAR EN MIEMBROS
PARESTESIAS DE DEDOS DE MANOS Y PIES O ADORMECIMIENTO
SENSACION DE ldquoPIEDRArdquo EN LOS MIEMBROS
PIERNAS ldquoINQUIETASrdquo O HIPEREXITABLES (Automatismo medular)
DISFUNCION VESICAL (Incontinencia - Retencioacuten)
PIE REUMATOIDEOPIE REUMATOIDEOCARACTERISTICAS CLINICASCARACTERISTICAS CLINICAS
bull PRONACION DEL PIEPRONACION DEL PIE
bull HALLUX VALGUS ndash BURSITISHALLUX VALGUS ndash BURSITIS
bull CAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANASCAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANAS
bull DEDOS EN MARTILLO O EN GARRADEDOS EN MARTILLO O EN GARRA
bull BURSITIS TENDOCALCANEABURSITIS TENDOCALCANEA
bull FORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARESFORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARES
ARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICASARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICAS
bull FatigaFatiga
bull Rigidez MatinalRigidez Matinal
bull Noacutedulos SubcutaacuteneosNoacutedulos Subcutaacuteneos
bull EscleritisEscleritis
bull Sindrome de SjoumlgrenSindrome de Sjoumlgren
bull LinfadenopatiacuteasLinfadenopatiacuteas
bull VasculitisVasculitis
bull Neuropatiacuteas PerifeacutericasNeuropatiacuteas Perifeacutericas
bull PleuritisPleuritis
bull Fibrosis Pulmonar IntersticialFibrosis Pulmonar Intersticial
bull PericarditisPericarditis
bull EsplenomegaliaEsplenomegalia
bull Sindrome de FeltySindrome de Felty
bull AmiloidosisAmiloidosis
MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS
ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA hierro transferrina eritropoyetina ferritina - retencioacuten de hierro
TROMBOCITOSIS
TROMBOCITOPENIA (S de Felty)
EOSINOFILIA
LINFADENOPATIAS
COMPROMISO OCULAR EN AR
QUERATOCONJUNTIVIS SICCA
EPIESCLERITIS ( Nodular - Difusa )
ESCLERITIS
ESCLEROMALACIA PERFORANS
COMPROMISO PULMONAR EN AR
PLEURITIS
NODULOS PULMONARES
NODULOSIS + NEUMOCONIOSIS (S Caplan)
FIBROSIS INTERSTICIAL DIFUSA
BRONQUIOLITIS OBLITERANTE (BOOP)
BRONQUILITIS CONSTRICTIVA
VASCULITIS REUMATOIDEA
FIEBRE - PERDIDA DE PESO
FENOMENO DE RAYNAUD
LESIONES CUTANEAS ISQUEMICAS
NECROSIS DIGITAL
ULCERAS CRONICAS EN PIERNAS
NEUROPATIA PERIFERICA (M Multiple)
EROSIONES MUCOSA GASTROINTESTINAL
ARTERITIS MESENTERICA CORONARIA RENAL
MANIFESTACIONES NEUROLOGICASEN ARTRITIS REUMATOIDEA
COMPRESION DE NERVIOS PERIFERICOS SINDROME DEL TUNEL CARPIANO
NEUROPATIA CUBITAL
SINDROME DEL TUNEL TARSIANO
NEUROPATIAS PERIFERICAS MONONEURITIS
MONONEURITIS MULTIPLEX
POLINEURITIS
MIELOPATIA CERVICAL
GRANULOMAS REUMATOIDEOS EN DURAMADRE
LABORATORIO EN A REUMATOIDEA
DETERMINACION RESULTADOS
Hemoblobina Hto Bajos (anemia de enf croacutenica)
Leucocitos Normales o levemente elevados
Plaquetas Elevadas con enfermedad activa
ERS Generalmente elevada
PCR ldquo ldquo
Factor Reumatoideo Presente en 80 de los casos
Anticuerpos Antinucleares Presentes en 15 asociados con
enfermedad severa y FR +
Anticuerpos Anti ndash CCP Presentes en 70 tempranamente
Inmunoglobulinas IgG IgA e IgM elevadas
Liacutequido Sinovial Inflamatorio
CORRELACIONES ANATOMO-RADIOLOGICAS EN AR
PATOLOGIA RADIOLOGIA
Inflamacioacuten Sinovial Tumefaccioacuten de Partes Blandas
Derrame Liacutequido Sinovial Ensanchamiento Espacio Articular
Hiperhemia Osteoporosis Periarticular
Dantildeo Cartilaginoso Estrechamiento Espacio Articular
Dantildeo Oseo por el Pannus
en Areas Perifeacutericas Erosiones Oseas Marginales
Destruccioacuten del Hueso Erosiones Oseas y formacioacuten de
Subcondral por el Pannus Quistes Subcondrales
Proliferacioacuten Fibrosa Osea Anquilosis Osea
Laxitud Capsular y Deformidades subluxaciones
Ligamentaria Contracturas fracturas fragmentacioacuten y
Musculares esclerosis
IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA
bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION
Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm
Especificidad 94 - Sensibilidad 69
para predecir persistencia
bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO
DE ge 2 ARTICULACIONES
Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses
bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION
Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y
presencia de anticuerpos anti ndash CCP
CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (ACR 1987)
RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA
ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA
ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS
AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes
ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR
ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN
AMBOS LADOS DEL CUERPO
NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO
FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA
PERIARTICULAR EN MANOS Y CARPOS
SE REQUIEREN 4 DE LOS 7 CRITERIOSLOS CRITERIOS 1 A 4 DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS 6 SEMANAS
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-
FORMAS DE PRESENTACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA
REUMATISMO PALINDROMICO POLIARTRITIS AGUDA EPISODICA
DURACION VARIABLE (HORAS DIAS)
RESOLUCION COMPLETA ENTRE
ATAQUES
FRECUENCIA Y SEVERIDAD CRECIENTE
13 EVOLUCIONA A AR TIPICA
MANIFESTACIONES EXTRA BURSITIS TENOSINOVITIS
ARTICULARES LOCALES SINDROME DEL TUNEL CARPIANO
MANIFESTACIONES EXTRA POLIMIALGIAS POLIARTRALGIAS
ARTICULARES SISTEMICAS MARCADA FATIGA
FEBRICULA FIEBRE
ARTRITIS REUMATOIDEAFORMAS EVOLUTIVAS
PATENTE MONOCICLICAUN CICLO UNICO CON REMISION DE ALMENOS 1 ANtildeO DE DURACION20 DE LOS CASOS
PATENTE POLICICLICA70 DE LOS CASOSCURSO INTERMITENTECURSO SOSTENIDO CON EXACERBACIONES Y MEJORIAS PARCIALES
PATENTE PROGRESIVA10 DE LOS CASOSDETERIORO ARTICULAR GRAVEARTRITIS REUMATOIDEA ldquo MALIGNArdquo
Progresioacuten Cliacutenica en la AR Progresioacuten Cliacutenica en la AR
Adaptado de Kirwan JR J Rheumatol 200128881ndash886Adaptado de Kirwan JR J Rheumatol 200128881ndash886
Sev
erid
ad (
un
idad
es a
rbit
rari
as)
Sev
erid
ad (
un
idad
es a
rbit
rari
as)
00
Duracioacuten de la Enfermedad (en aňos)Duracioacuten de la Enfermedad (en aňos)
55 1010 1515 2020 2525 3030
Inflamacioacuten
Incapacidad fiacutesica
Radiografiacuteas
Inflamacioacuten
Incapacidad fiacutesica
Radiografiacuteas
Eritrosedimentacion Eritrosedimentacion PCR PCR Factor Reumatoideo (Test del Latex) Factor Reumatoideo (Test del Latex) Anti-CCP Anti-CCP (((Anticuerpos contra el (Anticuerpos contra el peacuteptido peacuteptido ciacuteclico citrulinado )ciacuteclico citrulinado )
Citokinas Centrales en la Patofisiologia de AR
PGE2 = prostaglandin-E2
Neutrophils
Osteoclasts
Bone
Cartilage
Osteoblasts
Chondrocytes
Bone
Synovial Space
IL-6
PGE2
IL-8Synovial membrane
Capsule
PannusOsteoblasts Osteoclasts
IL-1 TNF a
Dinarello C Moldawer L Proinflammatory and Anti-inflammatory Cytokines in Rheumatoid Arthritis A Primer for Clinicians 3rd ed Thousand Oaks CA USA Amgen Inc 2001
Alterando el curso natural de la AR
MorbilidadMorbilidad en la AR en la AR
Morbilidad aumentada en pacientes con AR Infarto de miocardio aumentado al doble del normal Probabilidad de ACV (derrame) aumentada en un 70 Probablilidad de infeccioacuten aumentada en un 70
Riesgo de linfoma aumentado Depende del grado de severidad y exposicioacuten a
drogas inmunosupresoras como el metotrexato
Morbilidad aumentada en pacientes del sexo femenino Riesgo de infarto de miocardio Riesgo de accidente vascular cerebral 48
Morbilidad aumentada en pacientes con AR Infarto de miocardio aumentado al doble del normal Probabilidad de ACV (derrame) aumentada en un 70 Probablilidad de infeccioacuten aumentada en un 70
Riesgo de linfoma aumentado Depende del grado de severidad y exposicioacuten a
drogas inmunosupresoras como el metotrexato
Morbilidad aumentada en pacientes del sexo femenino Riesgo de infarto de miocardio Riesgo de accidente vascular cerebral 48
Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Doran MF et al 20033036ndash40 Doran MF et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002462287ndash2293 2002462287ndash2293 Asten P et al Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash745 199635738ndash745 Baecklund E et al Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 197831691ndash696 Solomon DH et al Solomon DH et al CirculationCirculation 20031071303ndash1307 20031071303ndash1307
Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Doran MF et al 20033036ndash40 Doran MF et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002462287ndash2293 2002462287ndash2293 Asten P et al Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash745 199635738ndash745 Baecklund E et al Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 197831691ndash696 Solomon DH et al Solomon DH et al CirculationCirculation 20031071303ndash1307 20031071303ndash1307
Mortalidad en la ARMortalidad en la AR
Mortalidad aumentada en pacientes con AR
27 mayor en la AR que en la poblacioacuten en general (en pacientes mujeres 41)
Expectativa de vida disminuiacuteda hasta 18 aňos menos en comparacioacuten con poblaciones controles similares (sexo y edad) pero sin AR
Mortalidad aumentada en pacientes con AR
27 mayor en la AR que en la poblacioacuten en general (en pacientes mujeres 41)
Expectativa de vida disminuiacuteda hasta 18 aňos menos en comparacioacuten con poblaciones controles similares (sexo y edad) pero sin AR
Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Gabriel SE et al 20033036ndash40 Gabriel SE et al Arthritis RheumArthritis Rheum 20034854ndash58 Doran MF et al 20034854ndash58 Doran MF et al Arthritis Arthritis RheumRheum 2002462287ndash2293 Asten P et al 2002462287ndash2293 Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash 199635738ndash745 Baecklund E et al 745 Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 Gridley G et al 197831691ndash696 Gridley G et al J Natl J Natl Cancer InstCancer Inst 199385307ndash311 Thomas E et al 199385307ndash311 Thomas E et al Int J CancerInt J Cancer 200088497ndash502 Wolfe F et al 200088497ndash502 Wolfe F et al Arthritis RheumArthritis Rheum 199437481ndash 199437481ndash494494
Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Gabriel SE et al 20033036ndash40 Gabriel SE et al Arthritis RheumArthritis Rheum 20034854ndash58 Doran MF et al 20034854ndash58 Doran MF et al Arthritis Arthritis RheumRheum 2002462287ndash2293 Asten P et al 2002462287ndash2293 Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash 199635738ndash745 Baecklund E et al 745 Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 Gridley G et al 197831691ndash696 Gridley G et al J Natl J Natl Cancer InstCancer Inst 199385307ndash311 Thomas E et al 199385307ndash311 Thomas E et al Int J CancerInt J Cancer 200088497ndash502 Wolfe F et al 200088497ndash502 Wolfe F et al Arthritis RheumArthritis Rheum 199437481ndash 199437481ndash494494
Hallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la ARHallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la AR
Afeccioacuten extra-articular noacutedulos y ulceras subcutaacuteneas vasculitis neuropatiacutea perifeacuterica escleritis
Tiacutetulos seacutericos elevados del factor reumatoideo ndash Anti-CCP Hallazgos radioloacutegicos tempranos de erosioacuten articular Presencia del epitopo compartido (ldquoshared epitoperdquo) Sexo femenino Grado de incapacidad funcional Afeccioacuten poliarticular Edad avanzada al comienzo de la enfermedad Elevacioacuten sostenida de marcadores inflamatorios por ejemplo factor
reumatoideo Nivel socio-econoacutemico y de educacioacuten
Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319
ndash Dolor articular Simeacutetricondash Inflamacioacuten de articulaciones
pequentildeas perifeacutericasndash Rigidez matinal de duracioacuten variable ndash Otros dolores difusosbullFatiga malestary depresioacutenpueden preceder a otros siacutentomas por semanas o meses
Grassi W et al Grassi W et al Eur J RadiolEur J Radiol 199827(suppl 1)S18ndashS24 199827(suppl 1)S18ndashS24
ARTRITIS REUMATOIDEA
Presentacioacuten Signos y Siacutentomas
Criterios Diagnosticos ACR revisados para la clasificacion de AR
1 Rigidez matinal de al menos una hora2 Artritis al menos en 3 areas con inflamacion o liquido3 Artritis en articulaciones de manos (al menos un area
inflamada en muntildeeca MCF o IFP4 Compromiso simetrico inflamatorio5 Nodulos subcutaneos6 Cambios Radiograficos tipicos de AR7 Factor Reumatoideo positivo
Sensibilidad91 especificidad 89
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO EN AR
Suprimir la inflamacioacuten y controlar la Suprimir la inflamacioacuten y controlar la actividad de la enfermedadactividad de la enfermedad
bull RetardarImpedir la aparicioacuten de erosiones oacuteseas y deformidades articulares
bull RestablecerMantener la capacidad funcional
bull MantenerMejorar la calidad de vida
IMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURAIMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURA
Tratamiento de la AR El Challenge actual
Artritis temprana
Diagnoacutestico y criterios pronoacutesticos
Necesidad cliacutenica insatisfecha en la AR
bull Hasta el 40 de los pacientes desarrolla incapacidad laboral dentro de los 5 antildeos del diagnoacutestico y la expectativa de vida disminuye1
bull Alrededor del 30ndash40 de los pacientes no logra un adecuado control de la enfermedad con las terapias actualmente disponibles2
bull Manifestaciones sisteacutemicas de la AR que impactaron significativamente sobre el bienestar de los pacientes
ndash Anemia asociada a inflamacioacuten croacutenica ndash Osteoporosis sisteacutemicandash Alteraciones en el metabolismo lipiacutedico que llevan a un aumento de
riesgo cardiovascular y las coronariopatiacuteas
1 NICE Rheumatoid Arthritis Consultation Document wwwniceorguk2 Voll RE and Kalden JR Ann N Y Acad Sci 2005 1051799ndash810
Tipos de terapia existentes actualmente para la AR
bull Las terapias para el tratamiento sintomaacutetico proporcionan alivio del dolor y la inflamacioacuten caracteriacutesticos de la AR pero no detienen el dantildeo articular progresivo
ndash AINEsndash Inhibidores de la cicloxigenasa-2 (COX-2) ndash Corticoesteroides
bull Terapias modificadoras de la enfermedad que detienen el curso destructivo de la AR y previene el dantildeo articular
ndash DMARs tradicionalesndash Agentes bioloacutegicos
Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465
Tratamiento sintomaacutetico terapias actualmente disponibles
Terapia Ventajas desventajasAINEs Alivio efectivo pero a corto plazo del
dolor y la inflamacioacuten Efectos colaterales renales y GI
Inhibidores selectivos de la COX-2
Alivio efectivo pero a corto plazo del dolor y la inflamacioacuten Perfil de efectos colaterales maacutes seguro pero mayor riesgo de eventos CV comparado con los AINEs
Corticoesteroides Ofrece raacutepida supresioacuten de la inflamacioacuten Cierta capacidad para reducir la tasa de dantildeo articular pero menos efectivos que los DMARs Uso a largo plazo limitado por el perfil de efectos colaterales
Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465
DMARs convencionales terapias actualmente disponibles
bull Actividad general antiinflamatoria yo anti-proliferativabull Las DMARs tienen el potencial de retrasar o prevenir el
dantildeo articularndash Falta de un efecto analgeacutesico directo ndash Lento inicio de la accioacuten (semanas a varios meses)
bull DMARs convencionales maacutes usualmente usadas1
ndash Metotrexatondash Leflunomidandash Sulfasalazinandash Hidroxicloroquina
1 ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346
DMARs convencionales tiempo hasta el inicio de accioacuten
Droga
Tiempo aproximado
hasta el beneficio
Modo de administracioacuten
Metotrexato 1ndash2 meses Oral y parenteral
Leflunomida 1ndash3 meses Oral
Sulfasalazina 1ndash3 meses Oral
Hidroxicloroquina 2ndash6 meses Oral
ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346
Agentes bioloacutegicos la nueva dimensioacuten en tratamiento de AR
Soacutelo alivio sintomaacutetico
bull AINEs tradicionalesbull Inhibidores de COX-2 bull Corticoesteroidesbull Analgeacutesicos
Cierto retraso del dantildeo articular y alivio de signos y siacutentomas
de la enfermedad
DMARsbull Drogas modificdoras de la artritis
reumatoidea (por ej metotrexato)
BIOLOGICOS Terapias blanco en citoquinasbull Agentes anti-TNF bull Inhibidor de IL-6R bull Inhibidor de IL-1
Terapias blanco en ceacutelulasbull Modulador de la co-estimulacioacuten
de ceacutelulas T bull Agente que depleciona ceacutelulas B
Agentes bioloacutegicos terapias para AR actualmente disponibles
Clase bioloacutegica Agente
Inhibidores del TNF Etanercept (Enbrel) Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Golimumab(Simponi) Certolizumab(Cimzia)
Terapias c blanco en ceacutelulas B Rituximab (MabThera)
Moduladores selectivos de la co-estimulacioacuten
Abatacept (Orencia)
Inhibidores IL-1
Inhibidores de IL-6
Anakinra (Kineret)
Tocilizumab (Actemra)
La prevencion es posiblebull El seguimiento en diferentes ldquoTrials Long-termrdquobull El tratamiento temprano e intensivo durante los primeros
meses de enfermedad resulta en una substancial reduccioacuten en la progresioacuten RX independientemente del tratamiento utilizado a posteriori (AampR 2002)
AI muy temprana AR temprana AR tardia AR
4 meses 2 anos
Trato de tomarme el dia con calma pero algunas veces algunos dias me atacan al mismo tiempo- Jennifer Yane
bullEl stress puede contribuir en la respuesta inflamatoriabullLa depresion y stresores psicologicos suman un 20 de la discapacidad en pacientes con AR -El dolor actual y disfuncion suman solo 14 en la discapacidadbullEl autoreporte de depresion en pacientes con AR=152 -dejada sin tratar la depresion puede impactar en la calidad y cantidad del suentildeo el que a su vez contribuye a incrementar el dolorbullTratamiento de la depresion -antidepresivos +tambien reduceel dolor y mejoria el bienestar general -ejercicios
Firestein Kelleyrsquos Textbook of Rheumatology St Louis WB Saunders and Company 2008 1000-10011048577Calcagni Ann N Y Acad Sci 2006106962-76 1048577Wolfe Arthritis Rheum 2009 61(5)667-6731048577
bull43 Ptes con AR son incapaces de trabajar 12 antildeos luego del diagnostico inicial (algunos pueden permanecer empleados con cambios de tareas)
bullComo pueden ayudar los familiares personal de salud +Identificando problemas en el trabajo fatiga disfunciones cognitivas limitaciones fisicas citas medicas terapia fisica etc
bullEstablecer estrategias +Compromiso familiar y medico +estaciones ergonomicas y dispositivos de asistencia (terapia ocupacional) +Explorar esquemas de trabajo flexiblesbull a)compartir trabajos esquemas del PTbull b)almuerzo tardio +pueden necesitar documentacion escrita para trabajar
Wolfe J Rheumatol 200734(11)2211-22171048577
Iversen Arthritis Rheum104857720045163-72 1048577van den Hout1048577Arthritis Rheum1048577104857720055339-471048577
bullLos ptes hacen 4 veces mas ejercicios si se les sugiere que es por salud El ejercicio decrece el dantildeo articular y mantiene el rango de mobilidad ACSM recomienda 30 min de ejercicios moderados 5 dias por semana
bullEmpiece de a poco y vaya lentamente+ caminatas bicicletas+ Programa de ejercicios de Artritis Foundation =aerobica en agua =silla aerobica =Tai ChibullImportancia de una dieta bien balanceadahelliphellipUSDAFood pyramid wwwmypyramidgovhelliphellipAcidos grasos Omega aciete de pescado
Sigmund Freud
bullProblema generalizado el 69 de los ptes con AR refieren problemas sexuales modestos considerables o debilitantesbullEl tema muchas veces se bloquea o se evita 77 de ptes con AR comentan que estarian dispuestos para discutir sobre sexualidad en la consulta pero solo un 22 reportan que sucedebullLas enfermeras de reumatologia reportan que las discusiones sobre sexualidad deberian estar incluidas en la practica diaria pero la falta de privacidad conocimiento y tiempo para prevenirlo debe considerarse
bullConsejos para alentar el dialogobullLa Guia de la Arthritis Foundation para la intima sexualidad para pte scon ARbullListado de fuentesbullCuestionariosbullSolo preguntehellip
Helland Scand J Rheumatol 200837(3)194-199 Ryan Musculoskeletal Care 20053(1)44-53 Blake J Rheumatol 198714(3)570-576
Ranjbaran Inflamm Res 200756(2)51-57 1048577
Wolfe J Rheumatol 200633(10)1942-19511048577
Los Disturbios del suentildeo son un problema general en AR +hasta un 70 de ptes con AR reportan disturbios del suentildeo durante la enfermedadhellipLas manifestaciones incluyen dificultades en dormirse o permanecer insomnes pobre calidad suentildeo despertares y fatigaSeveridad de sintomas relacionados al suentildeo estan asociados con marcadores de actividad clinicaCiclo viciosohellip el dolor interfiere con el suentildeo menos suentildeo conduce a mas dolorAtacar problemas de suentildeo + higiene del suentildeo + medicamentos inductores de suentildeo
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
SIGNOS DE ALARMA SUGESTIVOS DE DANtildeO MEDULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEA
DOLOR CERVICAL SEVERO ndash IRRADIACOacuteN OCCIPITAL
DISMINUCION DE FUERZA MUSCULAR EN MIEMBROS
PARESTESIAS DE DEDOS DE MANOS Y PIES O ADORMECIMIENTO
SENSACION DE ldquoPIEDRArdquo EN LOS MIEMBROS
PIERNAS ldquoINQUIETASrdquo O HIPEREXITABLES (Automatismo medular)
DISFUNCION VESICAL (Incontinencia - Retencioacuten)
PIE REUMATOIDEOPIE REUMATOIDEOCARACTERISTICAS CLINICASCARACTERISTICAS CLINICAS
bull PRONACION DEL PIEPRONACION DEL PIE
bull HALLUX VALGUS ndash BURSITISHALLUX VALGUS ndash BURSITIS
bull CAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANASCAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANAS
bull DEDOS EN MARTILLO O EN GARRADEDOS EN MARTILLO O EN GARRA
bull BURSITIS TENDOCALCANEABURSITIS TENDOCALCANEA
bull FORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARESFORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARES
ARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICASARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICAS
bull FatigaFatiga
bull Rigidez MatinalRigidez Matinal
bull Noacutedulos SubcutaacuteneosNoacutedulos Subcutaacuteneos
bull EscleritisEscleritis
bull Sindrome de SjoumlgrenSindrome de Sjoumlgren
bull LinfadenopatiacuteasLinfadenopatiacuteas
bull VasculitisVasculitis
bull Neuropatiacuteas PerifeacutericasNeuropatiacuteas Perifeacutericas
bull PleuritisPleuritis
bull Fibrosis Pulmonar IntersticialFibrosis Pulmonar Intersticial
bull PericarditisPericarditis
bull EsplenomegaliaEsplenomegalia
bull Sindrome de FeltySindrome de Felty
bull AmiloidosisAmiloidosis
MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS
ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA hierro transferrina eritropoyetina ferritina - retencioacuten de hierro
TROMBOCITOSIS
TROMBOCITOPENIA (S de Felty)
EOSINOFILIA
LINFADENOPATIAS
COMPROMISO OCULAR EN AR
QUERATOCONJUNTIVIS SICCA
EPIESCLERITIS ( Nodular - Difusa )
ESCLERITIS
ESCLEROMALACIA PERFORANS
COMPROMISO PULMONAR EN AR
PLEURITIS
NODULOS PULMONARES
NODULOSIS + NEUMOCONIOSIS (S Caplan)
FIBROSIS INTERSTICIAL DIFUSA
BRONQUIOLITIS OBLITERANTE (BOOP)
BRONQUILITIS CONSTRICTIVA
VASCULITIS REUMATOIDEA
FIEBRE - PERDIDA DE PESO
FENOMENO DE RAYNAUD
LESIONES CUTANEAS ISQUEMICAS
NECROSIS DIGITAL
ULCERAS CRONICAS EN PIERNAS
NEUROPATIA PERIFERICA (M Multiple)
EROSIONES MUCOSA GASTROINTESTINAL
ARTERITIS MESENTERICA CORONARIA RENAL
MANIFESTACIONES NEUROLOGICASEN ARTRITIS REUMATOIDEA
COMPRESION DE NERVIOS PERIFERICOS SINDROME DEL TUNEL CARPIANO
NEUROPATIA CUBITAL
SINDROME DEL TUNEL TARSIANO
NEUROPATIAS PERIFERICAS MONONEURITIS
MONONEURITIS MULTIPLEX
POLINEURITIS
MIELOPATIA CERVICAL
GRANULOMAS REUMATOIDEOS EN DURAMADRE
LABORATORIO EN A REUMATOIDEA
DETERMINACION RESULTADOS
Hemoblobina Hto Bajos (anemia de enf croacutenica)
Leucocitos Normales o levemente elevados
Plaquetas Elevadas con enfermedad activa
ERS Generalmente elevada
PCR ldquo ldquo
Factor Reumatoideo Presente en 80 de los casos
Anticuerpos Antinucleares Presentes en 15 asociados con
enfermedad severa y FR +
Anticuerpos Anti ndash CCP Presentes en 70 tempranamente
Inmunoglobulinas IgG IgA e IgM elevadas
Liacutequido Sinovial Inflamatorio
CORRELACIONES ANATOMO-RADIOLOGICAS EN AR
PATOLOGIA RADIOLOGIA
Inflamacioacuten Sinovial Tumefaccioacuten de Partes Blandas
Derrame Liacutequido Sinovial Ensanchamiento Espacio Articular
Hiperhemia Osteoporosis Periarticular
Dantildeo Cartilaginoso Estrechamiento Espacio Articular
Dantildeo Oseo por el Pannus
en Areas Perifeacutericas Erosiones Oseas Marginales
Destruccioacuten del Hueso Erosiones Oseas y formacioacuten de
Subcondral por el Pannus Quistes Subcondrales
Proliferacioacuten Fibrosa Osea Anquilosis Osea
Laxitud Capsular y Deformidades subluxaciones
Ligamentaria Contracturas fracturas fragmentacioacuten y
Musculares esclerosis
IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA
bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION
Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm
Especificidad 94 - Sensibilidad 69
para predecir persistencia
bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO
DE ge 2 ARTICULACIONES
Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses
bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION
Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y
presencia de anticuerpos anti ndash CCP
CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (ACR 1987)
RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA
ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA
ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS
AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes
ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR
ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN
AMBOS LADOS DEL CUERPO
NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO
FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA
PERIARTICULAR EN MANOS Y CARPOS
SE REQUIEREN 4 DE LOS 7 CRITERIOSLOS CRITERIOS 1 A 4 DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS 6 SEMANAS
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- Slide 52
-
ARTRITIS REUMATOIDEAFORMAS EVOLUTIVAS
PATENTE MONOCICLICAUN CICLO UNICO CON REMISION DE ALMENOS 1 ANtildeO DE DURACION20 DE LOS CASOS
PATENTE POLICICLICA70 DE LOS CASOSCURSO INTERMITENTECURSO SOSTENIDO CON EXACERBACIONES Y MEJORIAS PARCIALES
PATENTE PROGRESIVA10 DE LOS CASOSDETERIORO ARTICULAR GRAVEARTRITIS REUMATOIDEA ldquo MALIGNArdquo
Progresioacuten Cliacutenica en la AR Progresioacuten Cliacutenica en la AR
Adaptado de Kirwan JR J Rheumatol 200128881ndash886Adaptado de Kirwan JR J Rheumatol 200128881ndash886
Sev
erid
ad (
un
idad
es a
rbit
rari
as)
Sev
erid
ad (
un
idad
es a
rbit
rari
as)
00
Duracioacuten de la Enfermedad (en aňos)Duracioacuten de la Enfermedad (en aňos)
55 1010 1515 2020 2525 3030
Inflamacioacuten
Incapacidad fiacutesica
Radiografiacuteas
Inflamacioacuten
Incapacidad fiacutesica
Radiografiacuteas
Eritrosedimentacion Eritrosedimentacion PCR PCR Factor Reumatoideo (Test del Latex) Factor Reumatoideo (Test del Latex) Anti-CCP Anti-CCP (((Anticuerpos contra el (Anticuerpos contra el peacuteptido peacuteptido ciacuteclico citrulinado )ciacuteclico citrulinado )
Citokinas Centrales en la Patofisiologia de AR
PGE2 = prostaglandin-E2
Neutrophils
Osteoclasts
Bone
Cartilage
Osteoblasts
Chondrocytes
Bone
Synovial Space
IL-6
PGE2
IL-8Synovial membrane
Capsule
PannusOsteoblasts Osteoclasts
IL-1 TNF a
Dinarello C Moldawer L Proinflammatory and Anti-inflammatory Cytokines in Rheumatoid Arthritis A Primer for Clinicians 3rd ed Thousand Oaks CA USA Amgen Inc 2001
Alterando el curso natural de la AR
MorbilidadMorbilidad en la AR en la AR
Morbilidad aumentada en pacientes con AR Infarto de miocardio aumentado al doble del normal Probabilidad de ACV (derrame) aumentada en un 70 Probablilidad de infeccioacuten aumentada en un 70
Riesgo de linfoma aumentado Depende del grado de severidad y exposicioacuten a
drogas inmunosupresoras como el metotrexato
Morbilidad aumentada en pacientes del sexo femenino Riesgo de infarto de miocardio Riesgo de accidente vascular cerebral 48
Morbilidad aumentada en pacientes con AR Infarto de miocardio aumentado al doble del normal Probabilidad de ACV (derrame) aumentada en un 70 Probablilidad de infeccioacuten aumentada en un 70
Riesgo de linfoma aumentado Depende del grado de severidad y exposicioacuten a
drogas inmunosupresoras como el metotrexato
Morbilidad aumentada en pacientes del sexo femenino Riesgo de infarto de miocardio Riesgo de accidente vascular cerebral 48
Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Doran MF et al 20033036ndash40 Doran MF et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002462287ndash2293 2002462287ndash2293 Asten P et al Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash745 199635738ndash745 Baecklund E et al Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 197831691ndash696 Solomon DH et al Solomon DH et al CirculationCirculation 20031071303ndash1307 20031071303ndash1307
Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Doran MF et al 20033036ndash40 Doran MF et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002462287ndash2293 2002462287ndash2293 Asten P et al Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash745 199635738ndash745 Baecklund E et al Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 197831691ndash696 Solomon DH et al Solomon DH et al CirculationCirculation 20031071303ndash1307 20031071303ndash1307
Mortalidad en la ARMortalidad en la AR
Mortalidad aumentada en pacientes con AR
27 mayor en la AR que en la poblacioacuten en general (en pacientes mujeres 41)
Expectativa de vida disminuiacuteda hasta 18 aňos menos en comparacioacuten con poblaciones controles similares (sexo y edad) pero sin AR
Mortalidad aumentada en pacientes con AR
27 mayor en la AR que en la poblacioacuten en general (en pacientes mujeres 41)
Expectativa de vida disminuiacuteda hasta 18 aňos menos en comparacioacuten con poblaciones controles similares (sexo y edad) pero sin AR
Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Gabriel SE et al 20033036ndash40 Gabriel SE et al Arthritis RheumArthritis Rheum 20034854ndash58 Doran MF et al 20034854ndash58 Doran MF et al Arthritis Arthritis RheumRheum 2002462287ndash2293 Asten P et al 2002462287ndash2293 Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash 199635738ndash745 Baecklund E et al 745 Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 Gridley G et al 197831691ndash696 Gridley G et al J Natl J Natl Cancer InstCancer Inst 199385307ndash311 Thomas E et al 199385307ndash311 Thomas E et al Int J CancerInt J Cancer 200088497ndash502 Wolfe F et al 200088497ndash502 Wolfe F et al Arthritis RheumArthritis Rheum 199437481ndash 199437481ndash494494
Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Gabriel SE et al 20033036ndash40 Gabriel SE et al Arthritis RheumArthritis Rheum 20034854ndash58 Doran MF et al 20034854ndash58 Doran MF et al Arthritis Arthritis RheumRheum 2002462287ndash2293 Asten P et al 2002462287ndash2293 Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash 199635738ndash745 Baecklund E et al 745 Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 Gridley G et al 197831691ndash696 Gridley G et al J Natl J Natl Cancer InstCancer Inst 199385307ndash311 Thomas E et al 199385307ndash311 Thomas E et al Int J CancerInt J Cancer 200088497ndash502 Wolfe F et al 200088497ndash502 Wolfe F et al Arthritis RheumArthritis Rheum 199437481ndash 199437481ndash494494
Hallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la ARHallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la AR
Afeccioacuten extra-articular noacutedulos y ulceras subcutaacuteneas vasculitis neuropatiacutea perifeacuterica escleritis
Tiacutetulos seacutericos elevados del factor reumatoideo ndash Anti-CCP Hallazgos radioloacutegicos tempranos de erosioacuten articular Presencia del epitopo compartido (ldquoshared epitoperdquo) Sexo femenino Grado de incapacidad funcional Afeccioacuten poliarticular Edad avanzada al comienzo de la enfermedad Elevacioacuten sostenida de marcadores inflamatorios por ejemplo factor
reumatoideo Nivel socio-econoacutemico y de educacioacuten
Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319
ndash Dolor articular Simeacutetricondash Inflamacioacuten de articulaciones
pequentildeas perifeacutericasndash Rigidez matinal de duracioacuten variable ndash Otros dolores difusosbullFatiga malestary depresioacutenpueden preceder a otros siacutentomas por semanas o meses
Grassi W et al Grassi W et al Eur J RadiolEur J Radiol 199827(suppl 1)S18ndashS24 199827(suppl 1)S18ndashS24
ARTRITIS REUMATOIDEA
Presentacioacuten Signos y Siacutentomas
Criterios Diagnosticos ACR revisados para la clasificacion de AR
1 Rigidez matinal de al menos una hora2 Artritis al menos en 3 areas con inflamacion o liquido3 Artritis en articulaciones de manos (al menos un area
inflamada en muntildeeca MCF o IFP4 Compromiso simetrico inflamatorio5 Nodulos subcutaneos6 Cambios Radiograficos tipicos de AR7 Factor Reumatoideo positivo
Sensibilidad91 especificidad 89
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO EN AR
Suprimir la inflamacioacuten y controlar la Suprimir la inflamacioacuten y controlar la actividad de la enfermedadactividad de la enfermedad
bull RetardarImpedir la aparicioacuten de erosiones oacuteseas y deformidades articulares
bull RestablecerMantener la capacidad funcional
bull MantenerMejorar la calidad de vida
IMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURAIMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURA
Tratamiento de la AR El Challenge actual
Artritis temprana
Diagnoacutestico y criterios pronoacutesticos
Necesidad cliacutenica insatisfecha en la AR
bull Hasta el 40 de los pacientes desarrolla incapacidad laboral dentro de los 5 antildeos del diagnoacutestico y la expectativa de vida disminuye1
bull Alrededor del 30ndash40 de los pacientes no logra un adecuado control de la enfermedad con las terapias actualmente disponibles2
bull Manifestaciones sisteacutemicas de la AR que impactaron significativamente sobre el bienestar de los pacientes
ndash Anemia asociada a inflamacioacuten croacutenica ndash Osteoporosis sisteacutemicandash Alteraciones en el metabolismo lipiacutedico que llevan a un aumento de
riesgo cardiovascular y las coronariopatiacuteas
1 NICE Rheumatoid Arthritis Consultation Document wwwniceorguk2 Voll RE and Kalden JR Ann N Y Acad Sci 2005 1051799ndash810
Tipos de terapia existentes actualmente para la AR
bull Las terapias para el tratamiento sintomaacutetico proporcionan alivio del dolor y la inflamacioacuten caracteriacutesticos de la AR pero no detienen el dantildeo articular progresivo
ndash AINEsndash Inhibidores de la cicloxigenasa-2 (COX-2) ndash Corticoesteroides
bull Terapias modificadoras de la enfermedad que detienen el curso destructivo de la AR y previene el dantildeo articular
ndash DMARs tradicionalesndash Agentes bioloacutegicos
Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465
Tratamiento sintomaacutetico terapias actualmente disponibles
Terapia Ventajas desventajasAINEs Alivio efectivo pero a corto plazo del
dolor y la inflamacioacuten Efectos colaterales renales y GI
Inhibidores selectivos de la COX-2
Alivio efectivo pero a corto plazo del dolor y la inflamacioacuten Perfil de efectos colaterales maacutes seguro pero mayor riesgo de eventos CV comparado con los AINEs
Corticoesteroides Ofrece raacutepida supresioacuten de la inflamacioacuten Cierta capacidad para reducir la tasa de dantildeo articular pero menos efectivos que los DMARs Uso a largo plazo limitado por el perfil de efectos colaterales
Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465
DMARs convencionales terapias actualmente disponibles
bull Actividad general antiinflamatoria yo anti-proliferativabull Las DMARs tienen el potencial de retrasar o prevenir el
dantildeo articularndash Falta de un efecto analgeacutesico directo ndash Lento inicio de la accioacuten (semanas a varios meses)
bull DMARs convencionales maacutes usualmente usadas1
ndash Metotrexatondash Leflunomidandash Sulfasalazinandash Hidroxicloroquina
1 ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346
DMARs convencionales tiempo hasta el inicio de accioacuten
Droga
Tiempo aproximado
hasta el beneficio
Modo de administracioacuten
Metotrexato 1ndash2 meses Oral y parenteral
Leflunomida 1ndash3 meses Oral
Sulfasalazina 1ndash3 meses Oral
Hidroxicloroquina 2ndash6 meses Oral
ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346
Agentes bioloacutegicos la nueva dimensioacuten en tratamiento de AR
Soacutelo alivio sintomaacutetico
bull AINEs tradicionalesbull Inhibidores de COX-2 bull Corticoesteroidesbull Analgeacutesicos
Cierto retraso del dantildeo articular y alivio de signos y siacutentomas
de la enfermedad
DMARsbull Drogas modificdoras de la artritis
reumatoidea (por ej metotrexato)
BIOLOGICOS Terapias blanco en citoquinasbull Agentes anti-TNF bull Inhibidor de IL-6R bull Inhibidor de IL-1
Terapias blanco en ceacutelulasbull Modulador de la co-estimulacioacuten
de ceacutelulas T bull Agente que depleciona ceacutelulas B
Agentes bioloacutegicos terapias para AR actualmente disponibles
Clase bioloacutegica Agente
Inhibidores del TNF Etanercept (Enbrel) Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Golimumab(Simponi) Certolizumab(Cimzia)
Terapias c blanco en ceacutelulas B Rituximab (MabThera)
Moduladores selectivos de la co-estimulacioacuten
Abatacept (Orencia)
Inhibidores IL-1
Inhibidores de IL-6
Anakinra (Kineret)
Tocilizumab (Actemra)
La prevencion es posiblebull El seguimiento en diferentes ldquoTrials Long-termrdquobull El tratamiento temprano e intensivo durante los primeros
meses de enfermedad resulta en una substancial reduccioacuten en la progresioacuten RX independientemente del tratamiento utilizado a posteriori (AampR 2002)
AI muy temprana AR temprana AR tardia AR
4 meses 2 anos
Trato de tomarme el dia con calma pero algunas veces algunos dias me atacan al mismo tiempo- Jennifer Yane
bullEl stress puede contribuir en la respuesta inflamatoriabullLa depresion y stresores psicologicos suman un 20 de la discapacidad en pacientes con AR -El dolor actual y disfuncion suman solo 14 en la discapacidadbullEl autoreporte de depresion en pacientes con AR=152 -dejada sin tratar la depresion puede impactar en la calidad y cantidad del suentildeo el que a su vez contribuye a incrementar el dolorbullTratamiento de la depresion -antidepresivos +tambien reduceel dolor y mejoria el bienestar general -ejercicios
Firestein Kelleyrsquos Textbook of Rheumatology St Louis WB Saunders and Company 2008 1000-10011048577Calcagni Ann N Y Acad Sci 2006106962-76 1048577Wolfe Arthritis Rheum 2009 61(5)667-6731048577
bull43 Ptes con AR son incapaces de trabajar 12 antildeos luego del diagnostico inicial (algunos pueden permanecer empleados con cambios de tareas)
bullComo pueden ayudar los familiares personal de salud +Identificando problemas en el trabajo fatiga disfunciones cognitivas limitaciones fisicas citas medicas terapia fisica etc
bullEstablecer estrategias +Compromiso familiar y medico +estaciones ergonomicas y dispositivos de asistencia (terapia ocupacional) +Explorar esquemas de trabajo flexiblesbull a)compartir trabajos esquemas del PTbull b)almuerzo tardio +pueden necesitar documentacion escrita para trabajar
Wolfe J Rheumatol 200734(11)2211-22171048577
Iversen Arthritis Rheum104857720045163-72 1048577van den Hout1048577Arthritis Rheum1048577104857720055339-471048577
bullLos ptes hacen 4 veces mas ejercicios si se les sugiere que es por salud El ejercicio decrece el dantildeo articular y mantiene el rango de mobilidad ACSM recomienda 30 min de ejercicios moderados 5 dias por semana
bullEmpiece de a poco y vaya lentamente+ caminatas bicicletas+ Programa de ejercicios de Artritis Foundation =aerobica en agua =silla aerobica =Tai ChibullImportancia de una dieta bien balanceadahelliphellipUSDAFood pyramid wwwmypyramidgovhelliphellipAcidos grasos Omega aciete de pescado
Sigmund Freud
bullProblema generalizado el 69 de los ptes con AR refieren problemas sexuales modestos considerables o debilitantesbullEl tema muchas veces se bloquea o se evita 77 de ptes con AR comentan que estarian dispuestos para discutir sobre sexualidad en la consulta pero solo un 22 reportan que sucedebullLas enfermeras de reumatologia reportan que las discusiones sobre sexualidad deberian estar incluidas en la practica diaria pero la falta de privacidad conocimiento y tiempo para prevenirlo debe considerarse
bullConsejos para alentar el dialogobullLa Guia de la Arthritis Foundation para la intima sexualidad para pte scon ARbullListado de fuentesbullCuestionariosbullSolo preguntehellip
Helland Scand J Rheumatol 200837(3)194-199 Ryan Musculoskeletal Care 20053(1)44-53 Blake J Rheumatol 198714(3)570-576
Ranjbaran Inflamm Res 200756(2)51-57 1048577
Wolfe J Rheumatol 200633(10)1942-19511048577
Los Disturbios del suentildeo son un problema general en AR +hasta un 70 de ptes con AR reportan disturbios del suentildeo durante la enfermedadhellipLas manifestaciones incluyen dificultades en dormirse o permanecer insomnes pobre calidad suentildeo despertares y fatigaSeveridad de sintomas relacionados al suentildeo estan asociados con marcadores de actividad clinicaCiclo viciosohellip el dolor interfiere con el suentildeo menos suentildeo conduce a mas dolorAtacar problemas de suentildeo + higiene del suentildeo + medicamentos inductores de suentildeo
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
SIGNOS DE ALARMA SUGESTIVOS DE DANtildeO MEDULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEA
DOLOR CERVICAL SEVERO ndash IRRADIACOacuteN OCCIPITAL
DISMINUCION DE FUERZA MUSCULAR EN MIEMBROS
PARESTESIAS DE DEDOS DE MANOS Y PIES O ADORMECIMIENTO
SENSACION DE ldquoPIEDRArdquo EN LOS MIEMBROS
PIERNAS ldquoINQUIETASrdquo O HIPEREXITABLES (Automatismo medular)
DISFUNCION VESICAL (Incontinencia - Retencioacuten)
PIE REUMATOIDEOPIE REUMATOIDEOCARACTERISTICAS CLINICASCARACTERISTICAS CLINICAS
bull PRONACION DEL PIEPRONACION DEL PIE
bull HALLUX VALGUS ndash BURSITISHALLUX VALGUS ndash BURSITIS
bull CAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANASCAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANAS
bull DEDOS EN MARTILLO O EN GARRADEDOS EN MARTILLO O EN GARRA
bull BURSITIS TENDOCALCANEABURSITIS TENDOCALCANEA
bull FORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARESFORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARES
ARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICASARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICAS
bull FatigaFatiga
bull Rigidez MatinalRigidez Matinal
bull Noacutedulos SubcutaacuteneosNoacutedulos Subcutaacuteneos
bull EscleritisEscleritis
bull Sindrome de SjoumlgrenSindrome de Sjoumlgren
bull LinfadenopatiacuteasLinfadenopatiacuteas
bull VasculitisVasculitis
bull Neuropatiacuteas PerifeacutericasNeuropatiacuteas Perifeacutericas
bull PleuritisPleuritis
bull Fibrosis Pulmonar IntersticialFibrosis Pulmonar Intersticial
bull PericarditisPericarditis
bull EsplenomegaliaEsplenomegalia
bull Sindrome de FeltySindrome de Felty
bull AmiloidosisAmiloidosis
MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS
ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA hierro transferrina eritropoyetina ferritina - retencioacuten de hierro
TROMBOCITOSIS
TROMBOCITOPENIA (S de Felty)
EOSINOFILIA
LINFADENOPATIAS
COMPROMISO OCULAR EN AR
QUERATOCONJUNTIVIS SICCA
EPIESCLERITIS ( Nodular - Difusa )
ESCLERITIS
ESCLEROMALACIA PERFORANS
COMPROMISO PULMONAR EN AR
PLEURITIS
NODULOS PULMONARES
NODULOSIS + NEUMOCONIOSIS (S Caplan)
FIBROSIS INTERSTICIAL DIFUSA
BRONQUIOLITIS OBLITERANTE (BOOP)
BRONQUILITIS CONSTRICTIVA
VASCULITIS REUMATOIDEA
FIEBRE - PERDIDA DE PESO
FENOMENO DE RAYNAUD
LESIONES CUTANEAS ISQUEMICAS
NECROSIS DIGITAL
ULCERAS CRONICAS EN PIERNAS
NEUROPATIA PERIFERICA (M Multiple)
EROSIONES MUCOSA GASTROINTESTINAL
ARTERITIS MESENTERICA CORONARIA RENAL
MANIFESTACIONES NEUROLOGICASEN ARTRITIS REUMATOIDEA
COMPRESION DE NERVIOS PERIFERICOS SINDROME DEL TUNEL CARPIANO
NEUROPATIA CUBITAL
SINDROME DEL TUNEL TARSIANO
NEUROPATIAS PERIFERICAS MONONEURITIS
MONONEURITIS MULTIPLEX
POLINEURITIS
MIELOPATIA CERVICAL
GRANULOMAS REUMATOIDEOS EN DURAMADRE
LABORATORIO EN A REUMATOIDEA
DETERMINACION RESULTADOS
Hemoblobina Hto Bajos (anemia de enf croacutenica)
Leucocitos Normales o levemente elevados
Plaquetas Elevadas con enfermedad activa
ERS Generalmente elevada
PCR ldquo ldquo
Factor Reumatoideo Presente en 80 de los casos
Anticuerpos Antinucleares Presentes en 15 asociados con
enfermedad severa y FR +
Anticuerpos Anti ndash CCP Presentes en 70 tempranamente
Inmunoglobulinas IgG IgA e IgM elevadas
Liacutequido Sinovial Inflamatorio
CORRELACIONES ANATOMO-RADIOLOGICAS EN AR
PATOLOGIA RADIOLOGIA
Inflamacioacuten Sinovial Tumefaccioacuten de Partes Blandas
Derrame Liacutequido Sinovial Ensanchamiento Espacio Articular
Hiperhemia Osteoporosis Periarticular
Dantildeo Cartilaginoso Estrechamiento Espacio Articular
Dantildeo Oseo por el Pannus
en Areas Perifeacutericas Erosiones Oseas Marginales
Destruccioacuten del Hueso Erosiones Oseas y formacioacuten de
Subcondral por el Pannus Quistes Subcondrales
Proliferacioacuten Fibrosa Osea Anquilosis Osea
Laxitud Capsular y Deformidades subluxaciones
Ligamentaria Contracturas fracturas fragmentacioacuten y
Musculares esclerosis
IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA
bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION
Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm
Especificidad 94 - Sensibilidad 69
para predecir persistencia
bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO
DE ge 2 ARTICULACIONES
Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses
bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION
Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y
presencia de anticuerpos anti ndash CCP
CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (ACR 1987)
RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA
ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA
ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS
AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes
ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR
ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN
AMBOS LADOS DEL CUERPO
NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO
FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA
PERIARTICULAR EN MANOS Y CARPOS
SE REQUIEREN 4 DE LOS 7 CRITERIOSLOS CRITERIOS 1 A 4 DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS 6 SEMANAS
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Progresioacuten Cliacutenica en la AR Progresioacuten Cliacutenica en la AR
Adaptado de Kirwan JR J Rheumatol 200128881ndash886Adaptado de Kirwan JR J Rheumatol 200128881ndash886
Sev
erid
ad (
un
idad
es a
rbit
rari
as)
Sev
erid
ad (
un
idad
es a
rbit
rari
as)
00
Duracioacuten de la Enfermedad (en aňos)Duracioacuten de la Enfermedad (en aňos)
55 1010 1515 2020 2525 3030
Inflamacioacuten
Incapacidad fiacutesica
Radiografiacuteas
Inflamacioacuten
Incapacidad fiacutesica
Radiografiacuteas
Eritrosedimentacion Eritrosedimentacion PCR PCR Factor Reumatoideo (Test del Latex) Factor Reumatoideo (Test del Latex) Anti-CCP Anti-CCP (((Anticuerpos contra el (Anticuerpos contra el peacuteptido peacuteptido ciacuteclico citrulinado )ciacuteclico citrulinado )
Citokinas Centrales en la Patofisiologia de AR
PGE2 = prostaglandin-E2
Neutrophils
Osteoclasts
Bone
Cartilage
Osteoblasts
Chondrocytes
Bone
Synovial Space
IL-6
PGE2
IL-8Synovial membrane
Capsule
PannusOsteoblasts Osteoclasts
IL-1 TNF a
Dinarello C Moldawer L Proinflammatory and Anti-inflammatory Cytokines in Rheumatoid Arthritis A Primer for Clinicians 3rd ed Thousand Oaks CA USA Amgen Inc 2001
Alterando el curso natural de la AR
MorbilidadMorbilidad en la AR en la AR
Morbilidad aumentada en pacientes con AR Infarto de miocardio aumentado al doble del normal Probabilidad de ACV (derrame) aumentada en un 70 Probablilidad de infeccioacuten aumentada en un 70
Riesgo de linfoma aumentado Depende del grado de severidad y exposicioacuten a
drogas inmunosupresoras como el metotrexato
Morbilidad aumentada en pacientes del sexo femenino Riesgo de infarto de miocardio Riesgo de accidente vascular cerebral 48
Morbilidad aumentada en pacientes con AR Infarto de miocardio aumentado al doble del normal Probabilidad de ACV (derrame) aumentada en un 70 Probablilidad de infeccioacuten aumentada en un 70
Riesgo de linfoma aumentado Depende del grado de severidad y exposicioacuten a
drogas inmunosupresoras como el metotrexato
Morbilidad aumentada en pacientes del sexo femenino Riesgo de infarto de miocardio Riesgo de accidente vascular cerebral 48
Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Doran MF et al 20033036ndash40 Doran MF et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002462287ndash2293 2002462287ndash2293 Asten P et al Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash745 199635738ndash745 Baecklund E et al Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 197831691ndash696 Solomon DH et al Solomon DH et al CirculationCirculation 20031071303ndash1307 20031071303ndash1307
Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Doran MF et al 20033036ndash40 Doran MF et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002462287ndash2293 2002462287ndash2293 Asten P et al Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash745 199635738ndash745 Baecklund E et al Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 197831691ndash696 Solomon DH et al Solomon DH et al CirculationCirculation 20031071303ndash1307 20031071303ndash1307
Mortalidad en la ARMortalidad en la AR
Mortalidad aumentada en pacientes con AR
27 mayor en la AR que en la poblacioacuten en general (en pacientes mujeres 41)
Expectativa de vida disminuiacuteda hasta 18 aňos menos en comparacioacuten con poblaciones controles similares (sexo y edad) pero sin AR
Mortalidad aumentada en pacientes con AR
27 mayor en la AR que en la poblacioacuten en general (en pacientes mujeres 41)
Expectativa de vida disminuiacuteda hasta 18 aňos menos en comparacioacuten con poblaciones controles similares (sexo y edad) pero sin AR
Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Gabriel SE et al 20033036ndash40 Gabriel SE et al Arthritis RheumArthritis Rheum 20034854ndash58 Doran MF et al 20034854ndash58 Doran MF et al Arthritis Arthritis RheumRheum 2002462287ndash2293 Asten P et al 2002462287ndash2293 Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash 199635738ndash745 Baecklund E et al 745 Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 Gridley G et al 197831691ndash696 Gridley G et al J Natl J Natl Cancer InstCancer Inst 199385307ndash311 Thomas E et al 199385307ndash311 Thomas E et al Int J CancerInt J Cancer 200088497ndash502 Wolfe F et al 200088497ndash502 Wolfe F et al Arthritis RheumArthritis Rheum 199437481ndash 199437481ndash494494
Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Gabriel SE et al 20033036ndash40 Gabriel SE et al Arthritis RheumArthritis Rheum 20034854ndash58 Doran MF et al 20034854ndash58 Doran MF et al Arthritis Arthritis RheumRheum 2002462287ndash2293 Asten P et al 2002462287ndash2293 Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash 199635738ndash745 Baecklund E et al 745 Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 Gridley G et al 197831691ndash696 Gridley G et al J Natl J Natl Cancer InstCancer Inst 199385307ndash311 Thomas E et al 199385307ndash311 Thomas E et al Int J CancerInt J Cancer 200088497ndash502 Wolfe F et al 200088497ndash502 Wolfe F et al Arthritis RheumArthritis Rheum 199437481ndash 199437481ndash494494
Hallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la ARHallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la AR
Afeccioacuten extra-articular noacutedulos y ulceras subcutaacuteneas vasculitis neuropatiacutea perifeacuterica escleritis
Tiacutetulos seacutericos elevados del factor reumatoideo ndash Anti-CCP Hallazgos radioloacutegicos tempranos de erosioacuten articular Presencia del epitopo compartido (ldquoshared epitoperdquo) Sexo femenino Grado de incapacidad funcional Afeccioacuten poliarticular Edad avanzada al comienzo de la enfermedad Elevacioacuten sostenida de marcadores inflamatorios por ejemplo factor
reumatoideo Nivel socio-econoacutemico y de educacioacuten
Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319
ndash Dolor articular Simeacutetricondash Inflamacioacuten de articulaciones
pequentildeas perifeacutericasndash Rigidez matinal de duracioacuten variable ndash Otros dolores difusosbullFatiga malestary depresioacutenpueden preceder a otros siacutentomas por semanas o meses
Grassi W et al Grassi W et al Eur J RadiolEur J Radiol 199827(suppl 1)S18ndashS24 199827(suppl 1)S18ndashS24
ARTRITIS REUMATOIDEA
Presentacioacuten Signos y Siacutentomas
Criterios Diagnosticos ACR revisados para la clasificacion de AR
1 Rigidez matinal de al menos una hora2 Artritis al menos en 3 areas con inflamacion o liquido3 Artritis en articulaciones de manos (al menos un area
inflamada en muntildeeca MCF o IFP4 Compromiso simetrico inflamatorio5 Nodulos subcutaneos6 Cambios Radiograficos tipicos de AR7 Factor Reumatoideo positivo
Sensibilidad91 especificidad 89
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO EN AR
Suprimir la inflamacioacuten y controlar la Suprimir la inflamacioacuten y controlar la actividad de la enfermedadactividad de la enfermedad
bull RetardarImpedir la aparicioacuten de erosiones oacuteseas y deformidades articulares
bull RestablecerMantener la capacidad funcional
bull MantenerMejorar la calidad de vida
IMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURAIMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURA
Tratamiento de la AR El Challenge actual
Artritis temprana
Diagnoacutestico y criterios pronoacutesticos
Necesidad cliacutenica insatisfecha en la AR
bull Hasta el 40 de los pacientes desarrolla incapacidad laboral dentro de los 5 antildeos del diagnoacutestico y la expectativa de vida disminuye1
bull Alrededor del 30ndash40 de los pacientes no logra un adecuado control de la enfermedad con las terapias actualmente disponibles2
bull Manifestaciones sisteacutemicas de la AR que impactaron significativamente sobre el bienestar de los pacientes
ndash Anemia asociada a inflamacioacuten croacutenica ndash Osteoporosis sisteacutemicandash Alteraciones en el metabolismo lipiacutedico que llevan a un aumento de
riesgo cardiovascular y las coronariopatiacuteas
1 NICE Rheumatoid Arthritis Consultation Document wwwniceorguk2 Voll RE and Kalden JR Ann N Y Acad Sci 2005 1051799ndash810
Tipos de terapia existentes actualmente para la AR
bull Las terapias para el tratamiento sintomaacutetico proporcionan alivio del dolor y la inflamacioacuten caracteriacutesticos de la AR pero no detienen el dantildeo articular progresivo
ndash AINEsndash Inhibidores de la cicloxigenasa-2 (COX-2) ndash Corticoesteroides
bull Terapias modificadoras de la enfermedad que detienen el curso destructivo de la AR y previene el dantildeo articular
ndash DMARs tradicionalesndash Agentes bioloacutegicos
Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465
Tratamiento sintomaacutetico terapias actualmente disponibles
Terapia Ventajas desventajasAINEs Alivio efectivo pero a corto plazo del
dolor y la inflamacioacuten Efectos colaterales renales y GI
Inhibidores selectivos de la COX-2
Alivio efectivo pero a corto plazo del dolor y la inflamacioacuten Perfil de efectos colaterales maacutes seguro pero mayor riesgo de eventos CV comparado con los AINEs
Corticoesteroides Ofrece raacutepida supresioacuten de la inflamacioacuten Cierta capacidad para reducir la tasa de dantildeo articular pero menos efectivos que los DMARs Uso a largo plazo limitado por el perfil de efectos colaterales
Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465
DMARs convencionales terapias actualmente disponibles
bull Actividad general antiinflamatoria yo anti-proliferativabull Las DMARs tienen el potencial de retrasar o prevenir el
dantildeo articularndash Falta de un efecto analgeacutesico directo ndash Lento inicio de la accioacuten (semanas a varios meses)
bull DMARs convencionales maacutes usualmente usadas1
ndash Metotrexatondash Leflunomidandash Sulfasalazinandash Hidroxicloroquina
1 ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346
DMARs convencionales tiempo hasta el inicio de accioacuten
Droga
Tiempo aproximado
hasta el beneficio
Modo de administracioacuten
Metotrexato 1ndash2 meses Oral y parenteral
Leflunomida 1ndash3 meses Oral
Sulfasalazina 1ndash3 meses Oral
Hidroxicloroquina 2ndash6 meses Oral
ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346
Agentes bioloacutegicos la nueva dimensioacuten en tratamiento de AR
Soacutelo alivio sintomaacutetico
bull AINEs tradicionalesbull Inhibidores de COX-2 bull Corticoesteroidesbull Analgeacutesicos
Cierto retraso del dantildeo articular y alivio de signos y siacutentomas
de la enfermedad
DMARsbull Drogas modificdoras de la artritis
reumatoidea (por ej metotrexato)
BIOLOGICOS Terapias blanco en citoquinasbull Agentes anti-TNF bull Inhibidor de IL-6R bull Inhibidor de IL-1
Terapias blanco en ceacutelulasbull Modulador de la co-estimulacioacuten
de ceacutelulas T bull Agente que depleciona ceacutelulas B
Agentes bioloacutegicos terapias para AR actualmente disponibles
Clase bioloacutegica Agente
Inhibidores del TNF Etanercept (Enbrel) Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Golimumab(Simponi) Certolizumab(Cimzia)
Terapias c blanco en ceacutelulas B Rituximab (MabThera)
Moduladores selectivos de la co-estimulacioacuten
Abatacept (Orencia)
Inhibidores IL-1
Inhibidores de IL-6
Anakinra (Kineret)
Tocilizumab (Actemra)
La prevencion es posiblebull El seguimiento en diferentes ldquoTrials Long-termrdquobull El tratamiento temprano e intensivo durante los primeros
meses de enfermedad resulta en una substancial reduccioacuten en la progresioacuten RX independientemente del tratamiento utilizado a posteriori (AampR 2002)
AI muy temprana AR temprana AR tardia AR
4 meses 2 anos
Trato de tomarme el dia con calma pero algunas veces algunos dias me atacan al mismo tiempo- Jennifer Yane
bullEl stress puede contribuir en la respuesta inflamatoriabullLa depresion y stresores psicologicos suman un 20 de la discapacidad en pacientes con AR -El dolor actual y disfuncion suman solo 14 en la discapacidadbullEl autoreporte de depresion en pacientes con AR=152 -dejada sin tratar la depresion puede impactar en la calidad y cantidad del suentildeo el que a su vez contribuye a incrementar el dolorbullTratamiento de la depresion -antidepresivos +tambien reduceel dolor y mejoria el bienestar general -ejercicios
Firestein Kelleyrsquos Textbook of Rheumatology St Louis WB Saunders and Company 2008 1000-10011048577Calcagni Ann N Y Acad Sci 2006106962-76 1048577Wolfe Arthritis Rheum 2009 61(5)667-6731048577
bull43 Ptes con AR son incapaces de trabajar 12 antildeos luego del diagnostico inicial (algunos pueden permanecer empleados con cambios de tareas)
bullComo pueden ayudar los familiares personal de salud +Identificando problemas en el trabajo fatiga disfunciones cognitivas limitaciones fisicas citas medicas terapia fisica etc
bullEstablecer estrategias +Compromiso familiar y medico +estaciones ergonomicas y dispositivos de asistencia (terapia ocupacional) +Explorar esquemas de trabajo flexiblesbull a)compartir trabajos esquemas del PTbull b)almuerzo tardio +pueden necesitar documentacion escrita para trabajar
Wolfe J Rheumatol 200734(11)2211-22171048577
Iversen Arthritis Rheum104857720045163-72 1048577van den Hout1048577Arthritis Rheum1048577104857720055339-471048577
bullLos ptes hacen 4 veces mas ejercicios si se les sugiere que es por salud El ejercicio decrece el dantildeo articular y mantiene el rango de mobilidad ACSM recomienda 30 min de ejercicios moderados 5 dias por semana
bullEmpiece de a poco y vaya lentamente+ caminatas bicicletas+ Programa de ejercicios de Artritis Foundation =aerobica en agua =silla aerobica =Tai ChibullImportancia de una dieta bien balanceadahelliphellipUSDAFood pyramid wwwmypyramidgovhelliphellipAcidos grasos Omega aciete de pescado
Sigmund Freud
bullProblema generalizado el 69 de los ptes con AR refieren problemas sexuales modestos considerables o debilitantesbullEl tema muchas veces se bloquea o se evita 77 de ptes con AR comentan que estarian dispuestos para discutir sobre sexualidad en la consulta pero solo un 22 reportan que sucedebullLas enfermeras de reumatologia reportan que las discusiones sobre sexualidad deberian estar incluidas en la practica diaria pero la falta de privacidad conocimiento y tiempo para prevenirlo debe considerarse
bullConsejos para alentar el dialogobullLa Guia de la Arthritis Foundation para la intima sexualidad para pte scon ARbullListado de fuentesbullCuestionariosbullSolo preguntehellip
Helland Scand J Rheumatol 200837(3)194-199 Ryan Musculoskeletal Care 20053(1)44-53 Blake J Rheumatol 198714(3)570-576
Ranjbaran Inflamm Res 200756(2)51-57 1048577
Wolfe J Rheumatol 200633(10)1942-19511048577
Los Disturbios del suentildeo son un problema general en AR +hasta un 70 de ptes con AR reportan disturbios del suentildeo durante la enfermedadhellipLas manifestaciones incluyen dificultades en dormirse o permanecer insomnes pobre calidad suentildeo despertares y fatigaSeveridad de sintomas relacionados al suentildeo estan asociados con marcadores de actividad clinicaCiclo viciosohellip el dolor interfiere con el suentildeo menos suentildeo conduce a mas dolorAtacar problemas de suentildeo + higiene del suentildeo + medicamentos inductores de suentildeo
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
SIGNOS DE ALARMA SUGESTIVOS DE DANtildeO MEDULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEA
DOLOR CERVICAL SEVERO ndash IRRADIACOacuteN OCCIPITAL
DISMINUCION DE FUERZA MUSCULAR EN MIEMBROS
PARESTESIAS DE DEDOS DE MANOS Y PIES O ADORMECIMIENTO
SENSACION DE ldquoPIEDRArdquo EN LOS MIEMBROS
PIERNAS ldquoINQUIETASrdquo O HIPEREXITABLES (Automatismo medular)
DISFUNCION VESICAL (Incontinencia - Retencioacuten)
PIE REUMATOIDEOPIE REUMATOIDEOCARACTERISTICAS CLINICASCARACTERISTICAS CLINICAS
bull PRONACION DEL PIEPRONACION DEL PIE
bull HALLUX VALGUS ndash BURSITISHALLUX VALGUS ndash BURSITIS
bull CAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANASCAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANAS
bull DEDOS EN MARTILLO O EN GARRADEDOS EN MARTILLO O EN GARRA
bull BURSITIS TENDOCALCANEABURSITIS TENDOCALCANEA
bull FORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARESFORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARES
ARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICASARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICAS
bull FatigaFatiga
bull Rigidez MatinalRigidez Matinal
bull Noacutedulos SubcutaacuteneosNoacutedulos Subcutaacuteneos
bull EscleritisEscleritis
bull Sindrome de SjoumlgrenSindrome de Sjoumlgren
bull LinfadenopatiacuteasLinfadenopatiacuteas
bull VasculitisVasculitis
bull Neuropatiacuteas PerifeacutericasNeuropatiacuteas Perifeacutericas
bull PleuritisPleuritis
bull Fibrosis Pulmonar IntersticialFibrosis Pulmonar Intersticial
bull PericarditisPericarditis
bull EsplenomegaliaEsplenomegalia
bull Sindrome de FeltySindrome de Felty
bull AmiloidosisAmiloidosis
MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS
ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA hierro transferrina eritropoyetina ferritina - retencioacuten de hierro
TROMBOCITOSIS
TROMBOCITOPENIA (S de Felty)
EOSINOFILIA
LINFADENOPATIAS
COMPROMISO OCULAR EN AR
QUERATOCONJUNTIVIS SICCA
EPIESCLERITIS ( Nodular - Difusa )
ESCLERITIS
ESCLEROMALACIA PERFORANS
COMPROMISO PULMONAR EN AR
PLEURITIS
NODULOS PULMONARES
NODULOSIS + NEUMOCONIOSIS (S Caplan)
FIBROSIS INTERSTICIAL DIFUSA
BRONQUIOLITIS OBLITERANTE (BOOP)
BRONQUILITIS CONSTRICTIVA
VASCULITIS REUMATOIDEA
FIEBRE - PERDIDA DE PESO
FENOMENO DE RAYNAUD
LESIONES CUTANEAS ISQUEMICAS
NECROSIS DIGITAL
ULCERAS CRONICAS EN PIERNAS
NEUROPATIA PERIFERICA (M Multiple)
EROSIONES MUCOSA GASTROINTESTINAL
ARTERITIS MESENTERICA CORONARIA RENAL
MANIFESTACIONES NEUROLOGICASEN ARTRITIS REUMATOIDEA
COMPRESION DE NERVIOS PERIFERICOS SINDROME DEL TUNEL CARPIANO
NEUROPATIA CUBITAL
SINDROME DEL TUNEL TARSIANO
NEUROPATIAS PERIFERICAS MONONEURITIS
MONONEURITIS MULTIPLEX
POLINEURITIS
MIELOPATIA CERVICAL
GRANULOMAS REUMATOIDEOS EN DURAMADRE
LABORATORIO EN A REUMATOIDEA
DETERMINACION RESULTADOS
Hemoblobina Hto Bajos (anemia de enf croacutenica)
Leucocitos Normales o levemente elevados
Plaquetas Elevadas con enfermedad activa
ERS Generalmente elevada
PCR ldquo ldquo
Factor Reumatoideo Presente en 80 de los casos
Anticuerpos Antinucleares Presentes en 15 asociados con
enfermedad severa y FR +
Anticuerpos Anti ndash CCP Presentes en 70 tempranamente
Inmunoglobulinas IgG IgA e IgM elevadas
Liacutequido Sinovial Inflamatorio
CORRELACIONES ANATOMO-RADIOLOGICAS EN AR
PATOLOGIA RADIOLOGIA
Inflamacioacuten Sinovial Tumefaccioacuten de Partes Blandas
Derrame Liacutequido Sinovial Ensanchamiento Espacio Articular
Hiperhemia Osteoporosis Periarticular
Dantildeo Cartilaginoso Estrechamiento Espacio Articular
Dantildeo Oseo por el Pannus
en Areas Perifeacutericas Erosiones Oseas Marginales
Destruccioacuten del Hueso Erosiones Oseas y formacioacuten de
Subcondral por el Pannus Quistes Subcondrales
Proliferacioacuten Fibrosa Osea Anquilosis Osea
Laxitud Capsular y Deformidades subluxaciones
Ligamentaria Contracturas fracturas fragmentacioacuten y
Musculares esclerosis
IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA
bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION
Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm
Especificidad 94 - Sensibilidad 69
para predecir persistencia
bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO
DE ge 2 ARTICULACIONES
Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses
bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION
Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y
presencia de anticuerpos anti ndash CCP
CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (ACR 1987)
RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA
ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA
ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS
AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes
ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR
ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN
AMBOS LADOS DEL CUERPO
NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO
FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA
PERIARTICULAR EN MANOS Y CARPOS
SE REQUIEREN 4 DE LOS 7 CRITERIOSLOS CRITERIOS 1 A 4 DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS 6 SEMANAS
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Eritrosedimentacion Eritrosedimentacion PCR PCR Factor Reumatoideo (Test del Latex) Factor Reumatoideo (Test del Latex) Anti-CCP Anti-CCP (((Anticuerpos contra el (Anticuerpos contra el peacuteptido peacuteptido ciacuteclico citrulinado )ciacuteclico citrulinado )
Citokinas Centrales en la Patofisiologia de AR
PGE2 = prostaglandin-E2
Neutrophils
Osteoclasts
Bone
Cartilage
Osteoblasts
Chondrocytes
Bone
Synovial Space
IL-6
PGE2
IL-8Synovial membrane
Capsule
PannusOsteoblasts Osteoclasts
IL-1 TNF a
Dinarello C Moldawer L Proinflammatory and Anti-inflammatory Cytokines in Rheumatoid Arthritis A Primer for Clinicians 3rd ed Thousand Oaks CA USA Amgen Inc 2001
Alterando el curso natural de la AR
MorbilidadMorbilidad en la AR en la AR
Morbilidad aumentada en pacientes con AR Infarto de miocardio aumentado al doble del normal Probabilidad de ACV (derrame) aumentada en un 70 Probablilidad de infeccioacuten aumentada en un 70
Riesgo de linfoma aumentado Depende del grado de severidad y exposicioacuten a
drogas inmunosupresoras como el metotrexato
Morbilidad aumentada en pacientes del sexo femenino Riesgo de infarto de miocardio Riesgo de accidente vascular cerebral 48
Morbilidad aumentada en pacientes con AR Infarto de miocardio aumentado al doble del normal Probabilidad de ACV (derrame) aumentada en un 70 Probablilidad de infeccioacuten aumentada en un 70
Riesgo de linfoma aumentado Depende del grado de severidad y exposicioacuten a
drogas inmunosupresoras como el metotrexato
Morbilidad aumentada en pacientes del sexo femenino Riesgo de infarto de miocardio Riesgo de accidente vascular cerebral 48
Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Doran MF et al 20033036ndash40 Doran MF et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002462287ndash2293 2002462287ndash2293 Asten P et al Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash745 199635738ndash745 Baecklund E et al Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 197831691ndash696 Solomon DH et al Solomon DH et al CirculationCirculation 20031071303ndash1307 20031071303ndash1307
Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Doran MF et al 20033036ndash40 Doran MF et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002462287ndash2293 2002462287ndash2293 Asten P et al Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash745 199635738ndash745 Baecklund E et al Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 197831691ndash696 Solomon DH et al Solomon DH et al CirculationCirculation 20031071303ndash1307 20031071303ndash1307
Mortalidad en la ARMortalidad en la AR
Mortalidad aumentada en pacientes con AR
27 mayor en la AR que en la poblacioacuten en general (en pacientes mujeres 41)
Expectativa de vida disminuiacuteda hasta 18 aňos menos en comparacioacuten con poblaciones controles similares (sexo y edad) pero sin AR
Mortalidad aumentada en pacientes con AR
27 mayor en la AR que en la poblacioacuten en general (en pacientes mujeres 41)
Expectativa de vida disminuiacuteda hasta 18 aňos menos en comparacioacuten con poblaciones controles similares (sexo y edad) pero sin AR
Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Gabriel SE et al 20033036ndash40 Gabriel SE et al Arthritis RheumArthritis Rheum 20034854ndash58 Doran MF et al 20034854ndash58 Doran MF et al Arthritis Arthritis RheumRheum 2002462287ndash2293 Asten P et al 2002462287ndash2293 Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash 199635738ndash745 Baecklund E et al 745 Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 Gridley G et al 197831691ndash696 Gridley G et al J Natl J Natl Cancer InstCancer Inst 199385307ndash311 Thomas E et al 199385307ndash311 Thomas E et al Int J CancerInt J Cancer 200088497ndash502 Wolfe F et al 200088497ndash502 Wolfe F et al Arthritis RheumArthritis Rheum 199437481ndash 199437481ndash494494
Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Gabriel SE et al 20033036ndash40 Gabriel SE et al Arthritis RheumArthritis Rheum 20034854ndash58 Doran MF et al 20034854ndash58 Doran MF et al Arthritis Arthritis RheumRheum 2002462287ndash2293 Asten P et al 2002462287ndash2293 Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash 199635738ndash745 Baecklund E et al 745 Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 Gridley G et al 197831691ndash696 Gridley G et al J Natl J Natl Cancer InstCancer Inst 199385307ndash311 Thomas E et al 199385307ndash311 Thomas E et al Int J CancerInt J Cancer 200088497ndash502 Wolfe F et al 200088497ndash502 Wolfe F et al Arthritis RheumArthritis Rheum 199437481ndash 199437481ndash494494
Hallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la ARHallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la AR
Afeccioacuten extra-articular noacutedulos y ulceras subcutaacuteneas vasculitis neuropatiacutea perifeacuterica escleritis
Tiacutetulos seacutericos elevados del factor reumatoideo ndash Anti-CCP Hallazgos radioloacutegicos tempranos de erosioacuten articular Presencia del epitopo compartido (ldquoshared epitoperdquo) Sexo femenino Grado de incapacidad funcional Afeccioacuten poliarticular Edad avanzada al comienzo de la enfermedad Elevacioacuten sostenida de marcadores inflamatorios por ejemplo factor
reumatoideo Nivel socio-econoacutemico y de educacioacuten
Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319
ndash Dolor articular Simeacutetricondash Inflamacioacuten de articulaciones
pequentildeas perifeacutericasndash Rigidez matinal de duracioacuten variable ndash Otros dolores difusosbullFatiga malestary depresioacutenpueden preceder a otros siacutentomas por semanas o meses
Grassi W et al Grassi W et al Eur J RadiolEur J Radiol 199827(suppl 1)S18ndashS24 199827(suppl 1)S18ndashS24
ARTRITIS REUMATOIDEA
Presentacioacuten Signos y Siacutentomas
Criterios Diagnosticos ACR revisados para la clasificacion de AR
1 Rigidez matinal de al menos una hora2 Artritis al menos en 3 areas con inflamacion o liquido3 Artritis en articulaciones de manos (al menos un area
inflamada en muntildeeca MCF o IFP4 Compromiso simetrico inflamatorio5 Nodulos subcutaneos6 Cambios Radiograficos tipicos de AR7 Factor Reumatoideo positivo
Sensibilidad91 especificidad 89
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO EN AR
Suprimir la inflamacioacuten y controlar la Suprimir la inflamacioacuten y controlar la actividad de la enfermedadactividad de la enfermedad
bull RetardarImpedir la aparicioacuten de erosiones oacuteseas y deformidades articulares
bull RestablecerMantener la capacidad funcional
bull MantenerMejorar la calidad de vida
IMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURAIMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURA
Tratamiento de la AR El Challenge actual
Artritis temprana
Diagnoacutestico y criterios pronoacutesticos
Necesidad cliacutenica insatisfecha en la AR
bull Hasta el 40 de los pacientes desarrolla incapacidad laboral dentro de los 5 antildeos del diagnoacutestico y la expectativa de vida disminuye1
bull Alrededor del 30ndash40 de los pacientes no logra un adecuado control de la enfermedad con las terapias actualmente disponibles2
bull Manifestaciones sisteacutemicas de la AR que impactaron significativamente sobre el bienestar de los pacientes
ndash Anemia asociada a inflamacioacuten croacutenica ndash Osteoporosis sisteacutemicandash Alteraciones en el metabolismo lipiacutedico que llevan a un aumento de
riesgo cardiovascular y las coronariopatiacuteas
1 NICE Rheumatoid Arthritis Consultation Document wwwniceorguk2 Voll RE and Kalden JR Ann N Y Acad Sci 2005 1051799ndash810
Tipos de terapia existentes actualmente para la AR
bull Las terapias para el tratamiento sintomaacutetico proporcionan alivio del dolor y la inflamacioacuten caracteriacutesticos de la AR pero no detienen el dantildeo articular progresivo
ndash AINEsndash Inhibidores de la cicloxigenasa-2 (COX-2) ndash Corticoesteroides
bull Terapias modificadoras de la enfermedad que detienen el curso destructivo de la AR y previene el dantildeo articular
ndash DMARs tradicionalesndash Agentes bioloacutegicos
Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465
Tratamiento sintomaacutetico terapias actualmente disponibles
Terapia Ventajas desventajasAINEs Alivio efectivo pero a corto plazo del
dolor y la inflamacioacuten Efectos colaterales renales y GI
Inhibidores selectivos de la COX-2
Alivio efectivo pero a corto plazo del dolor y la inflamacioacuten Perfil de efectos colaterales maacutes seguro pero mayor riesgo de eventos CV comparado con los AINEs
Corticoesteroides Ofrece raacutepida supresioacuten de la inflamacioacuten Cierta capacidad para reducir la tasa de dantildeo articular pero menos efectivos que los DMARs Uso a largo plazo limitado por el perfil de efectos colaterales
Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465
DMARs convencionales terapias actualmente disponibles
bull Actividad general antiinflamatoria yo anti-proliferativabull Las DMARs tienen el potencial de retrasar o prevenir el
dantildeo articularndash Falta de un efecto analgeacutesico directo ndash Lento inicio de la accioacuten (semanas a varios meses)
bull DMARs convencionales maacutes usualmente usadas1
ndash Metotrexatondash Leflunomidandash Sulfasalazinandash Hidroxicloroquina
1 ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346
DMARs convencionales tiempo hasta el inicio de accioacuten
Droga
Tiempo aproximado
hasta el beneficio
Modo de administracioacuten
Metotrexato 1ndash2 meses Oral y parenteral
Leflunomida 1ndash3 meses Oral
Sulfasalazina 1ndash3 meses Oral
Hidroxicloroquina 2ndash6 meses Oral
ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346
Agentes bioloacutegicos la nueva dimensioacuten en tratamiento de AR
Soacutelo alivio sintomaacutetico
bull AINEs tradicionalesbull Inhibidores de COX-2 bull Corticoesteroidesbull Analgeacutesicos
Cierto retraso del dantildeo articular y alivio de signos y siacutentomas
de la enfermedad
DMARsbull Drogas modificdoras de la artritis
reumatoidea (por ej metotrexato)
BIOLOGICOS Terapias blanco en citoquinasbull Agentes anti-TNF bull Inhibidor de IL-6R bull Inhibidor de IL-1
Terapias blanco en ceacutelulasbull Modulador de la co-estimulacioacuten
de ceacutelulas T bull Agente que depleciona ceacutelulas B
Agentes bioloacutegicos terapias para AR actualmente disponibles
Clase bioloacutegica Agente
Inhibidores del TNF Etanercept (Enbrel) Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Golimumab(Simponi) Certolizumab(Cimzia)
Terapias c blanco en ceacutelulas B Rituximab (MabThera)
Moduladores selectivos de la co-estimulacioacuten
Abatacept (Orencia)
Inhibidores IL-1
Inhibidores de IL-6
Anakinra (Kineret)
Tocilizumab (Actemra)
La prevencion es posiblebull El seguimiento en diferentes ldquoTrials Long-termrdquobull El tratamiento temprano e intensivo durante los primeros
meses de enfermedad resulta en una substancial reduccioacuten en la progresioacuten RX independientemente del tratamiento utilizado a posteriori (AampR 2002)
AI muy temprana AR temprana AR tardia AR
4 meses 2 anos
Trato de tomarme el dia con calma pero algunas veces algunos dias me atacan al mismo tiempo- Jennifer Yane
bullEl stress puede contribuir en la respuesta inflamatoriabullLa depresion y stresores psicologicos suman un 20 de la discapacidad en pacientes con AR -El dolor actual y disfuncion suman solo 14 en la discapacidadbullEl autoreporte de depresion en pacientes con AR=152 -dejada sin tratar la depresion puede impactar en la calidad y cantidad del suentildeo el que a su vez contribuye a incrementar el dolorbullTratamiento de la depresion -antidepresivos +tambien reduceel dolor y mejoria el bienestar general -ejercicios
Firestein Kelleyrsquos Textbook of Rheumatology St Louis WB Saunders and Company 2008 1000-10011048577Calcagni Ann N Y Acad Sci 2006106962-76 1048577Wolfe Arthritis Rheum 2009 61(5)667-6731048577
bull43 Ptes con AR son incapaces de trabajar 12 antildeos luego del diagnostico inicial (algunos pueden permanecer empleados con cambios de tareas)
bullComo pueden ayudar los familiares personal de salud +Identificando problemas en el trabajo fatiga disfunciones cognitivas limitaciones fisicas citas medicas terapia fisica etc
bullEstablecer estrategias +Compromiso familiar y medico +estaciones ergonomicas y dispositivos de asistencia (terapia ocupacional) +Explorar esquemas de trabajo flexiblesbull a)compartir trabajos esquemas del PTbull b)almuerzo tardio +pueden necesitar documentacion escrita para trabajar
Wolfe J Rheumatol 200734(11)2211-22171048577
Iversen Arthritis Rheum104857720045163-72 1048577van den Hout1048577Arthritis Rheum1048577104857720055339-471048577
bullLos ptes hacen 4 veces mas ejercicios si se les sugiere que es por salud El ejercicio decrece el dantildeo articular y mantiene el rango de mobilidad ACSM recomienda 30 min de ejercicios moderados 5 dias por semana
bullEmpiece de a poco y vaya lentamente+ caminatas bicicletas+ Programa de ejercicios de Artritis Foundation =aerobica en agua =silla aerobica =Tai ChibullImportancia de una dieta bien balanceadahelliphellipUSDAFood pyramid wwwmypyramidgovhelliphellipAcidos grasos Omega aciete de pescado
Sigmund Freud
bullProblema generalizado el 69 de los ptes con AR refieren problemas sexuales modestos considerables o debilitantesbullEl tema muchas veces se bloquea o se evita 77 de ptes con AR comentan que estarian dispuestos para discutir sobre sexualidad en la consulta pero solo un 22 reportan que sucedebullLas enfermeras de reumatologia reportan que las discusiones sobre sexualidad deberian estar incluidas en la practica diaria pero la falta de privacidad conocimiento y tiempo para prevenirlo debe considerarse
bullConsejos para alentar el dialogobullLa Guia de la Arthritis Foundation para la intima sexualidad para pte scon ARbullListado de fuentesbullCuestionariosbullSolo preguntehellip
Helland Scand J Rheumatol 200837(3)194-199 Ryan Musculoskeletal Care 20053(1)44-53 Blake J Rheumatol 198714(3)570-576
Ranjbaran Inflamm Res 200756(2)51-57 1048577
Wolfe J Rheumatol 200633(10)1942-19511048577
Los Disturbios del suentildeo son un problema general en AR +hasta un 70 de ptes con AR reportan disturbios del suentildeo durante la enfermedadhellipLas manifestaciones incluyen dificultades en dormirse o permanecer insomnes pobre calidad suentildeo despertares y fatigaSeveridad de sintomas relacionados al suentildeo estan asociados con marcadores de actividad clinicaCiclo viciosohellip el dolor interfiere con el suentildeo menos suentildeo conduce a mas dolorAtacar problemas de suentildeo + higiene del suentildeo + medicamentos inductores de suentildeo
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
SIGNOS DE ALARMA SUGESTIVOS DE DANtildeO MEDULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEA
DOLOR CERVICAL SEVERO ndash IRRADIACOacuteN OCCIPITAL
DISMINUCION DE FUERZA MUSCULAR EN MIEMBROS
PARESTESIAS DE DEDOS DE MANOS Y PIES O ADORMECIMIENTO
SENSACION DE ldquoPIEDRArdquo EN LOS MIEMBROS
PIERNAS ldquoINQUIETASrdquo O HIPEREXITABLES (Automatismo medular)
DISFUNCION VESICAL (Incontinencia - Retencioacuten)
PIE REUMATOIDEOPIE REUMATOIDEOCARACTERISTICAS CLINICASCARACTERISTICAS CLINICAS
bull PRONACION DEL PIEPRONACION DEL PIE
bull HALLUX VALGUS ndash BURSITISHALLUX VALGUS ndash BURSITIS
bull CAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANASCAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANAS
bull DEDOS EN MARTILLO O EN GARRADEDOS EN MARTILLO O EN GARRA
bull BURSITIS TENDOCALCANEABURSITIS TENDOCALCANEA
bull FORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARESFORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARES
ARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICASARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICAS
bull FatigaFatiga
bull Rigidez MatinalRigidez Matinal
bull Noacutedulos SubcutaacuteneosNoacutedulos Subcutaacuteneos
bull EscleritisEscleritis
bull Sindrome de SjoumlgrenSindrome de Sjoumlgren
bull LinfadenopatiacuteasLinfadenopatiacuteas
bull VasculitisVasculitis
bull Neuropatiacuteas PerifeacutericasNeuropatiacuteas Perifeacutericas
bull PleuritisPleuritis
bull Fibrosis Pulmonar IntersticialFibrosis Pulmonar Intersticial
bull PericarditisPericarditis
bull EsplenomegaliaEsplenomegalia
bull Sindrome de FeltySindrome de Felty
bull AmiloidosisAmiloidosis
MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS
ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA hierro transferrina eritropoyetina ferritina - retencioacuten de hierro
TROMBOCITOSIS
TROMBOCITOPENIA (S de Felty)
EOSINOFILIA
LINFADENOPATIAS
COMPROMISO OCULAR EN AR
QUERATOCONJUNTIVIS SICCA
EPIESCLERITIS ( Nodular - Difusa )
ESCLERITIS
ESCLEROMALACIA PERFORANS
COMPROMISO PULMONAR EN AR
PLEURITIS
NODULOS PULMONARES
NODULOSIS + NEUMOCONIOSIS (S Caplan)
FIBROSIS INTERSTICIAL DIFUSA
BRONQUIOLITIS OBLITERANTE (BOOP)
BRONQUILITIS CONSTRICTIVA
VASCULITIS REUMATOIDEA
FIEBRE - PERDIDA DE PESO
FENOMENO DE RAYNAUD
LESIONES CUTANEAS ISQUEMICAS
NECROSIS DIGITAL
ULCERAS CRONICAS EN PIERNAS
NEUROPATIA PERIFERICA (M Multiple)
EROSIONES MUCOSA GASTROINTESTINAL
ARTERITIS MESENTERICA CORONARIA RENAL
MANIFESTACIONES NEUROLOGICASEN ARTRITIS REUMATOIDEA
COMPRESION DE NERVIOS PERIFERICOS SINDROME DEL TUNEL CARPIANO
NEUROPATIA CUBITAL
SINDROME DEL TUNEL TARSIANO
NEUROPATIAS PERIFERICAS MONONEURITIS
MONONEURITIS MULTIPLEX
POLINEURITIS
MIELOPATIA CERVICAL
GRANULOMAS REUMATOIDEOS EN DURAMADRE
LABORATORIO EN A REUMATOIDEA
DETERMINACION RESULTADOS
Hemoblobina Hto Bajos (anemia de enf croacutenica)
Leucocitos Normales o levemente elevados
Plaquetas Elevadas con enfermedad activa
ERS Generalmente elevada
PCR ldquo ldquo
Factor Reumatoideo Presente en 80 de los casos
Anticuerpos Antinucleares Presentes en 15 asociados con
enfermedad severa y FR +
Anticuerpos Anti ndash CCP Presentes en 70 tempranamente
Inmunoglobulinas IgG IgA e IgM elevadas
Liacutequido Sinovial Inflamatorio
CORRELACIONES ANATOMO-RADIOLOGICAS EN AR
PATOLOGIA RADIOLOGIA
Inflamacioacuten Sinovial Tumefaccioacuten de Partes Blandas
Derrame Liacutequido Sinovial Ensanchamiento Espacio Articular
Hiperhemia Osteoporosis Periarticular
Dantildeo Cartilaginoso Estrechamiento Espacio Articular
Dantildeo Oseo por el Pannus
en Areas Perifeacutericas Erosiones Oseas Marginales
Destruccioacuten del Hueso Erosiones Oseas y formacioacuten de
Subcondral por el Pannus Quistes Subcondrales
Proliferacioacuten Fibrosa Osea Anquilosis Osea
Laxitud Capsular y Deformidades subluxaciones
Ligamentaria Contracturas fracturas fragmentacioacuten y
Musculares esclerosis
IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA
bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION
Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm
Especificidad 94 - Sensibilidad 69
para predecir persistencia
bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO
DE ge 2 ARTICULACIONES
Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses
bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION
Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y
presencia de anticuerpos anti ndash CCP
CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (ACR 1987)
RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA
ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA
ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS
AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes
ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR
ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN
AMBOS LADOS DEL CUERPO
NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO
FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA
PERIARTICULAR EN MANOS Y CARPOS
SE REQUIEREN 4 DE LOS 7 CRITERIOSLOS CRITERIOS 1 A 4 DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS 6 SEMANAS
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Citokinas Centrales en la Patofisiologia de AR
PGE2 = prostaglandin-E2
Neutrophils
Osteoclasts
Bone
Cartilage
Osteoblasts
Chondrocytes
Bone
Synovial Space
IL-6
PGE2
IL-8Synovial membrane
Capsule
PannusOsteoblasts Osteoclasts
IL-1 TNF a
Dinarello C Moldawer L Proinflammatory and Anti-inflammatory Cytokines in Rheumatoid Arthritis A Primer for Clinicians 3rd ed Thousand Oaks CA USA Amgen Inc 2001
Alterando el curso natural de la AR
MorbilidadMorbilidad en la AR en la AR
Morbilidad aumentada en pacientes con AR Infarto de miocardio aumentado al doble del normal Probabilidad de ACV (derrame) aumentada en un 70 Probablilidad de infeccioacuten aumentada en un 70
Riesgo de linfoma aumentado Depende del grado de severidad y exposicioacuten a
drogas inmunosupresoras como el metotrexato
Morbilidad aumentada en pacientes del sexo femenino Riesgo de infarto de miocardio Riesgo de accidente vascular cerebral 48
Morbilidad aumentada en pacientes con AR Infarto de miocardio aumentado al doble del normal Probabilidad de ACV (derrame) aumentada en un 70 Probablilidad de infeccioacuten aumentada en un 70
Riesgo de linfoma aumentado Depende del grado de severidad y exposicioacuten a
drogas inmunosupresoras como el metotrexato
Morbilidad aumentada en pacientes del sexo femenino Riesgo de infarto de miocardio Riesgo de accidente vascular cerebral 48
Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Doran MF et al 20033036ndash40 Doran MF et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002462287ndash2293 2002462287ndash2293 Asten P et al Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash745 199635738ndash745 Baecklund E et al Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 197831691ndash696 Solomon DH et al Solomon DH et al CirculationCirculation 20031071303ndash1307 20031071303ndash1307
Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Doran MF et al 20033036ndash40 Doran MF et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002462287ndash2293 2002462287ndash2293 Asten P et al Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash745 199635738ndash745 Baecklund E et al Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 197831691ndash696 Solomon DH et al Solomon DH et al CirculationCirculation 20031071303ndash1307 20031071303ndash1307
Mortalidad en la ARMortalidad en la AR
Mortalidad aumentada en pacientes con AR
27 mayor en la AR que en la poblacioacuten en general (en pacientes mujeres 41)
Expectativa de vida disminuiacuteda hasta 18 aňos menos en comparacioacuten con poblaciones controles similares (sexo y edad) pero sin AR
Mortalidad aumentada en pacientes con AR
27 mayor en la AR que en la poblacioacuten en general (en pacientes mujeres 41)
Expectativa de vida disminuiacuteda hasta 18 aňos menos en comparacioacuten con poblaciones controles similares (sexo y edad) pero sin AR
Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Gabriel SE et al 20033036ndash40 Gabriel SE et al Arthritis RheumArthritis Rheum 20034854ndash58 Doran MF et al 20034854ndash58 Doran MF et al Arthritis Arthritis RheumRheum 2002462287ndash2293 Asten P et al 2002462287ndash2293 Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash 199635738ndash745 Baecklund E et al 745 Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 Gridley G et al 197831691ndash696 Gridley G et al J Natl J Natl Cancer InstCancer Inst 199385307ndash311 Thomas E et al 199385307ndash311 Thomas E et al Int J CancerInt J Cancer 200088497ndash502 Wolfe F et al 200088497ndash502 Wolfe F et al Arthritis RheumArthritis Rheum 199437481ndash 199437481ndash494494
Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Gabriel SE et al 20033036ndash40 Gabriel SE et al Arthritis RheumArthritis Rheum 20034854ndash58 Doran MF et al 20034854ndash58 Doran MF et al Arthritis Arthritis RheumRheum 2002462287ndash2293 Asten P et al 2002462287ndash2293 Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash 199635738ndash745 Baecklund E et al 745 Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 Gridley G et al 197831691ndash696 Gridley G et al J Natl J Natl Cancer InstCancer Inst 199385307ndash311 Thomas E et al 199385307ndash311 Thomas E et al Int J CancerInt J Cancer 200088497ndash502 Wolfe F et al 200088497ndash502 Wolfe F et al Arthritis RheumArthritis Rheum 199437481ndash 199437481ndash494494
Hallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la ARHallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la AR
Afeccioacuten extra-articular noacutedulos y ulceras subcutaacuteneas vasculitis neuropatiacutea perifeacuterica escleritis
Tiacutetulos seacutericos elevados del factor reumatoideo ndash Anti-CCP Hallazgos radioloacutegicos tempranos de erosioacuten articular Presencia del epitopo compartido (ldquoshared epitoperdquo) Sexo femenino Grado de incapacidad funcional Afeccioacuten poliarticular Edad avanzada al comienzo de la enfermedad Elevacioacuten sostenida de marcadores inflamatorios por ejemplo factor
reumatoideo Nivel socio-econoacutemico y de educacioacuten
Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319
ndash Dolor articular Simeacutetricondash Inflamacioacuten de articulaciones
pequentildeas perifeacutericasndash Rigidez matinal de duracioacuten variable ndash Otros dolores difusosbullFatiga malestary depresioacutenpueden preceder a otros siacutentomas por semanas o meses
Grassi W et al Grassi W et al Eur J RadiolEur J Radiol 199827(suppl 1)S18ndashS24 199827(suppl 1)S18ndashS24
ARTRITIS REUMATOIDEA
Presentacioacuten Signos y Siacutentomas
Criterios Diagnosticos ACR revisados para la clasificacion de AR
1 Rigidez matinal de al menos una hora2 Artritis al menos en 3 areas con inflamacion o liquido3 Artritis en articulaciones de manos (al menos un area
inflamada en muntildeeca MCF o IFP4 Compromiso simetrico inflamatorio5 Nodulos subcutaneos6 Cambios Radiograficos tipicos de AR7 Factor Reumatoideo positivo
Sensibilidad91 especificidad 89
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO EN AR
Suprimir la inflamacioacuten y controlar la Suprimir la inflamacioacuten y controlar la actividad de la enfermedadactividad de la enfermedad
bull RetardarImpedir la aparicioacuten de erosiones oacuteseas y deformidades articulares
bull RestablecerMantener la capacidad funcional
bull MantenerMejorar la calidad de vida
IMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURAIMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURA
Tratamiento de la AR El Challenge actual
Artritis temprana
Diagnoacutestico y criterios pronoacutesticos
Necesidad cliacutenica insatisfecha en la AR
bull Hasta el 40 de los pacientes desarrolla incapacidad laboral dentro de los 5 antildeos del diagnoacutestico y la expectativa de vida disminuye1
bull Alrededor del 30ndash40 de los pacientes no logra un adecuado control de la enfermedad con las terapias actualmente disponibles2
bull Manifestaciones sisteacutemicas de la AR que impactaron significativamente sobre el bienestar de los pacientes
ndash Anemia asociada a inflamacioacuten croacutenica ndash Osteoporosis sisteacutemicandash Alteraciones en el metabolismo lipiacutedico que llevan a un aumento de
riesgo cardiovascular y las coronariopatiacuteas
1 NICE Rheumatoid Arthritis Consultation Document wwwniceorguk2 Voll RE and Kalden JR Ann N Y Acad Sci 2005 1051799ndash810
Tipos de terapia existentes actualmente para la AR
bull Las terapias para el tratamiento sintomaacutetico proporcionan alivio del dolor y la inflamacioacuten caracteriacutesticos de la AR pero no detienen el dantildeo articular progresivo
ndash AINEsndash Inhibidores de la cicloxigenasa-2 (COX-2) ndash Corticoesteroides
bull Terapias modificadoras de la enfermedad que detienen el curso destructivo de la AR y previene el dantildeo articular
ndash DMARs tradicionalesndash Agentes bioloacutegicos
Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465
Tratamiento sintomaacutetico terapias actualmente disponibles
Terapia Ventajas desventajasAINEs Alivio efectivo pero a corto plazo del
dolor y la inflamacioacuten Efectos colaterales renales y GI
Inhibidores selectivos de la COX-2
Alivio efectivo pero a corto plazo del dolor y la inflamacioacuten Perfil de efectos colaterales maacutes seguro pero mayor riesgo de eventos CV comparado con los AINEs
Corticoesteroides Ofrece raacutepida supresioacuten de la inflamacioacuten Cierta capacidad para reducir la tasa de dantildeo articular pero menos efectivos que los DMARs Uso a largo plazo limitado por el perfil de efectos colaterales
Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465
DMARs convencionales terapias actualmente disponibles
bull Actividad general antiinflamatoria yo anti-proliferativabull Las DMARs tienen el potencial de retrasar o prevenir el
dantildeo articularndash Falta de un efecto analgeacutesico directo ndash Lento inicio de la accioacuten (semanas a varios meses)
bull DMARs convencionales maacutes usualmente usadas1
ndash Metotrexatondash Leflunomidandash Sulfasalazinandash Hidroxicloroquina
1 ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346
DMARs convencionales tiempo hasta el inicio de accioacuten
Droga
Tiempo aproximado
hasta el beneficio
Modo de administracioacuten
Metotrexato 1ndash2 meses Oral y parenteral
Leflunomida 1ndash3 meses Oral
Sulfasalazina 1ndash3 meses Oral
Hidroxicloroquina 2ndash6 meses Oral
ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346
Agentes bioloacutegicos la nueva dimensioacuten en tratamiento de AR
Soacutelo alivio sintomaacutetico
bull AINEs tradicionalesbull Inhibidores de COX-2 bull Corticoesteroidesbull Analgeacutesicos
Cierto retraso del dantildeo articular y alivio de signos y siacutentomas
de la enfermedad
DMARsbull Drogas modificdoras de la artritis
reumatoidea (por ej metotrexato)
BIOLOGICOS Terapias blanco en citoquinasbull Agentes anti-TNF bull Inhibidor de IL-6R bull Inhibidor de IL-1
Terapias blanco en ceacutelulasbull Modulador de la co-estimulacioacuten
de ceacutelulas T bull Agente que depleciona ceacutelulas B
Agentes bioloacutegicos terapias para AR actualmente disponibles
Clase bioloacutegica Agente
Inhibidores del TNF Etanercept (Enbrel) Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Golimumab(Simponi) Certolizumab(Cimzia)
Terapias c blanco en ceacutelulas B Rituximab (MabThera)
Moduladores selectivos de la co-estimulacioacuten
Abatacept (Orencia)
Inhibidores IL-1
Inhibidores de IL-6
Anakinra (Kineret)
Tocilizumab (Actemra)
La prevencion es posiblebull El seguimiento en diferentes ldquoTrials Long-termrdquobull El tratamiento temprano e intensivo durante los primeros
meses de enfermedad resulta en una substancial reduccioacuten en la progresioacuten RX independientemente del tratamiento utilizado a posteriori (AampR 2002)
AI muy temprana AR temprana AR tardia AR
4 meses 2 anos
Trato de tomarme el dia con calma pero algunas veces algunos dias me atacan al mismo tiempo- Jennifer Yane
bullEl stress puede contribuir en la respuesta inflamatoriabullLa depresion y stresores psicologicos suman un 20 de la discapacidad en pacientes con AR -El dolor actual y disfuncion suman solo 14 en la discapacidadbullEl autoreporte de depresion en pacientes con AR=152 -dejada sin tratar la depresion puede impactar en la calidad y cantidad del suentildeo el que a su vez contribuye a incrementar el dolorbullTratamiento de la depresion -antidepresivos +tambien reduceel dolor y mejoria el bienestar general -ejercicios
Firestein Kelleyrsquos Textbook of Rheumatology St Louis WB Saunders and Company 2008 1000-10011048577Calcagni Ann N Y Acad Sci 2006106962-76 1048577Wolfe Arthritis Rheum 2009 61(5)667-6731048577
bull43 Ptes con AR son incapaces de trabajar 12 antildeos luego del diagnostico inicial (algunos pueden permanecer empleados con cambios de tareas)
bullComo pueden ayudar los familiares personal de salud +Identificando problemas en el trabajo fatiga disfunciones cognitivas limitaciones fisicas citas medicas terapia fisica etc
bullEstablecer estrategias +Compromiso familiar y medico +estaciones ergonomicas y dispositivos de asistencia (terapia ocupacional) +Explorar esquemas de trabajo flexiblesbull a)compartir trabajos esquemas del PTbull b)almuerzo tardio +pueden necesitar documentacion escrita para trabajar
Wolfe J Rheumatol 200734(11)2211-22171048577
Iversen Arthritis Rheum104857720045163-72 1048577van den Hout1048577Arthritis Rheum1048577104857720055339-471048577
bullLos ptes hacen 4 veces mas ejercicios si se les sugiere que es por salud El ejercicio decrece el dantildeo articular y mantiene el rango de mobilidad ACSM recomienda 30 min de ejercicios moderados 5 dias por semana
bullEmpiece de a poco y vaya lentamente+ caminatas bicicletas+ Programa de ejercicios de Artritis Foundation =aerobica en agua =silla aerobica =Tai ChibullImportancia de una dieta bien balanceadahelliphellipUSDAFood pyramid wwwmypyramidgovhelliphellipAcidos grasos Omega aciete de pescado
Sigmund Freud
bullProblema generalizado el 69 de los ptes con AR refieren problemas sexuales modestos considerables o debilitantesbullEl tema muchas veces se bloquea o se evita 77 de ptes con AR comentan que estarian dispuestos para discutir sobre sexualidad en la consulta pero solo un 22 reportan que sucedebullLas enfermeras de reumatologia reportan que las discusiones sobre sexualidad deberian estar incluidas en la practica diaria pero la falta de privacidad conocimiento y tiempo para prevenirlo debe considerarse
bullConsejos para alentar el dialogobullLa Guia de la Arthritis Foundation para la intima sexualidad para pte scon ARbullListado de fuentesbullCuestionariosbullSolo preguntehellip
Helland Scand J Rheumatol 200837(3)194-199 Ryan Musculoskeletal Care 20053(1)44-53 Blake J Rheumatol 198714(3)570-576
Ranjbaran Inflamm Res 200756(2)51-57 1048577
Wolfe J Rheumatol 200633(10)1942-19511048577
Los Disturbios del suentildeo son un problema general en AR +hasta un 70 de ptes con AR reportan disturbios del suentildeo durante la enfermedadhellipLas manifestaciones incluyen dificultades en dormirse o permanecer insomnes pobre calidad suentildeo despertares y fatigaSeveridad de sintomas relacionados al suentildeo estan asociados con marcadores de actividad clinicaCiclo viciosohellip el dolor interfiere con el suentildeo menos suentildeo conduce a mas dolorAtacar problemas de suentildeo + higiene del suentildeo + medicamentos inductores de suentildeo
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
SIGNOS DE ALARMA SUGESTIVOS DE DANtildeO MEDULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEA
DOLOR CERVICAL SEVERO ndash IRRADIACOacuteN OCCIPITAL
DISMINUCION DE FUERZA MUSCULAR EN MIEMBROS
PARESTESIAS DE DEDOS DE MANOS Y PIES O ADORMECIMIENTO
SENSACION DE ldquoPIEDRArdquo EN LOS MIEMBROS
PIERNAS ldquoINQUIETASrdquo O HIPEREXITABLES (Automatismo medular)
DISFUNCION VESICAL (Incontinencia - Retencioacuten)
PIE REUMATOIDEOPIE REUMATOIDEOCARACTERISTICAS CLINICASCARACTERISTICAS CLINICAS
bull PRONACION DEL PIEPRONACION DEL PIE
bull HALLUX VALGUS ndash BURSITISHALLUX VALGUS ndash BURSITIS
bull CAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANASCAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANAS
bull DEDOS EN MARTILLO O EN GARRADEDOS EN MARTILLO O EN GARRA
bull BURSITIS TENDOCALCANEABURSITIS TENDOCALCANEA
bull FORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARESFORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARES
ARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICASARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICAS
bull FatigaFatiga
bull Rigidez MatinalRigidez Matinal
bull Noacutedulos SubcutaacuteneosNoacutedulos Subcutaacuteneos
bull EscleritisEscleritis
bull Sindrome de SjoumlgrenSindrome de Sjoumlgren
bull LinfadenopatiacuteasLinfadenopatiacuteas
bull VasculitisVasculitis
bull Neuropatiacuteas PerifeacutericasNeuropatiacuteas Perifeacutericas
bull PleuritisPleuritis
bull Fibrosis Pulmonar IntersticialFibrosis Pulmonar Intersticial
bull PericarditisPericarditis
bull EsplenomegaliaEsplenomegalia
bull Sindrome de FeltySindrome de Felty
bull AmiloidosisAmiloidosis
MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS
ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA hierro transferrina eritropoyetina ferritina - retencioacuten de hierro
TROMBOCITOSIS
TROMBOCITOPENIA (S de Felty)
EOSINOFILIA
LINFADENOPATIAS
COMPROMISO OCULAR EN AR
QUERATOCONJUNTIVIS SICCA
EPIESCLERITIS ( Nodular - Difusa )
ESCLERITIS
ESCLEROMALACIA PERFORANS
COMPROMISO PULMONAR EN AR
PLEURITIS
NODULOS PULMONARES
NODULOSIS + NEUMOCONIOSIS (S Caplan)
FIBROSIS INTERSTICIAL DIFUSA
BRONQUIOLITIS OBLITERANTE (BOOP)
BRONQUILITIS CONSTRICTIVA
VASCULITIS REUMATOIDEA
FIEBRE - PERDIDA DE PESO
FENOMENO DE RAYNAUD
LESIONES CUTANEAS ISQUEMICAS
NECROSIS DIGITAL
ULCERAS CRONICAS EN PIERNAS
NEUROPATIA PERIFERICA (M Multiple)
EROSIONES MUCOSA GASTROINTESTINAL
ARTERITIS MESENTERICA CORONARIA RENAL
MANIFESTACIONES NEUROLOGICASEN ARTRITIS REUMATOIDEA
COMPRESION DE NERVIOS PERIFERICOS SINDROME DEL TUNEL CARPIANO
NEUROPATIA CUBITAL
SINDROME DEL TUNEL TARSIANO
NEUROPATIAS PERIFERICAS MONONEURITIS
MONONEURITIS MULTIPLEX
POLINEURITIS
MIELOPATIA CERVICAL
GRANULOMAS REUMATOIDEOS EN DURAMADRE
LABORATORIO EN A REUMATOIDEA
DETERMINACION RESULTADOS
Hemoblobina Hto Bajos (anemia de enf croacutenica)
Leucocitos Normales o levemente elevados
Plaquetas Elevadas con enfermedad activa
ERS Generalmente elevada
PCR ldquo ldquo
Factor Reumatoideo Presente en 80 de los casos
Anticuerpos Antinucleares Presentes en 15 asociados con
enfermedad severa y FR +
Anticuerpos Anti ndash CCP Presentes en 70 tempranamente
Inmunoglobulinas IgG IgA e IgM elevadas
Liacutequido Sinovial Inflamatorio
CORRELACIONES ANATOMO-RADIOLOGICAS EN AR
PATOLOGIA RADIOLOGIA
Inflamacioacuten Sinovial Tumefaccioacuten de Partes Blandas
Derrame Liacutequido Sinovial Ensanchamiento Espacio Articular
Hiperhemia Osteoporosis Periarticular
Dantildeo Cartilaginoso Estrechamiento Espacio Articular
Dantildeo Oseo por el Pannus
en Areas Perifeacutericas Erosiones Oseas Marginales
Destruccioacuten del Hueso Erosiones Oseas y formacioacuten de
Subcondral por el Pannus Quistes Subcondrales
Proliferacioacuten Fibrosa Osea Anquilosis Osea
Laxitud Capsular y Deformidades subluxaciones
Ligamentaria Contracturas fracturas fragmentacioacuten y
Musculares esclerosis
IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA
bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION
Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm
Especificidad 94 - Sensibilidad 69
para predecir persistencia
bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO
DE ge 2 ARTICULACIONES
Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses
bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION
Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y
presencia de anticuerpos anti ndash CCP
CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (ACR 1987)
RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA
ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA
ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS
AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes
ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR
ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN
AMBOS LADOS DEL CUERPO
NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO
FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA
PERIARTICULAR EN MANOS Y CARPOS
SE REQUIEREN 4 DE LOS 7 CRITERIOSLOS CRITERIOS 1 A 4 DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS 6 SEMANAS
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Alterando el curso natural de la AR
MorbilidadMorbilidad en la AR en la AR
Morbilidad aumentada en pacientes con AR Infarto de miocardio aumentado al doble del normal Probabilidad de ACV (derrame) aumentada en un 70 Probablilidad de infeccioacuten aumentada en un 70
Riesgo de linfoma aumentado Depende del grado de severidad y exposicioacuten a
drogas inmunosupresoras como el metotrexato
Morbilidad aumentada en pacientes del sexo femenino Riesgo de infarto de miocardio Riesgo de accidente vascular cerebral 48
Morbilidad aumentada en pacientes con AR Infarto de miocardio aumentado al doble del normal Probabilidad de ACV (derrame) aumentada en un 70 Probablilidad de infeccioacuten aumentada en un 70
Riesgo de linfoma aumentado Depende del grado de severidad y exposicioacuten a
drogas inmunosupresoras como el metotrexato
Morbilidad aumentada en pacientes del sexo femenino Riesgo de infarto de miocardio Riesgo de accidente vascular cerebral 48
Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Doran MF et al 20033036ndash40 Doran MF et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002462287ndash2293 2002462287ndash2293 Asten P et al Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash745 199635738ndash745 Baecklund E et al Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 197831691ndash696 Solomon DH et al Solomon DH et al CirculationCirculation 20031071303ndash1307 20031071303ndash1307
Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Doran MF et al 20033036ndash40 Doran MF et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002462287ndash2293 2002462287ndash2293 Asten P et al Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash745 199635738ndash745 Baecklund E et al Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 197831691ndash696 Solomon DH et al Solomon DH et al CirculationCirculation 20031071303ndash1307 20031071303ndash1307
Mortalidad en la ARMortalidad en la AR
Mortalidad aumentada en pacientes con AR
27 mayor en la AR que en la poblacioacuten en general (en pacientes mujeres 41)
Expectativa de vida disminuiacuteda hasta 18 aňos menos en comparacioacuten con poblaciones controles similares (sexo y edad) pero sin AR
Mortalidad aumentada en pacientes con AR
27 mayor en la AR que en la poblacioacuten en general (en pacientes mujeres 41)
Expectativa de vida disminuiacuteda hasta 18 aňos menos en comparacioacuten con poblaciones controles similares (sexo y edad) pero sin AR
Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Gabriel SE et al 20033036ndash40 Gabriel SE et al Arthritis RheumArthritis Rheum 20034854ndash58 Doran MF et al 20034854ndash58 Doran MF et al Arthritis Arthritis RheumRheum 2002462287ndash2293 Asten P et al 2002462287ndash2293 Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash 199635738ndash745 Baecklund E et al 745 Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 Gridley G et al 197831691ndash696 Gridley G et al J Natl J Natl Cancer InstCancer Inst 199385307ndash311 Thomas E et al 199385307ndash311 Thomas E et al Int J CancerInt J Cancer 200088497ndash502 Wolfe F et al 200088497ndash502 Wolfe F et al Arthritis RheumArthritis Rheum 199437481ndash 199437481ndash494494
Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Gabriel SE et al 20033036ndash40 Gabriel SE et al Arthritis RheumArthritis Rheum 20034854ndash58 Doran MF et al 20034854ndash58 Doran MF et al Arthritis Arthritis RheumRheum 2002462287ndash2293 Asten P et al 2002462287ndash2293 Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash 199635738ndash745 Baecklund E et al 745 Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 Gridley G et al 197831691ndash696 Gridley G et al J Natl J Natl Cancer InstCancer Inst 199385307ndash311 Thomas E et al 199385307ndash311 Thomas E et al Int J CancerInt J Cancer 200088497ndash502 Wolfe F et al 200088497ndash502 Wolfe F et al Arthritis RheumArthritis Rheum 199437481ndash 199437481ndash494494
Hallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la ARHallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la AR
Afeccioacuten extra-articular noacutedulos y ulceras subcutaacuteneas vasculitis neuropatiacutea perifeacuterica escleritis
Tiacutetulos seacutericos elevados del factor reumatoideo ndash Anti-CCP Hallazgos radioloacutegicos tempranos de erosioacuten articular Presencia del epitopo compartido (ldquoshared epitoperdquo) Sexo femenino Grado de incapacidad funcional Afeccioacuten poliarticular Edad avanzada al comienzo de la enfermedad Elevacioacuten sostenida de marcadores inflamatorios por ejemplo factor
reumatoideo Nivel socio-econoacutemico y de educacioacuten
Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319
ndash Dolor articular Simeacutetricondash Inflamacioacuten de articulaciones
pequentildeas perifeacutericasndash Rigidez matinal de duracioacuten variable ndash Otros dolores difusosbullFatiga malestary depresioacutenpueden preceder a otros siacutentomas por semanas o meses
Grassi W et al Grassi W et al Eur J RadiolEur J Radiol 199827(suppl 1)S18ndashS24 199827(suppl 1)S18ndashS24
ARTRITIS REUMATOIDEA
Presentacioacuten Signos y Siacutentomas
Criterios Diagnosticos ACR revisados para la clasificacion de AR
1 Rigidez matinal de al menos una hora2 Artritis al menos en 3 areas con inflamacion o liquido3 Artritis en articulaciones de manos (al menos un area
inflamada en muntildeeca MCF o IFP4 Compromiso simetrico inflamatorio5 Nodulos subcutaneos6 Cambios Radiograficos tipicos de AR7 Factor Reumatoideo positivo
Sensibilidad91 especificidad 89
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO EN AR
Suprimir la inflamacioacuten y controlar la Suprimir la inflamacioacuten y controlar la actividad de la enfermedadactividad de la enfermedad
bull RetardarImpedir la aparicioacuten de erosiones oacuteseas y deformidades articulares
bull RestablecerMantener la capacidad funcional
bull MantenerMejorar la calidad de vida
IMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURAIMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURA
Tratamiento de la AR El Challenge actual
Artritis temprana
Diagnoacutestico y criterios pronoacutesticos
Necesidad cliacutenica insatisfecha en la AR
bull Hasta el 40 de los pacientes desarrolla incapacidad laboral dentro de los 5 antildeos del diagnoacutestico y la expectativa de vida disminuye1
bull Alrededor del 30ndash40 de los pacientes no logra un adecuado control de la enfermedad con las terapias actualmente disponibles2
bull Manifestaciones sisteacutemicas de la AR que impactaron significativamente sobre el bienestar de los pacientes
ndash Anemia asociada a inflamacioacuten croacutenica ndash Osteoporosis sisteacutemicandash Alteraciones en el metabolismo lipiacutedico que llevan a un aumento de
riesgo cardiovascular y las coronariopatiacuteas
1 NICE Rheumatoid Arthritis Consultation Document wwwniceorguk2 Voll RE and Kalden JR Ann N Y Acad Sci 2005 1051799ndash810
Tipos de terapia existentes actualmente para la AR
bull Las terapias para el tratamiento sintomaacutetico proporcionan alivio del dolor y la inflamacioacuten caracteriacutesticos de la AR pero no detienen el dantildeo articular progresivo
ndash AINEsndash Inhibidores de la cicloxigenasa-2 (COX-2) ndash Corticoesteroides
bull Terapias modificadoras de la enfermedad que detienen el curso destructivo de la AR y previene el dantildeo articular
ndash DMARs tradicionalesndash Agentes bioloacutegicos
Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465
Tratamiento sintomaacutetico terapias actualmente disponibles
Terapia Ventajas desventajasAINEs Alivio efectivo pero a corto plazo del
dolor y la inflamacioacuten Efectos colaterales renales y GI
Inhibidores selectivos de la COX-2
Alivio efectivo pero a corto plazo del dolor y la inflamacioacuten Perfil de efectos colaterales maacutes seguro pero mayor riesgo de eventos CV comparado con los AINEs
Corticoesteroides Ofrece raacutepida supresioacuten de la inflamacioacuten Cierta capacidad para reducir la tasa de dantildeo articular pero menos efectivos que los DMARs Uso a largo plazo limitado por el perfil de efectos colaterales
Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465
DMARs convencionales terapias actualmente disponibles
bull Actividad general antiinflamatoria yo anti-proliferativabull Las DMARs tienen el potencial de retrasar o prevenir el
dantildeo articularndash Falta de un efecto analgeacutesico directo ndash Lento inicio de la accioacuten (semanas a varios meses)
bull DMARs convencionales maacutes usualmente usadas1
ndash Metotrexatondash Leflunomidandash Sulfasalazinandash Hidroxicloroquina
1 ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346
DMARs convencionales tiempo hasta el inicio de accioacuten
Droga
Tiempo aproximado
hasta el beneficio
Modo de administracioacuten
Metotrexato 1ndash2 meses Oral y parenteral
Leflunomida 1ndash3 meses Oral
Sulfasalazina 1ndash3 meses Oral
Hidroxicloroquina 2ndash6 meses Oral
ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346
Agentes bioloacutegicos la nueva dimensioacuten en tratamiento de AR
Soacutelo alivio sintomaacutetico
bull AINEs tradicionalesbull Inhibidores de COX-2 bull Corticoesteroidesbull Analgeacutesicos
Cierto retraso del dantildeo articular y alivio de signos y siacutentomas
de la enfermedad
DMARsbull Drogas modificdoras de la artritis
reumatoidea (por ej metotrexato)
BIOLOGICOS Terapias blanco en citoquinasbull Agentes anti-TNF bull Inhibidor de IL-6R bull Inhibidor de IL-1
Terapias blanco en ceacutelulasbull Modulador de la co-estimulacioacuten
de ceacutelulas T bull Agente que depleciona ceacutelulas B
Agentes bioloacutegicos terapias para AR actualmente disponibles
Clase bioloacutegica Agente
Inhibidores del TNF Etanercept (Enbrel) Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Golimumab(Simponi) Certolizumab(Cimzia)
Terapias c blanco en ceacutelulas B Rituximab (MabThera)
Moduladores selectivos de la co-estimulacioacuten
Abatacept (Orencia)
Inhibidores IL-1
Inhibidores de IL-6
Anakinra (Kineret)
Tocilizumab (Actemra)
La prevencion es posiblebull El seguimiento en diferentes ldquoTrials Long-termrdquobull El tratamiento temprano e intensivo durante los primeros
meses de enfermedad resulta en una substancial reduccioacuten en la progresioacuten RX independientemente del tratamiento utilizado a posteriori (AampR 2002)
AI muy temprana AR temprana AR tardia AR
4 meses 2 anos
Trato de tomarme el dia con calma pero algunas veces algunos dias me atacan al mismo tiempo- Jennifer Yane
bullEl stress puede contribuir en la respuesta inflamatoriabullLa depresion y stresores psicologicos suman un 20 de la discapacidad en pacientes con AR -El dolor actual y disfuncion suman solo 14 en la discapacidadbullEl autoreporte de depresion en pacientes con AR=152 -dejada sin tratar la depresion puede impactar en la calidad y cantidad del suentildeo el que a su vez contribuye a incrementar el dolorbullTratamiento de la depresion -antidepresivos +tambien reduceel dolor y mejoria el bienestar general -ejercicios
Firestein Kelleyrsquos Textbook of Rheumatology St Louis WB Saunders and Company 2008 1000-10011048577Calcagni Ann N Y Acad Sci 2006106962-76 1048577Wolfe Arthritis Rheum 2009 61(5)667-6731048577
bull43 Ptes con AR son incapaces de trabajar 12 antildeos luego del diagnostico inicial (algunos pueden permanecer empleados con cambios de tareas)
bullComo pueden ayudar los familiares personal de salud +Identificando problemas en el trabajo fatiga disfunciones cognitivas limitaciones fisicas citas medicas terapia fisica etc
bullEstablecer estrategias +Compromiso familiar y medico +estaciones ergonomicas y dispositivos de asistencia (terapia ocupacional) +Explorar esquemas de trabajo flexiblesbull a)compartir trabajos esquemas del PTbull b)almuerzo tardio +pueden necesitar documentacion escrita para trabajar
Wolfe J Rheumatol 200734(11)2211-22171048577
Iversen Arthritis Rheum104857720045163-72 1048577van den Hout1048577Arthritis Rheum1048577104857720055339-471048577
bullLos ptes hacen 4 veces mas ejercicios si se les sugiere que es por salud El ejercicio decrece el dantildeo articular y mantiene el rango de mobilidad ACSM recomienda 30 min de ejercicios moderados 5 dias por semana
bullEmpiece de a poco y vaya lentamente+ caminatas bicicletas+ Programa de ejercicios de Artritis Foundation =aerobica en agua =silla aerobica =Tai ChibullImportancia de una dieta bien balanceadahelliphellipUSDAFood pyramid wwwmypyramidgovhelliphellipAcidos grasos Omega aciete de pescado
Sigmund Freud
bullProblema generalizado el 69 de los ptes con AR refieren problemas sexuales modestos considerables o debilitantesbullEl tema muchas veces se bloquea o se evita 77 de ptes con AR comentan que estarian dispuestos para discutir sobre sexualidad en la consulta pero solo un 22 reportan que sucedebullLas enfermeras de reumatologia reportan que las discusiones sobre sexualidad deberian estar incluidas en la practica diaria pero la falta de privacidad conocimiento y tiempo para prevenirlo debe considerarse
bullConsejos para alentar el dialogobullLa Guia de la Arthritis Foundation para la intima sexualidad para pte scon ARbullListado de fuentesbullCuestionariosbullSolo preguntehellip
Helland Scand J Rheumatol 200837(3)194-199 Ryan Musculoskeletal Care 20053(1)44-53 Blake J Rheumatol 198714(3)570-576
Ranjbaran Inflamm Res 200756(2)51-57 1048577
Wolfe J Rheumatol 200633(10)1942-19511048577
Los Disturbios del suentildeo son un problema general en AR +hasta un 70 de ptes con AR reportan disturbios del suentildeo durante la enfermedadhellipLas manifestaciones incluyen dificultades en dormirse o permanecer insomnes pobre calidad suentildeo despertares y fatigaSeveridad de sintomas relacionados al suentildeo estan asociados con marcadores de actividad clinicaCiclo viciosohellip el dolor interfiere con el suentildeo menos suentildeo conduce a mas dolorAtacar problemas de suentildeo + higiene del suentildeo + medicamentos inductores de suentildeo
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
SIGNOS DE ALARMA SUGESTIVOS DE DANtildeO MEDULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEA
DOLOR CERVICAL SEVERO ndash IRRADIACOacuteN OCCIPITAL
DISMINUCION DE FUERZA MUSCULAR EN MIEMBROS
PARESTESIAS DE DEDOS DE MANOS Y PIES O ADORMECIMIENTO
SENSACION DE ldquoPIEDRArdquo EN LOS MIEMBROS
PIERNAS ldquoINQUIETASrdquo O HIPEREXITABLES (Automatismo medular)
DISFUNCION VESICAL (Incontinencia - Retencioacuten)
PIE REUMATOIDEOPIE REUMATOIDEOCARACTERISTICAS CLINICASCARACTERISTICAS CLINICAS
bull PRONACION DEL PIEPRONACION DEL PIE
bull HALLUX VALGUS ndash BURSITISHALLUX VALGUS ndash BURSITIS
bull CAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANASCAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANAS
bull DEDOS EN MARTILLO O EN GARRADEDOS EN MARTILLO O EN GARRA
bull BURSITIS TENDOCALCANEABURSITIS TENDOCALCANEA
bull FORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARESFORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARES
ARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICASARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICAS
bull FatigaFatiga
bull Rigidez MatinalRigidez Matinal
bull Noacutedulos SubcutaacuteneosNoacutedulos Subcutaacuteneos
bull EscleritisEscleritis
bull Sindrome de SjoumlgrenSindrome de Sjoumlgren
bull LinfadenopatiacuteasLinfadenopatiacuteas
bull VasculitisVasculitis
bull Neuropatiacuteas PerifeacutericasNeuropatiacuteas Perifeacutericas
bull PleuritisPleuritis
bull Fibrosis Pulmonar IntersticialFibrosis Pulmonar Intersticial
bull PericarditisPericarditis
bull EsplenomegaliaEsplenomegalia
bull Sindrome de FeltySindrome de Felty
bull AmiloidosisAmiloidosis
MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS
ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA hierro transferrina eritropoyetina ferritina - retencioacuten de hierro
TROMBOCITOSIS
TROMBOCITOPENIA (S de Felty)
EOSINOFILIA
LINFADENOPATIAS
COMPROMISO OCULAR EN AR
QUERATOCONJUNTIVIS SICCA
EPIESCLERITIS ( Nodular - Difusa )
ESCLERITIS
ESCLEROMALACIA PERFORANS
COMPROMISO PULMONAR EN AR
PLEURITIS
NODULOS PULMONARES
NODULOSIS + NEUMOCONIOSIS (S Caplan)
FIBROSIS INTERSTICIAL DIFUSA
BRONQUIOLITIS OBLITERANTE (BOOP)
BRONQUILITIS CONSTRICTIVA
VASCULITIS REUMATOIDEA
FIEBRE - PERDIDA DE PESO
FENOMENO DE RAYNAUD
LESIONES CUTANEAS ISQUEMICAS
NECROSIS DIGITAL
ULCERAS CRONICAS EN PIERNAS
NEUROPATIA PERIFERICA (M Multiple)
EROSIONES MUCOSA GASTROINTESTINAL
ARTERITIS MESENTERICA CORONARIA RENAL
MANIFESTACIONES NEUROLOGICASEN ARTRITIS REUMATOIDEA
COMPRESION DE NERVIOS PERIFERICOS SINDROME DEL TUNEL CARPIANO
NEUROPATIA CUBITAL
SINDROME DEL TUNEL TARSIANO
NEUROPATIAS PERIFERICAS MONONEURITIS
MONONEURITIS MULTIPLEX
POLINEURITIS
MIELOPATIA CERVICAL
GRANULOMAS REUMATOIDEOS EN DURAMADRE
LABORATORIO EN A REUMATOIDEA
DETERMINACION RESULTADOS
Hemoblobina Hto Bajos (anemia de enf croacutenica)
Leucocitos Normales o levemente elevados
Plaquetas Elevadas con enfermedad activa
ERS Generalmente elevada
PCR ldquo ldquo
Factor Reumatoideo Presente en 80 de los casos
Anticuerpos Antinucleares Presentes en 15 asociados con
enfermedad severa y FR +
Anticuerpos Anti ndash CCP Presentes en 70 tempranamente
Inmunoglobulinas IgG IgA e IgM elevadas
Liacutequido Sinovial Inflamatorio
CORRELACIONES ANATOMO-RADIOLOGICAS EN AR
PATOLOGIA RADIOLOGIA
Inflamacioacuten Sinovial Tumefaccioacuten de Partes Blandas
Derrame Liacutequido Sinovial Ensanchamiento Espacio Articular
Hiperhemia Osteoporosis Periarticular
Dantildeo Cartilaginoso Estrechamiento Espacio Articular
Dantildeo Oseo por el Pannus
en Areas Perifeacutericas Erosiones Oseas Marginales
Destruccioacuten del Hueso Erosiones Oseas y formacioacuten de
Subcondral por el Pannus Quistes Subcondrales
Proliferacioacuten Fibrosa Osea Anquilosis Osea
Laxitud Capsular y Deformidades subluxaciones
Ligamentaria Contracturas fracturas fragmentacioacuten y
Musculares esclerosis
IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA
bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION
Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm
Especificidad 94 - Sensibilidad 69
para predecir persistencia
bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO
DE ge 2 ARTICULACIONES
Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses
bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION
Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y
presencia de anticuerpos anti ndash CCP
CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (ACR 1987)
RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA
ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA
ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS
AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes
ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR
ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN
AMBOS LADOS DEL CUERPO
NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO
FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA
PERIARTICULAR EN MANOS Y CARPOS
SE REQUIEREN 4 DE LOS 7 CRITERIOSLOS CRITERIOS 1 A 4 DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS 6 SEMANAS
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MorbilidadMorbilidad en la AR en la AR
Morbilidad aumentada en pacientes con AR Infarto de miocardio aumentado al doble del normal Probabilidad de ACV (derrame) aumentada en un 70 Probablilidad de infeccioacuten aumentada en un 70
Riesgo de linfoma aumentado Depende del grado de severidad y exposicioacuten a
drogas inmunosupresoras como el metotrexato
Morbilidad aumentada en pacientes del sexo femenino Riesgo de infarto de miocardio Riesgo de accidente vascular cerebral 48
Morbilidad aumentada en pacientes con AR Infarto de miocardio aumentado al doble del normal Probabilidad de ACV (derrame) aumentada en un 70 Probablilidad de infeccioacuten aumentada en un 70
Riesgo de linfoma aumentado Depende del grado de severidad y exposicioacuten a
drogas inmunosupresoras como el metotrexato
Morbilidad aumentada en pacientes del sexo femenino Riesgo de infarto de miocardio Riesgo de accidente vascular cerebral 48
Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Doran MF et al 20033036ndash40 Doran MF et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002462287ndash2293 2002462287ndash2293 Asten P et al Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash745 199635738ndash745 Baecklund E et al Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 197831691ndash696 Solomon DH et al Solomon DH et al CirculationCirculation 20031071303ndash1307 20031071303ndash1307
Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Doran MF et al 20033036ndash40 Doran MF et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002462287ndash2293 2002462287ndash2293 Asten P et al Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash745 199635738ndash745 Baecklund E et al Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 197831691ndash696 Solomon DH et al Solomon DH et al CirculationCirculation 20031071303ndash1307 20031071303ndash1307
Mortalidad en la ARMortalidad en la AR
Mortalidad aumentada en pacientes con AR
27 mayor en la AR que en la poblacioacuten en general (en pacientes mujeres 41)
Expectativa de vida disminuiacuteda hasta 18 aňos menos en comparacioacuten con poblaciones controles similares (sexo y edad) pero sin AR
Mortalidad aumentada en pacientes con AR
27 mayor en la AR que en la poblacioacuten en general (en pacientes mujeres 41)
Expectativa de vida disminuiacuteda hasta 18 aňos menos en comparacioacuten con poblaciones controles similares (sexo y edad) pero sin AR
Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Gabriel SE et al 20033036ndash40 Gabriel SE et al Arthritis RheumArthritis Rheum 20034854ndash58 Doran MF et al 20034854ndash58 Doran MF et al Arthritis Arthritis RheumRheum 2002462287ndash2293 Asten P et al 2002462287ndash2293 Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash 199635738ndash745 Baecklund E et al 745 Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 Gridley G et al 197831691ndash696 Gridley G et al J Natl J Natl Cancer InstCancer Inst 199385307ndash311 Thomas E et al 199385307ndash311 Thomas E et al Int J CancerInt J Cancer 200088497ndash502 Wolfe F et al 200088497ndash502 Wolfe F et al Arthritis RheumArthritis Rheum 199437481ndash 199437481ndash494494
Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Gabriel SE et al 20033036ndash40 Gabriel SE et al Arthritis RheumArthritis Rheum 20034854ndash58 Doran MF et al 20034854ndash58 Doran MF et al Arthritis Arthritis RheumRheum 2002462287ndash2293 Asten P et al 2002462287ndash2293 Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash 199635738ndash745 Baecklund E et al 745 Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 Gridley G et al 197831691ndash696 Gridley G et al J Natl J Natl Cancer InstCancer Inst 199385307ndash311 Thomas E et al 199385307ndash311 Thomas E et al Int J CancerInt J Cancer 200088497ndash502 Wolfe F et al 200088497ndash502 Wolfe F et al Arthritis RheumArthritis Rheum 199437481ndash 199437481ndash494494
Hallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la ARHallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la AR
Afeccioacuten extra-articular noacutedulos y ulceras subcutaacuteneas vasculitis neuropatiacutea perifeacuterica escleritis
Tiacutetulos seacutericos elevados del factor reumatoideo ndash Anti-CCP Hallazgos radioloacutegicos tempranos de erosioacuten articular Presencia del epitopo compartido (ldquoshared epitoperdquo) Sexo femenino Grado de incapacidad funcional Afeccioacuten poliarticular Edad avanzada al comienzo de la enfermedad Elevacioacuten sostenida de marcadores inflamatorios por ejemplo factor
reumatoideo Nivel socio-econoacutemico y de educacioacuten
Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319
ndash Dolor articular Simeacutetricondash Inflamacioacuten de articulaciones
pequentildeas perifeacutericasndash Rigidez matinal de duracioacuten variable ndash Otros dolores difusosbullFatiga malestary depresioacutenpueden preceder a otros siacutentomas por semanas o meses
Grassi W et al Grassi W et al Eur J RadiolEur J Radiol 199827(suppl 1)S18ndashS24 199827(suppl 1)S18ndashS24
ARTRITIS REUMATOIDEA
Presentacioacuten Signos y Siacutentomas
Criterios Diagnosticos ACR revisados para la clasificacion de AR
1 Rigidez matinal de al menos una hora2 Artritis al menos en 3 areas con inflamacion o liquido3 Artritis en articulaciones de manos (al menos un area
inflamada en muntildeeca MCF o IFP4 Compromiso simetrico inflamatorio5 Nodulos subcutaneos6 Cambios Radiograficos tipicos de AR7 Factor Reumatoideo positivo
Sensibilidad91 especificidad 89
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO EN AR
Suprimir la inflamacioacuten y controlar la Suprimir la inflamacioacuten y controlar la actividad de la enfermedadactividad de la enfermedad
bull RetardarImpedir la aparicioacuten de erosiones oacuteseas y deformidades articulares
bull RestablecerMantener la capacidad funcional
bull MantenerMejorar la calidad de vida
IMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURAIMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURA
Tratamiento de la AR El Challenge actual
Artritis temprana
Diagnoacutestico y criterios pronoacutesticos
Necesidad cliacutenica insatisfecha en la AR
bull Hasta el 40 de los pacientes desarrolla incapacidad laboral dentro de los 5 antildeos del diagnoacutestico y la expectativa de vida disminuye1
bull Alrededor del 30ndash40 de los pacientes no logra un adecuado control de la enfermedad con las terapias actualmente disponibles2
bull Manifestaciones sisteacutemicas de la AR que impactaron significativamente sobre el bienestar de los pacientes
ndash Anemia asociada a inflamacioacuten croacutenica ndash Osteoporosis sisteacutemicandash Alteraciones en el metabolismo lipiacutedico que llevan a un aumento de
riesgo cardiovascular y las coronariopatiacuteas
1 NICE Rheumatoid Arthritis Consultation Document wwwniceorguk2 Voll RE and Kalden JR Ann N Y Acad Sci 2005 1051799ndash810
Tipos de terapia existentes actualmente para la AR
bull Las terapias para el tratamiento sintomaacutetico proporcionan alivio del dolor y la inflamacioacuten caracteriacutesticos de la AR pero no detienen el dantildeo articular progresivo
ndash AINEsndash Inhibidores de la cicloxigenasa-2 (COX-2) ndash Corticoesteroides
bull Terapias modificadoras de la enfermedad que detienen el curso destructivo de la AR y previene el dantildeo articular
ndash DMARs tradicionalesndash Agentes bioloacutegicos
Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465
Tratamiento sintomaacutetico terapias actualmente disponibles
Terapia Ventajas desventajasAINEs Alivio efectivo pero a corto plazo del
dolor y la inflamacioacuten Efectos colaterales renales y GI
Inhibidores selectivos de la COX-2
Alivio efectivo pero a corto plazo del dolor y la inflamacioacuten Perfil de efectos colaterales maacutes seguro pero mayor riesgo de eventos CV comparado con los AINEs
Corticoesteroides Ofrece raacutepida supresioacuten de la inflamacioacuten Cierta capacidad para reducir la tasa de dantildeo articular pero menos efectivos que los DMARs Uso a largo plazo limitado por el perfil de efectos colaterales
Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465
DMARs convencionales terapias actualmente disponibles
bull Actividad general antiinflamatoria yo anti-proliferativabull Las DMARs tienen el potencial de retrasar o prevenir el
dantildeo articularndash Falta de un efecto analgeacutesico directo ndash Lento inicio de la accioacuten (semanas a varios meses)
bull DMARs convencionales maacutes usualmente usadas1
ndash Metotrexatondash Leflunomidandash Sulfasalazinandash Hidroxicloroquina
1 ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346
DMARs convencionales tiempo hasta el inicio de accioacuten
Droga
Tiempo aproximado
hasta el beneficio
Modo de administracioacuten
Metotrexato 1ndash2 meses Oral y parenteral
Leflunomida 1ndash3 meses Oral
Sulfasalazina 1ndash3 meses Oral
Hidroxicloroquina 2ndash6 meses Oral
ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346
Agentes bioloacutegicos la nueva dimensioacuten en tratamiento de AR
Soacutelo alivio sintomaacutetico
bull AINEs tradicionalesbull Inhibidores de COX-2 bull Corticoesteroidesbull Analgeacutesicos
Cierto retraso del dantildeo articular y alivio de signos y siacutentomas
de la enfermedad
DMARsbull Drogas modificdoras de la artritis
reumatoidea (por ej metotrexato)
BIOLOGICOS Terapias blanco en citoquinasbull Agentes anti-TNF bull Inhibidor de IL-6R bull Inhibidor de IL-1
Terapias blanco en ceacutelulasbull Modulador de la co-estimulacioacuten
de ceacutelulas T bull Agente que depleciona ceacutelulas B
Agentes bioloacutegicos terapias para AR actualmente disponibles
Clase bioloacutegica Agente
Inhibidores del TNF Etanercept (Enbrel) Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Golimumab(Simponi) Certolizumab(Cimzia)
Terapias c blanco en ceacutelulas B Rituximab (MabThera)
Moduladores selectivos de la co-estimulacioacuten
Abatacept (Orencia)
Inhibidores IL-1
Inhibidores de IL-6
Anakinra (Kineret)
Tocilizumab (Actemra)
La prevencion es posiblebull El seguimiento en diferentes ldquoTrials Long-termrdquobull El tratamiento temprano e intensivo durante los primeros
meses de enfermedad resulta en una substancial reduccioacuten en la progresioacuten RX independientemente del tratamiento utilizado a posteriori (AampR 2002)
AI muy temprana AR temprana AR tardia AR
4 meses 2 anos
Trato de tomarme el dia con calma pero algunas veces algunos dias me atacan al mismo tiempo- Jennifer Yane
bullEl stress puede contribuir en la respuesta inflamatoriabullLa depresion y stresores psicologicos suman un 20 de la discapacidad en pacientes con AR -El dolor actual y disfuncion suman solo 14 en la discapacidadbullEl autoreporte de depresion en pacientes con AR=152 -dejada sin tratar la depresion puede impactar en la calidad y cantidad del suentildeo el que a su vez contribuye a incrementar el dolorbullTratamiento de la depresion -antidepresivos +tambien reduceel dolor y mejoria el bienestar general -ejercicios
Firestein Kelleyrsquos Textbook of Rheumatology St Louis WB Saunders and Company 2008 1000-10011048577Calcagni Ann N Y Acad Sci 2006106962-76 1048577Wolfe Arthritis Rheum 2009 61(5)667-6731048577
bull43 Ptes con AR son incapaces de trabajar 12 antildeos luego del diagnostico inicial (algunos pueden permanecer empleados con cambios de tareas)
bullComo pueden ayudar los familiares personal de salud +Identificando problemas en el trabajo fatiga disfunciones cognitivas limitaciones fisicas citas medicas terapia fisica etc
bullEstablecer estrategias +Compromiso familiar y medico +estaciones ergonomicas y dispositivos de asistencia (terapia ocupacional) +Explorar esquemas de trabajo flexiblesbull a)compartir trabajos esquemas del PTbull b)almuerzo tardio +pueden necesitar documentacion escrita para trabajar
Wolfe J Rheumatol 200734(11)2211-22171048577
Iversen Arthritis Rheum104857720045163-72 1048577van den Hout1048577Arthritis Rheum1048577104857720055339-471048577
bullLos ptes hacen 4 veces mas ejercicios si se les sugiere que es por salud El ejercicio decrece el dantildeo articular y mantiene el rango de mobilidad ACSM recomienda 30 min de ejercicios moderados 5 dias por semana
bullEmpiece de a poco y vaya lentamente+ caminatas bicicletas+ Programa de ejercicios de Artritis Foundation =aerobica en agua =silla aerobica =Tai ChibullImportancia de una dieta bien balanceadahelliphellipUSDAFood pyramid wwwmypyramidgovhelliphellipAcidos grasos Omega aciete de pescado
Sigmund Freud
bullProblema generalizado el 69 de los ptes con AR refieren problemas sexuales modestos considerables o debilitantesbullEl tema muchas veces se bloquea o se evita 77 de ptes con AR comentan que estarian dispuestos para discutir sobre sexualidad en la consulta pero solo un 22 reportan que sucedebullLas enfermeras de reumatologia reportan que las discusiones sobre sexualidad deberian estar incluidas en la practica diaria pero la falta de privacidad conocimiento y tiempo para prevenirlo debe considerarse
bullConsejos para alentar el dialogobullLa Guia de la Arthritis Foundation para la intima sexualidad para pte scon ARbullListado de fuentesbullCuestionariosbullSolo preguntehellip
Helland Scand J Rheumatol 200837(3)194-199 Ryan Musculoskeletal Care 20053(1)44-53 Blake J Rheumatol 198714(3)570-576
Ranjbaran Inflamm Res 200756(2)51-57 1048577
Wolfe J Rheumatol 200633(10)1942-19511048577
Los Disturbios del suentildeo son un problema general en AR +hasta un 70 de ptes con AR reportan disturbios del suentildeo durante la enfermedadhellipLas manifestaciones incluyen dificultades en dormirse o permanecer insomnes pobre calidad suentildeo despertares y fatigaSeveridad de sintomas relacionados al suentildeo estan asociados con marcadores de actividad clinicaCiclo viciosohellip el dolor interfiere con el suentildeo menos suentildeo conduce a mas dolorAtacar problemas de suentildeo + higiene del suentildeo + medicamentos inductores de suentildeo
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
SIGNOS DE ALARMA SUGESTIVOS DE DANtildeO MEDULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEA
DOLOR CERVICAL SEVERO ndash IRRADIACOacuteN OCCIPITAL
DISMINUCION DE FUERZA MUSCULAR EN MIEMBROS
PARESTESIAS DE DEDOS DE MANOS Y PIES O ADORMECIMIENTO
SENSACION DE ldquoPIEDRArdquo EN LOS MIEMBROS
PIERNAS ldquoINQUIETASrdquo O HIPEREXITABLES (Automatismo medular)
DISFUNCION VESICAL (Incontinencia - Retencioacuten)
PIE REUMATOIDEOPIE REUMATOIDEOCARACTERISTICAS CLINICASCARACTERISTICAS CLINICAS
bull PRONACION DEL PIEPRONACION DEL PIE
bull HALLUX VALGUS ndash BURSITISHALLUX VALGUS ndash BURSITIS
bull CAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANASCAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANAS
bull DEDOS EN MARTILLO O EN GARRADEDOS EN MARTILLO O EN GARRA
bull BURSITIS TENDOCALCANEABURSITIS TENDOCALCANEA
bull FORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARESFORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARES
ARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICASARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICAS
bull FatigaFatiga
bull Rigidez MatinalRigidez Matinal
bull Noacutedulos SubcutaacuteneosNoacutedulos Subcutaacuteneos
bull EscleritisEscleritis
bull Sindrome de SjoumlgrenSindrome de Sjoumlgren
bull LinfadenopatiacuteasLinfadenopatiacuteas
bull VasculitisVasculitis
bull Neuropatiacuteas PerifeacutericasNeuropatiacuteas Perifeacutericas
bull PleuritisPleuritis
bull Fibrosis Pulmonar IntersticialFibrosis Pulmonar Intersticial
bull PericarditisPericarditis
bull EsplenomegaliaEsplenomegalia
bull Sindrome de FeltySindrome de Felty
bull AmiloidosisAmiloidosis
MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS
ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA hierro transferrina eritropoyetina ferritina - retencioacuten de hierro
TROMBOCITOSIS
TROMBOCITOPENIA (S de Felty)
EOSINOFILIA
LINFADENOPATIAS
COMPROMISO OCULAR EN AR
QUERATOCONJUNTIVIS SICCA
EPIESCLERITIS ( Nodular - Difusa )
ESCLERITIS
ESCLEROMALACIA PERFORANS
COMPROMISO PULMONAR EN AR
PLEURITIS
NODULOS PULMONARES
NODULOSIS + NEUMOCONIOSIS (S Caplan)
FIBROSIS INTERSTICIAL DIFUSA
BRONQUIOLITIS OBLITERANTE (BOOP)
BRONQUILITIS CONSTRICTIVA
VASCULITIS REUMATOIDEA
FIEBRE - PERDIDA DE PESO
FENOMENO DE RAYNAUD
LESIONES CUTANEAS ISQUEMICAS
NECROSIS DIGITAL
ULCERAS CRONICAS EN PIERNAS
NEUROPATIA PERIFERICA (M Multiple)
EROSIONES MUCOSA GASTROINTESTINAL
ARTERITIS MESENTERICA CORONARIA RENAL
MANIFESTACIONES NEUROLOGICASEN ARTRITIS REUMATOIDEA
COMPRESION DE NERVIOS PERIFERICOS SINDROME DEL TUNEL CARPIANO
NEUROPATIA CUBITAL
SINDROME DEL TUNEL TARSIANO
NEUROPATIAS PERIFERICAS MONONEURITIS
MONONEURITIS MULTIPLEX
POLINEURITIS
MIELOPATIA CERVICAL
GRANULOMAS REUMATOIDEOS EN DURAMADRE
LABORATORIO EN A REUMATOIDEA
DETERMINACION RESULTADOS
Hemoblobina Hto Bajos (anemia de enf croacutenica)
Leucocitos Normales o levemente elevados
Plaquetas Elevadas con enfermedad activa
ERS Generalmente elevada
PCR ldquo ldquo
Factor Reumatoideo Presente en 80 de los casos
Anticuerpos Antinucleares Presentes en 15 asociados con
enfermedad severa y FR +
Anticuerpos Anti ndash CCP Presentes en 70 tempranamente
Inmunoglobulinas IgG IgA e IgM elevadas
Liacutequido Sinovial Inflamatorio
CORRELACIONES ANATOMO-RADIOLOGICAS EN AR
PATOLOGIA RADIOLOGIA
Inflamacioacuten Sinovial Tumefaccioacuten de Partes Blandas
Derrame Liacutequido Sinovial Ensanchamiento Espacio Articular
Hiperhemia Osteoporosis Periarticular
Dantildeo Cartilaginoso Estrechamiento Espacio Articular
Dantildeo Oseo por el Pannus
en Areas Perifeacutericas Erosiones Oseas Marginales
Destruccioacuten del Hueso Erosiones Oseas y formacioacuten de
Subcondral por el Pannus Quistes Subcondrales
Proliferacioacuten Fibrosa Osea Anquilosis Osea
Laxitud Capsular y Deformidades subluxaciones
Ligamentaria Contracturas fracturas fragmentacioacuten y
Musculares esclerosis
IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA
bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION
Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm
Especificidad 94 - Sensibilidad 69
para predecir persistencia
bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO
DE ge 2 ARTICULACIONES
Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses
bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION
Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y
presencia de anticuerpos anti ndash CCP
CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (ACR 1987)
RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA
ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA
ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS
AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes
ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR
ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN
AMBOS LADOS DEL CUERPO
NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO
FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA
PERIARTICULAR EN MANOS Y CARPOS
SE REQUIEREN 4 DE LOS 7 CRITERIOSLOS CRITERIOS 1 A 4 DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS 6 SEMANAS
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Mortalidad en la ARMortalidad en la AR
Mortalidad aumentada en pacientes con AR
27 mayor en la AR que en la poblacioacuten en general (en pacientes mujeres 41)
Expectativa de vida disminuiacuteda hasta 18 aňos menos en comparacioacuten con poblaciones controles similares (sexo y edad) pero sin AR
Mortalidad aumentada en pacientes con AR
27 mayor en la AR que en la poblacioacuten en general (en pacientes mujeres 41)
Expectativa de vida disminuiacuteda hasta 18 aňos menos en comparacioacuten con poblaciones controles similares (sexo y edad) pero sin AR
Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Gabriel SE et al 20033036ndash40 Gabriel SE et al Arthritis RheumArthritis Rheum 20034854ndash58 Doran MF et al 20034854ndash58 Doran MF et al Arthritis Arthritis RheumRheum 2002462287ndash2293 Asten P et al 2002462287ndash2293 Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash 199635738ndash745 Baecklund E et al 745 Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 Gridley G et al 197831691ndash696 Gridley G et al J Natl J Natl Cancer InstCancer Inst 199385307ndash311 Thomas E et al 199385307ndash311 Thomas E et al Int J CancerInt J Cancer 200088497ndash502 Wolfe F et al 200088497ndash502 Wolfe F et al Arthritis RheumArthritis Rheum 199437481ndash 199437481ndash494494
Brown SL et al Brown SL et al Arthritis RheumArthritis Rheum 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al 2002463151ndash3158 Bjornadal L et al J RheumatolJ Rheumatol 200229906ndash912 200229906ndash912 Wolfe F et al Wolfe F et al J RheumatolJ Rheumatol 20033036ndash40 Gabriel SE et al 20033036ndash40 Gabriel SE et al Arthritis RheumArthritis Rheum 20034854ndash58 Doran MF et al 20034854ndash58 Doran MF et al Arthritis Arthritis RheumRheum 2002462287ndash2293 Asten P et al 2002462287ndash2293 Asten P et al J RheumatolJ Rheumatol 1999261705ndash1714 Jones M et al 1999261705ndash1714 Jones M et al Br J RheumatolBr J Rheumatol 199635738ndash 199635738ndash745 Baecklund E et al 745 Baecklund E et al BMJBMJ 1998317180ndash181 Isomaki HA et al 1998317180ndash181 Isomaki HA et al J Chronic DisJ Chronic Dis 197831691ndash696 Gridley G et al 197831691ndash696 Gridley G et al J Natl J Natl Cancer InstCancer Inst 199385307ndash311 Thomas E et al 199385307ndash311 Thomas E et al Int J CancerInt J Cancer 200088497ndash502 Wolfe F et al 200088497ndash502 Wolfe F et al Arthritis RheumArthritis Rheum 199437481ndash 199437481ndash494494
Hallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la ARHallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la AR
Afeccioacuten extra-articular noacutedulos y ulceras subcutaacuteneas vasculitis neuropatiacutea perifeacuterica escleritis
Tiacutetulos seacutericos elevados del factor reumatoideo ndash Anti-CCP Hallazgos radioloacutegicos tempranos de erosioacuten articular Presencia del epitopo compartido (ldquoshared epitoperdquo) Sexo femenino Grado de incapacidad funcional Afeccioacuten poliarticular Edad avanzada al comienzo de la enfermedad Elevacioacuten sostenida de marcadores inflamatorios por ejemplo factor
reumatoideo Nivel socio-econoacutemico y de educacioacuten
Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319
ndash Dolor articular Simeacutetricondash Inflamacioacuten de articulaciones
pequentildeas perifeacutericasndash Rigidez matinal de duracioacuten variable ndash Otros dolores difusosbullFatiga malestary depresioacutenpueden preceder a otros siacutentomas por semanas o meses
Grassi W et al Grassi W et al Eur J RadiolEur J Radiol 199827(suppl 1)S18ndashS24 199827(suppl 1)S18ndashS24
ARTRITIS REUMATOIDEA
Presentacioacuten Signos y Siacutentomas
Criterios Diagnosticos ACR revisados para la clasificacion de AR
1 Rigidez matinal de al menos una hora2 Artritis al menos en 3 areas con inflamacion o liquido3 Artritis en articulaciones de manos (al menos un area
inflamada en muntildeeca MCF o IFP4 Compromiso simetrico inflamatorio5 Nodulos subcutaneos6 Cambios Radiograficos tipicos de AR7 Factor Reumatoideo positivo
Sensibilidad91 especificidad 89
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO EN AR
Suprimir la inflamacioacuten y controlar la Suprimir la inflamacioacuten y controlar la actividad de la enfermedadactividad de la enfermedad
bull RetardarImpedir la aparicioacuten de erosiones oacuteseas y deformidades articulares
bull RestablecerMantener la capacidad funcional
bull MantenerMejorar la calidad de vida
IMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURAIMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURA
Tratamiento de la AR El Challenge actual
Artritis temprana
Diagnoacutestico y criterios pronoacutesticos
Necesidad cliacutenica insatisfecha en la AR
bull Hasta el 40 de los pacientes desarrolla incapacidad laboral dentro de los 5 antildeos del diagnoacutestico y la expectativa de vida disminuye1
bull Alrededor del 30ndash40 de los pacientes no logra un adecuado control de la enfermedad con las terapias actualmente disponibles2
bull Manifestaciones sisteacutemicas de la AR que impactaron significativamente sobre el bienestar de los pacientes
ndash Anemia asociada a inflamacioacuten croacutenica ndash Osteoporosis sisteacutemicandash Alteraciones en el metabolismo lipiacutedico que llevan a un aumento de
riesgo cardiovascular y las coronariopatiacuteas
1 NICE Rheumatoid Arthritis Consultation Document wwwniceorguk2 Voll RE and Kalden JR Ann N Y Acad Sci 2005 1051799ndash810
Tipos de terapia existentes actualmente para la AR
bull Las terapias para el tratamiento sintomaacutetico proporcionan alivio del dolor y la inflamacioacuten caracteriacutesticos de la AR pero no detienen el dantildeo articular progresivo
ndash AINEsndash Inhibidores de la cicloxigenasa-2 (COX-2) ndash Corticoesteroides
bull Terapias modificadoras de la enfermedad que detienen el curso destructivo de la AR y previene el dantildeo articular
ndash DMARs tradicionalesndash Agentes bioloacutegicos
Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465
Tratamiento sintomaacutetico terapias actualmente disponibles
Terapia Ventajas desventajasAINEs Alivio efectivo pero a corto plazo del
dolor y la inflamacioacuten Efectos colaterales renales y GI
Inhibidores selectivos de la COX-2
Alivio efectivo pero a corto plazo del dolor y la inflamacioacuten Perfil de efectos colaterales maacutes seguro pero mayor riesgo de eventos CV comparado con los AINEs
Corticoesteroides Ofrece raacutepida supresioacuten de la inflamacioacuten Cierta capacidad para reducir la tasa de dantildeo articular pero menos efectivos que los DMARs Uso a largo plazo limitado por el perfil de efectos colaterales
Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465
DMARs convencionales terapias actualmente disponibles
bull Actividad general antiinflamatoria yo anti-proliferativabull Las DMARs tienen el potencial de retrasar o prevenir el
dantildeo articularndash Falta de un efecto analgeacutesico directo ndash Lento inicio de la accioacuten (semanas a varios meses)
bull DMARs convencionales maacutes usualmente usadas1
ndash Metotrexatondash Leflunomidandash Sulfasalazinandash Hidroxicloroquina
1 ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346
DMARs convencionales tiempo hasta el inicio de accioacuten
Droga
Tiempo aproximado
hasta el beneficio
Modo de administracioacuten
Metotrexato 1ndash2 meses Oral y parenteral
Leflunomida 1ndash3 meses Oral
Sulfasalazina 1ndash3 meses Oral
Hidroxicloroquina 2ndash6 meses Oral
ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346
Agentes bioloacutegicos la nueva dimensioacuten en tratamiento de AR
Soacutelo alivio sintomaacutetico
bull AINEs tradicionalesbull Inhibidores de COX-2 bull Corticoesteroidesbull Analgeacutesicos
Cierto retraso del dantildeo articular y alivio de signos y siacutentomas
de la enfermedad
DMARsbull Drogas modificdoras de la artritis
reumatoidea (por ej metotrexato)
BIOLOGICOS Terapias blanco en citoquinasbull Agentes anti-TNF bull Inhibidor de IL-6R bull Inhibidor de IL-1
Terapias blanco en ceacutelulasbull Modulador de la co-estimulacioacuten
de ceacutelulas T bull Agente que depleciona ceacutelulas B
Agentes bioloacutegicos terapias para AR actualmente disponibles
Clase bioloacutegica Agente
Inhibidores del TNF Etanercept (Enbrel) Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Golimumab(Simponi) Certolizumab(Cimzia)
Terapias c blanco en ceacutelulas B Rituximab (MabThera)
Moduladores selectivos de la co-estimulacioacuten
Abatacept (Orencia)
Inhibidores IL-1
Inhibidores de IL-6
Anakinra (Kineret)
Tocilizumab (Actemra)
La prevencion es posiblebull El seguimiento en diferentes ldquoTrials Long-termrdquobull El tratamiento temprano e intensivo durante los primeros
meses de enfermedad resulta en una substancial reduccioacuten en la progresioacuten RX independientemente del tratamiento utilizado a posteriori (AampR 2002)
AI muy temprana AR temprana AR tardia AR
4 meses 2 anos
Trato de tomarme el dia con calma pero algunas veces algunos dias me atacan al mismo tiempo- Jennifer Yane
bullEl stress puede contribuir en la respuesta inflamatoriabullLa depresion y stresores psicologicos suman un 20 de la discapacidad en pacientes con AR -El dolor actual y disfuncion suman solo 14 en la discapacidadbullEl autoreporte de depresion en pacientes con AR=152 -dejada sin tratar la depresion puede impactar en la calidad y cantidad del suentildeo el que a su vez contribuye a incrementar el dolorbullTratamiento de la depresion -antidepresivos +tambien reduceel dolor y mejoria el bienestar general -ejercicios
Firestein Kelleyrsquos Textbook of Rheumatology St Louis WB Saunders and Company 2008 1000-10011048577Calcagni Ann N Y Acad Sci 2006106962-76 1048577Wolfe Arthritis Rheum 2009 61(5)667-6731048577
bull43 Ptes con AR son incapaces de trabajar 12 antildeos luego del diagnostico inicial (algunos pueden permanecer empleados con cambios de tareas)
bullComo pueden ayudar los familiares personal de salud +Identificando problemas en el trabajo fatiga disfunciones cognitivas limitaciones fisicas citas medicas terapia fisica etc
bullEstablecer estrategias +Compromiso familiar y medico +estaciones ergonomicas y dispositivos de asistencia (terapia ocupacional) +Explorar esquemas de trabajo flexiblesbull a)compartir trabajos esquemas del PTbull b)almuerzo tardio +pueden necesitar documentacion escrita para trabajar
Wolfe J Rheumatol 200734(11)2211-22171048577
Iversen Arthritis Rheum104857720045163-72 1048577van den Hout1048577Arthritis Rheum1048577104857720055339-471048577
bullLos ptes hacen 4 veces mas ejercicios si se les sugiere que es por salud El ejercicio decrece el dantildeo articular y mantiene el rango de mobilidad ACSM recomienda 30 min de ejercicios moderados 5 dias por semana
bullEmpiece de a poco y vaya lentamente+ caminatas bicicletas+ Programa de ejercicios de Artritis Foundation =aerobica en agua =silla aerobica =Tai ChibullImportancia de una dieta bien balanceadahelliphellipUSDAFood pyramid wwwmypyramidgovhelliphellipAcidos grasos Omega aciete de pescado
Sigmund Freud
bullProblema generalizado el 69 de los ptes con AR refieren problemas sexuales modestos considerables o debilitantesbullEl tema muchas veces se bloquea o se evita 77 de ptes con AR comentan que estarian dispuestos para discutir sobre sexualidad en la consulta pero solo un 22 reportan que sucedebullLas enfermeras de reumatologia reportan que las discusiones sobre sexualidad deberian estar incluidas en la practica diaria pero la falta de privacidad conocimiento y tiempo para prevenirlo debe considerarse
bullConsejos para alentar el dialogobullLa Guia de la Arthritis Foundation para la intima sexualidad para pte scon ARbullListado de fuentesbullCuestionariosbullSolo preguntehellip
Helland Scand J Rheumatol 200837(3)194-199 Ryan Musculoskeletal Care 20053(1)44-53 Blake J Rheumatol 198714(3)570-576
Ranjbaran Inflamm Res 200756(2)51-57 1048577
Wolfe J Rheumatol 200633(10)1942-19511048577
Los Disturbios del suentildeo son un problema general en AR +hasta un 70 de ptes con AR reportan disturbios del suentildeo durante la enfermedadhellipLas manifestaciones incluyen dificultades en dormirse o permanecer insomnes pobre calidad suentildeo despertares y fatigaSeveridad de sintomas relacionados al suentildeo estan asociados con marcadores de actividad clinicaCiclo viciosohellip el dolor interfiere con el suentildeo menos suentildeo conduce a mas dolorAtacar problemas de suentildeo + higiene del suentildeo + medicamentos inductores de suentildeo
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
SIGNOS DE ALARMA SUGESTIVOS DE DANtildeO MEDULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEA
DOLOR CERVICAL SEVERO ndash IRRADIACOacuteN OCCIPITAL
DISMINUCION DE FUERZA MUSCULAR EN MIEMBROS
PARESTESIAS DE DEDOS DE MANOS Y PIES O ADORMECIMIENTO
SENSACION DE ldquoPIEDRArdquo EN LOS MIEMBROS
PIERNAS ldquoINQUIETASrdquo O HIPEREXITABLES (Automatismo medular)
DISFUNCION VESICAL (Incontinencia - Retencioacuten)
PIE REUMATOIDEOPIE REUMATOIDEOCARACTERISTICAS CLINICASCARACTERISTICAS CLINICAS
bull PRONACION DEL PIEPRONACION DEL PIE
bull HALLUX VALGUS ndash BURSITISHALLUX VALGUS ndash BURSITIS
bull CAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANASCAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANAS
bull DEDOS EN MARTILLO O EN GARRADEDOS EN MARTILLO O EN GARRA
bull BURSITIS TENDOCALCANEABURSITIS TENDOCALCANEA
bull FORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARESFORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARES
ARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICASARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICAS
bull FatigaFatiga
bull Rigidez MatinalRigidez Matinal
bull Noacutedulos SubcutaacuteneosNoacutedulos Subcutaacuteneos
bull EscleritisEscleritis
bull Sindrome de SjoumlgrenSindrome de Sjoumlgren
bull LinfadenopatiacuteasLinfadenopatiacuteas
bull VasculitisVasculitis
bull Neuropatiacuteas PerifeacutericasNeuropatiacuteas Perifeacutericas
bull PleuritisPleuritis
bull Fibrosis Pulmonar IntersticialFibrosis Pulmonar Intersticial
bull PericarditisPericarditis
bull EsplenomegaliaEsplenomegalia
bull Sindrome de FeltySindrome de Felty
bull AmiloidosisAmiloidosis
MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS
ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA hierro transferrina eritropoyetina ferritina - retencioacuten de hierro
TROMBOCITOSIS
TROMBOCITOPENIA (S de Felty)
EOSINOFILIA
LINFADENOPATIAS
COMPROMISO OCULAR EN AR
QUERATOCONJUNTIVIS SICCA
EPIESCLERITIS ( Nodular - Difusa )
ESCLERITIS
ESCLEROMALACIA PERFORANS
COMPROMISO PULMONAR EN AR
PLEURITIS
NODULOS PULMONARES
NODULOSIS + NEUMOCONIOSIS (S Caplan)
FIBROSIS INTERSTICIAL DIFUSA
BRONQUIOLITIS OBLITERANTE (BOOP)
BRONQUILITIS CONSTRICTIVA
VASCULITIS REUMATOIDEA
FIEBRE - PERDIDA DE PESO
FENOMENO DE RAYNAUD
LESIONES CUTANEAS ISQUEMICAS
NECROSIS DIGITAL
ULCERAS CRONICAS EN PIERNAS
NEUROPATIA PERIFERICA (M Multiple)
EROSIONES MUCOSA GASTROINTESTINAL
ARTERITIS MESENTERICA CORONARIA RENAL
MANIFESTACIONES NEUROLOGICASEN ARTRITIS REUMATOIDEA
COMPRESION DE NERVIOS PERIFERICOS SINDROME DEL TUNEL CARPIANO
NEUROPATIA CUBITAL
SINDROME DEL TUNEL TARSIANO
NEUROPATIAS PERIFERICAS MONONEURITIS
MONONEURITIS MULTIPLEX
POLINEURITIS
MIELOPATIA CERVICAL
GRANULOMAS REUMATOIDEOS EN DURAMADRE
LABORATORIO EN A REUMATOIDEA
DETERMINACION RESULTADOS
Hemoblobina Hto Bajos (anemia de enf croacutenica)
Leucocitos Normales o levemente elevados
Plaquetas Elevadas con enfermedad activa
ERS Generalmente elevada
PCR ldquo ldquo
Factor Reumatoideo Presente en 80 de los casos
Anticuerpos Antinucleares Presentes en 15 asociados con
enfermedad severa y FR +
Anticuerpos Anti ndash CCP Presentes en 70 tempranamente
Inmunoglobulinas IgG IgA e IgM elevadas
Liacutequido Sinovial Inflamatorio
CORRELACIONES ANATOMO-RADIOLOGICAS EN AR
PATOLOGIA RADIOLOGIA
Inflamacioacuten Sinovial Tumefaccioacuten de Partes Blandas
Derrame Liacutequido Sinovial Ensanchamiento Espacio Articular
Hiperhemia Osteoporosis Periarticular
Dantildeo Cartilaginoso Estrechamiento Espacio Articular
Dantildeo Oseo por el Pannus
en Areas Perifeacutericas Erosiones Oseas Marginales
Destruccioacuten del Hueso Erosiones Oseas y formacioacuten de
Subcondral por el Pannus Quistes Subcondrales
Proliferacioacuten Fibrosa Osea Anquilosis Osea
Laxitud Capsular y Deformidades subluxaciones
Ligamentaria Contracturas fracturas fragmentacioacuten y
Musculares esclerosis
IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA
bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION
Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm
Especificidad 94 - Sensibilidad 69
para predecir persistencia
bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO
DE ge 2 ARTICULACIONES
Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses
bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION
Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y
presencia de anticuerpos anti ndash CCP
CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (ACR 1987)
RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA
ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA
ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS
AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes
ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR
ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN
AMBOS LADOS DEL CUERPO
NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO
FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA
PERIARTICULAR EN MANOS Y CARPOS
SE REQUIEREN 4 DE LOS 7 CRITERIOSLOS CRITERIOS 1 A 4 DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS 6 SEMANAS
- Slide 1
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Hallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la ARHallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la AR
Afeccioacuten extra-articular noacutedulos y ulceras subcutaacuteneas vasculitis neuropatiacutea perifeacuterica escleritis
Tiacutetulos seacutericos elevados del factor reumatoideo ndash Anti-CCP Hallazgos radioloacutegicos tempranos de erosioacuten articular Presencia del epitopo compartido (ldquoshared epitoperdquo) Sexo femenino Grado de incapacidad funcional Afeccioacuten poliarticular Edad avanzada al comienzo de la enfermedad Elevacioacuten sostenida de marcadores inflamatorios por ejemplo factor
reumatoideo Nivel socio-econoacutemico y de educacioacuten
Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319Anaya JM et al Ann Rheum Dis 199453782ndash783 Pincus T Callahan LF Ballierersquos Clin Rheumatol 19926161ndash191 Furst DE Rheum Dis Clin North Am 199420309ndash319
ndash Dolor articular Simeacutetricondash Inflamacioacuten de articulaciones
pequentildeas perifeacutericasndash Rigidez matinal de duracioacuten variable ndash Otros dolores difusosbullFatiga malestary depresioacutenpueden preceder a otros siacutentomas por semanas o meses
Grassi W et al Grassi W et al Eur J RadiolEur J Radiol 199827(suppl 1)S18ndashS24 199827(suppl 1)S18ndashS24
ARTRITIS REUMATOIDEA
Presentacioacuten Signos y Siacutentomas
Criterios Diagnosticos ACR revisados para la clasificacion de AR
1 Rigidez matinal de al menos una hora2 Artritis al menos en 3 areas con inflamacion o liquido3 Artritis en articulaciones de manos (al menos un area
inflamada en muntildeeca MCF o IFP4 Compromiso simetrico inflamatorio5 Nodulos subcutaneos6 Cambios Radiograficos tipicos de AR7 Factor Reumatoideo positivo
Sensibilidad91 especificidad 89
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO EN AR
Suprimir la inflamacioacuten y controlar la Suprimir la inflamacioacuten y controlar la actividad de la enfermedadactividad de la enfermedad
bull RetardarImpedir la aparicioacuten de erosiones oacuteseas y deformidades articulares
bull RestablecerMantener la capacidad funcional
bull MantenerMejorar la calidad de vida
IMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURAIMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURA
Tratamiento de la AR El Challenge actual
Artritis temprana
Diagnoacutestico y criterios pronoacutesticos
Necesidad cliacutenica insatisfecha en la AR
bull Hasta el 40 de los pacientes desarrolla incapacidad laboral dentro de los 5 antildeos del diagnoacutestico y la expectativa de vida disminuye1
bull Alrededor del 30ndash40 de los pacientes no logra un adecuado control de la enfermedad con las terapias actualmente disponibles2
bull Manifestaciones sisteacutemicas de la AR que impactaron significativamente sobre el bienestar de los pacientes
ndash Anemia asociada a inflamacioacuten croacutenica ndash Osteoporosis sisteacutemicandash Alteraciones en el metabolismo lipiacutedico que llevan a un aumento de
riesgo cardiovascular y las coronariopatiacuteas
1 NICE Rheumatoid Arthritis Consultation Document wwwniceorguk2 Voll RE and Kalden JR Ann N Y Acad Sci 2005 1051799ndash810
Tipos de terapia existentes actualmente para la AR
bull Las terapias para el tratamiento sintomaacutetico proporcionan alivio del dolor y la inflamacioacuten caracteriacutesticos de la AR pero no detienen el dantildeo articular progresivo
ndash AINEsndash Inhibidores de la cicloxigenasa-2 (COX-2) ndash Corticoesteroides
bull Terapias modificadoras de la enfermedad que detienen el curso destructivo de la AR y previene el dantildeo articular
ndash DMARs tradicionalesndash Agentes bioloacutegicos
Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465
Tratamiento sintomaacutetico terapias actualmente disponibles
Terapia Ventajas desventajasAINEs Alivio efectivo pero a corto plazo del
dolor y la inflamacioacuten Efectos colaterales renales y GI
Inhibidores selectivos de la COX-2
Alivio efectivo pero a corto plazo del dolor y la inflamacioacuten Perfil de efectos colaterales maacutes seguro pero mayor riesgo de eventos CV comparado con los AINEs
Corticoesteroides Ofrece raacutepida supresioacuten de la inflamacioacuten Cierta capacidad para reducir la tasa de dantildeo articular pero menos efectivos que los DMARs Uso a largo plazo limitado por el perfil de efectos colaterales
Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465
DMARs convencionales terapias actualmente disponibles
bull Actividad general antiinflamatoria yo anti-proliferativabull Las DMARs tienen el potencial de retrasar o prevenir el
dantildeo articularndash Falta de un efecto analgeacutesico directo ndash Lento inicio de la accioacuten (semanas a varios meses)
bull DMARs convencionales maacutes usualmente usadas1
ndash Metotrexatondash Leflunomidandash Sulfasalazinandash Hidroxicloroquina
1 ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346
DMARs convencionales tiempo hasta el inicio de accioacuten
Droga
Tiempo aproximado
hasta el beneficio
Modo de administracioacuten
Metotrexato 1ndash2 meses Oral y parenteral
Leflunomida 1ndash3 meses Oral
Sulfasalazina 1ndash3 meses Oral
Hidroxicloroquina 2ndash6 meses Oral
ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346
Agentes bioloacutegicos la nueva dimensioacuten en tratamiento de AR
Soacutelo alivio sintomaacutetico
bull AINEs tradicionalesbull Inhibidores de COX-2 bull Corticoesteroidesbull Analgeacutesicos
Cierto retraso del dantildeo articular y alivio de signos y siacutentomas
de la enfermedad
DMARsbull Drogas modificdoras de la artritis
reumatoidea (por ej metotrexato)
BIOLOGICOS Terapias blanco en citoquinasbull Agentes anti-TNF bull Inhibidor de IL-6R bull Inhibidor de IL-1
Terapias blanco en ceacutelulasbull Modulador de la co-estimulacioacuten
de ceacutelulas T bull Agente que depleciona ceacutelulas B
Agentes bioloacutegicos terapias para AR actualmente disponibles
Clase bioloacutegica Agente
Inhibidores del TNF Etanercept (Enbrel) Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Golimumab(Simponi) Certolizumab(Cimzia)
Terapias c blanco en ceacutelulas B Rituximab (MabThera)
Moduladores selectivos de la co-estimulacioacuten
Abatacept (Orencia)
Inhibidores IL-1
Inhibidores de IL-6
Anakinra (Kineret)
Tocilizumab (Actemra)
La prevencion es posiblebull El seguimiento en diferentes ldquoTrials Long-termrdquobull El tratamiento temprano e intensivo durante los primeros
meses de enfermedad resulta en una substancial reduccioacuten en la progresioacuten RX independientemente del tratamiento utilizado a posteriori (AampR 2002)
AI muy temprana AR temprana AR tardia AR
4 meses 2 anos
Trato de tomarme el dia con calma pero algunas veces algunos dias me atacan al mismo tiempo- Jennifer Yane
bullEl stress puede contribuir en la respuesta inflamatoriabullLa depresion y stresores psicologicos suman un 20 de la discapacidad en pacientes con AR -El dolor actual y disfuncion suman solo 14 en la discapacidadbullEl autoreporte de depresion en pacientes con AR=152 -dejada sin tratar la depresion puede impactar en la calidad y cantidad del suentildeo el que a su vez contribuye a incrementar el dolorbullTratamiento de la depresion -antidepresivos +tambien reduceel dolor y mejoria el bienestar general -ejercicios
Firestein Kelleyrsquos Textbook of Rheumatology St Louis WB Saunders and Company 2008 1000-10011048577Calcagni Ann N Y Acad Sci 2006106962-76 1048577Wolfe Arthritis Rheum 2009 61(5)667-6731048577
bull43 Ptes con AR son incapaces de trabajar 12 antildeos luego del diagnostico inicial (algunos pueden permanecer empleados con cambios de tareas)
bullComo pueden ayudar los familiares personal de salud +Identificando problemas en el trabajo fatiga disfunciones cognitivas limitaciones fisicas citas medicas terapia fisica etc
bullEstablecer estrategias +Compromiso familiar y medico +estaciones ergonomicas y dispositivos de asistencia (terapia ocupacional) +Explorar esquemas de trabajo flexiblesbull a)compartir trabajos esquemas del PTbull b)almuerzo tardio +pueden necesitar documentacion escrita para trabajar
Wolfe J Rheumatol 200734(11)2211-22171048577
Iversen Arthritis Rheum104857720045163-72 1048577van den Hout1048577Arthritis Rheum1048577104857720055339-471048577
bullLos ptes hacen 4 veces mas ejercicios si se les sugiere que es por salud El ejercicio decrece el dantildeo articular y mantiene el rango de mobilidad ACSM recomienda 30 min de ejercicios moderados 5 dias por semana
bullEmpiece de a poco y vaya lentamente+ caminatas bicicletas+ Programa de ejercicios de Artritis Foundation =aerobica en agua =silla aerobica =Tai ChibullImportancia de una dieta bien balanceadahelliphellipUSDAFood pyramid wwwmypyramidgovhelliphellipAcidos grasos Omega aciete de pescado
Sigmund Freud
bullProblema generalizado el 69 de los ptes con AR refieren problemas sexuales modestos considerables o debilitantesbullEl tema muchas veces se bloquea o se evita 77 de ptes con AR comentan que estarian dispuestos para discutir sobre sexualidad en la consulta pero solo un 22 reportan que sucedebullLas enfermeras de reumatologia reportan que las discusiones sobre sexualidad deberian estar incluidas en la practica diaria pero la falta de privacidad conocimiento y tiempo para prevenirlo debe considerarse
bullConsejos para alentar el dialogobullLa Guia de la Arthritis Foundation para la intima sexualidad para pte scon ARbullListado de fuentesbullCuestionariosbullSolo preguntehellip
Helland Scand J Rheumatol 200837(3)194-199 Ryan Musculoskeletal Care 20053(1)44-53 Blake J Rheumatol 198714(3)570-576
Ranjbaran Inflamm Res 200756(2)51-57 1048577
Wolfe J Rheumatol 200633(10)1942-19511048577
Los Disturbios del suentildeo son un problema general en AR +hasta un 70 de ptes con AR reportan disturbios del suentildeo durante la enfermedadhellipLas manifestaciones incluyen dificultades en dormirse o permanecer insomnes pobre calidad suentildeo despertares y fatigaSeveridad de sintomas relacionados al suentildeo estan asociados con marcadores de actividad clinicaCiclo viciosohellip el dolor interfiere con el suentildeo menos suentildeo conduce a mas dolorAtacar problemas de suentildeo + higiene del suentildeo + medicamentos inductores de suentildeo
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
SIGNOS DE ALARMA SUGESTIVOS DE DANtildeO MEDULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEA
DOLOR CERVICAL SEVERO ndash IRRADIACOacuteN OCCIPITAL
DISMINUCION DE FUERZA MUSCULAR EN MIEMBROS
PARESTESIAS DE DEDOS DE MANOS Y PIES O ADORMECIMIENTO
SENSACION DE ldquoPIEDRArdquo EN LOS MIEMBROS
PIERNAS ldquoINQUIETASrdquo O HIPEREXITABLES (Automatismo medular)
DISFUNCION VESICAL (Incontinencia - Retencioacuten)
PIE REUMATOIDEOPIE REUMATOIDEOCARACTERISTICAS CLINICASCARACTERISTICAS CLINICAS
bull PRONACION DEL PIEPRONACION DEL PIE
bull HALLUX VALGUS ndash BURSITISHALLUX VALGUS ndash BURSITIS
bull CAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANASCAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANAS
bull DEDOS EN MARTILLO O EN GARRADEDOS EN MARTILLO O EN GARRA
bull BURSITIS TENDOCALCANEABURSITIS TENDOCALCANEA
bull FORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARESFORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARES
ARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICASARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICAS
bull FatigaFatiga
bull Rigidez MatinalRigidez Matinal
bull Noacutedulos SubcutaacuteneosNoacutedulos Subcutaacuteneos
bull EscleritisEscleritis
bull Sindrome de SjoumlgrenSindrome de Sjoumlgren
bull LinfadenopatiacuteasLinfadenopatiacuteas
bull VasculitisVasculitis
bull Neuropatiacuteas PerifeacutericasNeuropatiacuteas Perifeacutericas
bull PleuritisPleuritis
bull Fibrosis Pulmonar IntersticialFibrosis Pulmonar Intersticial
bull PericarditisPericarditis
bull EsplenomegaliaEsplenomegalia
bull Sindrome de FeltySindrome de Felty
bull AmiloidosisAmiloidosis
MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS
ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA hierro transferrina eritropoyetina ferritina - retencioacuten de hierro
TROMBOCITOSIS
TROMBOCITOPENIA (S de Felty)
EOSINOFILIA
LINFADENOPATIAS
COMPROMISO OCULAR EN AR
QUERATOCONJUNTIVIS SICCA
EPIESCLERITIS ( Nodular - Difusa )
ESCLERITIS
ESCLEROMALACIA PERFORANS
COMPROMISO PULMONAR EN AR
PLEURITIS
NODULOS PULMONARES
NODULOSIS + NEUMOCONIOSIS (S Caplan)
FIBROSIS INTERSTICIAL DIFUSA
BRONQUIOLITIS OBLITERANTE (BOOP)
BRONQUILITIS CONSTRICTIVA
VASCULITIS REUMATOIDEA
FIEBRE - PERDIDA DE PESO
FENOMENO DE RAYNAUD
LESIONES CUTANEAS ISQUEMICAS
NECROSIS DIGITAL
ULCERAS CRONICAS EN PIERNAS
NEUROPATIA PERIFERICA (M Multiple)
EROSIONES MUCOSA GASTROINTESTINAL
ARTERITIS MESENTERICA CORONARIA RENAL
MANIFESTACIONES NEUROLOGICASEN ARTRITIS REUMATOIDEA
COMPRESION DE NERVIOS PERIFERICOS SINDROME DEL TUNEL CARPIANO
NEUROPATIA CUBITAL
SINDROME DEL TUNEL TARSIANO
NEUROPATIAS PERIFERICAS MONONEURITIS
MONONEURITIS MULTIPLEX
POLINEURITIS
MIELOPATIA CERVICAL
GRANULOMAS REUMATOIDEOS EN DURAMADRE
LABORATORIO EN A REUMATOIDEA
DETERMINACION RESULTADOS
Hemoblobina Hto Bajos (anemia de enf croacutenica)
Leucocitos Normales o levemente elevados
Plaquetas Elevadas con enfermedad activa
ERS Generalmente elevada
PCR ldquo ldquo
Factor Reumatoideo Presente en 80 de los casos
Anticuerpos Antinucleares Presentes en 15 asociados con
enfermedad severa y FR +
Anticuerpos Anti ndash CCP Presentes en 70 tempranamente
Inmunoglobulinas IgG IgA e IgM elevadas
Liacutequido Sinovial Inflamatorio
CORRELACIONES ANATOMO-RADIOLOGICAS EN AR
PATOLOGIA RADIOLOGIA
Inflamacioacuten Sinovial Tumefaccioacuten de Partes Blandas
Derrame Liacutequido Sinovial Ensanchamiento Espacio Articular
Hiperhemia Osteoporosis Periarticular
Dantildeo Cartilaginoso Estrechamiento Espacio Articular
Dantildeo Oseo por el Pannus
en Areas Perifeacutericas Erosiones Oseas Marginales
Destruccioacuten del Hueso Erosiones Oseas y formacioacuten de
Subcondral por el Pannus Quistes Subcondrales
Proliferacioacuten Fibrosa Osea Anquilosis Osea
Laxitud Capsular y Deformidades subluxaciones
Ligamentaria Contracturas fracturas fragmentacioacuten y
Musculares esclerosis
IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA
bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION
Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm
Especificidad 94 - Sensibilidad 69
para predecir persistencia
bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO
DE ge 2 ARTICULACIONES
Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses
bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION
Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y
presencia de anticuerpos anti ndash CCP
CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (ACR 1987)
RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA
ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA
ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS
AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes
ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR
ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN
AMBOS LADOS DEL CUERPO
NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO
FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA
PERIARTICULAR EN MANOS Y CARPOS
SE REQUIEREN 4 DE LOS 7 CRITERIOSLOS CRITERIOS 1 A 4 DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS 6 SEMANAS
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
-
ndash Dolor articular Simeacutetricondash Inflamacioacuten de articulaciones
pequentildeas perifeacutericasndash Rigidez matinal de duracioacuten variable ndash Otros dolores difusosbullFatiga malestary depresioacutenpueden preceder a otros siacutentomas por semanas o meses
Grassi W et al Grassi W et al Eur J RadiolEur J Radiol 199827(suppl 1)S18ndashS24 199827(suppl 1)S18ndashS24
ARTRITIS REUMATOIDEA
Presentacioacuten Signos y Siacutentomas
Criterios Diagnosticos ACR revisados para la clasificacion de AR
1 Rigidez matinal de al menos una hora2 Artritis al menos en 3 areas con inflamacion o liquido3 Artritis en articulaciones de manos (al menos un area
inflamada en muntildeeca MCF o IFP4 Compromiso simetrico inflamatorio5 Nodulos subcutaneos6 Cambios Radiograficos tipicos de AR7 Factor Reumatoideo positivo
Sensibilidad91 especificidad 89
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO EN AR
Suprimir la inflamacioacuten y controlar la Suprimir la inflamacioacuten y controlar la actividad de la enfermedadactividad de la enfermedad
bull RetardarImpedir la aparicioacuten de erosiones oacuteseas y deformidades articulares
bull RestablecerMantener la capacidad funcional
bull MantenerMejorar la calidad de vida
IMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURAIMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURA
Tratamiento de la AR El Challenge actual
Artritis temprana
Diagnoacutestico y criterios pronoacutesticos
Necesidad cliacutenica insatisfecha en la AR
bull Hasta el 40 de los pacientes desarrolla incapacidad laboral dentro de los 5 antildeos del diagnoacutestico y la expectativa de vida disminuye1
bull Alrededor del 30ndash40 de los pacientes no logra un adecuado control de la enfermedad con las terapias actualmente disponibles2
bull Manifestaciones sisteacutemicas de la AR que impactaron significativamente sobre el bienestar de los pacientes
ndash Anemia asociada a inflamacioacuten croacutenica ndash Osteoporosis sisteacutemicandash Alteraciones en el metabolismo lipiacutedico que llevan a un aumento de
riesgo cardiovascular y las coronariopatiacuteas
1 NICE Rheumatoid Arthritis Consultation Document wwwniceorguk2 Voll RE and Kalden JR Ann N Y Acad Sci 2005 1051799ndash810
Tipos de terapia existentes actualmente para la AR
bull Las terapias para el tratamiento sintomaacutetico proporcionan alivio del dolor y la inflamacioacuten caracteriacutesticos de la AR pero no detienen el dantildeo articular progresivo
ndash AINEsndash Inhibidores de la cicloxigenasa-2 (COX-2) ndash Corticoesteroides
bull Terapias modificadoras de la enfermedad que detienen el curso destructivo de la AR y previene el dantildeo articular
ndash DMARs tradicionalesndash Agentes bioloacutegicos
Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465
Tratamiento sintomaacutetico terapias actualmente disponibles
Terapia Ventajas desventajasAINEs Alivio efectivo pero a corto plazo del
dolor y la inflamacioacuten Efectos colaterales renales y GI
Inhibidores selectivos de la COX-2
Alivio efectivo pero a corto plazo del dolor y la inflamacioacuten Perfil de efectos colaterales maacutes seguro pero mayor riesgo de eventos CV comparado con los AINEs
Corticoesteroides Ofrece raacutepida supresioacuten de la inflamacioacuten Cierta capacidad para reducir la tasa de dantildeo articular pero menos efectivos que los DMARs Uso a largo plazo limitado por el perfil de efectos colaterales
Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465
DMARs convencionales terapias actualmente disponibles
bull Actividad general antiinflamatoria yo anti-proliferativabull Las DMARs tienen el potencial de retrasar o prevenir el
dantildeo articularndash Falta de un efecto analgeacutesico directo ndash Lento inicio de la accioacuten (semanas a varios meses)
bull DMARs convencionales maacutes usualmente usadas1
ndash Metotrexatondash Leflunomidandash Sulfasalazinandash Hidroxicloroquina
1 ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346
DMARs convencionales tiempo hasta el inicio de accioacuten
Droga
Tiempo aproximado
hasta el beneficio
Modo de administracioacuten
Metotrexato 1ndash2 meses Oral y parenteral
Leflunomida 1ndash3 meses Oral
Sulfasalazina 1ndash3 meses Oral
Hidroxicloroquina 2ndash6 meses Oral
ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346
Agentes bioloacutegicos la nueva dimensioacuten en tratamiento de AR
Soacutelo alivio sintomaacutetico
bull AINEs tradicionalesbull Inhibidores de COX-2 bull Corticoesteroidesbull Analgeacutesicos
Cierto retraso del dantildeo articular y alivio de signos y siacutentomas
de la enfermedad
DMARsbull Drogas modificdoras de la artritis
reumatoidea (por ej metotrexato)
BIOLOGICOS Terapias blanco en citoquinasbull Agentes anti-TNF bull Inhibidor de IL-6R bull Inhibidor de IL-1
Terapias blanco en ceacutelulasbull Modulador de la co-estimulacioacuten
de ceacutelulas T bull Agente que depleciona ceacutelulas B
Agentes bioloacutegicos terapias para AR actualmente disponibles
Clase bioloacutegica Agente
Inhibidores del TNF Etanercept (Enbrel) Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Golimumab(Simponi) Certolizumab(Cimzia)
Terapias c blanco en ceacutelulas B Rituximab (MabThera)
Moduladores selectivos de la co-estimulacioacuten
Abatacept (Orencia)
Inhibidores IL-1
Inhibidores de IL-6
Anakinra (Kineret)
Tocilizumab (Actemra)
La prevencion es posiblebull El seguimiento en diferentes ldquoTrials Long-termrdquobull El tratamiento temprano e intensivo durante los primeros
meses de enfermedad resulta en una substancial reduccioacuten en la progresioacuten RX independientemente del tratamiento utilizado a posteriori (AampR 2002)
AI muy temprana AR temprana AR tardia AR
4 meses 2 anos
Trato de tomarme el dia con calma pero algunas veces algunos dias me atacan al mismo tiempo- Jennifer Yane
bullEl stress puede contribuir en la respuesta inflamatoriabullLa depresion y stresores psicologicos suman un 20 de la discapacidad en pacientes con AR -El dolor actual y disfuncion suman solo 14 en la discapacidadbullEl autoreporte de depresion en pacientes con AR=152 -dejada sin tratar la depresion puede impactar en la calidad y cantidad del suentildeo el que a su vez contribuye a incrementar el dolorbullTratamiento de la depresion -antidepresivos +tambien reduceel dolor y mejoria el bienestar general -ejercicios
Firestein Kelleyrsquos Textbook of Rheumatology St Louis WB Saunders and Company 2008 1000-10011048577Calcagni Ann N Y Acad Sci 2006106962-76 1048577Wolfe Arthritis Rheum 2009 61(5)667-6731048577
bull43 Ptes con AR son incapaces de trabajar 12 antildeos luego del diagnostico inicial (algunos pueden permanecer empleados con cambios de tareas)
bullComo pueden ayudar los familiares personal de salud +Identificando problemas en el trabajo fatiga disfunciones cognitivas limitaciones fisicas citas medicas terapia fisica etc
bullEstablecer estrategias +Compromiso familiar y medico +estaciones ergonomicas y dispositivos de asistencia (terapia ocupacional) +Explorar esquemas de trabajo flexiblesbull a)compartir trabajos esquemas del PTbull b)almuerzo tardio +pueden necesitar documentacion escrita para trabajar
Wolfe J Rheumatol 200734(11)2211-22171048577
Iversen Arthritis Rheum104857720045163-72 1048577van den Hout1048577Arthritis Rheum1048577104857720055339-471048577
bullLos ptes hacen 4 veces mas ejercicios si se les sugiere que es por salud El ejercicio decrece el dantildeo articular y mantiene el rango de mobilidad ACSM recomienda 30 min de ejercicios moderados 5 dias por semana
bullEmpiece de a poco y vaya lentamente+ caminatas bicicletas+ Programa de ejercicios de Artritis Foundation =aerobica en agua =silla aerobica =Tai ChibullImportancia de una dieta bien balanceadahelliphellipUSDAFood pyramid wwwmypyramidgovhelliphellipAcidos grasos Omega aciete de pescado
Sigmund Freud
bullProblema generalizado el 69 de los ptes con AR refieren problemas sexuales modestos considerables o debilitantesbullEl tema muchas veces se bloquea o se evita 77 de ptes con AR comentan que estarian dispuestos para discutir sobre sexualidad en la consulta pero solo un 22 reportan que sucedebullLas enfermeras de reumatologia reportan que las discusiones sobre sexualidad deberian estar incluidas en la practica diaria pero la falta de privacidad conocimiento y tiempo para prevenirlo debe considerarse
bullConsejos para alentar el dialogobullLa Guia de la Arthritis Foundation para la intima sexualidad para pte scon ARbullListado de fuentesbullCuestionariosbullSolo preguntehellip
Helland Scand J Rheumatol 200837(3)194-199 Ryan Musculoskeletal Care 20053(1)44-53 Blake J Rheumatol 198714(3)570-576
Ranjbaran Inflamm Res 200756(2)51-57 1048577
Wolfe J Rheumatol 200633(10)1942-19511048577
Los Disturbios del suentildeo son un problema general en AR +hasta un 70 de ptes con AR reportan disturbios del suentildeo durante la enfermedadhellipLas manifestaciones incluyen dificultades en dormirse o permanecer insomnes pobre calidad suentildeo despertares y fatigaSeveridad de sintomas relacionados al suentildeo estan asociados con marcadores de actividad clinicaCiclo viciosohellip el dolor interfiere con el suentildeo menos suentildeo conduce a mas dolorAtacar problemas de suentildeo + higiene del suentildeo + medicamentos inductores de suentildeo
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
SIGNOS DE ALARMA SUGESTIVOS DE DANtildeO MEDULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEA
DOLOR CERVICAL SEVERO ndash IRRADIACOacuteN OCCIPITAL
DISMINUCION DE FUERZA MUSCULAR EN MIEMBROS
PARESTESIAS DE DEDOS DE MANOS Y PIES O ADORMECIMIENTO
SENSACION DE ldquoPIEDRArdquo EN LOS MIEMBROS
PIERNAS ldquoINQUIETASrdquo O HIPEREXITABLES (Automatismo medular)
DISFUNCION VESICAL (Incontinencia - Retencioacuten)
PIE REUMATOIDEOPIE REUMATOIDEOCARACTERISTICAS CLINICASCARACTERISTICAS CLINICAS
bull PRONACION DEL PIEPRONACION DEL PIE
bull HALLUX VALGUS ndash BURSITISHALLUX VALGUS ndash BURSITIS
bull CAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANASCAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANAS
bull DEDOS EN MARTILLO O EN GARRADEDOS EN MARTILLO O EN GARRA
bull BURSITIS TENDOCALCANEABURSITIS TENDOCALCANEA
bull FORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARESFORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARES
ARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICASARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICAS
bull FatigaFatiga
bull Rigidez MatinalRigidez Matinal
bull Noacutedulos SubcutaacuteneosNoacutedulos Subcutaacuteneos
bull EscleritisEscleritis
bull Sindrome de SjoumlgrenSindrome de Sjoumlgren
bull LinfadenopatiacuteasLinfadenopatiacuteas
bull VasculitisVasculitis
bull Neuropatiacuteas PerifeacutericasNeuropatiacuteas Perifeacutericas
bull PleuritisPleuritis
bull Fibrosis Pulmonar IntersticialFibrosis Pulmonar Intersticial
bull PericarditisPericarditis
bull EsplenomegaliaEsplenomegalia
bull Sindrome de FeltySindrome de Felty
bull AmiloidosisAmiloidosis
MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS
ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA hierro transferrina eritropoyetina ferritina - retencioacuten de hierro
TROMBOCITOSIS
TROMBOCITOPENIA (S de Felty)
EOSINOFILIA
LINFADENOPATIAS
COMPROMISO OCULAR EN AR
QUERATOCONJUNTIVIS SICCA
EPIESCLERITIS ( Nodular - Difusa )
ESCLERITIS
ESCLEROMALACIA PERFORANS
COMPROMISO PULMONAR EN AR
PLEURITIS
NODULOS PULMONARES
NODULOSIS + NEUMOCONIOSIS (S Caplan)
FIBROSIS INTERSTICIAL DIFUSA
BRONQUIOLITIS OBLITERANTE (BOOP)
BRONQUILITIS CONSTRICTIVA
VASCULITIS REUMATOIDEA
FIEBRE - PERDIDA DE PESO
FENOMENO DE RAYNAUD
LESIONES CUTANEAS ISQUEMICAS
NECROSIS DIGITAL
ULCERAS CRONICAS EN PIERNAS
NEUROPATIA PERIFERICA (M Multiple)
EROSIONES MUCOSA GASTROINTESTINAL
ARTERITIS MESENTERICA CORONARIA RENAL
MANIFESTACIONES NEUROLOGICASEN ARTRITIS REUMATOIDEA
COMPRESION DE NERVIOS PERIFERICOS SINDROME DEL TUNEL CARPIANO
NEUROPATIA CUBITAL
SINDROME DEL TUNEL TARSIANO
NEUROPATIAS PERIFERICAS MONONEURITIS
MONONEURITIS MULTIPLEX
POLINEURITIS
MIELOPATIA CERVICAL
GRANULOMAS REUMATOIDEOS EN DURAMADRE
LABORATORIO EN A REUMATOIDEA
DETERMINACION RESULTADOS
Hemoblobina Hto Bajos (anemia de enf croacutenica)
Leucocitos Normales o levemente elevados
Plaquetas Elevadas con enfermedad activa
ERS Generalmente elevada
PCR ldquo ldquo
Factor Reumatoideo Presente en 80 de los casos
Anticuerpos Antinucleares Presentes en 15 asociados con
enfermedad severa y FR +
Anticuerpos Anti ndash CCP Presentes en 70 tempranamente
Inmunoglobulinas IgG IgA e IgM elevadas
Liacutequido Sinovial Inflamatorio
CORRELACIONES ANATOMO-RADIOLOGICAS EN AR
PATOLOGIA RADIOLOGIA
Inflamacioacuten Sinovial Tumefaccioacuten de Partes Blandas
Derrame Liacutequido Sinovial Ensanchamiento Espacio Articular
Hiperhemia Osteoporosis Periarticular
Dantildeo Cartilaginoso Estrechamiento Espacio Articular
Dantildeo Oseo por el Pannus
en Areas Perifeacutericas Erosiones Oseas Marginales
Destruccioacuten del Hueso Erosiones Oseas y formacioacuten de
Subcondral por el Pannus Quistes Subcondrales
Proliferacioacuten Fibrosa Osea Anquilosis Osea
Laxitud Capsular y Deformidades subluxaciones
Ligamentaria Contracturas fracturas fragmentacioacuten y
Musculares esclerosis
IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA
bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION
Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm
Especificidad 94 - Sensibilidad 69
para predecir persistencia
bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO
DE ge 2 ARTICULACIONES
Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses
bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION
Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y
presencia de anticuerpos anti ndash CCP
CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (ACR 1987)
RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA
ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA
ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS
AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes
ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR
ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN
AMBOS LADOS DEL CUERPO
NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO
FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA
PERIARTICULAR EN MANOS Y CARPOS
SE REQUIEREN 4 DE LOS 7 CRITERIOSLOS CRITERIOS 1 A 4 DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS 6 SEMANAS
- Slide 1
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-
Criterios Diagnosticos ACR revisados para la clasificacion de AR
1 Rigidez matinal de al menos una hora2 Artritis al menos en 3 areas con inflamacion o liquido3 Artritis en articulaciones de manos (al menos un area
inflamada en muntildeeca MCF o IFP4 Compromiso simetrico inflamatorio5 Nodulos subcutaneos6 Cambios Radiograficos tipicos de AR7 Factor Reumatoideo positivo
Sensibilidad91 especificidad 89
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO EN AR
Suprimir la inflamacioacuten y controlar la Suprimir la inflamacioacuten y controlar la actividad de la enfermedadactividad de la enfermedad
bull RetardarImpedir la aparicioacuten de erosiones oacuteseas y deformidades articulares
bull RestablecerMantener la capacidad funcional
bull MantenerMejorar la calidad de vida
IMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURAIMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURA
Tratamiento de la AR El Challenge actual
Artritis temprana
Diagnoacutestico y criterios pronoacutesticos
Necesidad cliacutenica insatisfecha en la AR
bull Hasta el 40 de los pacientes desarrolla incapacidad laboral dentro de los 5 antildeos del diagnoacutestico y la expectativa de vida disminuye1
bull Alrededor del 30ndash40 de los pacientes no logra un adecuado control de la enfermedad con las terapias actualmente disponibles2
bull Manifestaciones sisteacutemicas de la AR que impactaron significativamente sobre el bienestar de los pacientes
ndash Anemia asociada a inflamacioacuten croacutenica ndash Osteoporosis sisteacutemicandash Alteraciones en el metabolismo lipiacutedico que llevan a un aumento de
riesgo cardiovascular y las coronariopatiacuteas
1 NICE Rheumatoid Arthritis Consultation Document wwwniceorguk2 Voll RE and Kalden JR Ann N Y Acad Sci 2005 1051799ndash810
Tipos de terapia existentes actualmente para la AR
bull Las terapias para el tratamiento sintomaacutetico proporcionan alivio del dolor y la inflamacioacuten caracteriacutesticos de la AR pero no detienen el dantildeo articular progresivo
ndash AINEsndash Inhibidores de la cicloxigenasa-2 (COX-2) ndash Corticoesteroides
bull Terapias modificadoras de la enfermedad que detienen el curso destructivo de la AR y previene el dantildeo articular
ndash DMARs tradicionalesndash Agentes bioloacutegicos
Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465
Tratamiento sintomaacutetico terapias actualmente disponibles
Terapia Ventajas desventajasAINEs Alivio efectivo pero a corto plazo del
dolor y la inflamacioacuten Efectos colaterales renales y GI
Inhibidores selectivos de la COX-2
Alivio efectivo pero a corto plazo del dolor y la inflamacioacuten Perfil de efectos colaterales maacutes seguro pero mayor riesgo de eventos CV comparado con los AINEs
Corticoesteroides Ofrece raacutepida supresioacuten de la inflamacioacuten Cierta capacidad para reducir la tasa de dantildeo articular pero menos efectivos que los DMARs Uso a largo plazo limitado por el perfil de efectos colaterales
Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465
DMARs convencionales terapias actualmente disponibles
bull Actividad general antiinflamatoria yo anti-proliferativabull Las DMARs tienen el potencial de retrasar o prevenir el
dantildeo articularndash Falta de un efecto analgeacutesico directo ndash Lento inicio de la accioacuten (semanas a varios meses)
bull DMARs convencionales maacutes usualmente usadas1
ndash Metotrexatondash Leflunomidandash Sulfasalazinandash Hidroxicloroquina
1 ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346
DMARs convencionales tiempo hasta el inicio de accioacuten
Droga
Tiempo aproximado
hasta el beneficio
Modo de administracioacuten
Metotrexato 1ndash2 meses Oral y parenteral
Leflunomida 1ndash3 meses Oral
Sulfasalazina 1ndash3 meses Oral
Hidroxicloroquina 2ndash6 meses Oral
ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346
Agentes bioloacutegicos la nueva dimensioacuten en tratamiento de AR
Soacutelo alivio sintomaacutetico
bull AINEs tradicionalesbull Inhibidores de COX-2 bull Corticoesteroidesbull Analgeacutesicos
Cierto retraso del dantildeo articular y alivio de signos y siacutentomas
de la enfermedad
DMARsbull Drogas modificdoras de la artritis
reumatoidea (por ej metotrexato)
BIOLOGICOS Terapias blanco en citoquinasbull Agentes anti-TNF bull Inhibidor de IL-6R bull Inhibidor de IL-1
Terapias blanco en ceacutelulasbull Modulador de la co-estimulacioacuten
de ceacutelulas T bull Agente que depleciona ceacutelulas B
Agentes bioloacutegicos terapias para AR actualmente disponibles
Clase bioloacutegica Agente
Inhibidores del TNF Etanercept (Enbrel) Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Golimumab(Simponi) Certolizumab(Cimzia)
Terapias c blanco en ceacutelulas B Rituximab (MabThera)
Moduladores selectivos de la co-estimulacioacuten
Abatacept (Orencia)
Inhibidores IL-1
Inhibidores de IL-6
Anakinra (Kineret)
Tocilizumab (Actemra)
La prevencion es posiblebull El seguimiento en diferentes ldquoTrials Long-termrdquobull El tratamiento temprano e intensivo durante los primeros
meses de enfermedad resulta en una substancial reduccioacuten en la progresioacuten RX independientemente del tratamiento utilizado a posteriori (AampR 2002)
AI muy temprana AR temprana AR tardia AR
4 meses 2 anos
Trato de tomarme el dia con calma pero algunas veces algunos dias me atacan al mismo tiempo- Jennifer Yane
bullEl stress puede contribuir en la respuesta inflamatoriabullLa depresion y stresores psicologicos suman un 20 de la discapacidad en pacientes con AR -El dolor actual y disfuncion suman solo 14 en la discapacidadbullEl autoreporte de depresion en pacientes con AR=152 -dejada sin tratar la depresion puede impactar en la calidad y cantidad del suentildeo el que a su vez contribuye a incrementar el dolorbullTratamiento de la depresion -antidepresivos +tambien reduceel dolor y mejoria el bienestar general -ejercicios
Firestein Kelleyrsquos Textbook of Rheumatology St Louis WB Saunders and Company 2008 1000-10011048577Calcagni Ann N Y Acad Sci 2006106962-76 1048577Wolfe Arthritis Rheum 2009 61(5)667-6731048577
bull43 Ptes con AR son incapaces de trabajar 12 antildeos luego del diagnostico inicial (algunos pueden permanecer empleados con cambios de tareas)
bullComo pueden ayudar los familiares personal de salud +Identificando problemas en el trabajo fatiga disfunciones cognitivas limitaciones fisicas citas medicas terapia fisica etc
bullEstablecer estrategias +Compromiso familiar y medico +estaciones ergonomicas y dispositivos de asistencia (terapia ocupacional) +Explorar esquemas de trabajo flexiblesbull a)compartir trabajos esquemas del PTbull b)almuerzo tardio +pueden necesitar documentacion escrita para trabajar
Wolfe J Rheumatol 200734(11)2211-22171048577
Iversen Arthritis Rheum104857720045163-72 1048577van den Hout1048577Arthritis Rheum1048577104857720055339-471048577
bullLos ptes hacen 4 veces mas ejercicios si se les sugiere que es por salud El ejercicio decrece el dantildeo articular y mantiene el rango de mobilidad ACSM recomienda 30 min de ejercicios moderados 5 dias por semana
bullEmpiece de a poco y vaya lentamente+ caminatas bicicletas+ Programa de ejercicios de Artritis Foundation =aerobica en agua =silla aerobica =Tai ChibullImportancia de una dieta bien balanceadahelliphellipUSDAFood pyramid wwwmypyramidgovhelliphellipAcidos grasos Omega aciete de pescado
Sigmund Freud
bullProblema generalizado el 69 de los ptes con AR refieren problemas sexuales modestos considerables o debilitantesbullEl tema muchas veces se bloquea o se evita 77 de ptes con AR comentan que estarian dispuestos para discutir sobre sexualidad en la consulta pero solo un 22 reportan que sucedebullLas enfermeras de reumatologia reportan que las discusiones sobre sexualidad deberian estar incluidas en la practica diaria pero la falta de privacidad conocimiento y tiempo para prevenirlo debe considerarse
bullConsejos para alentar el dialogobullLa Guia de la Arthritis Foundation para la intima sexualidad para pte scon ARbullListado de fuentesbullCuestionariosbullSolo preguntehellip
Helland Scand J Rheumatol 200837(3)194-199 Ryan Musculoskeletal Care 20053(1)44-53 Blake J Rheumatol 198714(3)570-576
Ranjbaran Inflamm Res 200756(2)51-57 1048577
Wolfe J Rheumatol 200633(10)1942-19511048577
Los Disturbios del suentildeo son un problema general en AR +hasta un 70 de ptes con AR reportan disturbios del suentildeo durante la enfermedadhellipLas manifestaciones incluyen dificultades en dormirse o permanecer insomnes pobre calidad suentildeo despertares y fatigaSeveridad de sintomas relacionados al suentildeo estan asociados con marcadores de actividad clinicaCiclo viciosohellip el dolor interfiere con el suentildeo menos suentildeo conduce a mas dolorAtacar problemas de suentildeo + higiene del suentildeo + medicamentos inductores de suentildeo
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
SIGNOS DE ALARMA SUGESTIVOS DE DANtildeO MEDULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEA
DOLOR CERVICAL SEVERO ndash IRRADIACOacuteN OCCIPITAL
DISMINUCION DE FUERZA MUSCULAR EN MIEMBROS
PARESTESIAS DE DEDOS DE MANOS Y PIES O ADORMECIMIENTO
SENSACION DE ldquoPIEDRArdquo EN LOS MIEMBROS
PIERNAS ldquoINQUIETASrdquo O HIPEREXITABLES (Automatismo medular)
DISFUNCION VESICAL (Incontinencia - Retencioacuten)
PIE REUMATOIDEOPIE REUMATOIDEOCARACTERISTICAS CLINICASCARACTERISTICAS CLINICAS
bull PRONACION DEL PIEPRONACION DEL PIE
bull HALLUX VALGUS ndash BURSITISHALLUX VALGUS ndash BURSITIS
bull CAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANASCAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANAS
bull DEDOS EN MARTILLO O EN GARRADEDOS EN MARTILLO O EN GARRA
bull BURSITIS TENDOCALCANEABURSITIS TENDOCALCANEA
bull FORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARESFORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARES
ARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICASARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICAS
bull FatigaFatiga
bull Rigidez MatinalRigidez Matinal
bull Noacutedulos SubcutaacuteneosNoacutedulos Subcutaacuteneos
bull EscleritisEscleritis
bull Sindrome de SjoumlgrenSindrome de Sjoumlgren
bull LinfadenopatiacuteasLinfadenopatiacuteas
bull VasculitisVasculitis
bull Neuropatiacuteas PerifeacutericasNeuropatiacuteas Perifeacutericas
bull PleuritisPleuritis
bull Fibrosis Pulmonar IntersticialFibrosis Pulmonar Intersticial
bull PericarditisPericarditis
bull EsplenomegaliaEsplenomegalia
bull Sindrome de FeltySindrome de Felty
bull AmiloidosisAmiloidosis
MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS
ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA hierro transferrina eritropoyetina ferritina - retencioacuten de hierro
TROMBOCITOSIS
TROMBOCITOPENIA (S de Felty)
EOSINOFILIA
LINFADENOPATIAS
COMPROMISO OCULAR EN AR
QUERATOCONJUNTIVIS SICCA
EPIESCLERITIS ( Nodular - Difusa )
ESCLERITIS
ESCLEROMALACIA PERFORANS
COMPROMISO PULMONAR EN AR
PLEURITIS
NODULOS PULMONARES
NODULOSIS + NEUMOCONIOSIS (S Caplan)
FIBROSIS INTERSTICIAL DIFUSA
BRONQUIOLITIS OBLITERANTE (BOOP)
BRONQUILITIS CONSTRICTIVA
VASCULITIS REUMATOIDEA
FIEBRE - PERDIDA DE PESO
FENOMENO DE RAYNAUD
LESIONES CUTANEAS ISQUEMICAS
NECROSIS DIGITAL
ULCERAS CRONICAS EN PIERNAS
NEUROPATIA PERIFERICA (M Multiple)
EROSIONES MUCOSA GASTROINTESTINAL
ARTERITIS MESENTERICA CORONARIA RENAL
MANIFESTACIONES NEUROLOGICASEN ARTRITIS REUMATOIDEA
COMPRESION DE NERVIOS PERIFERICOS SINDROME DEL TUNEL CARPIANO
NEUROPATIA CUBITAL
SINDROME DEL TUNEL TARSIANO
NEUROPATIAS PERIFERICAS MONONEURITIS
MONONEURITIS MULTIPLEX
POLINEURITIS
MIELOPATIA CERVICAL
GRANULOMAS REUMATOIDEOS EN DURAMADRE
LABORATORIO EN A REUMATOIDEA
DETERMINACION RESULTADOS
Hemoblobina Hto Bajos (anemia de enf croacutenica)
Leucocitos Normales o levemente elevados
Plaquetas Elevadas con enfermedad activa
ERS Generalmente elevada
PCR ldquo ldquo
Factor Reumatoideo Presente en 80 de los casos
Anticuerpos Antinucleares Presentes en 15 asociados con
enfermedad severa y FR +
Anticuerpos Anti ndash CCP Presentes en 70 tempranamente
Inmunoglobulinas IgG IgA e IgM elevadas
Liacutequido Sinovial Inflamatorio
CORRELACIONES ANATOMO-RADIOLOGICAS EN AR
PATOLOGIA RADIOLOGIA
Inflamacioacuten Sinovial Tumefaccioacuten de Partes Blandas
Derrame Liacutequido Sinovial Ensanchamiento Espacio Articular
Hiperhemia Osteoporosis Periarticular
Dantildeo Cartilaginoso Estrechamiento Espacio Articular
Dantildeo Oseo por el Pannus
en Areas Perifeacutericas Erosiones Oseas Marginales
Destruccioacuten del Hueso Erosiones Oseas y formacioacuten de
Subcondral por el Pannus Quistes Subcondrales
Proliferacioacuten Fibrosa Osea Anquilosis Osea
Laxitud Capsular y Deformidades subluxaciones
Ligamentaria Contracturas fracturas fragmentacioacuten y
Musculares esclerosis
IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA
bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION
Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm
Especificidad 94 - Sensibilidad 69
para predecir persistencia
bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO
DE ge 2 ARTICULACIONES
Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses
bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION
Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y
presencia de anticuerpos anti ndash CCP
CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (ACR 1987)
RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA
ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA
ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS
AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes
ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR
ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN
AMBOS LADOS DEL CUERPO
NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO
FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA
PERIARTICULAR EN MANOS Y CARPOS
SE REQUIEREN 4 DE LOS 7 CRITERIOSLOS CRITERIOS 1 A 4 DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS 6 SEMANAS
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OBJETIVO DEL TRATAMIENTO EN AR
Suprimir la inflamacioacuten y controlar la Suprimir la inflamacioacuten y controlar la actividad de la enfermedadactividad de la enfermedad
bull RetardarImpedir la aparicioacuten de erosiones oacuteseas y deformidades articulares
bull RestablecerMantener la capacidad funcional
bull MantenerMejorar la calidad de vida
IMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURAIMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURA
Tratamiento de la AR El Challenge actual
Artritis temprana
Diagnoacutestico y criterios pronoacutesticos
Necesidad cliacutenica insatisfecha en la AR
bull Hasta el 40 de los pacientes desarrolla incapacidad laboral dentro de los 5 antildeos del diagnoacutestico y la expectativa de vida disminuye1
bull Alrededor del 30ndash40 de los pacientes no logra un adecuado control de la enfermedad con las terapias actualmente disponibles2
bull Manifestaciones sisteacutemicas de la AR que impactaron significativamente sobre el bienestar de los pacientes
ndash Anemia asociada a inflamacioacuten croacutenica ndash Osteoporosis sisteacutemicandash Alteraciones en el metabolismo lipiacutedico que llevan a un aumento de
riesgo cardiovascular y las coronariopatiacuteas
1 NICE Rheumatoid Arthritis Consultation Document wwwniceorguk2 Voll RE and Kalden JR Ann N Y Acad Sci 2005 1051799ndash810
Tipos de terapia existentes actualmente para la AR
bull Las terapias para el tratamiento sintomaacutetico proporcionan alivio del dolor y la inflamacioacuten caracteriacutesticos de la AR pero no detienen el dantildeo articular progresivo
ndash AINEsndash Inhibidores de la cicloxigenasa-2 (COX-2) ndash Corticoesteroides
bull Terapias modificadoras de la enfermedad que detienen el curso destructivo de la AR y previene el dantildeo articular
ndash DMARs tradicionalesndash Agentes bioloacutegicos
Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465
Tratamiento sintomaacutetico terapias actualmente disponibles
Terapia Ventajas desventajasAINEs Alivio efectivo pero a corto plazo del
dolor y la inflamacioacuten Efectos colaterales renales y GI
Inhibidores selectivos de la COX-2
Alivio efectivo pero a corto plazo del dolor y la inflamacioacuten Perfil de efectos colaterales maacutes seguro pero mayor riesgo de eventos CV comparado con los AINEs
Corticoesteroides Ofrece raacutepida supresioacuten de la inflamacioacuten Cierta capacidad para reducir la tasa de dantildeo articular pero menos efectivos que los DMARs Uso a largo plazo limitado por el perfil de efectos colaterales
Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465
DMARs convencionales terapias actualmente disponibles
bull Actividad general antiinflamatoria yo anti-proliferativabull Las DMARs tienen el potencial de retrasar o prevenir el
dantildeo articularndash Falta de un efecto analgeacutesico directo ndash Lento inicio de la accioacuten (semanas a varios meses)
bull DMARs convencionales maacutes usualmente usadas1
ndash Metotrexatondash Leflunomidandash Sulfasalazinandash Hidroxicloroquina
1 ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346
DMARs convencionales tiempo hasta el inicio de accioacuten
Droga
Tiempo aproximado
hasta el beneficio
Modo de administracioacuten
Metotrexato 1ndash2 meses Oral y parenteral
Leflunomida 1ndash3 meses Oral
Sulfasalazina 1ndash3 meses Oral
Hidroxicloroquina 2ndash6 meses Oral
ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346
Agentes bioloacutegicos la nueva dimensioacuten en tratamiento de AR
Soacutelo alivio sintomaacutetico
bull AINEs tradicionalesbull Inhibidores de COX-2 bull Corticoesteroidesbull Analgeacutesicos
Cierto retraso del dantildeo articular y alivio de signos y siacutentomas
de la enfermedad
DMARsbull Drogas modificdoras de la artritis
reumatoidea (por ej metotrexato)
BIOLOGICOS Terapias blanco en citoquinasbull Agentes anti-TNF bull Inhibidor de IL-6R bull Inhibidor de IL-1
Terapias blanco en ceacutelulasbull Modulador de la co-estimulacioacuten
de ceacutelulas T bull Agente que depleciona ceacutelulas B
Agentes bioloacutegicos terapias para AR actualmente disponibles
Clase bioloacutegica Agente
Inhibidores del TNF Etanercept (Enbrel) Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Golimumab(Simponi) Certolizumab(Cimzia)
Terapias c blanco en ceacutelulas B Rituximab (MabThera)
Moduladores selectivos de la co-estimulacioacuten
Abatacept (Orencia)
Inhibidores IL-1
Inhibidores de IL-6
Anakinra (Kineret)
Tocilizumab (Actemra)
La prevencion es posiblebull El seguimiento en diferentes ldquoTrials Long-termrdquobull El tratamiento temprano e intensivo durante los primeros
meses de enfermedad resulta en una substancial reduccioacuten en la progresioacuten RX independientemente del tratamiento utilizado a posteriori (AampR 2002)
AI muy temprana AR temprana AR tardia AR
4 meses 2 anos
Trato de tomarme el dia con calma pero algunas veces algunos dias me atacan al mismo tiempo- Jennifer Yane
bullEl stress puede contribuir en la respuesta inflamatoriabullLa depresion y stresores psicologicos suman un 20 de la discapacidad en pacientes con AR -El dolor actual y disfuncion suman solo 14 en la discapacidadbullEl autoreporte de depresion en pacientes con AR=152 -dejada sin tratar la depresion puede impactar en la calidad y cantidad del suentildeo el que a su vez contribuye a incrementar el dolorbullTratamiento de la depresion -antidepresivos +tambien reduceel dolor y mejoria el bienestar general -ejercicios
Firestein Kelleyrsquos Textbook of Rheumatology St Louis WB Saunders and Company 2008 1000-10011048577Calcagni Ann N Y Acad Sci 2006106962-76 1048577Wolfe Arthritis Rheum 2009 61(5)667-6731048577
bull43 Ptes con AR son incapaces de trabajar 12 antildeos luego del diagnostico inicial (algunos pueden permanecer empleados con cambios de tareas)
bullComo pueden ayudar los familiares personal de salud +Identificando problemas en el trabajo fatiga disfunciones cognitivas limitaciones fisicas citas medicas terapia fisica etc
bullEstablecer estrategias +Compromiso familiar y medico +estaciones ergonomicas y dispositivos de asistencia (terapia ocupacional) +Explorar esquemas de trabajo flexiblesbull a)compartir trabajos esquemas del PTbull b)almuerzo tardio +pueden necesitar documentacion escrita para trabajar
Wolfe J Rheumatol 200734(11)2211-22171048577
Iversen Arthritis Rheum104857720045163-72 1048577van den Hout1048577Arthritis Rheum1048577104857720055339-471048577
bullLos ptes hacen 4 veces mas ejercicios si se les sugiere que es por salud El ejercicio decrece el dantildeo articular y mantiene el rango de mobilidad ACSM recomienda 30 min de ejercicios moderados 5 dias por semana
bullEmpiece de a poco y vaya lentamente+ caminatas bicicletas+ Programa de ejercicios de Artritis Foundation =aerobica en agua =silla aerobica =Tai ChibullImportancia de una dieta bien balanceadahelliphellipUSDAFood pyramid wwwmypyramidgovhelliphellipAcidos grasos Omega aciete de pescado
Sigmund Freud
bullProblema generalizado el 69 de los ptes con AR refieren problemas sexuales modestos considerables o debilitantesbullEl tema muchas veces se bloquea o se evita 77 de ptes con AR comentan que estarian dispuestos para discutir sobre sexualidad en la consulta pero solo un 22 reportan que sucedebullLas enfermeras de reumatologia reportan que las discusiones sobre sexualidad deberian estar incluidas en la practica diaria pero la falta de privacidad conocimiento y tiempo para prevenirlo debe considerarse
bullConsejos para alentar el dialogobullLa Guia de la Arthritis Foundation para la intima sexualidad para pte scon ARbullListado de fuentesbullCuestionariosbullSolo preguntehellip
Helland Scand J Rheumatol 200837(3)194-199 Ryan Musculoskeletal Care 20053(1)44-53 Blake J Rheumatol 198714(3)570-576
Ranjbaran Inflamm Res 200756(2)51-57 1048577
Wolfe J Rheumatol 200633(10)1942-19511048577
Los Disturbios del suentildeo son un problema general en AR +hasta un 70 de ptes con AR reportan disturbios del suentildeo durante la enfermedadhellipLas manifestaciones incluyen dificultades en dormirse o permanecer insomnes pobre calidad suentildeo despertares y fatigaSeveridad de sintomas relacionados al suentildeo estan asociados con marcadores de actividad clinicaCiclo viciosohellip el dolor interfiere con el suentildeo menos suentildeo conduce a mas dolorAtacar problemas de suentildeo + higiene del suentildeo + medicamentos inductores de suentildeo
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
SIGNOS DE ALARMA SUGESTIVOS DE DANtildeO MEDULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEA
DOLOR CERVICAL SEVERO ndash IRRADIACOacuteN OCCIPITAL
DISMINUCION DE FUERZA MUSCULAR EN MIEMBROS
PARESTESIAS DE DEDOS DE MANOS Y PIES O ADORMECIMIENTO
SENSACION DE ldquoPIEDRArdquo EN LOS MIEMBROS
PIERNAS ldquoINQUIETASrdquo O HIPEREXITABLES (Automatismo medular)
DISFUNCION VESICAL (Incontinencia - Retencioacuten)
PIE REUMATOIDEOPIE REUMATOIDEOCARACTERISTICAS CLINICASCARACTERISTICAS CLINICAS
bull PRONACION DEL PIEPRONACION DEL PIE
bull HALLUX VALGUS ndash BURSITISHALLUX VALGUS ndash BURSITIS
bull CAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANASCAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANAS
bull DEDOS EN MARTILLO O EN GARRADEDOS EN MARTILLO O EN GARRA
bull BURSITIS TENDOCALCANEABURSITIS TENDOCALCANEA
bull FORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARESFORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARES
ARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICASARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICAS
bull FatigaFatiga
bull Rigidez MatinalRigidez Matinal
bull Noacutedulos SubcutaacuteneosNoacutedulos Subcutaacuteneos
bull EscleritisEscleritis
bull Sindrome de SjoumlgrenSindrome de Sjoumlgren
bull LinfadenopatiacuteasLinfadenopatiacuteas
bull VasculitisVasculitis
bull Neuropatiacuteas PerifeacutericasNeuropatiacuteas Perifeacutericas
bull PleuritisPleuritis
bull Fibrosis Pulmonar IntersticialFibrosis Pulmonar Intersticial
bull PericarditisPericarditis
bull EsplenomegaliaEsplenomegalia
bull Sindrome de FeltySindrome de Felty
bull AmiloidosisAmiloidosis
MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS
ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA hierro transferrina eritropoyetina ferritina - retencioacuten de hierro
TROMBOCITOSIS
TROMBOCITOPENIA (S de Felty)
EOSINOFILIA
LINFADENOPATIAS
COMPROMISO OCULAR EN AR
QUERATOCONJUNTIVIS SICCA
EPIESCLERITIS ( Nodular - Difusa )
ESCLERITIS
ESCLEROMALACIA PERFORANS
COMPROMISO PULMONAR EN AR
PLEURITIS
NODULOS PULMONARES
NODULOSIS + NEUMOCONIOSIS (S Caplan)
FIBROSIS INTERSTICIAL DIFUSA
BRONQUIOLITIS OBLITERANTE (BOOP)
BRONQUILITIS CONSTRICTIVA
VASCULITIS REUMATOIDEA
FIEBRE - PERDIDA DE PESO
FENOMENO DE RAYNAUD
LESIONES CUTANEAS ISQUEMICAS
NECROSIS DIGITAL
ULCERAS CRONICAS EN PIERNAS
NEUROPATIA PERIFERICA (M Multiple)
EROSIONES MUCOSA GASTROINTESTINAL
ARTERITIS MESENTERICA CORONARIA RENAL
MANIFESTACIONES NEUROLOGICASEN ARTRITIS REUMATOIDEA
COMPRESION DE NERVIOS PERIFERICOS SINDROME DEL TUNEL CARPIANO
NEUROPATIA CUBITAL
SINDROME DEL TUNEL TARSIANO
NEUROPATIAS PERIFERICAS MONONEURITIS
MONONEURITIS MULTIPLEX
POLINEURITIS
MIELOPATIA CERVICAL
GRANULOMAS REUMATOIDEOS EN DURAMADRE
LABORATORIO EN A REUMATOIDEA
DETERMINACION RESULTADOS
Hemoblobina Hto Bajos (anemia de enf croacutenica)
Leucocitos Normales o levemente elevados
Plaquetas Elevadas con enfermedad activa
ERS Generalmente elevada
PCR ldquo ldquo
Factor Reumatoideo Presente en 80 de los casos
Anticuerpos Antinucleares Presentes en 15 asociados con
enfermedad severa y FR +
Anticuerpos Anti ndash CCP Presentes en 70 tempranamente
Inmunoglobulinas IgG IgA e IgM elevadas
Liacutequido Sinovial Inflamatorio
CORRELACIONES ANATOMO-RADIOLOGICAS EN AR
PATOLOGIA RADIOLOGIA
Inflamacioacuten Sinovial Tumefaccioacuten de Partes Blandas
Derrame Liacutequido Sinovial Ensanchamiento Espacio Articular
Hiperhemia Osteoporosis Periarticular
Dantildeo Cartilaginoso Estrechamiento Espacio Articular
Dantildeo Oseo por el Pannus
en Areas Perifeacutericas Erosiones Oseas Marginales
Destruccioacuten del Hueso Erosiones Oseas y formacioacuten de
Subcondral por el Pannus Quistes Subcondrales
Proliferacioacuten Fibrosa Osea Anquilosis Osea
Laxitud Capsular y Deformidades subluxaciones
Ligamentaria Contracturas fracturas fragmentacioacuten y
Musculares esclerosis
IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA
bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION
Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm
Especificidad 94 - Sensibilidad 69
para predecir persistencia
bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO
DE ge 2 ARTICULACIONES
Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses
bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION
Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y
presencia de anticuerpos anti ndash CCP
CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (ACR 1987)
RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA
ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA
ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS
AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes
ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR
ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN
AMBOS LADOS DEL CUERPO
NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO
FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA
PERIARTICULAR EN MANOS Y CARPOS
SE REQUIEREN 4 DE LOS 7 CRITERIOSLOS CRITERIOS 1 A 4 DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS 6 SEMANAS
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Tratamiento de la AR El Challenge actual
Artritis temprana
Diagnoacutestico y criterios pronoacutesticos
Necesidad cliacutenica insatisfecha en la AR
bull Hasta el 40 de los pacientes desarrolla incapacidad laboral dentro de los 5 antildeos del diagnoacutestico y la expectativa de vida disminuye1
bull Alrededor del 30ndash40 de los pacientes no logra un adecuado control de la enfermedad con las terapias actualmente disponibles2
bull Manifestaciones sisteacutemicas de la AR que impactaron significativamente sobre el bienestar de los pacientes
ndash Anemia asociada a inflamacioacuten croacutenica ndash Osteoporosis sisteacutemicandash Alteraciones en el metabolismo lipiacutedico que llevan a un aumento de
riesgo cardiovascular y las coronariopatiacuteas
1 NICE Rheumatoid Arthritis Consultation Document wwwniceorguk2 Voll RE and Kalden JR Ann N Y Acad Sci 2005 1051799ndash810
Tipos de terapia existentes actualmente para la AR
bull Las terapias para el tratamiento sintomaacutetico proporcionan alivio del dolor y la inflamacioacuten caracteriacutesticos de la AR pero no detienen el dantildeo articular progresivo
ndash AINEsndash Inhibidores de la cicloxigenasa-2 (COX-2) ndash Corticoesteroides
bull Terapias modificadoras de la enfermedad que detienen el curso destructivo de la AR y previene el dantildeo articular
ndash DMARs tradicionalesndash Agentes bioloacutegicos
Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465
Tratamiento sintomaacutetico terapias actualmente disponibles
Terapia Ventajas desventajasAINEs Alivio efectivo pero a corto plazo del
dolor y la inflamacioacuten Efectos colaterales renales y GI
Inhibidores selectivos de la COX-2
Alivio efectivo pero a corto plazo del dolor y la inflamacioacuten Perfil de efectos colaterales maacutes seguro pero mayor riesgo de eventos CV comparado con los AINEs
Corticoesteroides Ofrece raacutepida supresioacuten de la inflamacioacuten Cierta capacidad para reducir la tasa de dantildeo articular pero menos efectivos que los DMARs Uso a largo plazo limitado por el perfil de efectos colaterales
Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465
DMARs convencionales terapias actualmente disponibles
bull Actividad general antiinflamatoria yo anti-proliferativabull Las DMARs tienen el potencial de retrasar o prevenir el
dantildeo articularndash Falta de un efecto analgeacutesico directo ndash Lento inicio de la accioacuten (semanas a varios meses)
bull DMARs convencionales maacutes usualmente usadas1
ndash Metotrexatondash Leflunomidandash Sulfasalazinandash Hidroxicloroquina
1 ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346
DMARs convencionales tiempo hasta el inicio de accioacuten
Droga
Tiempo aproximado
hasta el beneficio
Modo de administracioacuten
Metotrexato 1ndash2 meses Oral y parenteral
Leflunomida 1ndash3 meses Oral
Sulfasalazina 1ndash3 meses Oral
Hidroxicloroquina 2ndash6 meses Oral
ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346
Agentes bioloacutegicos la nueva dimensioacuten en tratamiento de AR
Soacutelo alivio sintomaacutetico
bull AINEs tradicionalesbull Inhibidores de COX-2 bull Corticoesteroidesbull Analgeacutesicos
Cierto retraso del dantildeo articular y alivio de signos y siacutentomas
de la enfermedad
DMARsbull Drogas modificdoras de la artritis
reumatoidea (por ej metotrexato)
BIOLOGICOS Terapias blanco en citoquinasbull Agentes anti-TNF bull Inhibidor de IL-6R bull Inhibidor de IL-1
Terapias blanco en ceacutelulasbull Modulador de la co-estimulacioacuten
de ceacutelulas T bull Agente que depleciona ceacutelulas B
Agentes bioloacutegicos terapias para AR actualmente disponibles
Clase bioloacutegica Agente
Inhibidores del TNF Etanercept (Enbrel) Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Golimumab(Simponi) Certolizumab(Cimzia)
Terapias c blanco en ceacutelulas B Rituximab (MabThera)
Moduladores selectivos de la co-estimulacioacuten
Abatacept (Orencia)
Inhibidores IL-1
Inhibidores de IL-6
Anakinra (Kineret)
Tocilizumab (Actemra)
La prevencion es posiblebull El seguimiento en diferentes ldquoTrials Long-termrdquobull El tratamiento temprano e intensivo durante los primeros
meses de enfermedad resulta en una substancial reduccioacuten en la progresioacuten RX independientemente del tratamiento utilizado a posteriori (AampR 2002)
AI muy temprana AR temprana AR tardia AR
4 meses 2 anos
Trato de tomarme el dia con calma pero algunas veces algunos dias me atacan al mismo tiempo- Jennifer Yane
bullEl stress puede contribuir en la respuesta inflamatoriabullLa depresion y stresores psicologicos suman un 20 de la discapacidad en pacientes con AR -El dolor actual y disfuncion suman solo 14 en la discapacidadbullEl autoreporte de depresion en pacientes con AR=152 -dejada sin tratar la depresion puede impactar en la calidad y cantidad del suentildeo el que a su vez contribuye a incrementar el dolorbullTratamiento de la depresion -antidepresivos +tambien reduceel dolor y mejoria el bienestar general -ejercicios
Firestein Kelleyrsquos Textbook of Rheumatology St Louis WB Saunders and Company 2008 1000-10011048577Calcagni Ann N Y Acad Sci 2006106962-76 1048577Wolfe Arthritis Rheum 2009 61(5)667-6731048577
bull43 Ptes con AR son incapaces de trabajar 12 antildeos luego del diagnostico inicial (algunos pueden permanecer empleados con cambios de tareas)
bullComo pueden ayudar los familiares personal de salud +Identificando problemas en el trabajo fatiga disfunciones cognitivas limitaciones fisicas citas medicas terapia fisica etc
bullEstablecer estrategias +Compromiso familiar y medico +estaciones ergonomicas y dispositivos de asistencia (terapia ocupacional) +Explorar esquemas de trabajo flexiblesbull a)compartir trabajos esquemas del PTbull b)almuerzo tardio +pueden necesitar documentacion escrita para trabajar
Wolfe J Rheumatol 200734(11)2211-22171048577
Iversen Arthritis Rheum104857720045163-72 1048577van den Hout1048577Arthritis Rheum1048577104857720055339-471048577
bullLos ptes hacen 4 veces mas ejercicios si se les sugiere que es por salud El ejercicio decrece el dantildeo articular y mantiene el rango de mobilidad ACSM recomienda 30 min de ejercicios moderados 5 dias por semana
bullEmpiece de a poco y vaya lentamente+ caminatas bicicletas+ Programa de ejercicios de Artritis Foundation =aerobica en agua =silla aerobica =Tai ChibullImportancia de una dieta bien balanceadahelliphellipUSDAFood pyramid wwwmypyramidgovhelliphellipAcidos grasos Omega aciete de pescado
Sigmund Freud
bullProblema generalizado el 69 de los ptes con AR refieren problemas sexuales modestos considerables o debilitantesbullEl tema muchas veces se bloquea o se evita 77 de ptes con AR comentan que estarian dispuestos para discutir sobre sexualidad en la consulta pero solo un 22 reportan que sucedebullLas enfermeras de reumatologia reportan que las discusiones sobre sexualidad deberian estar incluidas en la practica diaria pero la falta de privacidad conocimiento y tiempo para prevenirlo debe considerarse
bullConsejos para alentar el dialogobullLa Guia de la Arthritis Foundation para la intima sexualidad para pte scon ARbullListado de fuentesbullCuestionariosbullSolo preguntehellip
Helland Scand J Rheumatol 200837(3)194-199 Ryan Musculoskeletal Care 20053(1)44-53 Blake J Rheumatol 198714(3)570-576
Ranjbaran Inflamm Res 200756(2)51-57 1048577
Wolfe J Rheumatol 200633(10)1942-19511048577
Los Disturbios del suentildeo son un problema general en AR +hasta un 70 de ptes con AR reportan disturbios del suentildeo durante la enfermedadhellipLas manifestaciones incluyen dificultades en dormirse o permanecer insomnes pobre calidad suentildeo despertares y fatigaSeveridad de sintomas relacionados al suentildeo estan asociados con marcadores de actividad clinicaCiclo viciosohellip el dolor interfiere con el suentildeo menos suentildeo conduce a mas dolorAtacar problemas de suentildeo + higiene del suentildeo + medicamentos inductores de suentildeo
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
SIGNOS DE ALARMA SUGESTIVOS DE DANtildeO MEDULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEA
DOLOR CERVICAL SEVERO ndash IRRADIACOacuteN OCCIPITAL
DISMINUCION DE FUERZA MUSCULAR EN MIEMBROS
PARESTESIAS DE DEDOS DE MANOS Y PIES O ADORMECIMIENTO
SENSACION DE ldquoPIEDRArdquo EN LOS MIEMBROS
PIERNAS ldquoINQUIETASrdquo O HIPEREXITABLES (Automatismo medular)
DISFUNCION VESICAL (Incontinencia - Retencioacuten)
PIE REUMATOIDEOPIE REUMATOIDEOCARACTERISTICAS CLINICASCARACTERISTICAS CLINICAS
bull PRONACION DEL PIEPRONACION DEL PIE
bull HALLUX VALGUS ndash BURSITISHALLUX VALGUS ndash BURSITIS
bull CAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANASCAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANAS
bull DEDOS EN MARTILLO O EN GARRADEDOS EN MARTILLO O EN GARRA
bull BURSITIS TENDOCALCANEABURSITIS TENDOCALCANEA
bull FORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARESFORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARES
ARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICASARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICAS
bull FatigaFatiga
bull Rigidez MatinalRigidez Matinal
bull Noacutedulos SubcutaacuteneosNoacutedulos Subcutaacuteneos
bull EscleritisEscleritis
bull Sindrome de SjoumlgrenSindrome de Sjoumlgren
bull LinfadenopatiacuteasLinfadenopatiacuteas
bull VasculitisVasculitis
bull Neuropatiacuteas PerifeacutericasNeuropatiacuteas Perifeacutericas
bull PleuritisPleuritis
bull Fibrosis Pulmonar IntersticialFibrosis Pulmonar Intersticial
bull PericarditisPericarditis
bull EsplenomegaliaEsplenomegalia
bull Sindrome de FeltySindrome de Felty
bull AmiloidosisAmiloidosis
MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS
ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA hierro transferrina eritropoyetina ferritina - retencioacuten de hierro
TROMBOCITOSIS
TROMBOCITOPENIA (S de Felty)
EOSINOFILIA
LINFADENOPATIAS
COMPROMISO OCULAR EN AR
QUERATOCONJUNTIVIS SICCA
EPIESCLERITIS ( Nodular - Difusa )
ESCLERITIS
ESCLEROMALACIA PERFORANS
COMPROMISO PULMONAR EN AR
PLEURITIS
NODULOS PULMONARES
NODULOSIS + NEUMOCONIOSIS (S Caplan)
FIBROSIS INTERSTICIAL DIFUSA
BRONQUIOLITIS OBLITERANTE (BOOP)
BRONQUILITIS CONSTRICTIVA
VASCULITIS REUMATOIDEA
FIEBRE - PERDIDA DE PESO
FENOMENO DE RAYNAUD
LESIONES CUTANEAS ISQUEMICAS
NECROSIS DIGITAL
ULCERAS CRONICAS EN PIERNAS
NEUROPATIA PERIFERICA (M Multiple)
EROSIONES MUCOSA GASTROINTESTINAL
ARTERITIS MESENTERICA CORONARIA RENAL
MANIFESTACIONES NEUROLOGICASEN ARTRITIS REUMATOIDEA
COMPRESION DE NERVIOS PERIFERICOS SINDROME DEL TUNEL CARPIANO
NEUROPATIA CUBITAL
SINDROME DEL TUNEL TARSIANO
NEUROPATIAS PERIFERICAS MONONEURITIS
MONONEURITIS MULTIPLEX
POLINEURITIS
MIELOPATIA CERVICAL
GRANULOMAS REUMATOIDEOS EN DURAMADRE
LABORATORIO EN A REUMATOIDEA
DETERMINACION RESULTADOS
Hemoblobina Hto Bajos (anemia de enf croacutenica)
Leucocitos Normales o levemente elevados
Plaquetas Elevadas con enfermedad activa
ERS Generalmente elevada
PCR ldquo ldquo
Factor Reumatoideo Presente en 80 de los casos
Anticuerpos Antinucleares Presentes en 15 asociados con
enfermedad severa y FR +
Anticuerpos Anti ndash CCP Presentes en 70 tempranamente
Inmunoglobulinas IgG IgA e IgM elevadas
Liacutequido Sinovial Inflamatorio
CORRELACIONES ANATOMO-RADIOLOGICAS EN AR
PATOLOGIA RADIOLOGIA
Inflamacioacuten Sinovial Tumefaccioacuten de Partes Blandas
Derrame Liacutequido Sinovial Ensanchamiento Espacio Articular
Hiperhemia Osteoporosis Periarticular
Dantildeo Cartilaginoso Estrechamiento Espacio Articular
Dantildeo Oseo por el Pannus
en Areas Perifeacutericas Erosiones Oseas Marginales
Destruccioacuten del Hueso Erosiones Oseas y formacioacuten de
Subcondral por el Pannus Quistes Subcondrales
Proliferacioacuten Fibrosa Osea Anquilosis Osea
Laxitud Capsular y Deformidades subluxaciones
Ligamentaria Contracturas fracturas fragmentacioacuten y
Musculares esclerosis
IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA
bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION
Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm
Especificidad 94 - Sensibilidad 69
para predecir persistencia
bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO
DE ge 2 ARTICULACIONES
Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses
bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION
Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y
presencia de anticuerpos anti ndash CCP
CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (ACR 1987)
RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA
ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA
ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS
AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes
ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR
ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN
AMBOS LADOS DEL CUERPO
NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO
FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA
PERIARTICULAR EN MANOS Y CARPOS
SE REQUIEREN 4 DE LOS 7 CRITERIOSLOS CRITERIOS 1 A 4 DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS 6 SEMANAS
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Necesidad cliacutenica insatisfecha en la AR
bull Hasta el 40 de los pacientes desarrolla incapacidad laboral dentro de los 5 antildeos del diagnoacutestico y la expectativa de vida disminuye1
bull Alrededor del 30ndash40 de los pacientes no logra un adecuado control de la enfermedad con las terapias actualmente disponibles2
bull Manifestaciones sisteacutemicas de la AR que impactaron significativamente sobre el bienestar de los pacientes
ndash Anemia asociada a inflamacioacuten croacutenica ndash Osteoporosis sisteacutemicandash Alteraciones en el metabolismo lipiacutedico que llevan a un aumento de
riesgo cardiovascular y las coronariopatiacuteas
1 NICE Rheumatoid Arthritis Consultation Document wwwniceorguk2 Voll RE and Kalden JR Ann N Y Acad Sci 2005 1051799ndash810
Tipos de terapia existentes actualmente para la AR
bull Las terapias para el tratamiento sintomaacutetico proporcionan alivio del dolor y la inflamacioacuten caracteriacutesticos de la AR pero no detienen el dantildeo articular progresivo
ndash AINEsndash Inhibidores de la cicloxigenasa-2 (COX-2) ndash Corticoesteroides
bull Terapias modificadoras de la enfermedad que detienen el curso destructivo de la AR y previene el dantildeo articular
ndash DMARs tradicionalesndash Agentes bioloacutegicos
Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465
Tratamiento sintomaacutetico terapias actualmente disponibles
Terapia Ventajas desventajasAINEs Alivio efectivo pero a corto plazo del
dolor y la inflamacioacuten Efectos colaterales renales y GI
Inhibidores selectivos de la COX-2
Alivio efectivo pero a corto plazo del dolor y la inflamacioacuten Perfil de efectos colaterales maacutes seguro pero mayor riesgo de eventos CV comparado con los AINEs
Corticoesteroides Ofrece raacutepida supresioacuten de la inflamacioacuten Cierta capacidad para reducir la tasa de dantildeo articular pero menos efectivos que los DMARs Uso a largo plazo limitado por el perfil de efectos colaterales
Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465
DMARs convencionales terapias actualmente disponibles
bull Actividad general antiinflamatoria yo anti-proliferativabull Las DMARs tienen el potencial de retrasar o prevenir el
dantildeo articularndash Falta de un efecto analgeacutesico directo ndash Lento inicio de la accioacuten (semanas a varios meses)
bull DMARs convencionales maacutes usualmente usadas1
ndash Metotrexatondash Leflunomidandash Sulfasalazinandash Hidroxicloroquina
1 ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346
DMARs convencionales tiempo hasta el inicio de accioacuten
Droga
Tiempo aproximado
hasta el beneficio
Modo de administracioacuten
Metotrexato 1ndash2 meses Oral y parenteral
Leflunomida 1ndash3 meses Oral
Sulfasalazina 1ndash3 meses Oral
Hidroxicloroquina 2ndash6 meses Oral
ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346
Agentes bioloacutegicos la nueva dimensioacuten en tratamiento de AR
Soacutelo alivio sintomaacutetico
bull AINEs tradicionalesbull Inhibidores de COX-2 bull Corticoesteroidesbull Analgeacutesicos
Cierto retraso del dantildeo articular y alivio de signos y siacutentomas
de la enfermedad
DMARsbull Drogas modificdoras de la artritis
reumatoidea (por ej metotrexato)
BIOLOGICOS Terapias blanco en citoquinasbull Agentes anti-TNF bull Inhibidor de IL-6R bull Inhibidor de IL-1
Terapias blanco en ceacutelulasbull Modulador de la co-estimulacioacuten
de ceacutelulas T bull Agente que depleciona ceacutelulas B
Agentes bioloacutegicos terapias para AR actualmente disponibles
Clase bioloacutegica Agente
Inhibidores del TNF Etanercept (Enbrel) Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Golimumab(Simponi) Certolizumab(Cimzia)
Terapias c blanco en ceacutelulas B Rituximab (MabThera)
Moduladores selectivos de la co-estimulacioacuten
Abatacept (Orencia)
Inhibidores IL-1
Inhibidores de IL-6
Anakinra (Kineret)
Tocilizumab (Actemra)
La prevencion es posiblebull El seguimiento en diferentes ldquoTrials Long-termrdquobull El tratamiento temprano e intensivo durante los primeros
meses de enfermedad resulta en una substancial reduccioacuten en la progresioacuten RX independientemente del tratamiento utilizado a posteriori (AampR 2002)
AI muy temprana AR temprana AR tardia AR
4 meses 2 anos
Trato de tomarme el dia con calma pero algunas veces algunos dias me atacan al mismo tiempo- Jennifer Yane
bullEl stress puede contribuir en la respuesta inflamatoriabullLa depresion y stresores psicologicos suman un 20 de la discapacidad en pacientes con AR -El dolor actual y disfuncion suman solo 14 en la discapacidadbullEl autoreporte de depresion en pacientes con AR=152 -dejada sin tratar la depresion puede impactar en la calidad y cantidad del suentildeo el que a su vez contribuye a incrementar el dolorbullTratamiento de la depresion -antidepresivos +tambien reduceel dolor y mejoria el bienestar general -ejercicios
Firestein Kelleyrsquos Textbook of Rheumatology St Louis WB Saunders and Company 2008 1000-10011048577Calcagni Ann N Y Acad Sci 2006106962-76 1048577Wolfe Arthritis Rheum 2009 61(5)667-6731048577
bull43 Ptes con AR son incapaces de trabajar 12 antildeos luego del diagnostico inicial (algunos pueden permanecer empleados con cambios de tareas)
bullComo pueden ayudar los familiares personal de salud +Identificando problemas en el trabajo fatiga disfunciones cognitivas limitaciones fisicas citas medicas terapia fisica etc
bullEstablecer estrategias +Compromiso familiar y medico +estaciones ergonomicas y dispositivos de asistencia (terapia ocupacional) +Explorar esquemas de trabajo flexiblesbull a)compartir trabajos esquemas del PTbull b)almuerzo tardio +pueden necesitar documentacion escrita para trabajar
Wolfe J Rheumatol 200734(11)2211-22171048577
Iversen Arthritis Rheum104857720045163-72 1048577van den Hout1048577Arthritis Rheum1048577104857720055339-471048577
bullLos ptes hacen 4 veces mas ejercicios si se les sugiere que es por salud El ejercicio decrece el dantildeo articular y mantiene el rango de mobilidad ACSM recomienda 30 min de ejercicios moderados 5 dias por semana
bullEmpiece de a poco y vaya lentamente+ caminatas bicicletas+ Programa de ejercicios de Artritis Foundation =aerobica en agua =silla aerobica =Tai ChibullImportancia de una dieta bien balanceadahelliphellipUSDAFood pyramid wwwmypyramidgovhelliphellipAcidos grasos Omega aciete de pescado
Sigmund Freud
bullProblema generalizado el 69 de los ptes con AR refieren problemas sexuales modestos considerables o debilitantesbullEl tema muchas veces se bloquea o se evita 77 de ptes con AR comentan que estarian dispuestos para discutir sobre sexualidad en la consulta pero solo un 22 reportan que sucedebullLas enfermeras de reumatologia reportan que las discusiones sobre sexualidad deberian estar incluidas en la practica diaria pero la falta de privacidad conocimiento y tiempo para prevenirlo debe considerarse
bullConsejos para alentar el dialogobullLa Guia de la Arthritis Foundation para la intima sexualidad para pte scon ARbullListado de fuentesbullCuestionariosbullSolo preguntehellip
Helland Scand J Rheumatol 200837(3)194-199 Ryan Musculoskeletal Care 20053(1)44-53 Blake J Rheumatol 198714(3)570-576
Ranjbaran Inflamm Res 200756(2)51-57 1048577
Wolfe J Rheumatol 200633(10)1942-19511048577
Los Disturbios del suentildeo son un problema general en AR +hasta un 70 de ptes con AR reportan disturbios del suentildeo durante la enfermedadhellipLas manifestaciones incluyen dificultades en dormirse o permanecer insomnes pobre calidad suentildeo despertares y fatigaSeveridad de sintomas relacionados al suentildeo estan asociados con marcadores de actividad clinicaCiclo viciosohellip el dolor interfiere con el suentildeo menos suentildeo conduce a mas dolorAtacar problemas de suentildeo + higiene del suentildeo + medicamentos inductores de suentildeo
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
SIGNOS DE ALARMA SUGESTIVOS DE DANtildeO MEDULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEA
DOLOR CERVICAL SEVERO ndash IRRADIACOacuteN OCCIPITAL
DISMINUCION DE FUERZA MUSCULAR EN MIEMBROS
PARESTESIAS DE DEDOS DE MANOS Y PIES O ADORMECIMIENTO
SENSACION DE ldquoPIEDRArdquo EN LOS MIEMBROS
PIERNAS ldquoINQUIETASrdquo O HIPEREXITABLES (Automatismo medular)
DISFUNCION VESICAL (Incontinencia - Retencioacuten)
PIE REUMATOIDEOPIE REUMATOIDEOCARACTERISTICAS CLINICASCARACTERISTICAS CLINICAS
bull PRONACION DEL PIEPRONACION DEL PIE
bull HALLUX VALGUS ndash BURSITISHALLUX VALGUS ndash BURSITIS
bull CAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANASCAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANAS
bull DEDOS EN MARTILLO O EN GARRADEDOS EN MARTILLO O EN GARRA
bull BURSITIS TENDOCALCANEABURSITIS TENDOCALCANEA
bull FORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARESFORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARES
ARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICASARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICAS
bull FatigaFatiga
bull Rigidez MatinalRigidez Matinal
bull Noacutedulos SubcutaacuteneosNoacutedulos Subcutaacuteneos
bull EscleritisEscleritis
bull Sindrome de SjoumlgrenSindrome de Sjoumlgren
bull LinfadenopatiacuteasLinfadenopatiacuteas
bull VasculitisVasculitis
bull Neuropatiacuteas PerifeacutericasNeuropatiacuteas Perifeacutericas
bull PleuritisPleuritis
bull Fibrosis Pulmonar IntersticialFibrosis Pulmonar Intersticial
bull PericarditisPericarditis
bull EsplenomegaliaEsplenomegalia
bull Sindrome de FeltySindrome de Felty
bull AmiloidosisAmiloidosis
MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS
ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA hierro transferrina eritropoyetina ferritina - retencioacuten de hierro
TROMBOCITOSIS
TROMBOCITOPENIA (S de Felty)
EOSINOFILIA
LINFADENOPATIAS
COMPROMISO OCULAR EN AR
QUERATOCONJUNTIVIS SICCA
EPIESCLERITIS ( Nodular - Difusa )
ESCLERITIS
ESCLEROMALACIA PERFORANS
COMPROMISO PULMONAR EN AR
PLEURITIS
NODULOS PULMONARES
NODULOSIS + NEUMOCONIOSIS (S Caplan)
FIBROSIS INTERSTICIAL DIFUSA
BRONQUIOLITIS OBLITERANTE (BOOP)
BRONQUILITIS CONSTRICTIVA
VASCULITIS REUMATOIDEA
FIEBRE - PERDIDA DE PESO
FENOMENO DE RAYNAUD
LESIONES CUTANEAS ISQUEMICAS
NECROSIS DIGITAL
ULCERAS CRONICAS EN PIERNAS
NEUROPATIA PERIFERICA (M Multiple)
EROSIONES MUCOSA GASTROINTESTINAL
ARTERITIS MESENTERICA CORONARIA RENAL
MANIFESTACIONES NEUROLOGICASEN ARTRITIS REUMATOIDEA
COMPRESION DE NERVIOS PERIFERICOS SINDROME DEL TUNEL CARPIANO
NEUROPATIA CUBITAL
SINDROME DEL TUNEL TARSIANO
NEUROPATIAS PERIFERICAS MONONEURITIS
MONONEURITIS MULTIPLEX
POLINEURITIS
MIELOPATIA CERVICAL
GRANULOMAS REUMATOIDEOS EN DURAMADRE
LABORATORIO EN A REUMATOIDEA
DETERMINACION RESULTADOS
Hemoblobina Hto Bajos (anemia de enf croacutenica)
Leucocitos Normales o levemente elevados
Plaquetas Elevadas con enfermedad activa
ERS Generalmente elevada
PCR ldquo ldquo
Factor Reumatoideo Presente en 80 de los casos
Anticuerpos Antinucleares Presentes en 15 asociados con
enfermedad severa y FR +
Anticuerpos Anti ndash CCP Presentes en 70 tempranamente
Inmunoglobulinas IgG IgA e IgM elevadas
Liacutequido Sinovial Inflamatorio
CORRELACIONES ANATOMO-RADIOLOGICAS EN AR
PATOLOGIA RADIOLOGIA
Inflamacioacuten Sinovial Tumefaccioacuten de Partes Blandas
Derrame Liacutequido Sinovial Ensanchamiento Espacio Articular
Hiperhemia Osteoporosis Periarticular
Dantildeo Cartilaginoso Estrechamiento Espacio Articular
Dantildeo Oseo por el Pannus
en Areas Perifeacutericas Erosiones Oseas Marginales
Destruccioacuten del Hueso Erosiones Oseas y formacioacuten de
Subcondral por el Pannus Quistes Subcondrales
Proliferacioacuten Fibrosa Osea Anquilosis Osea
Laxitud Capsular y Deformidades subluxaciones
Ligamentaria Contracturas fracturas fragmentacioacuten y
Musculares esclerosis
IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA
bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION
Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm
Especificidad 94 - Sensibilidad 69
para predecir persistencia
bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO
DE ge 2 ARTICULACIONES
Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses
bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION
Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y
presencia de anticuerpos anti ndash CCP
CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (ACR 1987)
RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA
ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA
ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS
AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes
ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR
ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN
AMBOS LADOS DEL CUERPO
NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO
FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA
PERIARTICULAR EN MANOS Y CARPOS
SE REQUIEREN 4 DE LOS 7 CRITERIOSLOS CRITERIOS 1 A 4 DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS 6 SEMANAS
- Slide 1
- Slide 2
- Slide 3
- Slide 4
- Slide 5
- Slide 6
- Slide 7
- Slide 8
- Slide 9
- Slide 10
- Slide 11
- Slide 12
- Slide 13
- Slide 14
- Slide 15
- Slide 16
- Slide 17
- Slide 18
- Slide 19
- Slide 20
- Slide 21
- Slide 22
- Slide 23
- Slide 24
- Slide 25
- Slide 26
- Slide 27
- Slide 28
- Slide 29
- Slide 30
- Slide 31
- Slide 32
- Slide 33
- Slide 34
- Slide 35
- Slide 36
- Slide 37
- Slide 38
- Slide 39
- Slide 40
- Slide 41
- Slide 42
- Slide 43
- Slide 44
- Slide 45
- Slide 46
- Slide 47
- Slide 48
- Slide 49
- Slide 50
- Slide 51
- Slide 52
-
Tipos de terapia existentes actualmente para la AR
bull Las terapias para el tratamiento sintomaacutetico proporcionan alivio del dolor y la inflamacioacuten caracteriacutesticos de la AR pero no detienen el dantildeo articular progresivo
ndash AINEsndash Inhibidores de la cicloxigenasa-2 (COX-2) ndash Corticoesteroides
bull Terapias modificadoras de la enfermedad que detienen el curso destructivo de la AR y previene el dantildeo articular
ndash DMARs tradicionalesndash Agentes bioloacutegicos
Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465
Tratamiento sintomaacutetico terapias actualmente disponibles
Terapia Ventajas desventajasAINEs Alivio efectivo pero a corto plazo del
dolor y la inflamacioacuten Efectos colaterales renales y GI
Inhibidores selectivos de la COX-2
Alivio efectivo pero a corto plazo del dolor y la inflamacioacuten Perfil de efectos colaterales maacutes seguro pero mayor riesgo de eventos CV comparado con los AINEs
Corticoesteroides Ofrece raacutepida supresioacuten de la inflamacioacuten Cierta capacidad para reducir la tasa de dantildeo articular pero menos efectivos que los DMARs Uso a largo plazo limitado por el perfil de efectos colaterales
Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465
DMARs convencionales terapias actualmente disponibles
bull Actividad general antiinflamatoria yo anti-proliferativabull Las DMARs tienen el potencial de retrasar o prevenir el
dantildeo articularndash Falta de un efecto analgeacutesico directo ndash Lento inicio de la accioacuten (semanas a varios meses)
bull DMARs convencionales maacutes usualmente usadas1
ndash Metotrexatondash Leflunomidandash Sulfasalazinandash Hidroxicloroquina
1 ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346
DMARs convencionales tiempo hasta el inicio de accioacuten
Droga
Tiempo aproximado
hasta el beneficio
Modo de administracioacuten
Metotrexato 1ndash2 meses Oral y parenteral
Leflunomida 1ndash3 meses Oral
Sulfasalazina 1ndash3 meses Oral
Hidroxicloroquina 2ndash6 meses Oral
ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346
Agentes bioloacutegicos la nueva dimensioacuten en tratamiento de AR
Soacutelo alivio sintomaacutetico
bull AINEs tradicionalesbull Inhibidores de COX-2 bull Corticoesteroidesbull Analgeacutesicos
Cierto retraso del dantildeo articular y alivio de signos y siacutentomas
de la enfermedad
DMARsbull Drogas modificdoras de la artritis
reumatoidea (por ej metotrexato)
BIOLOGICOS Terapias blanco en citoquinasbull Agentes anti-TNF bull Inhibidor de IL-6R bull Inhibidor de IL-1
Terapias blanco en ceacutelulasbull Modulador de la co-estimulacioacuten
de ceacutelulas T bull Agente que depleciona ceacutelulas B
Agentes bioloacutegicos terapias para AR actualmente disponibles
Clase bioloacutegica Agente
Inhibidores del TNF Etanercept (Enbrel) Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Golimumab(Simponi) Certolizumab(Cimzia)
Terapias c blanco en ceacutelulas B Rituximab (MabThera)
Moduladores selectivos de la co-estimulacioacuten
Abatacept (Orencia)
Inhibidores IL-1
Inhibidores de IL-6
Anakinra (Kineret)
Tocilizumab (Actemra)
La prevencion es posiblebull El seguimiento en diferentes ldquoTrials Long-termrdquobull El tratamiento temprano e intensivo durante los primeros
meses de enfermedad resulta en una substancial reduccioacuten en la progresioacuten RX independientemente del tratamiento utilizado a posteriori (AampR 2002)
AI muy temprana AR temprana AR tardia AR
4 meses 2 anos
Trato de tomarme el dia con calma pero algunas veces algunos dias me atacan al mismo tiempo- Jennifer Yane
bullEl stress puede contribuir en la respuesta inflamatoriabullLa depresion y stresores psicologicos suman un 20 de la discapacidad en pacientes con AR -El dolor actual y disfuncion suman solo 14 en la discapacidadbullEl autoreporte de depresion en pacientes con AR=152 -dejada sin tratar la depresion puede impactar en la calidad y cantidad del suentildeo el que a su vez contribuye a incrementar el dolorbullTratamiento de la depresion -antidepresivos +tambien reduceel dolor y mejoria el bienestar general -ejercicios
Firestein Kelleyrsquos Textbook of Rheumatology St Louis WB Saunders and Company 2008 1000-10011048577Calcagni Ann N Y Acad Sci 2006106962-76 1048577Wolfe Arthritis Rheum 2009 61(5)667-6731048577
bull43 Ptes con AR son incapaces de trabajar 12 antildeos luego del diagnostico inicial (algunos pueden permanecer empleados con cambios de tareas)
bullComo pueden ayudar los familiares personal de salud +Identificando problemas en el trabajo fatiga disfunciones cognitivas limitaciones fisicas citas medicas terapia fisica etc
bullEstablecer estrategias +Compromiso familiar y medico +estaciones ergonomicas y dispositivos de asistencia (terapia ocupacional) +Explorar esquemas de trabajo flexiblesbull a)compartir trabajos esquemas del PTbull b)almuerzo tardio +pueden necesitar documentacion escrita para trabajar
Wolfe J Rheumatol 200734(11)2211-22171048577
Iversen Arthritis Rheum104857720045163-72 1048577van den Hout1048577Arthritis Rheum1048577104857720055339-471048577
bullLos ptes hacen 4 veces mas ejercicios si se les sugiere que es por salud El ejercicio decrece el dantildeo articular y mantiene el rango de mobilidad ACSM recomienda 30 min de ejercicios moderados 5 dias por semana
bullEmpiece de a poco y vaya lentamente+ caminatas bicicletas+ Programa de ejercicios de Artritis Foundation =aerobica en agua =silla aerobica =Tai ChibullImportancia de una dieta bien balanceadahelliphellipUSDAFood pyramid wwwmypyramidgovhelliphellipAcidos grasos Omega aciete de pescado
Sigmund Freud
bullProblema generalizado el 69 de los ptes con AR refieren problemas sexuales modestos considerables o debilitantesbullEl tema muchas veces se bloquea o se evita 77 de ptes con AR comentan que estarian dispuestos para discutir sobre sexualidad en la consulta pero solo un 22 reportan que sucedebullLas enfermeras de reumatologia reportan que las discusiones sobre sexualidad deberian estar incluidas en la practica diaria pero la falta de privacidad conocimiento y tiempo para prevenirlo debe considerarse
bullConsejos para alentar el dialogobullLa Guia de la Arthritis Foundation para la intima sexualidad para pte scon ARbullListado de fuentesbullCuestionariosbullSolo preguntehellip
Helland Scand J Rheumatol 200837(3)194-199 Ryan Musculoskeletal Care 20053(1)44-53 Blake J Rheumatol 198714(3)570-576
Ranjbaran Inflamm Res 200756(2)51-57 1048577
Wolfe J Rheumatol 200633(10)1942-19511048577
Los Disturbios del suentildeo son un problema general en AR +hasta un 70 de ptes con AR reportan disturbios del suentildeo durante la enfermedadhellipLas manifestaciones incluyen dificultades en dormirse o permanecer insomnes pobre calidad suentildeo despertares y fatigaSeveridad de sintomas relacionados al suentildeo estan asociados con marcadores de actividad clinicaCiclo viciosohellip el dolor interfiere con el suentildeo menos suentildeo conduce a mas dolorAtacar problemas de suentildeo + higiene del suentildeo + medicamentos inductores de suentildeo
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
SIGNOS DE ALARMA SUGESTIVOS DE DANtildeO MEDULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEA
DOLOR CERVICAL SEVERO ndash IRRADIACOacuteN OCCIPITAL
DISMINUCION DE FUERZA MUSCULAR EN MIEMBROS
PARESTESIAS DE DEDOS DE MANOS Y PIES O ADORMECIMIENTO
SENSACION DE ldquoPIEDRArdquo EN LOS MIEMBROS
PIERNAS ldquoINQUIETASrdquo O HIPEREXITABLES (Automatismo medular)
DISFUNCION VESICAL (Incontinencia - Retencioacuten)
PIE REUMATOIDEOPIE REUMATOIDEOCARACTERISTICAS CLINICASCARACTERISTICAS CLINICAS
bull PRONACION DEL PIEPRONACION DEL PIE
bull HALLUX VALGUS ndash BURSITISHALLUX VALGUS ndash BURSITIS
bull CAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANASCAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANAS
bull DEDOS EN MARTILLO O EN GARRADEDOS EN MARTILLO O EN GARRA
bull BURSITIS TENDOCALCANEABURSITIS TENDOCALCANEA
bull FORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARESFORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARES
ARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICASARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICAS
bull FatigaFatiga
bull Rigidez MatinalRigidez Matinal
bull Noacutedulos SubcutaacuteneosNoacutedulos Subcutaacuteneos
bull EscleritisEscleritis
bull Sindrome de SjoumlgrenSindrome de Sjoumlgren
bull LinfadenopatiacuteasLinfadenopatiacuteas
bull VasculitisVasculitis
bull Neuropatiacuteas PerifeacutericasNeuropatiacuteas Perifeacutericas
bull PleuritisPleuritis
bull Fibrosis Pulmonar IntersticialFibrosis Pulmonar Intersticial
bull PericarditisPericarditis
bull EsplenomegaliaEsplenomegalia
bull Sindrome de FeltySindrome de Felty
bull AmiloidosisAmiloidosis
MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS
ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA hierro transferrina eritropoyetina ferritina - retencioacuten de hierro
TROMBOCITOSIS
TROMBOCITOPENIA (S de Felty)
EOSINOFILIA
LINFADENOPATIAS
COMPROMISO OCULAR EN AR
QUERATOCONJUNTIVIS SICCA
EPIESCLERITIS ( Nodular - Difusa )
ESCLERITIS
ESCLEROMALACIA PERFORANS
COMPROMISO PULMONAR EN AR
PLEURITIS
NODULOS PULMONARES
NODULOSIS + NEUMOCONIOSIS (S Caplan)
FIBROSIS INTERSTICIAL DIFUSA
BRONQUIOLITIS OBLITERANTE (BOOP)
BRONQUILITIS CONSTRICTIVA
VASCULITIS REUMATOIDEA
FIEBRE - PERDIDA DE PESO
FENOMENO DE RAYNAUD
LESIONES CUTANEAS ISQUEMICAS
NECROSIS DIGITAL
ULCERAS CRONICAS EN PIERNAS
NEUROPATIA PERIFERICA (M Multiple)
EROSIONES MUCOSA GASTROINTESTINAL
ARTERITIS MESENTERICA CORONARIA RENAL
MANIFESTACIONES NEUROLOGICASEN ARTRITIS REUMATOIDEA
COMPRESION DE NERVIOS PERIFERICOS SINDROME DEL TUNEL CARPIANO
NEUROPATIA CUBITAL
SINDROME DEL TUNEL TARSIANO
NEUROPATIAS PERIFERICAS MONONEURITIS
MONONEURITIS MULTIPLEX
POLINEURITIS
MIELOPATIA CERVICAL
GRANULOMAS REUMATOIDEOS EN DURAMADRE
LABORATORIO EN A REUMATOIDEA
DETERMINACION RESULTADOS
Hemoblobina Hto Bajos (anemia de enf croacutenica)
Leucocitos Normales o levemente elevados
Plaquetas Elevadas con enfermedad activa
ERS Generalmente elevada
PCR ldquo ldquo
Factor Reumatoideo Presente en 80 de los casos
Anticuerpos Antinucleares Presentes en 15 asociados con
enfermedad severa y FR +
Anticuerpos Anti ndash CCP Presentes en 70 tempranamente
Inmunoglobulinas IgG IgA e IgM elevadas
Liacutequido Sinovial Inflamatorio
CORRELACIONES ANATOMO-RADIOLOGICAS EN AR
PATOLOGIA RADIOLOGIA
Inflamacioacuten Sinovial Tumefaccioacuten de Partes Blandas
Derrame Liacutequido Sinovial Ensanchamiento Espacio Articular
Hiperhemia Osteoporosis Periarticular
Dantildeo Cartilaginoso Estrechamiento Espacio Articular
Dantildeo Oseo por el Pannus
en Areas Perifeacutericas Erosiones Oseas Marginales
Destruccioacuten del Hueso Erosiones Oseas y formacioacuten de
Subcondral por el Pannus Quistes Subcondrales
Proliferacioacuten Fibrosa Osea Anquilosis Osea
Laxitud Capsular y Deformidades subluxaciones
Ligamentaria Contracturas fracturas fragmentacioacuten y
Musculares esclerosis
IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA
bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION
Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm
Especificidad 94 - Sensibilidad 69
para predecir persistencia
bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO
DE ge 2 ARTICULACIONES
Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses
bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION
Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y
presencia de anticuerpos anti ndash CCP
CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (ACR 1987)
RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA
ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA
ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS
AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes
ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR
ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN
AMBOS LADOS DEL CUERPO
NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO
FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA
PERIARTICULAR EN MANOS Y CARPOS
SE REQUIEREN 4 DE LOS 7 CRITERIOSLOS CRITERIOS 1 A 4 DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS 6 SEMANAS
- Slide 1
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-
Tratamiento sintomaacutetico terapias actualmente disponibles
Terapia Ventajas desventajasAINEs Alivio efectivo pero a corto plazo del
dolor y la inflamacioacuten Efectos colaterales renales y GI
Inhibidores selectivos de la COX-2
Alivio efectivo pero a corto plazo del dolor y la inflamacioacuten Perfil de efectos colaterales maacutes seguro pero mayor riesgo de eventos CV comparado con los AINEs
Corticoesteroides Ofrece raacutepida supresioacuten de la inflamacioacuten Cierta capacidad para reducir la tasa de dantildeo articular pero menos efectivos que los DMARs Uso a largo plazo limitado por el perfil de efectos colaterales
Gaffo A et al Am J Health Syst Pharm 2006 632451ndash2465
DMARs convencionales terapias actualmente disponibles
bull Actividad general antiinflamatoria yo anti-proliferativabull Las DMARs tienen el potencial de retrasar o prevenir el
dantildeo articularndash Falta de un efecto analgeacutesico directo ndash Lento inicio de la accioacuten (semanas a varios meses)
bull DMARs convencionales maacutes usualmente usadas1
ndash Metotrexatondash Leflunomidandash Sulfasalazinandash Hidroxicloroquina
1 ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346
DMARs convencionales tiempo hasta el inicio de accioacuten
Droga
Tiempo aproximado
hasta el beneficio
Modo de administracioacuten
Metotrexato 1ndash2 meses Oral y parenteral
Leflunomida 1ndash3 meses Oral
Sulfasalazina 1ndash3 meses Oral
Hidroxicloroquina 2ndash6 meses Oral
ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346
Agentes bioloacutegicos la nueva dimensioacuten en tratamiento de AR
Soacutelo alivio sintomaacutetico
bull AINEs tradicionalesbull Inhibidores de COX-2 bull Corticoesteroidesbull Analgeacutesicos
Cierto retraso del dantildeo articular y alivio de signos y siacutentomas
de la enfermedad
DMARsbull Drogas modificdoras de la artritis
reumatoidea (por ej metotrexato)
BIOLOGICOS Terapias blanco en citoquinasbull Agentes anti-TNF bull Inhibidor de IL-6R bull Inhibidor de IL-1
Terapias blanco en ceacutelulasbull Modulador de la co-estimulacioacuten
de ceacutelulas T bull Agente que depleciona ceacutelulas B
Agentes bioloacutegicos terapias para AR actualmente disponibles
Clase bioloacutegica Agente
Inhibidores del TNF Etanercept (Enbrel) Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Golimumab(Simponi) Certolizumab(Cimzia)
Terapias c blanco en ceacutelulas B Rituximab (MabThera)
Moduladores selectivos de la co-estimulacioacuten
Abatacept (Orencia)
Inhibidores IL-1
Inhibidores de IL-6
Anakinra (Kineret)
Tocilizumab (Actemra)
La prevencion es posiblebull El seguimiento en diferentes ldquoTrials Long-termrdquobull El tratamiento temprano e intensivo durante los primeros
meses de enfermedad resulta en una substancial reduccioacuten en la progresioacuten RX independientemente del tratamiento utilizado a posteriori (AampR 2002)
AI muy temprana AR temprana AR tardia AR
4 meses 2 anos
Trato de tomarme el dia con calma pero algunas veces algunos dias me atacan al mismo tiempo- Jennifer Yane
bullEl stress puede contribuir en la respuesta inflamatoriabullLa depresion y stresores psicologicos suman un 20 de la discapacidad en pacientes con AR -El dolor actual y disfuncion suman solo 14 en la discapacidadbullEl autoreporte de depresion en pacientes con AR=152 -dejada sin tratar la depresion puede impactar en la calidad y cantidad del suentildeo el que a su vez contribuye a incrementar el dolorbullTratamiento de la depresion -antidepresivos +tambien reduceel dolor y mejoria el bienestar general -ejercicios
Firestein Kelleyrsquos Textbook of Rheumatology St Louis WB Saunders and Company 2008 1000-10011048577Calcagni Ann N Y Acad Sci 2006106962-76 1048577Wolfe Arthritis Rheum 2009 61(5)667-6731048577
bull43 Ptes con AR son incapaces de trabajar 12 antildeos luego del diagnostico inicial (algunos pueden permanecer empleados con cambios de tareas)
bullComo pueden ayudar los familiares personal de salud +Identificando problemas en el trabajo fatiga disfunciones cognitivas limitaciones fisicas citas medicas terapia fisica etc
bullEstablecer estrategias +Compromiso familiar y medico +estaciones ergonomicas y dispositivos de asistencia (terapia ocupacional) +Explorar esquemas de trabajo flexiblesbull a)compartir trabajos esquemas del PTbull b)almuerzo tardio +pueden necesitar documentacion escrita para trabajar
Wolfe J Rheumatol 200734(11)2211-22171048577
Iversen Arthritis Rheum104857720045163-72 1048577van den Hout1048577Arthritis Rheum1048577104857720055339-471048577
bullLos ptes hacen 4 veces mas ejercicios si se les sugiere que es por salud El ejercicio decrece el dantildeo articular y mantiene el rango de mobilidad ACSM recomienda 30 min de ejercicios moderados 5 dias por semana
bullEmpiece de a poco y vaya lentamente+ caminatas bicicletas+ Programa de ejercicios de Artritis Foundation =aerobica en agua =silla aerobica =Tai ChibullImportancia de una dieta bien balanceadahelliphellipUSDAFood pyramid wwwmypyramidgovhelliphellipAcidos grasos Omega aciete de pescado
Sigmund Freud
bullProblema generalizado el 69 de los ptes con AR refieren problemas sexuales modestos considerables o debilitantesbullEl tema muchas veces se bloquea o se evita 77 de ptes con AR comentan que estarian dispuestos para discutir sobre sexualidad en la consulta pero solo un 22 reportan que sucedebullLas enfermeras de reumatologia reportan que las discusiones sobre sexualidad deberian estar incluidas en la practica diaria pero la falta de privacidad conocimiento y tiempo para prevenirlo debe considerarse
bullConsejos para alentar el dialogobullLa Guia de la Arthritis Foundation para la intima sexualidad para pte scon ARbullListado de fuentesbullCuestionariosbullSolo preguntehellip
Helland Scand J Rheumatol 200837(3)194-199 Ryan Musculoskeletal Care 20053(1)44-53 Blake J Rheumatol 198714(3)570-576
Ranjbaran Inflamm Res 200756(2)51-57 1048577
Wolfe J Rheumatol 200633(10)1942-19511048577
Los Disturbios del suentildeo son un problema general en AR +hasta un 70 de ptes con AR reportan disturbios del suentildeo durante la enfermedadhellipLas manifestaciones incluyen dificultades en dormirse o permanecer insomnes pobre calidad suentildeo despertares y fatigaSeveridad de sintomas relacionados al suentildeo estan asociados con marcadores de actividad clinicaCiclo viciosohellip el dolor interfiere con el suentildeo menos suentildeo conduce a mas dolorAtacar problemas de suentildeo + higiene del suentildeo + medicamentos inductores de suentildeo
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
SIGNOS DE ALARMA SUGESTIVOS DE DANtildeO MEDULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEA
DOLOR CERVICAL SEVERO ndash IRRADIACOacuteN OCCIPITAL
DISMINUCION DE FUERZA MUSCULAR EN MIEMBROS
PARESTESIAS DE DEDOS DE MANOS Y PIES O ADORMECIMIENTO
SENSACION DE ldquoPIEDRArdquo EN LOS MIEMBROS
PIERNAS ldquoINQUIETASrdquo O HIPEREXITABLES (Automatismo medular)
DISFUNCION VESICAL (Incontinencia - Retencioacuten)
PIE REUMATOIDEOPIE REUMATOIDEOCARACTERISTICAS CLINICASCARACTERISTICAS CLINICAS
bull PRONACION DEL PIEPRONACION DEL PIE
bull HALLUX VALGUS ndash BURSITISHALLUX VALGUS ndash BURSITIS
bull CAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANASCAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANAS
bull DEDOS EN MARTILLO O EN GARRADEDOS EN MARTILLO O EN GARRA
bull BURSITIS TENDOCALCANEABURSITIS TENDOCALCANEA
bull FORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARESFORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARES
ARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICASARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICAS
bull FatigaFatiga
bull Rigidez MatinalRigidez Matinal
bull Noacutedulos SubcutaacuteneosNoacutedulos Subcutaacuteneos
bull EscleritisEscleritis
bull Sindrome de SjoumlgrenSindrome de Sjoumlgren
bull LinfadenopatiacuteasLinfadenopatiacuteas
bull VasculitisVasculitis
bull Neuropatiacuteas PerifeacutericasNeuropatiacuteas Perifeacutericas
bull PleuritisPleuritis
bull Fibrosis Pulmonar IntersticialFibrosis Pulmonar Intersticial
bull PericarditisPericarditis
bull EsplenomegaliaEsplenomegalia
bull Sindrome de FeltySindrome de Felty
bull AmiloidosisAmiloidosis
MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS
ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA hierro transferrina eritropoyetina ferritina - retencioacuten de hierro
TROMBOCITOSIS
TROMBOCITOPENIA (S de Felty)
EOSINOFILIA
LINFADENOPATIAS
COMPROMISO OCULAR EN AR
QUERATOCONJUNTIVIS SICCA
EPIESCLERITIS ( Nodular - Difusa )
ESCLERITIS
ESCLEROMALACIA PERFORANS
COMPROMISO PULMONAR EN AR
PLEURITIS
NODULOS PULMONARES
NODULOSIS + NEUMOCONIOSIS (S Caplan)
FIBROSIS INTERSTICIAL DIFUSA
BRONQUIOLITIS OBLITERANTE (BOOP)
BRONQUILITIS CONSTRICTIVA
VASCULITIS REUMATOIDEA
FIEBRE - PERDIDA DE PESO
FENOMENO DE RAYNAUD
LESIONES CUTANEAS ISQUEMICAS
NECROSIS DIGITAL
ULCERAS CRONICAS EN PIERNAS
NEUROPATIA PERIFERICA (M Multiple)
EROSIONES MUCOSA GASTROINTESTINAL
ARTERITIS MESENTERICA CORONARIA RENAL
MANIFESTACIONES NEUROLOGICASEN ARTRITIS REUMATOIDEA
COMPRESION DE NERVIOS PERIFERICOS SINDROME DEL TUNEL CARPIANO
NEUROPATIA CUBITAL
SINDROME DEL TUNEL TARSIANO
NEUROPATIAS PERIFERICAS MONONEURITIS
MONONEURITIS MULTIPLEX
POLINEURITIS
MIELOPATIA CERVICAL
GRANULOMAS REUMATOIDEOS EN DURAMADRE
LABORATORIO EN A REUMATOIDEA
DETERMINACION RESULTADOS
Hemoblobina Hto Bajos (anemia de enf croacutenica)
Leucocitos Normales o levemente elevados
Plaquetas Elevadas con enfermedad activa
ERS Generalmente elevada
PCR ldquo ldquo
Factor Reumatoideo Presente en 80 de los casos
Anticuerpos Antinucleares Presentes en 15 asociados con
enfermedad severa y FR +
Anticuerpos Anti ndash CCP Presentes en 70 tempranamente
Inmunoglobulinas IgG IgA e IgM elevadas
Liacutequido Sinovial Inflamatorio
CORRELACIONES ANATOMO-RADIOLOGICAS EN AR
PATOLOGIA RADIOLOGIA
Inflamacioacuten Sinovial Tumefaccioacuten de Partes Blandas
Derrame Liacutequido Sinovial Ensanchamiento Espacio Articular
Hiperhemia Osteoporosis Periarticular
Dantildeo Cartilaginoso Estrechamiento Espacio Articular
Dantildeo Oseo por el Pannus
en Areas Perifeacutericas Erosiones Oseas Marginales
Destruccioacuten del Hueso Erosiones Oseas y formacioacuten de
Subcondral por el Pannus Quistes Subcondrales
Proliferacioacuten Fibrosa Osea Anquilosis Osea
Laxitud Capsular y Deformidades subluxaciones
Ligamentaria Contracturas fracturas fragmentacioacuten y
Musculares esclerosis
IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA
bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION
Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm
Especificidad 94 - Sensibilidad 69
para predecir persistencia
bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO
DE ge 2 ARTICULACIONES
Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses
bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION
Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y
presencia de anticuerpos anti ndash CCP
CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (ACR 1987)
RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA
ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA
ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS
AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes
ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR
ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN
AMBOS LADOS DEL CUERPO
NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO
FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA
PERIARTICULAR EN MANOS Y CARPOS
SE REQUIEREN 4 DE LOS 7 CRITERIOSLOS CRITERIOS 1 A 4 DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS 6 SEMANAS
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DMARs convencionales terapias actualmente disponibles
bull Actividad general antiinflamatoria yo anti-proliferativabull Las DMARs tienen el potencial de retrasar o prevenir el
dantildeo articularndash Falta de un efecto analgeacutesico directo ndash Lento inicio de la accioacuten (semanas a varios meses)
bull DMARs convencionales maacutes usualmente usadas1
ndash Metotrexatondash Leflunomidandash Sulfasalazinandash Hidroxicloroquina
1 ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346
DMARs convencionales tiempo hasta el inicio de accioacuten
Droga
Tiempo aproximado
hasta el beneficio
Modo de administracioacuten
Metotrexato 1ndash2 meses Oral y parenteral
Leflunomida 1ndash3 meses Oral
Sulfasalazina 1ndash3 meses Oral
Hidroxicloroquina 2ndash6 meses Oral
ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346
Agentes bioloacutegicos la nueva dimensioacuten en tratamiento de AR
Soacutelo alivio sintomaacutetico
bull AINEs tradicionalesbull Inhibidores de COX-2 bull Corticoesteroidesbull Analgeacutesicos
Cierto retraso del dantildeo articular y alivio de signos y siacutentomas
de la enfermedad
DMARsbull Drogas modificdoras de la artritis
reumatoidea (por ej metotrexato)
BIOLOGICOS Terapias blanco en citoquinasbull Agentes anti-TNF bull Inhibidor de IL-6R bull Inhibidor de IL-1
Terapias blanco en ceacutelulasbull Modulador de la co-estimulacioacuten
de ceacutelulas T bull Agente que depleciona ceacutelulas B
Agentes bioloacutegicos terapias para AR actualmente disponibles
Clase bioloacutegica Agente
Inhibidores del TNF Etanercept (Enbrel) Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Golimumab(Simponi) Certolizumab(Cimzia)
Terapias c blanco en ceacutelulas B Rituximab (MabThera)
Moduladores selectivos de la co-estimulacioacuten
Abatacept (Orencia)
Inhibidores IL-1
Inhibidores de IL-6
Anakinra (Kineret)
Tocilizumab (Actemra)
La prevencion es posiblebull El seguimiento en diferentes ldquoTrials Long-termrdquobull El tratamiento temprano e intensivo durante los primeros
meses de enfermedad resulta en una substancial reduccioacuten en la progresioacuten RX independientemente del tratamiento utilizado a posteriori (AampR 2002)
AI muy temprana AR temprana AR tardia AR
4 meses 2 anos
Trato de tomarme el dia con calma pero algunas veces algunos dias me atacan al mismo tiempo- Jennifer Yane
bullEl stress puede contribuir en la respuesta inflamatoriabullLa depresion y stresores psicologicos suman un 20 de la discapacidad en pacientes con AR -El dolor actual y disfuncion suman solo 14 en la discapacidadbullEl autoreporte de depresion en pacientes con AR=152 -dejada sin tratar la depresion puede impactar en la calidad y cantidad del suentildeo el que a su vez contribuye a incrementar el dolorbullTratamiento de la depresion -antidepresivos +tambien reduceel dolor y mejoria el bienestar general -ejercicios
Firestein Kelleyrsquos Textbook of Rheumatology St Louis WB Saunders and Company 2008 1000-10011048577Calcagni Ann N Y Acad Sci 2006106962-76 1048577Wolfe Arthritis Rheum 2009 61(5)667-6731048577
bull43 Ptes con AR son incapaces de trabajar 12 antildeos luego del diagnostico inicial (algunos pueden permanecer empleados con cambios de tareas)
bullComo pueden ayudar los familiares personal de salud +Identificando problemas en el trabajo fatiga disfunciones cognitivas limitaciones fisicas citas medicas terapia fisica etc
bullEstablecer estrategias +Compromiso familiar y medico +estaciones ergonomicas y dispositivos de asistencia (terapia ocupacional) +Explorar esquemas de trabajo flexiblesbull a)compartir trabajos esquemas del PTbull b)almuerzo tardio +pueden necesitar documentacion escrita para trabajar
Wolfe J Rheumatol 200734(11)2211-22171048577
Iversen Arthritis Rheum104857720045163-72 1048577van den Hout1048577Arthritis Rheum1048577104857720055339-471048577
bullLos ptes hacen 4 veces mas ejercicios si se les sugiere que es por salud El ejercicio decrece el dantildeo articular y mantiene el rango de mobilidad ACSM recomienda 30 min de ejercicios moderados 5 dias por semana
bullEmpiece de a poco y vaya lentamente+ caminatas bicicletas+ Programa de ejercicios de Artritis Foundation =aerobica en agua =silla aerobica =Tai ChibullImportancia de una dieta bien balanceadahelliphellipUSDAFood pyramid wwwmypyramidgovhelliphellipAcidos grasos Omega aciete de pescado
Sigmund Freud
bullProblema generalizado el 69 de los ptes con AR refieren problemas sexuales modestos considerables o debilitantesbullEl tema muchas veces se bloquea o se evita 77 de ptes con AR comentan que estarian dispuestos para discutir sobre sexualidad en la consulta pero solo un 22 reportan que sucedebullLas enfermeras de reumatologia reportan que las discusiones sobre sexualidad deberian estar incluidas en la practica diaria pero la falta de privacidad conocimiento y tiempo para prevenirlo debe considerarse
bullConsejos para alentar el dialogobullLa Guia de la Arthritis Foundation para la intima sexualidad para pte scon ARbullListado de fuentesbullCuestionariosbullSolo preguntehellip
Helland Scand J Rheumatol 200837(3)194-199 Ryan Musculoskeletal Care 20053(1)44-53 Blake J Rheumatol 198714(3)570-576
Ranjbaran Inflamm Res 200756(2)51-57 1048577
Wolfe J Rheumatol 200633(10)1942-19511048577
Los Disturbios del suentildeo son un problema general en AR +hasta un 70 de ptes con AR reportan disturbios del suentildeo durante la enfermedadhellipLas manifestaciones incluyen dificultades en dormirse o permanecer insomnes pobre calidad suentildeo despertares y fatigaSeveridad de sintomas relacionados al suentildeo estan asociados con marcadores de actividad clinicaCiclo viciosohellip el dolor interfiere con el suentildeo menos suentildeo conduce a mas dolorAtacar problemas de suentildeo + higiene del suentildeo + medicamentos inductores de suentildeo
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
SIGNOS DE ALARMA SUGESTIVOS DE DANtildeO MEDULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEA
DOLOR CERVICAL SEVERO ndash IRRADIACOacuteN OCCIPITAL
DISMINUCION DE FUERZA MUSCULAR EN MIEMBROS
PARESTESIAS DE DEDOS DE MANOS Y PIES O ADORMECIMIENTO
SENSACION DE ldquoPIEDRArdquo EN LOS MIEMBROS
PIERNAS ldquoINQUIETASrdquo O HIPEREXITABLES (Automatismo medular)
DISFUNCION VESICAL (Incontinencia - Retencioacuten)
PIE REUMATOIDEOPIE REUMATOIDEOCARACTERISTICAS CLINICASCARACTERISTICAS CLINICAS
bull PRONACION DEL PIEPRONACION DEL PIE
bull HALLUX VALGUS ndash BURSITISHALLUX VALGUS ndash BURSITIS
bull CAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANASCAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANAS
bull DEDOS EN MARTILLO O EN GARRADEDOS EN MARTILLO O EN GARRA
bull BURSITIS TENDOCALCANEABURSITIS TENDOCALCANEA
bull FORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARESFORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARES
ARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICASARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICAS
bull FatigaFatiga
bull Rigidez MatinalRigidez Matinal
bull Noacutedulos SubcutaacuteneosNoacutedulos Subcutaacuteneos
bull EscleritisEscleritis
bull Sindrome de SjoumlgrenSindrome de Sjoumlgren
bull LinfadenopatiacuteasLinfadenopatiacuteas
bull VasculitisVasculitis
bull Neuropatiacuteas PerifeacutericasNeuropatiacuteas Perifeacutericas
bull PleuritisPleuritis
bull Fibrosis Pulmonar IntersticialFibrosis Pulmonar Intersticial
bull PericarditisPericarditis
bull EsplenomegaliaEsplenomegalia
bull Sindrome de FeltySindrome de Felty
bull AmiloidosisAmiloidosis
MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS
ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA hierro transferrina eritropoyetina ferritina - retencioacuten de hierro
TROMBOCITOSIS
TROMBOCITOPENIA (S de Felty)
EOSINOFILIA
LINFADENOPATIAS
COMPROMISO OCULAR EN AR
QUERATOCONJUNTIVIS SICCA
EPIESCLERITIS ( Nodular - Difusa )
ESCLERITIS
ESCLEROMALACIA PERFORANS
COMPROMISO PULMONAR EN AR
PLEURITIS
NODULOS PULMONARES
NODULOSIS + NEUMOCONIOSIS (S Caplan)
FIBROSIS INTERSTICIAL DIFUSA
BRONQUIOLITIS OBLITERANTE (BOOP)
BRONQUILITIS CONSTRICTIVA
VASCULITIS REUMATOIDEA
FIEBRE - PERDIDA DE PESO
FENOMENO DE RAYNAUD
LESIONES CUTANEAS ISQUEMICAS
NECROSIS DIGITAL
ULCERAS CRONICAS EN PIERNAS
NEUROPATIA PERIFERICA (M Multiple)
EROSIONES MUCOSA GASTROINTESTINAL
ARTERITIS MESENTERICA CORONARIA RENAL
MANIFESTACIONES NEUROLOGICASEN ARTRITIS REUMATOIDEA
COMPRESION DE NERVIOS PERIFERICOS SINDROME DEL TUNEL CARPIANO
NEUROPATIA CUBITAL
SINDROME DEL TUNEL TARSIANO
NEUROPATIAS PERIFERICAS MONONEURITIS
MONONEURITIS MULTIPLEX
POLINEURITIS
MIELOPATIA CERVICAL
GRANULOMAS REUMATOIDEOS EN DURAMADRE
LABORATORIO EN A REUMATOIDEA
DETERMINACION RESULTADOS
Hemoblobina Hto Bajos (anemia de enf croacutenica)
Leucocitos Normales o levemente elevados
Plaquetas Elevadas con enfermedad activa
ERS Generalmente elevada
PCR ldquo ldquo
Factor Reumatoideo Presente en 80 de los casos
Anticuerpos Antinucleares Presentes en 15 asociados con
enfermedad severa y FR +
Anticuerpos Anti ndash CCP Presentes en 70 tempranamente
Inmunoglobulinas IgG IgA e IgM elevadas
Liacutequido Sinovial Inflamatorio
CORRELACIONES ANATOMO-RADIOLOGICAS EN AR
PATOLOGIA RADIOLOGIA
Inflamacioacuten Sinovial Tumefaccioacuten de Partes Blandas
Derrame Liacutequido Sinovial Ensanchamiento Espacio Articular
Hiperhemia Osteoporosis Periarticular
Dantildeo Cartilaginoso Estrechamiento Espacio Articular
Dantildeo Oseo por el Pannus
en Areas Perifeacutericas Erosiones Oseas Marginales
Destruccioacuten del Hueso Erosiones Oseas y formacioacuten de
Subcondral por el Pannus Quistes Subcondrales
Proliferacioacuten Fibrosa Osea Anquilosis Osea
Laxitud Capsular y Deformidades subluxaciones
Ligamentaria Contracturas fracturas fragmentacioacuten y
Musculares esclerosis
IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA
bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION
Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm
Especificidad 94 - Sensibilidad 69
para predecir persistencia
bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO
DE ge 2 ARTICULACIONES
Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses
bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION
Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y
presencia de anticuerpos anti ndash CCP
CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (ACR 1987)
RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA
ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA
ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS
AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes
ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR
ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN
AMBOS LADOS DEL CUERPO
NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO
FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA
PERIARTICULAR EN MANOS Y CARPOS
SE REQUIEREN 4 DE LOS 7 CRITERIOSLOS CRITERIOS 1 A 4 DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS 6 SEMANAS
- Slide 1
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-
DMARs convencionales tiempo hasta el inicio de accioacuten
Droga
Tiempo aproximado
hasta el beneficio
Modo de administracioacuten
Metotrexato 1ndash2 meses Oral y parenteral
Leflunomida 1ndash3 meses Oral
Sulfasalazina 1ndash3 meses Oral
Hidroxicloroquina 2ndash6 meses Oral
ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002 46328ndash346
Agentes bioloacutegicos la nueva dimensioacuten en tratamiento de AR
Soacutelo alivio sintomaacutetico
bull AINEs tradicionalesbull Inhibidores de COX-2 bull Corticoesteroidesbull Analgeacutesicos
Cierto retraso del dantildeo articular y alivio de signos y siacutentomas
de la enfermedad
DMARsbull Drogas modificdoras de la artritis
reumatoidea (por ej metotrexato)
BIOLOGICOS Terapias blanco en citoquinasbull Agentes anti-TNF bull Inhibidor de IL-6R bull Inhibidor de IL-1
Terapias blanco en ceacutelulasbull Modulador de la co-estimulacioacuten
de ceacutelulas T bull Agente que depleciona ceacutelulas B
Agentes bioloacutegicos terapias para AR actualmente disponibles
Clase bioloacutegica Agente
Inhibidores del TNF Etanercept (Enbrel) Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Golimumab(Simponi) Certolizumab(Cimzia)
Terapias c blanco en ceacutelulas B Rituximab (MabThera)
Moduladores selectivos de la co-estimulacioacuten
Abatacept (Orencia)
Inhibidores IL-1
Inhibidores de IL-6
Anakinra (Kineret)
Tocilizumab (Actemra)
La prevencion es posiblebull El seguimiento en diferentes ldquoTrials Long-termrdquobull El tratamiento temprano e intensivo durante los primeros
meses de enfermedad resulta en una substancial reduccioacuten en la progresioacuten RX independientemente del tratamiento utilizado a posteriori (AampR 2002)
AI muy temprana AR temprana AR tardia AR
4 meses 2 anos
Trato de tomarme el dia con calma pero algunas veces algunos dias me atacan al mismo tiempo- Jennifer Yane
bullEl stress puede contribuir en la respuesta inflamatoriabullLa depresion y stresores psicologicos suman un 20 de la discapacidad en pacientes con AR -El dolor actual y disfuncion suman solo 14 en la discapacidadbullEl autoreporte de depresion en pacientes con AR=152 -dejada sin tratar la depresion puede impactar en la calidad y cantidad del suentildeo el que a su vez contribuye a incrementar el dolorbullTratamiento de la depresion -antidepresivos +tambien reduceel dolor y mejoria el bienestar general -ejercicios
Firestein Kelleyrsquos Textbook of Rheumatology St Louis WB Saunders and Company 2008 1000-10011048577Calcagni Ann N Y Acad Sci 2006106962-76 1048577Wolfe Arthritis Rheum 2009 61(5)667-6731048577
bull43 Ptes con AR son incapaces de trabajar 12 antildeos luego del diagnostico inicial (algunos pueden permanecer empleados con cambios de tareas)
bullComo pueden ayudar los familiares personal de salud +Identificando problemas en el trabajo fatiga disfunciones cognitivas limitaciones fisicas citas medicas terapia fisica etc
bullEstablecer estrategias +Compromiso familiar y medico +estaciones ergonomicas y dispositivos de asistencia (terapia ocupacional) +Explorar esquemas de trabajo flexiblesbull a)compartir trabajos esquemas del PTbull b)almuerzo tardio +pueden necesitar documentacion escrita para trabajar
Wolfe J Rheumatol 200734(11)2211-22171048577
Iversen Arthritis Rheum104857720045163-72 1048577van den Hout1048577Arthritis Rheum1048577104857720055339-471048577
bullLos ptes hacen 4 veces mas ejercicios si se les sugiere que es por salud El ejercicio decrece el dantildeo articular y mantiene el rango de mobilidad ACSM recomienda 30 min de ejercicios moderados 5 dias por semana
bullEmpiece de a poco y vaya lentamente+ caminatas bicicletas+ Programa de ejercicios de Artritis Foundation =aerobica en agua =silla aerobica =Tai ChibullImportancia de una dieta bien balanceadahelliphellipUSDAFood pyramid wwwmypyramidgovhelliphellipAcidos grasos Omega aciete de pescado
Sigmund Freud
bullProblema generalizado el 69 de los ptes con AR refieren problemas sexuales modestos considerables o debilitantesbullEl tema muchas veces se bloquea o se evita 77 de ptes con AR comentan que estarian dispuestos para discutir sobre sexualidad en la consulta pero solo un 22 reportan que sucedebullLas enfermeras de reumatologia reportan que las discusiones sobre sexualidad deberian estar incluidas en la practica diaria pero la falta de privacidad conocimiento y tiempo para prevenirlo debe considerarse
bullConsejos para alentar el dialogobullLa Guia de la Arthritis Foundation para la intima sexualidad para pte scon ARbullListado de fuentesbullCuestionariosbullSolo preguntehellip
Helland Scand J Rheumatol 200837(3)194-199 Ryan Musculoskeletal Care 20053(1)44-53 Blake J Rheumatol 198714(3)570-576
Ranjbaran Inflamm Res 200756(2)51-57 1048577
Wolfe J Rheumatol 200633(10)1942-19511048577
Los Disturbios del suentildeo son un problema general en AR +hasta un 70 de ptes con AR reportan disturbios del suentildeo durante la enfermedadhellipLas manifestaciones incluyen dificultades en dormirse o permanecer insomnes pobre calidad suentildeo despertares y fatigaSeveridad de sintomas relacionados al suentildeo estan asociados con marcadores de actividad clinicaCiclo viciosohellip el dolor interfiere con el suentildeo menos suentildeo conduce a mas dolorAtacar problemas de suentildeo + higiene del suentildeo + medicamentos inductores de suentildeo
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
SIGNOS DE ALARMA SUGESTIVOS DE DANtildeO MEDULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEA
DOLOR CERVICAL SEVERO ndash IRRADIACOacuteN OCCIPITAL
DISMINUCION DE FUERZA MUSCULAR EN MIEMBROS
PARESTESIAS DE DEDOS DE MANOS Y PIES O ADORMECIMIENTO
SENSACION DE ldquoPIEDRArdquo EN LOS MIEMBROS
PIERNAS ldquoINQUIETASrdquo O HIPEREXITABLES (Automatismo medular)
DISFUNCION VESICAL (Incontinencia - Retencioacuten)
PIE REUMATOIDEOPIE REUMATOIDEOCARACTERISTICAS CLINICASCARACTERISTICAS CLINICAS
bull PRONACION DEL PIEPRONACION DEL PIE
bull HALLUX VALGUS ndash BURSITISHALLUX VALGUS ndash BURSITIS
bull CAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANASCAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANAS
bull DEDOS EN MARTILLO O EN GARRADEDOS EN MARTILLO O EN GARRA
bull BURSITIS TENDOCALCANEABURSITIS TENDOCALCANEA
bull FORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARESFORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARES
ARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICASARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICAS
bull FatigaFatiga
bull Rigidez MatinalRigidez Matinal
bull Noacutedulos SubcutaacuteneosNoacutedulos Subcutaacuteneos
bull EscleritisEscleritis
bull Sindrome de SjoumlgrenSindrome de Sjoumlgren
bull LinfadenopatiacuteasLinfadenopatiacuteas
bull VasculitisVasculitis
bull Neuropatiacuteas PerifeacutericasNeuropatiacuteas Perifeacutericas
bull PleuritisPleuritis
bull Fibrosis Pulmonar IntersticialFibrosis Pulmonar Intersticial
bull PericarditisPericarditis
bull EsplenomegaliaEsplenomegalia
bull Sindrome de FeltySindrome de Felty
bull AmiloidosisAmiloidosis
MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS
ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA hierro transferrina eritropoyetina ferritina - retencioacuten de hierro
TROMBOCITOSIS
TROMBOCITOPENIA (S de Felty)
EOSINOFILIA
LINFADENOPATIAS
COMPROMISO OCULAR EN AR
QUERATOCONJUNTIVIS SICCA
EPIESCLERITIS ( Nodular - Difusa )
ESCLERITIS
ESCLEROMALACIA PERFORANS
COMPROMISO PULMONAR EN AR
PLEURITIS
NODULOS PULMONARES
NODULOSIS + NEUMOCONIOSIS (S Caplan)
FIBROSIS INTERSTICIAL DIFUSA
BRONQUIOLITIS OBLITERANTE (BOOP)
BRONQUILITIS CONSTRICTIVA
VASCULITIS REUMATOIDEA
FIEBRE - PERDIDA DE PESO
FENOMENO DE RAYNAUD
LESIONES CUTANEAS ISQUEMICAS
NECROSIS DIGITAL
ULCERAS CRONICAS EN PIERNAS
NEUROPATIA PERIFERICA (M Multiple)
EROSIONES MUCOSA GASTROINTESTINAL
ARTERITIS MESENTERICA CORONARIA RENAL
MANIFESTACIONES NEUROLOGICASEN ARTRITIS REUMATOIDEA
COMPRESION DE NERVIOS PERIFERICOS SINDROME DEL TUNEL CARPIANO
NEUROPATIA CUBITAL
SINDROME DEL TUNEL TARSIANO
NEUROPATIAS PERIFERICAS MONONEURITIS
MONONEURITIS MULTIPLEX
POLINEURITIS
MIELOPATIA CERVICAL
GRANULOMAS REUMATOIDEOS EN DURAMADRE
LABORATORIO EN A REUMATOIDEA
DETERMINACION RESULTADOS
Hemoblobina Hto Bajos (anemia de enf croacutenica)
Leucocitos Normales o levemente elevados
Plaquetas Elevadas con enfermedad activa
ERS Generalmente elevada
PCR ldquo ldquo
Factor Reumatoideo Presente en 80 de los casos
Anticuerpos Antinucleares Presentes en 15 asociados con
enfermedad severa y FR +
Anticuerpos Anti ndash CCP Presentes en 70 tempranamente
Inmunoglobulinas IgG IgA e IgM elevadas
Liacutequido Sinovial Inflamatorio
CORRELACIONES ANATOMO-RADIOLOGICAS EN AR
PATOLOGIA RADIOLOGIA
Inflamacioacuten Sinovial Tumefaccioacuten de Partes Blandas
Derrame Liacutequido Sinovial Ensanchamiento Espacio Articular
Hiperhemia Osteoporosis Periarticular
Dantildeo Cartilaginoso Estrechamiento Espacio Articular
Dantildeo Oseo por el Pannus
en Areas Perifeacutericas Erosiones Oseas Marginales
Destruccioacuten del Hueso Erosiones Oseas y formacioacuten de
Subcondral por el Pannus Quistes Subcondrales
Proliferacioacuten Fibrosa Osea Anquilosis Osea
Laxitud Capsular y Deformidades subluxaciones
Ligamentaria Contracturas fracturas fragmentacioacuten y
Musculares esclerosis
IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA
bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION
Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm
Especificidad 94 - Sensibilidad 69
para predecir persistencia
bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO
DE ge 2 ARTICULACIONES
Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses
bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION
Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y
presencia de anticuerpos anti ndash CCP
CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (ACR 1987)
RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA
ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA
ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS
AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes
ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR
ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN
AMBOS LADOS DEL CUERPO
NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO
FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA
PERIARTICULAR EN MANOS Y CARPOS
SE REQUIEREN 4 DE LOS 7 CRITERIOSLOS CRITERIOS 1 A 4 DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS 6 SEMANAS
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Agentes bioloacutegicos la nueva dimensioacuten en tratamiento de AR
Soacutelo alivio sintomaacutetico
bull AINEs tradicionalesbull Inhibidores de COX-2 bull Corticoesteroidesbull Analgeacutesicos
Cierto retraso del dantildeo articular y alivio de signos y siacutentomas
de la enfermedad
DMARsbull Drogas modificdoras de la artritis
reumatoidea (por ej metotrexato)
BIOLOGICOS Terapias blanco en citoquinasbull Agentes anti-TNF bull Inhibidor de IL-6R bull Inhibidor de IL-1
Terapias blanco en ceacutelulasbull Modulador de la co-estimulacioacuten
de ceacutelulas T bull Agente que depleciona ceacutelulas B
Agentes bioloacutegicos terapias para AR actualmente disponibles
Clase bioloacutegica Agente
Inhibidores del TNF Etanercept (Enbrel) Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Golimumab(Simponi) Certolizumab(Cimzia)
Terapias c blanco en ceacutelulas B Rituximab (MabThera)
Moduladores selectivos de la co-estimulacioacuten
Abatacept (Orencia)
Inhibidores IL-1
Inhibidores de IL-6
Anakinra (Kineret)
Tocilizumab (Actemra)
La prevencion es posiblebull El seguimiento en diferentes ldquoTrials Long-termrdquobull El tratamiento temprano e intensivo durante los primeros
meses de enfermedad resulta en una substancial reduccioacuten en la progresioacuten RX independientemente del tratamiento utilizado a posteriori (AampR 2002)
AI muy temprana AR temprana AR tardia AR
4 meses 2 anos
Trato de tomarme el dia con calma pero algunas veces algunos dias me atacan al mismo tiempo- Jennifer Yane
bullEl stress puede contribuir en la respuesta inflamatoriabullLa depresion y stresores psicologicos suman un 20 de la discapacidad en pacientes con AR -El dolor actual y disfuncion suman solo 14 en la discapacidadbullEl autoreporte de depresion en pacientes con AR=152 -dejada sin tratar la depresion puede impactar en la calidad y cantidad del suentildeo el que a su vez contribuye a incrementar el dolorbullTratamiento de la depresion -antidepresivos +tambien reduceel dolor y mejoria el bienestar general -ejercicios
Firestein Kelleyrsquos Textbook of Rheumatology St Louis WB Saunders and Company 2008 1000-10011048577Calcagni Ann N Y Acad Sci 2006106962-76 1048577Wolfe Arthritis Rheum 2009 61(5)667-6731048577
bull43 Ptes con AR son incapaces de trabajar 12 antildeos luego del diagnostico inicial (algunos pueden permanecer empleados con cambios de tareas)
bullComo pueden ayudar los familiares personal de salud +Identificando problemas en el trabajo fatiga disfunciones cognitivas limitaciones fisicas citas medicas terapia fisica etc
bullEstablecer estrategias +Compromiso familiar y medico +estaciones ergonomicas y dispositivos de asistencia (terapia ocupacional) +Explorar esquemas de trabajo flexiblesbull a)compartir trabajos esquemas del PTbull b)almuerzo tardio +pueden necesitar documentacion escrita para trabajar
Wolfe J Rheumatol 200734(11)2211-22171048577
Iversen Arthritis Rheum104857720045163-72 1048577van den Hout1048577Arthritis Rheum1048577104857720055339-471048577
bullLos ptes hacen 4 veces mas ejercicios si se les sugiere que es por salud El ejercicio decrece el dantildeo articular y mantiene el rango de mobilidad ACSM recomienda 30 min de ejercicios moderados 5 dias por semana
bullEmpiece de a poco y vaya lentamente+ caminatas bicicletas+ Programa de ejercicios de Artritis Foundation =aerobica en agua =silla aerobica =Tai ChibullImportancia de una dieta bien balanceadahelliphellipUSDAFood pyramid wwwmypyramidgovhelliphellipAcidos grasos Omega aciete de pescado
Sigmund Freud
bullProblema generalizado el 69 de los ptes con AR refieren problemas sexuales modestos considerables o debilitantesbullEl tema muchas veces se bloquea o se evita 77 de ptes con AR comentan que estarian dispuestos para discutir sobre sexualidad en la consulta pero solo un 22 reportan que sucedebullLas enfermeras de reumatologia reportan que las discusiones sobre sexualidad deberian estar incluidas en la practica diaria pero la falta de privacidad conocimiento y tiempo para prevenirlo debe considerarse
bullConsejos para alentar el dialogobullLa Guia de la Arthritis Foundation para la intima sexualidad para pte scon ARbullListado de fuentesbullCuestionariosbullSolo preguntehellip
Helland Scand J Rheumatol 200837(3)194-199 Ryan Musculoskeletal Care 20053(1)44-53 Blake J Rheumatol 198714(3)570-576
Ranjbaran Inflamm Res 200756(2)51-57 1048577
Wolfe J Rheumatol 200633(10)1942-19511048577
Los Disturbios del suentildeo son un problema general en AR +hasta un 70 de ptes con AR reportan disturbios del suentildeo durante la enfermedadhellipLas manifestaciones incluyen dificultades en dormirse o permanecer insomnes pobre calidad suentildeo despertares y fatigaSeveridad de sintomas relacionados al suentildeo estan asociados con marcadores de actividad clinicaCiclo viciosohellip el dolor interfiere con el suentildeo menos suentildeo conduce a mas dolorAtacar problemas de suentildeo + higiene del suentildeo + medicamentos inductores de suentildeo
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
SIGNOS DE ALARMA SUGESTIVOS DE DANtildeO MEDULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEA
DOLOR CERVICAL SEVERO ndash IRRADIACOacuteN OCCIPITAL
DISMINUCION DE FUERZA MUSCULAR EN MIEMBROS
PARESTESIAS DE DEDOS DE MANOS Y PIES O ADORMECIMIENTO
SENSACION DE ldquoPIEDRArdquo EN LOS MIEMBROS
PIERNAS ldquoINQUIETASrdquo O HIPEREXITABLES (Automatismo medular)
DISFUNCION VESICAL (Incontinencia - Retencioacuten)
PIE REUMATOIDEOPIE REUMATOIDEOCARACTERISTICAS CLINICASCARACTERISTICAS CLINICAS
bull PRONACION DEL PIEPRONACION DEL PIE
bull HALLUX VALGUS ndash BURSITISHALLUX VALGUS ndash BURSITIS
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ARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICASARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICAS
bull FatigaFatiga
bull Rigidez MatinalRigidez Matinal
bull Noacutedulos SubcutaacuteneosNoacutedulos Subcutaacuteneos
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bull Sindrome de SjoumlgrenSindrome de Sjoumlgren
bull LinfadenopatiacuteasLinfadenopatiacuteas
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bull Neuropatiacuteas PerifeacutericasNeuropatiacuteas Perifeacutericas
bull PleuritisPleuritis
bull Fibrosis Pulmonar IntersticialFibrosis Pulmonar Intersticial
bull PericarditisPericarditis
bull EsplenomegaliaEsplenomegalia
bull Sindrome de FeltySindrome de Felty
bull AmiloidosisAmiloidosis
MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS
ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA hierro transferrina eritropoyetina ferritina - retencioacuten de hierro
TROMBOCITOSIS
TROMBOCITOPENIA (S de Felty)
EOSINOFILIA
LINFADENOPATIAS
COMPROMISO OCULAR EN AR
QUERATOCONJUNTIVIS SICCA
EPIESCLERITIS ( Nodular - Difusa )
ESCLERITIS
ESCLEROMALACIA PERFORANS
COMPROMISO PULMONAR EN AR
PLEURITIS
NODULOS PULMONARES
NODULOSIS + NEUMOCONIOSIS (S Caplan)
FIBROSIS INTERSTICIAL DIFUSA
BRONQUIOLITIS OBLITERANTE (BOOP)
BRONQUILITIS CONSTRICTIVA
VASCULITIS REUMATOIDEA
FIEBRE - PERDIDA DE PESO
FENOMENO DE RAYNAUD
LESIONES CUTANEAS ISQUEMICAS
NECROSIS DIGITAL
ULCERAS CRONICAS EN PIERNAS
NEUROPATIA PERIFERICA (M Multiple)
EROSIONES MUCOSA GASTROINTESTINAL
ARTERITIS MESENTERICA CORONARIA RENAL
MANIFESTACIONES NEUROLOGICASEN ARTRITIS REUMATOIDEA
COMPRESION DE NERVIOS PERIFERICOS SINDROME DEL TUNEL CARPIANO
NEUROPATIA CUBITAL
SINDROME DEL TUNEL TARSIANO
NEUROPATIAS PERIFERICAS MONONEURITIS
MONONEURITIS MULTIPLEX
POLINEURITIS
MIELOPATIA CERVICAL
GRANULOMAS REUMATOIDEOS EN DURAMADRE
LABORATORIO EN A REUMATOIDEA
DETERMINACION RESULTADOS
Hemoblobina Hto Bajos (anemia de enf croacutenica)
Leucocitos Normales o levemente elevados
Plaquetas Elevadas con enfermedad activa
ERS Generalmente elevada
PCR ldquo ldquo
Factor Reumatoideo Presente en 80 de los casos
Anticuerpos Antinucleares Presentes en 15 asociados con
enfermedad severa y FR +
Anticuerpos Anti ndash CCP Presentes en 70 tempranamente
Inmunoglobulinas IgG IgA e IgM elevadas
Liacutequido Sinovial Inflamatorio
CORRELACIONES ANATOMO-RADIOLOGICAS EN AR
PATOLOGIA RADIOLOGIA
Inflamacioacuten Sinovial Tumefaccioacuten de Partes Blandas
Derrame Liacutequido Sinovial Ensanchamiento Espacio Articular
Hiperhemia Osteoporosis Periarticular
Dantildeo Cartilaginoso Estrechamiento Espacio Articular
Dantildeo Oseo por el Pannus
en Areas Perifeacutericas Erosiones Oseas Marginales
Destruccioacuten del Hueso Erosiones Oseas y formacioacuten de
Subcondral por el Pannus Quistes Subcondrales
Proliferacioacuten Fibrosa Osea Anquilosis Osea
Laxitud Capsular y Deformidades subluxaciones
Ligamentaria Contracturas fracturas fragmentacioacuten y
Musculares esclerosis
IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA
bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION
Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm
Especificidad 94 - Sensibilidad 69
para predecir persistencia
bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO
DE ge 2 ARTICULACIONES
Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses
bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION
Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y
presencia de anticuerpos anti ndash CCP
CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (ACR 1987)
RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA
ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA
ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS
AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes
ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR
ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN
AMBOS LADOS DEL CUERPO
NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO
FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA
PERIARTICULAR EN MANOS Y CARPOS
SE REQUIEREN 4 DE LOS 7 CRITERIOSLOS CRITERIOS 1 A 4 DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS 6 SEMANAS
- Slide 1
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-
Agentes bioloacutegicos terapias para AR actualmente disponibles
Clase bioloacutegica Agente
Inhibidores del TNF Etanercept (Enbrel) Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Golimumab(Simponi) Certolizumab(Cimzia)
Terapias c blanco en ceacutelulas B Rituximab (MabThera)
Moduladores selectivos de la co-estimulacioacuten
Abatacept (Orencia)
Inhibidores IL-1
Inhibidores de IL-6
Anakinra (Kineret)
Tocilizumab (Actemra)
La prevencion es posiblebull El seguimiento en diferentes ldquoTrials Long-termrdquobull El tratamiento temprano e intensivo durante los primeros
meses de enfermedad resulta en una substancial reduccioacuten en la progresioacuten RX independientemente del tratamiento utilizado a posteriori (AampR 2002)
AI muy temprana AR temprana AR tardia AR
4 meses 2 anos
Trato de tomarme el dia con calma pero algunas veces algunos dias me atacan al mismo tiempo- Jennifer Yane
bullEl stress puede contribuir en la respuesta inflamatoriabullLa depresion y stresores psicologicos suman un 20 de la discapacidad en pacientes con AR -El dolor actual y disfuncion suman solo 14 en la discapacidadbullEl autoreporte de depresion en pacientes con AR=152 -dejada sin tratar la depresion puede impactar en la calidad y cantidad del suentildeo el que a su vez contribuye a incrementar el dolorbullTratamiento de la depresion -antidepresivos +tambien reduceel dolor y mejoria el bienestar general -ejercicios
Firestein Kelleyrsquos Textbook of Rheumatology St Louis WB Saunders and Company 2008 1000-10011048577Calcagni Ann N Y Acad Sci 2006106962-76 1048577Wolfe Arthritis Rheum 2009 61(5)667-6731048577
bull43 Ptes con AR son incapaces de trabajar 12 antildeos luego del diagnostico inicial (algunos pueden permanecer empleados con cambios de tareas)
bullComo pueden ayudar los familiares personal de salud +Identificando problemas en el trabajo fatiga disfunciones cognitivas limitaciones fisicas citas medicas terapia fisica etc
bullEstablecer estrategias +Compromiso familiar y medico +estaciones ergonomicas y dispositivos de asistencia (terapia ocupacional) +Explorar esquemas de trabajo flexiblesbull a)compartir trabajos esquemas del PTbull b)almuerzo tardio +pueden necesitar documentacion escrita para trabajar
Wolfe J Rheumatol 200734(11)2211-22171048577
Iversen Arthritis Rheum104857720045163-72 1048577van den Hout1048577Arthritis Rheum1048577104857720055339-471048577
bullLos ptes hacen 4 veces mas ejercicios si se les sugiere que es por salud El ejercicio decrece el dantildeo articular y mantiene el rango de mobilidad ACSM recomienda 30 min de ejercicios moderados 5 dias por semana
bullEmpiece de a poco y vaya lentamente+ caminatas bicicletas+ Programa de ejercicios de Artritis Foundation =aerobica en agua =silla aerobica =Tai ChibullImportancia de una dieta bien balanceadahelliphellipUSDAFood pyramid wwwmypyramidgovhelliphellipAcidos grasos Omega aciete de pescado
Sigmund Freud
bullProblema generalizado el 69 de los ptes con AR refieren problemas sexuales modestos considerables o debilitantesbullEl tema muchas veces se bloquea o se evita 77 de ptes con AR comentan que estarian dispuestos para discutir sobre sexualidad en la consulta pero solo un 22 reportan que sucedebullLas enfermeras de reumatologia reportan que las discusiones sobre sexualidad deberian estar incluidas en la practica diaria pero la falta de privacidad conocimiento y tiempo para prevenirlo debe considerarse
bullConsejos para alentar el dialogobullLa Guia de la Arthritis Foundation para la intima sexualidad para pte scon ARbullListado de fuentesbullCuestionariosbullSolo preguntehellip
Helland Scand J Rheumatol 200837(3)194-199 Ryan Musculoskeletal Care 20053(1)44-53 Blake J Rheumatol 198714(3)570-576
Ranjbaran Inflamm Res 200756(2)51-57 1048577
Wolfe J Rheumatol 200633(10)1942-19511048577
Los Disturbios del suentildeo son un problema general en AR +hasta un 70 de ptes con AR reportan disturbios del suentildeo durante la enfermedadhellipLas manifestaciones incluyen dificultades en dormirse o permanecer insomnes pobre calidad suentildeo despertares y fatigaSeveridad de sintomas relacionados al suentildeo estan asociados con marcadores de actividad clinicaCiclo viciosohellip el dolor interfiere con el suentildeo menos suentildeo conduce a mas dolorAtacar problemas de suentildeo + higiene del suentildeo + medicamentos inductores de suentildeo
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
SIGNOS DE ALARMA SUGESTIVOS DE DANtildeO MEDULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEA
DOLOR CERVICAL SEVERO ndash IRRADIACOacuteN OCCIPITAL
DISMINUCION DE FUERZA MUSCULAR EN MIEMBROS
PARESTESIAS DE DEDOS DE MANOS Y PIES O ADORMECIMIENTO
SENSACION DE ldquoPIEDRArdquo EN LOS MIEMBROS
PIERNAS ldquoINQUIETASrdquo O HIPEREXITABLES (Automatismo medular)
DISFUNCION VESICAL (Incontinencia - Retencioacuten)
PIE REUMATOIDEOPIE REUMATOIDEOCARACTERISTICAS CLINICASCARACTERISTICAS CLINICAS
bull PRONACION DEL PIEPRONACION DEL PIE
bull HALLUX VALGUS ndash BURSITISHALLUX VALGUS ndash BURSITIS
bull CAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANASCAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANAS
bull DEDOS EN MARTILLO O EN GARRADEDOS EN MARTILLO O EN GARRA
bull BURSITIS TENDOCALCANEABURSITIS TENDOCALCANEA
bull FORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARESFORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARES
ARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICASARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICAS
bull FatigaFatiga
bull Rigidez MatinalRigidez Matinal
bull Noacutedulos SubcutaacuteneosNoacutedulos Subcutaacuteneos
bull EscleritisEscleritis
bull Sindrome de SjoumlgrenSindrome de Sjoumlgren
bull LinfadenopatiacuteasLinfadenopatiacuteas
bull VasculitisVasculitis
bull Neuropatiacuteas PerifeacutericasNeuropatiacuteas Perifeacutericas
bull PleuritisPleuritis
bull Fibrosis Pulmonar IntersticialFibrosis Pulmonar Intersticial
bull PericarditisPericarditis
bull EsplenomegaliaEsplenomegalia
bull Sindrome de FeltySindrome de Felty
bull AmiloidosisAmiloidosis
MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS
ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA hierro transferrina eritropoyetina ferritina - retencioacuten de hierro
TROMBOCITOSIS
TROMBOCITOPENIA (S de Felty)
EOSINOFILIA
LINFADENOPATIAS
COMPROMISO OCULAR EN AR
QUERATOCONJUNTIVIS SICCA
EPIESCLERITIS ( Nodular - Difusa )
ESCLERITIS
ESCLEROMALACIA PERFORANS
COMPROMISO PULMONAR EN AR
PLEURITIS
NODULOS PULMONARES
NODULOSIS + NEUMOCONIOSIS (S Caplan)
FIBROSIS INTERSTICIAL DIFUSA
BRONQUIOLITIS OBLITERANTE (BOOP)
BRONQUILITIS CONSTRICTIVA
VASCULITIS REUMATOIDEA
FIEBRE - PERDIDA DE PESO
FENOMENO DE RAYNAUD
LESIONES CUTANEAS ISQUEMICAS
NECROSIS DIGITAL
ULCERAS CRONICAS EN PIERNAS
NEUROPATIA PERIFERICA (M Multiple)
EROSIONES MUCOSA GASTROINTESTINAL
ARTERITIS MESENTERICA CORONARIA RENAL
MANIFESTACIONES NEUROLOGICASEN ARTRITIS REUMATOIDEA
COMPRESION DE NERVIOS PERIFERICOS SINDROME DEL TUNEL CARPIANO
NEUROPATIA CUBITAL
SINDROME DEL TUNEL TARSIANO
NEUROPATIAS PERIFERICAS MONONEURITIS
MONONEURITIS MULTIPLEX
POLINEURITIS
MIELOPATIA CERVICAL
GRANULOMAS REUMATOIDEOS EN DURAMADRE
LABORATORIO EN A REUMATOIDEA
DETERMINACION RESULTADOS
Hemoblobina Hto Bajos (anemia de enf croacutenica)
Leucocitos Normales o levemente elevados
Plaquetas Elevadas con enfermedad activa
ERS Generalmente elevada
PCR ldquo ldquo
Factor Reumatoideo Presente en 80 de los casos
Anticuerpos Antinucleares Presentes en 15 asociados con
enfermedad severa y FR +
Anticuerpos Anti ndash CCP Presentes en 70 tempranamente
Inmunoglobulinas IgG IgA e IgM elevadas
Liacutequido Sinovial Inflamatorio
CORRELACIONES ANATOMO-RADIOLOGICAS EN AR
PATOLOGIA RADIOLOGIA
Inflamacioacuten Sinovial Tumefaccioacuten de Partes Blandas
Derrame Liacutequido Sinovial Ensanchamiento Espacio Articular
Hiperhemia Osteoporosis Periarticular
Dantildeo Cartilaginoso Estrechamiento Espacio Articular
Dantildeo Oseo por el Pannus
en Areas Perifeacutericas Erosiones Oseas Marginales
Destruccioacuten del Hueso Erosiones Oseas y formacioacuten de
Subcondral por el Pannus Quistes Subcondrales
Proliferacioacuten Fibrosa Osea Anquilosis Osea
Laxitud Capsular y Deformidades subluxaciones
Ligamentaria Contracturas fracturas fragmentacioacuten y
Musculares esclerosis
IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA
bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION
Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm
Especificidad 94 - Sensibilidad 69
para predecir persistencia
bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO
DE ge 2 ARTICULACIONES
Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses
bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION
Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y
presencia de anticuerpos anti ndash CCP
CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (ACR 1987)
RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA
ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA
ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS
AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes
ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR
ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN
AMBOS LADOS DEL CUERPO
NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO
FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA
PERIARTICULAR EN MANOS Y CARPOS
SE REQUIEREN 4 DE LOS 7 CRITERIOSLOS CRITERIOS 1 A 4 DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS 6 SEMANAS
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La prevencion es posiblebull El seguimiento en diferentes ldquoTrials Long-termrdquobull El tratamiento temprano e intensivo durante los primeros
meses de enfermedad resulta en una substancial reduccioacuten en la progresioacuten RX independientemente del tratamiento utilizado a posteriori (AampR 2002)
AI muy temprana AR temprana AR tardia AR
4 meses 2 anos
Trato de tomarme el dia con calma pero algunas veces algunos dias me atacan al mismo tiempo- Jennifer Yane
bullEl stress puede contribuir en la respuesta inflamatoriabullLa depresion y stresores psicologicos suman un 20 de la discapacidad en pacientes con AR -El dolor actual y disfuncion suman solo 14 en la discapacidadbullEl autoreporte de depresion en pacientes con AR=152 -dejada sin tratar la depresion puede impactar en la calidad y cantidad del suentildeo el que a su vez contribuye a incrementar el dolorbullTratamiento de la depresion -antidepresivos +tambien reduceel dolor y mejoria el bienestar general -ejercicios
Firestein Kelleyrsquos Textbook of Rheumatology St Louis WB Saunders and Company 2008 1000-10011048577Calcagni Ann N Y Acad Sci 2006106962-76 1048577Wolfe Arthritis Rheum 2009 61(5)667-6731048577
bull43 Ptes con AR son incapaces de trabajar 12 antildeos luego del diagnostico inicial (algunos pueden permanecer empleados con cambios de tareas)
bullComo pueden ayudar los familiares personal de salud +Identificando problemas en el trabajo fatiga disfunciones cognitivas limitaciones fisicas citas medicas terapia fisica etc
bullEstablecer estrategias +Compromiso familiar y medico +estaciones ergonomicas y dispositivos de asistencia (terapia ocupacional) +Explorar esquemas de trabajo flexiblesbull a)compartir trabajos esquemas del PTbull b)almuerzo tardio +pueden necesitar documentacion escrita para trabajar
Wolfe J Rheumatol 200734(11)2211-22171048577
Iversen Arthritis Rheum104857720045163-72 1048577van den Hout1048577Arthritis Rheum1048577104857720055339-471048577
bullLos ptes hacen 4 veces mas ejercicios si se les sugiere que es por salud El ejercicio decrece el dantildeo articular y mantiene el rango de mobilidad ACSM recomienda 30 min de ejercicios moderados 5 dias por semana
bullEmpiece de a poco y vaya lentamente+ caminatas bicicletas+ Programa de ejercicios de Artritis Foundation =aerobica en agua =silla aerobica =Tai ChibullImportancia de una dieta bien balanceadahelliphellipUSDAFood pyramid wwwmypyramidgovhelliphellipAcidos grasos Omega aciete de pescado
Sigmund Freud
bullProblema generalizado el 69 de los ptes con AR refieren problemas sexuales modestos considerables o debilitantesbullEl tema muchas veces se bloquea o se evita 77 de ptes con AR comentan que estarian dispuestos para discutir sobre sexualidad en la consulta pero solo un 22 reportan que sucedebullLas enfermeras de reumatologia reportan que las discusiones sobre sexualidad deberian estar incluidas en la practica diaria pero la falta de privacidad conocimiento y tiempo para prevenirlo debe considerarse
bullConsejos para alentar el dialogobullLa Guia de la Arthritis Foundation para la intima sexualidad para pte scon ARbullListado de fuentesbullCuestionariosbullSolo preguntehellip
Helland Scand J Rheumatol 200837(3)194-199 Ryan Musculoskeletal Care 20053(1)44-53 Blake J Rheumatol 198714(3)570-576
Ranjbaran Inflamm Res 200756(2)51-57 1048577
Wolfe J Rheumatol 200633(10)1942-19511048577
Los Disturbios del suentildeo son un problema general en AR +hasta un 70 de ptes con AR reportan disturbios del suentildeo durante la enfermedadhellipLas manifestaciones incluyen dificultades en dormirse o permanecer insomnes pobre calidad suentildeo despertares y fatigaSeveridad de sintomas relacionados al suentildeo estan asociados con marcadores de actividad clinicaCiclo viciosohellip el dolor interfiere con el suentildeo menos suentildeo conduce a mas dolorAtacar problemas de suentildeo + higiene del suentildeo + medicamentos inductores de suentildeo
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
SIGNOS DE ALARMA SUGESTIVOS DE DANtildeO MEDULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEA
DOLOR CERVICAL SEVERO ndash IRRADIACOacuteN OCCIPITAL
DISMINUCION DE FUERZA MUSCULAR EN MIEMBROS
PARESTESIAS DE DEDOS DE MANOS Y PIES O ADORMECIMIENTO
SENSACION DE ldquoPIEDRArdquo EN LOS MIEMBROS
PIERNAS ldquoINQUIETASrdquo O HIPEREXITABLES (Automatismo medular)
DISFUNCION VESICAL (Incontinencia - Retencioacuten)
PIE REUMATOIDEOPIE REUMATOIDEOCARACTERISTICAS CLINICASCARACTERISTICAS CLINICAS
bull PRONACION DEL PIEPRONACION DEL PIE
bull HALLUX VALGUS ndash BURSITISHALLUX VALGUS ndash BURSITIS
bull CAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANASCAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANAS
bull DEDOS EN MARTILLO O EN GARRADEDOS EN MARTILLO O EN GARRA
bull BURSITIS TENDOCALCANEABURSITIS TENDOCALCANEA
bull FORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARESFORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARES
ARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICASARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICAS
bull FatigaFatiga
bull Rigidez MatinalRigidez Matinal
bull Noacutedulos SubcutaacuteneosNoacutedulos Subcutaacuteneos
bull EscleritisEscleritis
bull Sindrome de SjoumlgrenSindrome de Sjoumlgren
bull LinfadenopatiacuteasLinfadenopatiacuteas
bull VasculitisVasculitis
bull Neuropatiacuteas PerifeacutericasNeuropatiacuteas Perifeacutericas
bull PleuritisPleuritis
bull Fibrosis Pulmonar IntersticialFibrosis Pulmonar Intersticial
bull PericarditisPericarditis
bull EsplenomegaliaEsplenomegalia
bull Sindrome de FeltySindrome de Felty
bull AmiloidosisAmiloidosis
MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS
ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA hierro transferrina eritropoyetina ferritina - retencioacuten de hierro
TROMBOCITOSIS
TROMBOCITOPENIA (S de Felty)
EOSINOFILIA
LINFADENOPATIAS
COMPROMISO OCULAR EN AR
QUERATOCONJUNTIVIS SICCA
EPIESCLERITIS ( Nodular - Difusa )
ESCLERITIS
ESCLEROMALACIA PERFORANS
COMPROMISO PULMONAR EN AR
PLEURITIS
NODULOS PULMONARES
NODULOSIS + NEUMOCONIOSIS (S Caplan)
FIBROSIS INTERSTICIAL DIFUSA
BRONQUIOLITIS OBLITERANTE (BOOP)
BRONQUILITIS CONSTRICTIVA
VASCULITIS REUMATOIDEA
FIEBRE - PERDIDA DE PESO
FENOMENO DE RAYNAUD
LESIONES CUTANEAS ISQUEMICAS
NECROSIS DIGITAL
ULCERAS CRONICAS EN PIERNAS
NEUROPATIA PERIFERICA (M Multiple)
EROSIONES MUCOSA GASTROINTESTINAL
ARTERITIS MESENTERICA CORONARIA RENAL
MANIFESTACIONES NEUROLOGICASEN ARTRITIS REUMATOIDEA
COMPRESION DE NERVIOS PERIFERICOS SINDROME DEL TUNEL CARPIANO
NEUROPATIA CUBITAL
SINDROME DEL TUNEL TARSIANO
NEUROPATIAS PERIFERICAS MONONEURITIS
MONONEURITIS MULTIPLEX
POLINEURITIS
MIELOPATIA CERVICAL
GRANULOMAS REUMATOIDEOS EN DURAMADRE
LABORATORIO EN A REUMATOIDEA
DETERMINACION RESULTADOS
Hemoblobina Hto Bajos (anemia de enf croacutenica)
Leucocitos Normales o levemente elevados
Plaquetas Elevadas con enfermedad activa
ERS Generalmente elevada
PCR ldquo ldquo
Factor Reumatoideo Presente en 80 de los casos
Anticuerpos Antinucleares Presentes en 15 asociados con
enfermedad severa y FR +
Anticuerpos Anti ndash CCP Presentes en 70 tempranamente
Inmunoglobulinas IgG IgA e IgM elevadas
Liacutequido Sinovial Inflamatorio
CORRELACIONES ANATOMO-RADIOLOGICAS EN AR
PATOLOGIA RADIOLOGIA
Inflamacioacuten Sinovial Tumefaccioacuten de Partes Blandas
Derrame Liacutequido Sinovial Ensanchamiento Espacio Articular
Hiperhemia Osteoporosis Periarticular
Dantildeo Cartilaginoso Estrechamiento Espacio Articular
Dantildeo Oseo por el Pannus
en Areas Perifeacutericas Erosiones Oseas Marginales
Destruccioacuten del Hueso Erosiones Oseas y formacioacuten de
Subcondral por el Pannus Quistes Subcondrales
Proliferacioacuten Fibrosa Osea Anquilosis Osea
Laxitud Capsular y Deformidades subluxaciones
Ligamentaria Contracturas fracturas fragmentacioacuten y
Musculares esclerosis
IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA
bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION
Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm
Especificidad 94 - Sensibilidad 69
para predecir persistencia
bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO
DE ge 2 ARTICULACIONES
Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses
bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION
Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y
presencia de anticuerpos anti ndash CCP
CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (ACR 1987)
RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA
ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA
ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS
AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes
ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR
ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN
AMBOS LADOS DEL CUERPO
NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO
FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA
PERIARTICULAR EN MANOS Y CARPOS
SE REQUIEREN 4 DE LOS 7 CRITERIOSLOS CRITERIOS 1 A 4 DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS 6 SEMANAS
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Trato de tomarme el dia con calma pero algunas veces algunos dias me atacan al mismo tiempo- Jennifer Yane
bullEl stress puede contribuir en la respuesta inflamatoriabullLa depresion y stresores psicologicos suman un 20 de la discapacidad en pacientes con AR -El dolor actual y disfuncion suman solo 14 en la discapacidadbullEl autoreporte de depresion en pacientes con AR=152 -dejada sin tratar la depresion puede impactar en la calidad y cantidad del suentildeo el que a su vez contribuye a incrementar el dolorbullTratamiento de la depresion -antidepresivos +tambien reduceel dolor y mejoria el bienestar general -ejercicios
Firestein Kelleyrsquos Textbook of Rheumatology St Louis WB Saunders and Company 2008 1000-10011048577Calcagni Ann N Y Acad Sci 2006106962-76 1048577Wolfe Arthritis Rheum 2009 61(5)667-6731048577
bull43 Ptes con AR son incapaces de trabajar 12 antildeos luego del diagnostico inicial (algunos pueden permanecer empleados con cambios de tareas)
bullComo pueden ayudar los familiares personal de salud +Identificando problemas en el trabajo fatiga disfunciones cognitivas limitaciones fisicas citas medicas terapia fisica etc
bullEstablecer estrategias +Compromiso familiar y medico +estaciones ergonomicas y dispositivos de asistencia (terapia ocupacional) +Explorar esquemas de trabajo flexiblesbull a)compartir trabajos esquemas del PTbull b)almuerzo tardio +pueden necesitar documentacion escrita para trabajar
Wolfe J Rheumatol 200734(11)2211-22171048577
Iversen Arthritis Rheum104857720045163-72 1048577van den Hout1048577Arthritis Rheum1048577104857720055339-471048577
bullLos ptes hacen 4 veces mas ejercicios si se les sugiere que es por salud El ejercicio decrece el dantildeo articular y mantiene el rango de mobilidad ACSM recomienda 30 min de ejercicios moderados 5 dias por semana
bullEmpiece de a poco y vaya lentamente+ caminatas bicicletas+ Programa de ejercicios de Artritis Foundation =aerobica en agua =silla aerobica =Tai ChibullImportancia de una dieta bien balanceadahelliphellipUSDAFood pyramid wwwmypyramidgovhelliphellipAcidos grasos Omega aciete de pescado
Sigmund Freud
bullProblema generalizado el 69 de los ptes con AR refieren problemas sexuales modestos considerables o debilitantesbullEl tema muchas veces se bloquea o se evita 77 de ptes con AR comentan que estarian dispuestos para discutir sobre sexualidad en la consulta pero solo un 22 reportan que sucedebullLas enfermeras de reumatologia reportan que las discusiones sobre sexualidad deberian estar incluidas en la practica diaria pero la falta de privacidad conocimiento y tiempo para prevenirlo debe considerarse
bullConsejos para alentar el dialogobullLa Guia de la Arthritis Foundation para la intima sexualidad para pte scon ARbullListado de fuentesbullCuestionariosbullSolo preguntehellip
Helland Scand J Rheumatol 200837(3)194-199 Ryan Musculoskeletal Care 20053(1)44-53 Blake J Rheumatol 198714(3)570-576
Ranjbaran Inflamm Res 200756(2)51-57 1048577
Wolfe J Rheumatol 200633(10)1942-19511048577
Los Disturbios del suentildeo son un problema general en AR +hasta un 70 de ptes con AR reportan disturbios del suentildeo durante la enfermedadhellipLas manifestaciones incluyen dificultades en dormirse o permanecer insomnes pobre calidad suentildeo despertares y fatigaSeveridad de sintomas relacionados al suentildeo estan asociados con marcadores de actividad clinicaCiclo viciosohellip el dolor interfiere con el suentildeo menos suentildeo conduce a mas dolorAtacar problemas de suentildeo + higiene del suentildeo + medicamentos inductores de suentildeo
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
SIGNOS DE ALARMA SUGESTIVOS DE DANtildeO MEDULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEA
DOLOR CERVICAL SEVERO ndash IRRADIACOacuteN OCCIPITAL
DISMINUCION DE FUERZA MUSCULAR EN MIEMBROS
PARESTESIAS DE DEDOS DE MANOS Y PIES O ADORMECIMIENTO
SENSACION DE ldquoPIEDRArdquo EN LOS MIEMBROS
PIERNAS ldquoINQUIETASrdquo O HIPEREXITABLES (Automatismo medular)
DISFUNCION VESICAL (Incontinencia - Retencioacuten)
PIE REUMATOIDEOPIE REUMATOIDEOCARACTERISTICAS CLINICASCARACTERISTICAS CLINICAS
bull PRONACION DEL PIEPRONACION DEL PIE
bull HALLUX VALGUS ndash BURSITISHALLUX VALGUS ndash BURSITIS
bull CAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANASCAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANAS
bull DEDOS EN MARTILLO O EN GARRADEDOS EN MARTILLO O EN GARRA
bull BURSITIS TENDOCALCANEABURSITIS TENDOCALCANEA
bull FORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARESFORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARES
ARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICASARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICAS
bull FatigaFatiga
bull Rigidez MatinalRigidez Matinal
bull Noacutedulos SubcutaacuteneosNoacutedulos Subcutaacuteneos
bull EscleritisEscleritis
bull Sindrome de SjoumlgrenSindrome de Sjoumlgren
bull LinfadenopatiacuteasLinfadenopatiacuteas
bull VasculitisVasculitis
bull Neuropatiacuteas PerifeacutericasNeuropatiacuteas Perifeacutericas
bull PleuritisPleuritis
bull Fibrosis Pulmonar IntersticialFibrosis Pulmonar Intersticial
bull PericarditisPericarditis
bull EsplenomegaliaEsplenomegalia
bull Sindrome de FeltySindrome de Felty
bull AmiloidosisAmiloidosis
MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS
ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA hierro transferrina eritropoyetina ferritina - retencioacuten de hierro
TROMBOCITOSIS
TROMBOCITOPENIA (S de Felty)
EOSINOFILIA
LINFADENOPATIAS
COMPROMISO OCULAR EN AR
QUERATOCONJUNTIVIS SICCA
EPIESCLERITIS ( Nodular - Difusa )
ESCLERITIS
ESCLEROMALACIA PERFORANS
COMPROMISO PULMONAR EN AR
PLEURITIS
NODULOS PULMONARES
NODULOSIS + NEUMOCONIOSIS (S Caplan)
FIBROSIS INTERSTICIAL DIFUSA
BRONQUIOLITIS OBLITERANTE (BOOP)
BRONQUILITIS CONSTRICTIVA
VASCULITIS REUMATOIDEA
FIEBRE - PERDIDA DE PESO
FENOMENO DE RAYNAUD
LESIONES CUTANEAS ISQUEMICAS
NECROSIS DIGITAL
ULCERAS CRONICAS EN PIERNAS
NEUROPATIA PERIFERICA (M Multiple)
EROSIONES MUCOSA GASTROINTESTINAL
ARTERITIS MESENTERICA CORONARIA RENAL
MANIFESTACIONES NEUROLOGICASEN ARTRITIS REUMATOIDEA
COMPRESION DE NERVIOS PERIFERICOS SINDROME DEL TUNEL CARPIANO
NEUROPATIA CUBITAL
SINDROME DEL TUNEL TARSIANO
NEUROPATIAS PERIFERICAS MONONEURITIS
MONONEURITIS MULTIPLEX
POLINEURITIS
MIELOPATIA CERVICAL
GRANULOMAS REUMATOIDEOS EN DURAMADRE
LABORATORIO EN A REUMATOIDEA
DETERMINACION RESULTADOS
Hemoblobina Hto Bajos (anemia de enf croacutenica)
Leucocitos Normales o levemente elevados
Plaquetas Elevadas con enfermedad activa
ERS Generalmente elevada
PCR ldquo ldquo
Factor Reumatoideo Presente en 80 de los casos
Anticuerpos Antinucleares Presentes en 15 asociados con
enfermedad severa y FR +
Anticuerpos Anti ndash CCP Presentes en 70 tempranamente
Inmunoglobulinas IgG IgA e IgM elevadas
Liacutequido Sinovial Inflamatorio
CORRELACIONES ANATOMO-RADIOLOGICAS EN AR
PATOLOGIA RADIOLOGIA
Inflamacioacuten Sinovial Tumefaccioacuten de Partes Blandas
Derrame Liacutequido Sinovial Ensanchamiento Espacio Articular
Hiperhemia Osteoporosis Periarticular
Dantildeo Cartilaginoso Estrechamiento Espacio Articular
Dantildeo Oseo por el Pannus
en Areas Perifeacutericas Erosiones Oseas Marginales
Destruccioacuten del Hueso Erosiones Oseas y formacioacuten de
Subcondral por el Pannus Quistes Subcondrales
Proliferacioacuten Fibrosa Osea Anquilosis Osea
Laxitud Capsular y Deformidades subluxaciones
Ligamentaria Contracturas fracturas fragmentacioacuten y
Musculares esclerosis
IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA
bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION
Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm
Especificidad 94 - Sensibilidad 69
para predecir persistencia
bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO
DE ge 2 ARTICULACIONES
Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses
bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION
Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y
presencia de anticuerpos anti ndash CCP
CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (ACR 1987)
RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA
ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA
ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS
AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes
ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR
ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN
AMBOS LADOS DEL CUERPO
NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO
FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA
PERIARTICULAR EN MANOS Y CARPOS
SE REQUIEREN 4 DE LOS 7 CRITERIOSLOS CRITERIOS 1 A 4 DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS 6 SEMANAS
- Slide 1
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bull43 Ptes con AR son incapaces de trabajar 12 antildeos luego del diagnostico inicial (algunos pueden permanecer empleados con cambios de tareas)
bullComo pueden ayudar los familiares personal de salud +Identificando problemas en el trabajo fatiga disfunciones cognitivas limitaciones fisicas citas medicas terapia fisica etc
bullEstablecer estrategias +Compromiso familiar y medico +estaciones ergonomicas y dispositivos de asistencia (terapia ocupacional) +Explorar esquemas de trabajo flexiblesbull a)compartir trabajos esquemas del PTbull b)almuerzo tardio +pueden necesitar documentacion escrita para trabajar
Wolfe J Rheumatol 200734(11)2211-22171048577
Iversen Arthritis Rheum104857720045163-72 1048577van den Hout1048577Arthritis Rheum1048577104857720055339-471048577
bullLos ptes hacen 4 veces mas ejercicios si se les sugiere que es por salud El ejercicio decrece el dantildeo articular y mantiene el rango de mobilidad ACSM recomienda 30 min de ejercicios moderados 5 dias por semana
bullEmpiece de a poco y vaya lentamente+ caminatas bicicletas+ Programa de ejercicios de Artritis Foundation =aerobica en agua =silla aerobica =Tai ChibullImportancia de una dieta bien balanceadahelliphellipUSDAFood pyramid wwwmypyramidgovhelliphellipAcidos grasos Omega aciete de pescado
Sigmund Freud
bullProblema generalizado el 69 de los ptes con AR refieren problemas sexuales modestos considerables o debilitantesbullEl tema muchas veces se bloquea o se evita 77 de ptes con AR comentan que estarian dispuestos para discutir sobre sexualidad en la consulta pero solo un 22 reportan que sucedebullLas enfermeras de reumatologia reportan que las discusiones sobre sexualidad deberian estar incluidas en la practica diaria pero la falta de privacidad conocimiento y tiempo para prevenirlo debe considerarse
bullConsejos para alentar el dialogobullLa Guia de la Arthritis Foundation para la intima sexualidad para pte scon ARbullListado de fuentesbullCuestionariosbullSolo preguntehellip
Helland Scand J Rheumatol 200837(3)194-199 Ryan Musculoskeletal Care 20053(1)44-53 Blake J Rheumatol 198714(3)570-576
Ranjbaran Inflamm Res 200756(2)51-57 1048577
Wolfe J Rheumatol 200633(10)1942-19511048577
Los Disturbios del suentildeo son un problema general en AR +hasta un 70 de ptes con AR reportan disturbios del suentildeo durante la enfermedadhellipLas manifestaciones incluyen dificultades en dormirse o permanecer insomnes pobre calidad suentildeo despertares y fatigaSeveridad de sintomas relacionados al suentildeo estan asociados con marcadores de actividad clinicaCiclo viciosohellip el dolor interfiere con el suentildeo menos suentildeo conduce a mas dolorAtacar problemas de suentildeo + higiene del suentildeo + medicamentos inductores de suentildeo
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
SIGNOS DE ALARMA SUGESTIVOS DE DANtildeO MEDULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEA
DOLOR CERVICAL SEVERO ndash IRRADIACOacuteN OCCIPITAL
DISMINUCION DE FUERZA MUSCULAR EN MIEMBROS
PARESTESIAS DE DEDOS DE MANOS Y PIES O ADORMECIMIENTO
SENSACION DE ldquoPIEDRArdquo EN LOS MIEMBROS
PIERNAS ldquoINQUIETASrdquo O HIPEREXITABLES (Automatismo medular)
DISFUNCION VESICAL (Incontinencia - Retencioacuten)
PIE REUMATOIDEOPIE REUMATOIDEOCARACTERISTICAS CLINICASCARACTERISTICAS CLINICAS
bull PRONACION DEL PIEPRONACION DEL PIE
bull HALLUX VALGUS ndash BURSITISHALLUX VALGUS ndash BURSITIS
bull CAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANASCAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANAS
bull DEDOS EN MARTILLO O EN GARRADEDOS EN MARTILLO O EN GARRA
bull BURSITIS TENDOCALCANEABURSITIS TENDOCALCANEA
bull FORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARESFORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARES
ARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICASARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICAS
bull FatigaFatiga
bull Rigidez MatinalRigidez Matinal
bull Noacutedulos SubcutaacuteneosNoacutedulos Subcutaacuteneos
bull EscleritisEscleritis
bull Sindrome de SjoumlgrenSindrome de Sjoumlgren
bull LinfadenopatiacuteasLinfadenopatiacuteas
bull VasculitisVasculitis
bull Neuropatiacuteas PerifeacutericasNeuropatiacuteas Perifeacutericas
bull PleuritisPleuritis
bull Fibrosis Pulmonar IntersticialFibrosis Pulmonar Intersticial
bull PericarditisPericarditis
bull EsplenomegaliaEsplenomegalia
bull Sindrome de FeltySindrome de Felty
bull AmiloidosisAmiloidosis
MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS
ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA hierro transferrina eritropoyetina ferritina - retencioacuten de hierro
TROMBOCITOSIS
TROMBOCITOPENIA (S de Felty)
EOSINOFILIA
LINFADENOPATIAS
COMPROMISO OCULAR EN AR
QUERATOCONJUNTIVIS SICCA
EPIESCLERITIS ( Nodular - Difusa )
ESCLERITIS
ESCLEROMALACIA PERFORANS
COMPROMISO PULMONAR EN AR
PLEURITIS
NODULOS PULMONARES
NODULOSIS + NEUMOCONIOSIS (S Caplan)
FIBROSIS INTERSTICIAL DIFUSA
BRONQUIOLITIS OBLITERANTE (BOOP)
BRONQUILITIS CONSTRICTIVA
VASCULITIS REUMATOIDEA
FIEBRE - PERDIDA DE PESO
FENOMENO DE RAYNAUD
LESIONES CUTANEAS ISQUEMICAS
NECROSIS DIGITAL
ULCERAS CRONICAS EN PIERNAS
NEUROPATIA PERIFERICA (M Multiple)
EROSIONES MUCOSA GASTROINTESTINAL
ARTERITIS MESENTERICA CORONARIA RENAL
MANIFESTACIONES NEUROLOGICASEN ARTRITIS REUMATOIDEA
COMPRESION DE NERVIOS PERIFERICOS SINDROME DEL TUNEL CARPIANO
NEUROPATIA CUBITAL
SINDROME DEL TUNEL TARSIANO
NEUROPATIAS PERIFERICAS MONONEURITIS
MONONEURITIS MULTIPLEX
POLINEURITIS
MIELOPATIA CERVICAL
GRANULOMAS REUMATOIDEOS EN DURAMADRE
LABORATORIO EN A REUMATOIDEA
DETERMINACION RESULTADOS
Hemoblobina Hto Bajos (anemia de enf croacutenica)
Leucocitos Normales o levemente elevados
Plaquetas Elevadas con enfermedad activa
ERS Generalmente elevada
PCR ldquo ldquo
Factor Reumatoideo Presente en 80 de los casos
Anticuerpos Antinucleares Presentes en 15 asociados con
enfermedad severa y FR +
Anticuerpos Anti ndash CCP Presentes en 70 tempranamente
Inmunoglobulinas IgG IgA e IgM elevadas
Liacutequido Sinovial Inflamatorio
CORRELACIONES ANATOMO-RADIOLOGICAS EN AR
PATOLOGIA RADIOLOGIA
Inflamacioacuten Sinovial Tumefaccioacuten de Partes Blandas
Derrame Liacutequido Sinovial Ensanchamiento Espacio Articular
Hiperhemia Osteoporosis Periarticular
Dantildeo Cartilaginoso Estrechamiento Espacio Articular
Dantildeo Oseo por el Pannus
en Areas Perifeacutericas Erosiones Oseas Marginales
Destruccioacuten del Hueso Erosiones Oseas y formacioacuten de
Subcondral por el Pannus Quistes Subcondrales
Proliferacioacuten Fibrosa Osea Anquilosis Osea
Laxitud Capsular y Deformidades subluxaciones
Ligamentaria Contracturas fracturas fragmentacioacuten y
Musculares esclerosis
IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA
bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION
Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm
Especificidad 94 - Sensibilidad 69
para predecir persistencia
bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO
DE ge 2 ARTICULACIONES
Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses
bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION
Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y
presencia de anticuerpos anti ndash CCP
CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (ACR 1987)
RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA
ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA
ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS
AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes
ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR
ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN
AMBOS LADOS DEL CUERPO
NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO
FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA
PERIARTICULAR EN MANOS Y CARPOS
SE REQUIEREN 4 DE LOS 7 CRITERIOSLOS CRITERIOS 1 A 4 DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS 6 SEMANAS
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Iversen Arthritis Rheum104857720045163-72 1048577van den Hout1048577Arthritis Rheum1048577104857720055339-471048577
bullLos ptes hacen 4 veces mas ejercicios si se les sugiere que es por salud El ejercicio decrece el dantildeo articular y mantiene el rango de mobilidad ACSM recomienda 30 min de ejercicios moderados 5 dias por semana
bullEmpiece de a poco y vaya lentamente+ caminatas bicicletas+ Programa de ejercicios de Artritis Foundation =aerobica en agua =silla aerobica =Tai ChibullImportancia de una dieta bien balanceadahelliphellipUSDAFood pyramid wwwmypyramidgovhelliphellipAcidos grasos Omega aciete de pescado
Sigmund Freud
bullProblema generalizado el 69 de los ptes con AR refieren problemas sexuales modestos considerables o debilitantesbullEl tema muchas veces se bloquea o se evita 77 de ptes con AR comentan que estarian dispuestos para discutir sobre sexualidad en la consulta pero solo un 22 reportan que sucedebullLas enfermeras de reumatologia reportan que las discusiones sobre sexualidad deberian estar incluidas en la practica diaria pero la falta de privacidad conocimiento y tiempo para prevenirlo debe considerarse
bullConsejos para alentar el dialogobullLa Guia de la Arthritis Foundation para la intima sexualidad para pte scon ARbullListado de fuentesbullCuestionariosbullSolo preguntehellip
Helland Scand J Rheumatol 200837(3)194-199 Ryan Musculoskeletal Care 20053(1)44-53 Blake J Rheumatol 198714(3)570-576
Ranjbaran Inflamm Res 200756(2)51-57 1048577
Wolfe J Rheumatol 200633(10)1942-19511048577
Los Disturbios del suentildeo son un problema general en AR +hasta un 70 de ptes con AR reportan disturbios del suentildeo durante la enfermedadhellipLas manifestaciones incluyen dificultades en dormirse o permanecer insomnes pobre calidad suentildeo despertares y fatigaSeveridad de sintomas relacionados al suentildeo estan asociados con marcadores de actividad clinicaCiclo viciosohellip el dolor interfiere con el suentildeo menos suentildeo conduce a mas dolorAtacar problemas de suentildeo + higiene del suentildeo + medicamentos inductores de suentildeo
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
SIGNOS DE ALARMA SUGESTIVOS DE DANtildeO MEDULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEA
DOLOR CERVICAL SEVERO ndash IRRADIACOacuteN OCCIPITAL
DISMINUCION DE FUERZA MUSCULAR EN MIEMBROS
PARESTESIAS DE DEDOS DE MANOS Y PIES O ADORMECIMIENTO
SENSACION DE ldquoPIEDRArdquo EN LOS MIEMBROS
PIERNAS ldquoINQUIETASrdquo O HIPEREXITABLES (Automatismo medular)
DISFUNCION VESICAL (Incontinencia - Retencioacuten)
PIE REUMATOIDEOPIE REUMATOIDEOCARACTERISTICAS CLINICASCARACTERISTICAS CLINICAS
bull PRONACION DEL PIEPRONACION DEL PIE
bull HALLUX VALGUS ndash BURSITISHALLUX VALGUS ndash BURSITIS
bull CAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANASCAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANAS
bull DEDOS EN MARTILLO O EN GARRADEDOS EN MARTILLO O EN GARRA
bull BURSITIS TENDOCALCANEABURSITIS TENDOCALCANEA
bull FORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARESFORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARES
ARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICASARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICAS
bull FatigaFatiga
bull Rigidez MatinalRigidez Matinal
bull Noacutedulos SubcutaacuteneosNoacutedulos Subcutaacuteneos
bull EscleritisEscleritis
bull Sindrome de SjoumlgrenSindrome de Sjoumlgren
bull LinfadenopatiacuteasLinfadenopatiacuteas
bull VasculitisVasculitis
bull Neuropatiacuteas PerifeacutericasNeuropatiacuteas Perifeacutericas
bull PleuritisPleuritis
bull Fibrosis Pulmonar IntersticialFibrosis Pulmonar Intersticial
bull PericarditisPericarditis
bull EsplenomegaliaEsplenomegalia
bull Sindrome de FeltySindrome de Felty
bull AmiloidosisAmiloidosis
MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS
ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA hierro transferrina eritropoyetina ferritina - retencioacuten de hierro
TROMBOCITOSIS
TROMBOCITOPENIA (S de Felty)
EOSINOFILIA
LINFADENOPATIAS
COMPROMISO OCULAR EN AR
QUERATOCONJUNTIVIS SICCA
EPIESCLERITIS ( Nodular - Difusa )
ESCLERITIS
ESCLEROMALACIA PERFORANS
COMPROMISO PULMONAR EN AR
PLEURITIS
NODULOS PULMONARES
NODULOSIS + NEUMOCONIOSIS (S Caplan)
FIBROSIS INTERSTICIAL DIFUSA
BRONQUIOLITIS OBLITERANTE (BOOP)
BRONQUILITIS CONSTRICTIVA
VASCULITIS REUMATOIDEA
FIEBRE - PERDIDA DE PESO
FENOMENO DE RAYNAUD
LESIONES CUTANEAS ISQUEMICAS
NECROSIS DIGITAL
ULCERAS CRONICAS EN PIERNAS
NEUROPATIA PERIFERICA (M Multiple)
EROSIONES MUCOSA GASTROINTESTINAL
ARTERITIS MESENTERICA CORONARIA RENAL
MANIFESTACIONES NEUROLOGICASEN ARTRITIS REUMATOIDEA
COMPRESION DE NERVIOS PERIFERICOS SINDROME DEL TUNEL CARPIANO
NEUROPATIA CUBITAL
SINDROME DEL TUNEL TARSIANO
NEUROPATIAS PERIFERICAS MONONEURITIS
MONONEURITIS MULTIPLEX
POLINEURITIS
MIELOPATIA CERVICAL
GRANULOMAS REUMATOIDEOS EN DURAMADRE
LABORATORIO EN A REUMATOIDEA
DETERMINACION RESULTADOS
Hemoblobina Hto Bajos (anemia de enf croacutenica)
Leucocitos Normales o levemente elevados
Plaquetas Elevadas con enfermedad activa
ERS Generalmente elevada
PCR ldquo ldquo
Factor Reumatoideo Presente en 80 de los casos
Anticuerpos Antinucleares Presentes en 15 asociados con
enfermedad severa y FR +
Anticuerpos Anti ndash CCP Presentes en 70 tempranamente
Inmunoglobulinas IgG IgA e IgM elevadas
Liacutequido Sinovial Inflamatorio
CORRELACIONES ANATOMO-RADIOLOGICAS EN AR
PATOLOGIA RADIOLOGIA
Inflamacioacuten Sinovial Tumefaccioacuten de Partes Blandas
Derrame Liacutequido Sinovial Ensanchamiento Espacio Articular
Hiperhemia Osteoporosis Periarticular
Dantildeo Cartilaginoso Estrechamiento Espacio Articular
Dantildeo Oseo por el Pannus
en Areas Perifeacutericas Erosiones Oseas Marginales
Destruccioacuten del Hueso Erosiones Oseas y formacioacuten de
Subcondral por el Pannus Quistes Subcondrales
Proliferacioacuten Fibrosa Osea Anquilosis Osea
Laxitud Capsular y Deformidades subluxaciones
Ligamentaria Contracturas fracturas fragmentacioacuten y
Musculares esclerosis
IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA
bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION
Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm
Especificidad 94 - Sensibilidad 69
para predecir persistencia
bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO
DE ge 2 ARTICULACIONES
Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses
bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION
Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y
presencia de anticuerpos anti ndash CCP
CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (ACR 1987)
RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA
ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA
ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS
AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes
ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR
ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN
AMBOS LADOS DEL CUERPO
NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO
FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA
PERIARTICULAR EN MANOS Y CARPOS
SE REQUIEREN 4 DE LOS 7 CRITERIOSLOS CRITERIOS 1 A 4 DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS 6 SEMANAS
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Sigmund Freud
bullProblema generalizado el 69 de los ptes con AR refieren problemas sexuales modestos considerables o debilitantesbullEl tema muchas veces se bloquea o se evita 77 de ptes con AR comentan que estarian dispuestos para discutir sobre sexualidad en la consulta pero solo un 22 reportan que sucedebullLas enfermeras de reumatologia reportan que las discusiones sobre sexualidad deberian estar incluidas en la practica diaria pero la falta de privacidad conocimiento y tiempo para prevenirlo debe considerarse
bullConsejos para alentar el dialogobullLa Guia de la Arthritis Foundation para la intima sexualidad para pte scon ARbullListado de fuentesbullCuestionariosbullSolo preguntehellip
Helland Scand J Rheumatol 200837(3)194-199 Ryan Musculoskeletal Care 20053(1)44-53 Blake J Rheumatol 198714(3)570-576
Ranjbaran Inflamm Res 200756(2)51-57 1048577
Wolfe J Rheumatol 200633(10)1942-19511048577
Los Disturbios del suentildeo son un problema general en AR +hasta un 70 de ptes con AR reportan disturbios del suentildeo durante la enfermedadhellipLas manifestaciones incluyen dificultades en dormirse o permanecer insomnes pobre calidad suentildeo despertares y fatigaSeveridad de sintomas relacionados al suentildeo estan asociados con marcadores de actividad clinicaCiclo viciosohellip el dolor interfiere con el suentildeo menos suentildeo conduce a mas dolorAtacar problemas de suentildeo + higiene del suentildeo + medicamentos inductores de suentildeo
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
SIGNOS DE ALARMA SUGESTIVOS DE DANtildeO MEDULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEA
DOLOR CERVICAL SEVERO ndash IRRADIACOacuteN OCCIPITAL
DISMINUCION DE FUERZA MUSCULAR EN MIEMBROS
PARESTESIAS DE DEDOS DE MANOS Y PIES O ADORMECIMIENTO
SENSACION DE ldquoPIEDRArdquo EN LOS MIEMBROS
PIERNAS ldquoINQUIETASrdquo O HIPEREXITABLES (Automatismo medular)
DISFUNCION VESICAL (Incontinencia - Retencioacuten)
PIE REUMATOIDEOPIE REUMATOIDEOCARACTERISTICAS CLINICASCARACTERISTICAS CLINICAS
bull PRONACION DEL PIEPRONACION DEL PIE
bull HALLUX VALGUS ndash BURSITISHALLUX VALGUS ndash BURSITIS
bull CAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANASCAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANAS
bull DEDOS EN MARTILLO O EN GARRADEDOS EN MARTILLO O EN GARRA
bull BURSITIS TENDOCALCANEABURSITIS TENDOCALCANEA
bull FORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARESFORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARES
ARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICASARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICAS
bull FatigaFatiga
bull Rigidez MatinalRigidez Matinal
bull Noacutedulos SubcutaacuteneosNoacutedulos Subcutaacuteneos
bull EscleritisEscleritis
bull Sindrome de SjoumlgrenSindrome de Sjoumlgren
bull LinfadenopatiacuteasLinfadenopatiacuteas
bull VasculitisVasculitis
bull Neuropatiacuteas PerifeacutericasNeuropatiacuteas Perifeacutericas
bull PleuritisPleuritis
bull Fibrosis Pulmonar IntersticialFibrosis Pulmonar Intersticial
bull PericarditisPericarditis
bull EsplenomegaliaEsplenomegalia
bull Sindrome de FeltySindrome de Felty
bull AmiloidosisAmiloidosis
MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS
ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA hierro transferrina eritropoyetina ferritina - retencioacuten de hierro
TROMBOCITOSIS
TROMBOCITOPENIA (S de Felty)
EOSINOFILIA
LINFADENOPATIAS
COMPROMISO OCULAR EN AR
QUERATOCONJUNTIVIS SICCA
EPIESCLERITIS ( Nodular - Difusa )
ESCLERITIS
ESCLEROMALACIA PERFORANS
COMPROMISO PULMONAR EN AR
PLEURITIS
NODULOS PULMONARES
NODULOSIS + NEUMOCONIOSIS (S Caplan)
FIBROSIS INTERSTICIAL DIFUSA
BRONQUIOLITIS OBLITERANTE (BOOP)
BRONQUILITIS CONSTRICTIVA
VASCULITIS REUMATOIDEA
FIEBRE - PERDIDA DE PESO
FENOMENO DE RAYNAUD
LESIONES CUTANEAS ISQUEMICAS
NECROSIS DIGITAL
ULCERAS CRONICAS EN PIERNAS
NEUROPATIA PERIFERICA (M Multiple)
EROSIONES MUCOSA GASTROINTESTINAL
ARTERITIS MESENTERICA CORONARIA RENAL
MANIFESTACIONES NEUROLOGICASEN ARTRITIS REUMATOIDEA
COMPRESION DE NERVIOS PERIFERICOS SINDROME DEL TUNEL CARPIANO
NEUROPATIA CUBITAL
SINDROME DEL TUNEL TARSIANO
NEUROPATIAS PERIFERICAS MONONEURITIS
MONONEURITIS MULTIPLEX
POLINEURITIS
MIELOPATIA CERVICAL
GRANULOMAS REUMATOIDEOS EN DURAMADRE
LABORATORIO EN A REUMATOIDEA
DETERMINACION RESULTADOS
Hemoblobina Hto Bajos (anemia de enf croacutenica)
Leucocitos Normales o levemente elevados
Plaquetas Elevadas con enfermedad activa
ERS Generalmente elevada
PCR ldquo ldquo
Factor Reumatoideo Presente en 80 de los casos
Anticuerpos Antinucleares Presentes en 15 asociados con
enfermedad severa y FR +
Anticuerpos Anti ndash CCP Presentes en 70 tempranamente
Inmunoglobulinas IgG IgA e IgM elevadas
Liacutequido Sinovial Inflamatorio
CORRELACIONES ANATOMO-RADIOLOGICAS EN AR
PATOLOGIA RADIOLOGIA
Inflamacioacuten Sinovial Tumefaccioacuten de Partes Blandas
Derrame Liacutequido Sinovial Ensanchamiento Espacio Articular
Hiperhemia Osteoporosis Periarticular
Dantildeo Cartilaginoso Estrechamiento Espacio Articular
Dantildeo Oseo por el Pannus
en Areas Perifeacutericas Erosiones Oseas Marginales
Destruccioacuten del Hueso Erosiones Oseas y formacioacuten de
Subcondral por el Pannus Quistes Subcondrales
Proliferacioacuten Fibrosa Osea Anquilosis Osea
Laxitud Capsular y Deformidades subluxaciones
Ligamentaria Contracturas fracturas fragmentacioacuten y
Musculares esclerosis
IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA
bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION
Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm
Especificidad 94 - Sensibilidad 69
para predecir persistencia
bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO
DE ge 2 ARTICULACIONES
Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses
bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION
Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y
presencia de anticuerpos anti ndash CCP
CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (ACR 1987)
RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA
ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA
ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS
AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes
ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR
ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN
AMBOS LADOS DEL CUERPO
NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO
FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA
PERIARTICULAR EN MANOS Y CARPOS
SE REQUIEREN 4 DE LOS 7 CRITERIOSLOS CRITERIOS 1 A 4 DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS 6 SEMANAS
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Ranjbaran Inflamm Res 200756(2)51-57 1048577
Wolfe J Rheumatol 200633(10)1942-19511048577
Los Disturbios del suentildeo son un problema general en AR +hasta un 70 de ptes con AR reportan disturbios del suentildeo durante la enfermedadhellipLas manifestaciones incluyen dificultades en dormirse o permanecer insomnes pobre calidad suentildeo despertares y fatigaSeveridad de sintomas relacionados al suentildeo estan asociados con marcadores de actividad clinicaCiclo viciosohellip el dolor interfiere con el suentildeo menos suentildeo conduce a mas dolorAtacar problemas de suentildeo + higiene del suentildeo + medicamentos inductores de suentildeo
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
SIGNOS DE ALARMA SUGESTIVOS DE DANtildeO MEDULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEA
DOLOR CERVICAL SEVERO ndash IRRADIACOacuteN OCCIPITAL
DISMINUCION DE FUERZA MUSCULAR EN MIEMBROS
PARESTESIAS DE DEDOS DE MANOS Y PIES O ADORMECIMIENTO
SENSACION DE ldquoPIEDRArdquo EN LOS MIEMBROS
PIERNAS ldquoINQUIETASrdquo O HIPEREXITABLES (Automatismo medular)
DISFUNCION VESICAL (Incontinencia - Retencioacuten)
PIE REUMATOIDEOPIE REUMATOIDEOCARACTERISTICAS CLINICASCARACTERISTICAS CLINICAS
bull PRONACION DEL PIEPRONACION DEL PIE
bull HALLUX VALGUS ndash BURSITISHALLUX VALGUS ndash BURSITIS
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ARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICASARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICAS
bull FatigaFatiga
bull Rigidez MatinalRigidez Matinal
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bull EscleritisEscleritis
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MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS
ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA hierro transferrina eritropoyetina ferritina - retencioacuten de hierro
TROMBOCITOSIS
TROMBOCITOPENIA (S de Felty)
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LINFADENOPATIAS
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QUERATOCONJUNTIVIS SICCA
EPIESCLERITIS ( Nodular - Difusa )
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FIEBRE - PERDIDA DE PESO
FENOMENO DE RAYNAUD
LESIONES CUTANEAS ISQUEMICAS
NECROSIS DIGITAL
ULCERAS CRONICAS EN PIERNAS
NEUROPATIA PERIFERICA (M Multiple)
EROSIONES MUCOSA GASTROINTESTINAL
ARTERITIS MESENTERICA CORONARIA RENAL
MANIFESTACIONES NEUROLOGICASEN ARTRITIS REUMATOIDEA
COMPRESION DE NERVIOS PERIFERICOS SINDROME DEL TUNEL CARPIANO
NEUROPATIA CUBITAL
SINDROME DEL TUNEL TARSIANO
NEUROPATIAS PERIFERICAS MONONEURITIS
MONONEURITIS MULTIPLEX
POLINEURITIS
MIELOPATIA CERVICAL
GRANULOMAS REUMATOIDEOS EN DURAMADRE
LABORATORIO EN A REUMATOIDEA
DETERMINACION RESULTADOS
Hemoblobina Hto Bajos (anemia de enf croacutenica)
Leucocitos Normales o levemente elevados
Plaquetas Elevadas con enfermedad activa
ERS Generalmente elevada
PCR ldquo ldquo
Factor Reumatoideo Presente en 80 de los casos
Anticuerpos Antinucleares Presentes en 15 asociados con
enfermedad severa y FR +
Anticuerpos Anti ndash CCP Presentes en 70 tempranamente
Inmunoglobulinas IgG IgA e IgM elevadas
Liacutequido Sinovial Inflamatorio
CORRELACIONES ANATOMO-RADIOLOGICAS EN AR
PATOLOGIA RADIOLOGIA
Inflamacioacuten Sinovial Tumefaccioacuten de Partes Blandas
Derrame Liacutequido Sinovial Ensanchamiento Espacio Articular
Hiperhemia Osteoporosis Periarticular
Dantildeo Cartilaginoso Estrechamiento Espacio Articular
Dantildeo Oseo por el Pannus
en Areas Perifeacutericas Erosiones Oseas Marginales
Destruccioacuten del Hueso Erosiones Oseas y formacioacuten de
Subcondral por el Pannus Quistes Subcondrales
Proliferacioacuten Fibrosa Osea Anquilosis Osea
Laxitud Capsular y Deformidades subluxaciones
Ligamentaria Contracturas fracturas fragmentacioacuten y
Musculares esclerosis
IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA
bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION
Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm
Especificidad 94 - Sensibilidad 69
para predecir persistencia
bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO
DE ge 2 ARTICULACIONES
Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses
bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION
Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y
presencia de anticuerpos anti ndash CCP
CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (ACR 1987)
RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA
ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA
ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS
AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes
ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR
ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN
AMBOS LADOS DEL CUERPO
NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO
FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA
PERIARTICULAR EN MANOS Y CARPOS
SE REQUIEREN 4 DE LOS 7 CRITERIOSLOS CRITERIOS 1 A 4 DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS 6 SEMANAS
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DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
SIGNOS DE ALARMA SUGESTIVOS DE DANtildeO MEDULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEA
DOLOR CERVICAL SEVERO ndash IRRADIACOacuteN OCCIPITAL
DISMINUCION DE FUERZA MUSCULAR EN MIEMBROS
PARESTESIAS DE DEDOS DE MANOS Y PIES O ADORMECIMIENTO
SENSACION DE ldquoPIEDRArdquo EN LOS MIEMBROS
PIERNAS ldquoINQUIETASrdquo O HIPEREXITABLES (Automatismo medular)
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PIE REUMATOIDEOPIE REUMATOIDEOCARACTERISTICAS CLINICASCARACTERISTICAS CLINICAS
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bull HALLUX VALGUS ndash BURSITISHALLUX VALGUS ndash BURSITIS
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ARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICASARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICAS
bull FatigaFatiga
bull Rigidez MatinalRigidez Matinal
bull Noacutedulos SubcutaacuteneosNoacutedulos Subcutaacuteneos
bull EscleritisEscleritis
bull Sindrome de SjoumlgrenSindrome de Sjoumlgren
bull LinfadenopatiacuteasLinfadenopatiacuteas
bull VasculitisVasculitis
bull Neuropatiacuteas PerifeacutericasNeuropatiacuteas Perifeacutericas
bull PleuritisPleuritis
bull Fibrosis Pulmonar IntersticialFibrosis Pulmonar Intersticial
bull PericarditisPericarditis
bull EsplenomegaliaEsplenomegalia
bull Sindrome de FeltySindrome de Felty
bull AmiloidosisAmiloidosis
MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS
ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA hierro transferrina eritropoyetina ferritina - retencioacuten de hierro
TROMBOCITOSIS
TROMBOCITOPENIA (S de Felty)
EOSINOFILIA
LINFADENOPATIAS
COMPROMISO OCULAR EN AR
QUERATOCONJUNTIVIS SICCA
EPIESCLERITIS ( Nodular - Difusa )
ESCLERITIS
ESCLEROMALACIA PERFORANS
COMPROMISO PULMONAR EN AR
PLEURITIS
NODULOS PULMONARES
NODULOSIS + NEUMOCONIOSIS (S Caplan)
FIBROSIS INTERSTICIAL DIFUSA
BRONQUIOLITIS OBLITERANTE (BOOP)
BRONQUILITIS CONSTRICTIVA
VASCULITIS REUMATOIDEA
FIEBRE - PERDIDA DE PESO
FENOMENO DE RAYNAUD
LESIONES CUTANEAS ISQUEMICAS
NECROSIS DIGITAL
ULCERAS CRONICAS EN PIERNAS
NEUROPATIA PERIFERICA (M Multiple)
EROSIONES MUCOSA GASTROINTESTINAL
ARTERITIS MESENTERICA CORONARIA RENAL
MANIFESTACIONES NEUROLOGICASEN ARTRITIS REUMATOIDEA
COMPRESION DE NERVIOS PERIFERICOS SINDROME DEL TUNEL CARPIANO
NEUROPATIA CUBITAL
SINDROME DEL TUNEL TARSIANO
NEUROPATIAS PERIFERICAS MONONEURITIS
MONONEURITIS MULTIPLEX
POLINEURITIS
MIELOPATIA CERVICAL
GRANULOMAS REUMATOIDEOS EN DURAMADRE
LABORATORIO EN A REUMATOIDEA
DETERMINACION RESULTADOS
Hemoblobina Hto Bajos (anemia de enf croacutenica)
Leucocitos Normales o levemente elevados
Plaquetas Elevadas con enfermedad activa
ERS Generalmente elevada
PCR ldquo ldquo
Factor Reumatoideo Presente en 80 de los casos
Anticuerpos Antinucleares Presentes en 15 asociados con
enfermedad severa y FR +
Anticuerpos Anti ndash CCP Presentes en 70 tempranamente
Inmunoglobulinas IgG IgA e IgM elevadas
Liacutequido Sinovial Inflamatorio
CORRELACIONES ANATOMO-RADIOLOGICAS EN AR
PATOLOGIA RADIOLOGIA
Inflamacioacuten Sinovial Tumefaccioacuten de Partes Blandas
Derrame Liacutequido Sinovial Ensanchamiento Espacio Articular
Hiperhemia Osteoporosis Periarticular
Dantildeo Cartilaginoso Estrechamiento Espacio Articular
Dantildeo Oseo por el Pannus
en Areas Perifeacutericas Erosiones Oseas Marginales
Destruccioacuten del Hueso Erosiones Oseas y formacioacuten de
Subcondral por el Pannus Quistes Subcondrales
Proliferacioacuten Fibrosa Osea Anquilosis Osea
Laxitud Capsular y Deformidades subluxaciones
Ligamentaria Contracturas fracturas fragmentacioacuten y
Musculares esclerosis
IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA
bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION
Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm
Especificidad 94 - Sensibilidad 69
para predecir persistencia
bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO
DE ge 2 ARTICULACIONES
Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses
bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION
Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y
presencia de anticuerpos anti ndash CCP
CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (ACR 1987)
RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA
ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA
ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS
AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes
ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR
ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN
AMBOS LADOS DEL CUERPO
NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO
FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA
PERIARTICULAR EN MANOS Y CARPOS
SE REQUIEREN 4 DE LOS 7 CRITERIOSLOS CRITERIOS 1 A 4 DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS 6 SEMANAS
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DEFORMIDADES ARTICULARESDEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF MTFSubluxaciones MCF MTF Desviacioacuten CubitalDesviacioacuten Cubital Cuello de CisneCuello de Cisne BoutoniereBoutoniere
RUPTURAS TENDINOSASRUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis PersistenteTenosinovitis Persistente Subluxacioacuten RadiocubitalSubluxacioacuten Radiocubital
QUISTES SINOVIALESQUISTES SINOVIALES Compresioacuten NeurovascularCompresioacuten Neurovascular SSiacuteiacutendrome Pseudotromboflebiacuteticondrome Pseudotromboflebiacutetico
NEUROPATIAS COMPRESIVASNEUROPATIAS COMPRESIVAS
SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEASUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatiacutea CervicalMielopatiacutea Cervical
COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEAEN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
SIGNOS DE ALARMA SUGESTIVOS DE DANtildeO MEDULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEA
DOLOR CERVICAL SEVERO ndash IRRADIACOacuteN OCCIPITAL
DISMINUCION DE FUERZA MUSCULAR EN MIEMBROS
PARESTESIAS DE DEDOS DE MANOS Y PIES O ADORMECIMIENTO
SENSACION DE ldquoPIEDRArdquo EN LOS MIEMBROS
PIERNAS ldquoINQUIETASrdquo O HIPEREXITABLES (Automatismo medular)
DISFUNCION VESICAL (Incontinencia - Retencioacuten)
PIE REUMATOIDEOPIE REUMATOIDEOCARACTERISTICAS CLINICASCARACTERISTICAS CLINICAS
bull PRONACION DEL PIEPRONACION DEL PIE
bull HALLUX VALGUS ndash BURSITISHALLUX VALGUS ndash BURSITIS
bull CAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANASCAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANAS
bull DEDOS EN MARTILLO O EN GARRADEDOS EN MARTILLO O EN GARRA
bull BURSITIS TENDOCALCANEABURSITIS TENDOCALCANEA
bull FORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARESFORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARES
ARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICASARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICAS
bull FatigaFatiga
bull Rigidez MatinalRigidez Matinal
bull Noacutedulos SubcutaacuteneosNoacutedulos Subcutaacuteneos
bull EscleritisEscleritis
bull Sindrome de SjoumlgrenSindrome de Sjoumlgren
bull LinfadenopatiacuteasLinfadenopatiacuteas
bull VasculitisVasculitis
bull Neuropatiacuteas PerifeacutericasNeuropatiacuteas Perifeacutericas
bull PleuritisPleuritis
bull Fibrosis Pulmonar IntersticialFibrosis Pulmonar Intersticial
bull PericarditisPericarditis
bull EsplenomegaliaEsplenomegalia
bull Sindrome de FeltySindrome de Felty
bull AmiloidosisAmiloidosis
MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS
ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA hierro transferrina eritropoyetina ferritina - retencioacuten de hierro
TROMBOCITOSIS
TROMBOCITOPENIA (S de Felty)
EOSINOFILIA
LINFADENOPATIAS
COMPROMISO OCULAR EN AR
QUERATOCONJUNTIVIS SICCA
EPIESCLERITIS ( Nodular - Difusa )
ESCLERITIS
ESCLEROMALACIA PERFORANS
COMPROMISO PULMONAR EN AR
PLEURITIS
NODULOS PULMONARES
NODULOSIS + NEUMOCONIOSIS (S Caplan)
FIBROSIS INTERSTICIAL DIFUSA
BRONQUIOLITIS OBLITERANTE (BOOP)
BRONQUILITIS CONSTRICTIVA
VASCULITIS REUMATOIDEA
FIEBRE - PERDIDA DE PESO
FENOMENO DE RAYNAUD
LESIONES CUTANEAS ISQUEMICAS
NECROSIS DIGITAL
ULCERAS CRONICAS EN PIERNAS
NEUROPATIA PERIFERICA (M Multiple)
EROSIONES MUCOSA GASTROINTESTINAL
ARTERITIS MESENTERICA CORONARIA RENAL
MANIFESTACIONES NEUROLOGICASEN ARTRITIS REUMATOIDEA
COMPRESION DE NERVIOS PERIFERICOS SINDROME DEL TUNEL CARPIANO
NEUROPATIA CUBITAL
SINDROME DEL TUNEL TARSIANO
NEUROPATIAS PERIFERICAS MONONEURITIS
MONONEURITIS MULTIPLEX
POLINEURITIS
MIELOPATIA CERVICAL
GRANULOMAS REUMATOIDEOS EN DURAMADRE
LABORATORIO EN A REUMATOIDEA
DETERMINACION RESULTADOS
Hemoblobina Hto Bajos (anemia de enf croacutenica)
Leucocitos Normales o levemente elevados
Plaquetas Elevadas con enfermedad activa
ERS Generalmente elevada
PCR ldquo ldquo
Factor Reumatoideo Presente en 80 de los casos
Anticuerpos Antinucleares Presentes en 15 asociados con
enfermedad severa y FR +
Anticuerpos Anti ndash CCP Presentes en 70 tempranamente
Inmunoglobulinas IgG IgA e IgM elevadas
Liacutequido Sinovial Inflamatorio
CORRELACIONES ANATOMO-RADIOLOGICAS EN AR
PATOLOGIA RADIOLOGIA
Inflamacioacuten Sinovial Tumefaccioacuten de Partes Blandas
Derrame Liacutequido Sinovial Ensanchamiento Espacio Articular
Hiperhemia Osteoporosis Periarticular
Dantildeo Cartilaginoso Estrechamiento Espacio Articular
Dantildeo Oseo por el Pannus
en Areas Perifeacutericas Erosiones Oseas Marginales
Destruccioacuten del Hueso Erosiones Oseas y formacioacuten de
Subcondral por el Pannus Quistes Subcondrales
Proliferacioacuten Fibrosa Osea Anquilosis Osea
Laxitud Capsular y Deformidades subluxaciones
Ligamentaria Contracturas fracturas fragmentacioacuten y
Musculares esclerosis
IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA
bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION
Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm
Especificidad 94 - Sensibilidad 69
para predecir persistencia
bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO
DE ge 2 ARTICULACIONES
Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses
bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION
Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y
presencia de anticuerpos anti ndash CCP
CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (ACR 1987)
RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA
ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA
ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS
AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes
ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR
ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN
AMBOS LADOS DEL CUERPO
NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO
FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA
PERIARTICULAR EN MANOS Y CARPOS
SE REQUIEREN 4 DE LOS 7 CRITERIOSLOS CRITERIOS 1 A 4 DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS 6 SEMANAS
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SIGNOS DE ALARMA SUGESTIVOS DE DANtildeO MEDULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEA
DOLOR CERVICAL SEVERO ndash IRRADIACOacuteN OCCIPITAL
DISMINUCION DE FUERZA MUSCULAR EN MIEMBROS
PARESTESIAS DE DEDOS DE MANOS Y PIES O ADORMECIMIENTO
SENSACION DE ldquoPIEDRArdquo EN LOS MIEMBROS
PIERNAS ldquoINQUIETASrdquo O HIPEREXITABLES (Automatismo medular)
DISFUNCION VESICAL (Incontinencia - Retencioacuten)
PIE REUMATOIDEOPIE REUMATOIDEOCARACTERISTICAS CLINICASCARACTERISTICAS CLINICAS
bull PRONACION DEL PIEPRONACION DEL PIE
bull HALLUX VALGUS ndash BURSITISHALLUX VALGUS ndash BURSITIS
bull CAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANASCAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANAS
bull DEDOS EN MARTILLO O EN GARRADEDOS EN MARTILLO O EN GARRA
bull BURSITIS TENDOCALCANEABURSITIS TENDOCALCANEA
bull FORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARESFORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARES
ARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICASARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICAS
bull FatigaFatiga
bull Rigidez MatinalRigidez Matinal
bull Noacutedulos SubcutaacuteneosNoacutedulos Subcutaacuteneos
bull EscleritisEscleritis
bull Sindrome de SjoumlgrenSindrome de Sjoumlgren
bull LinfadenopatiacuteasLinfadenopatiacuteas
bull VasculitisVasculitis
bull Neuropatiacuteas PerifeacutericasNeuropatiacuteas Perifeacutericas
bull PleuritisPleuritis
bull Fibrosis Pulmonar IntersticialFibrosis Pulmonar Intersticial
bull PericarditisPericarditis
bull EsplenomegaliaEsplenomegalia
bull Sindrome de FeltySindrome de Felty
bull AmiloidosisAmiloidosis
MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS
ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA hierro transferrina eritropoyetina ferritina - retencioacuten de hierro
TROMBOCITOSIS
TROMBOCITOPENIA (S de Felty)
EOSINOFILIA
LINFADENOPATIAS
COMPROMISO OCULAR EN AR
QUERATOCONJUNTIVIS SICCA
EPIESCLERITIS ( Nodular - Difusa )
ESCLERITIS
ESCLEROMALACIA PERFORANS
COMPROMISO PULMONAR EN AR
PLEURITIS
NODULOS PULMONARES
NODULOSIS + NEUMOCONIOSIS (S Caplan)
FIBROSIS INTERSTICIAL DIFUSA
BRONQUIOLITIS OBLITERANTE (BOOP)
BRONQUILITIS CONSTRICTIVA
VASCULITIS REUMATOIDEA
FIEBRE - PERDIDA DE PESO
FENOMENO DE RAYNAUD
LESIONES CUTANEAS ISQUEMICAS
NECROSIS DIGITAL
ULCERAS CRONICAS EN PIERNAS
NEUROPATIA PERIFERICA (M Multiple)
EROSIONES MUCOSA GASTROINTESTINAL
ARTERITIS MESENTERICA CORONARIA RENAL
MANIFESTACIONES NEUROLOGICASEN ARTRITIS REUMATOIDEA
COMPRESION DE NERVIOS PERIFERICOS SINDROME DEL TUNEL CARPIANO
NEUROPATIA CUBITAL
SINDROME DEL TUNEL TARSIANO
NEUROPATIAS PERIFERICAS MONONEURITIS
MONONEURITIS MULTIPLEX
POLINEURITIS
MIELOPATIA CERVICAL
GRANULOMAS REUMATOIDEOS EN DURAMADRE
LABORATORIO EN A REUMATOIDEA
DETERMINACION RESULTADOS
Hemoblobina Hto Bajos (anemia de enf croacutenica)
Leucocitos Normales o levemente elevados
Plaquetas Elevadas con enfermedad activa
ERS Generalmente elevada
PCR ldquo ldquo
Factor Reumatoideo Presente en 80 de los casos
Anticuerpos Antinucleares Presentes en 15 asociados con
enfermedad severa y FR +
Anticuerpos Anti ndash CCP Presentes en 70 tempranamente
Inmunoglobulinas IgG IgA e IgM elevadas
Liacutequido Sinovial Inflamatorio
CORRELACIONES ANATOMO-RADIOLOGICAS EN AR
PATOLOGIA RADIOLOGIA
Inflamacioacuten Sinovial Tumefaccioacuten de Partes Blandas
Derrame Liacutequido Sinovial Ensanchamiento Espacio Articular
Hiperhemia Osteoporosis Periarticular
Dantildeo Cartilaginoso Estrechamiento Espacio Articular
Dantildeo Oseo por el Pannus
en Areas Perifeacutericas Erosiones Oseas Marginales
Destruccioacuten del Hueso Erosiones Oseas y formacioacuten de
Subcondral por el Pannus Quistes Subcondrales
Proliferacioacuten Fibrosa Osea Anquilosis Osea
Laxitud Capsular y Deformidades subluxaciones
Ligamentaria Contracturas fracturas fragmentacioacuten y
Musculares esclerosis
IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA
bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION
Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm
Especificidad 94 - Sensibilidad 69
para predecir persistencia
bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO
DE ge 2 ARTICULACIONES
Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses
bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION
Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y
presencia de anticuerpos anti ndash CCP
CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (ACR 1987)
RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA
ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA
ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS
AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes
ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR
ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN
AMBOS LADOS DEL CUERPO
NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO
FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA
PERIARTICULAR EN MANOS Y CARPOS
SE REQUIEREN 4 DE LOS 7 CRITERIOSLOS CRITERIOS 1 A 4 DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS 6 SEMANAS
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PIE REUMATOIDEOPIE REUMATOIDEOCARACTERISTICAS CLINICASCARACTERISTICAS CLINICAS
bull PRONACION DEL PIEPRONACION DEL PIE
bull HALLUX VALGUS ndash BURSITISHALLUX VALGUS ndash BURSITIS
bull CAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANASCAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANAS
bull DEDOS EN MARTILLO O EN GARRADEDOS EN MARTILLO O EN GARRA
bull BURSITIS TENDOCALCANEABURSITIS TENDOCALCANEA
bull FORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARESFORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARES
ARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICASARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICAS
bull FatigaFatiga
bull Rigidez MatinalRigidez Matinal
bull Noacutedulos SubcutaacuteneosNoacutedulos Subcutaacuteneos
bull EscleritisEscleritis
bull Sindrome de SjoumlgrenSindrome de Sjoumlgren
bull LinfadenopatiacuteasLinfadenopatiacuteas
bull VasculitisVasculitis
bull Neuropatiacuteas PerifeacutericasNeuropatiacuteas Perifeacutericas
bull PleuritisPleuritis
bull Fibrosis Pulmonar IntersticialFibrosis Pulmonar Intersticial
bull PericarditisPericarditis
bull EsplenomegaliaEsplenomegalia
bull Sindrome de FeltySindrome de Felty
bull AmiloidosisAmiloidosis
MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS
ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA hierro transferrina eritropoyetina ferritina - retencioacuten de hierro
TROMBOCITOSIS
TROMBOCITOPENIA (S de Felty)
EOSINOFILIA
LINFADENOPATIAS
COMPROMISO OCULAR EN AR
QUERATOCONJUNTIVIS SICCA
EPIESCLERITIS ( Nodular - Difusa )
ESCLERITIS
ESCLEROMALACIA PERFORANS
COMPROMISO PULMONAR EN AR
PLEURITIS
NODULOS PULMONARES
NODULOSIS + NEUMOCONIOSIS (S Caplan)
FIBROSIS INTERSTICIAL DIFUSA
BRONQUIOLITIS OBLITERANTE (BOOP)
BRONQUILITIS CONSTRICTIVA
VASCULITIS REUMATOIDEA
FIEBRE - PERDIDA DE PESO
FENOMENO DE RAYNAUD
LESIONES CUTANEAS ISQUEMICAS
NECROSIS DIGITAL
ULCERAS CRONICAS EN PIERNAS
NEUROPATIA PERIFERICA (M Multiple)
EROSIONES MUCOSA GASTROINTESTINAL
ARTERITIS MESENTERICA CORONARIA RENAL
MANIFESTACIONES NEUROLOGICASEN ARTRITIS REUMATOIDEA
COMPRESION DE NERVIOS PERIFERICOS SINDROME DEL TUNEL CARPIANO
NEUROPATIA CUBITAL
SINDROME DEL TUNEL TARSIANO
NEUROPATIAS PERIFERICAS MONONEURITIS
MONONEURITIS MULTIPLEX
POLINEURITIS
MIELOPATIA CERVICAL
GRANULOMAS REUMATOIDEOS EN DURAMADRE
LABORATORIO EN A REUMATOIDEA
DETERMINACION RESULTADOS
Hemoblobina Hto Bajos (anemia de enf croacutenica)
Leucocitos Normales o levemente elevados
Plaquetas Elevadas con enfermedad activa
ERS Generalmente elevada
PCR ldquo ldquo
Factor Reumatoideo Presente en 80 de los casos
Anticuerpos Antinucleares Presentes en 15 asociados con
enfermedad severa y FR +
Anticuerpos Anti ndash CCP Presentes en 70 tempranamente
Inmunoglobulinas IgG IgA e IgM elevadas
Liacutequido Sinovial Inflamatorio
CORRELACIONES ANATOMO-RADIOLOGICAS EN AR
PATOLOGIA RADIOLOGIA
Inflamacioacuten Sinovial Tumefaccioacuten de Partes Blandas
Derrame Liacutequido Sinovial Ensanchamiento Espacio Articular
Hiperhemia Osteoporosis Periarticular
Dantildeo Cartilaginoso Estrechamiento Espacio Articular
Dantildeo Oseo por el Pannus
en Areas Perifeacutericas Erosiones Oseas Marginales
Destruccioacuten del Hueso Erosiones Oseas y formacioacuten de
Subcondral por el Pannus Quistes Subcondrales
Proliferacioacuten Fibrosa Osea Anquilosis Osea
Laxitud Capsular y Deformidades subluxaciones
Ligamentaria Contracturas fracturas fragmentacioacuten y
Musculares esclerosis
IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA
bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION
Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm
Especificidad 94 - Sensibilidad 69
para predecir persistencia
bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO
DE ge 2 ARTICULACIONES
Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses
bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION
Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y
presencia de anticuerpos anti ndash CCP
CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (ACR 1987)
RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA
ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA
ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS
AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes
ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR
ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN
AMBOS LADOS DEL CUERPO
NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO
FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA
PERIARTICULAR EN MANOS Y CARPOS
SE REQUIEREN 4 DE LOS 7 CRITERIOSLOS CRITERIOS 1 A 4 DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS 6 SEMANAS
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ARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICASARTRITIS REUMATOIDEA MANIFESTACIONES SISTEMICAS
bull FatigaFatiga
bull Rigidez MatinalRigidez Matinal
bull Noacutedulos SubcutaacuteneosNoacutedulos Subcutaacuteneos
bull EscleritisEscleritis
bull Sindrome de SjoumlgrenSindrome de Sjoumlgren
bull LinfadenopatiacuteasLinfadenopatiacuteas
bull VasculitisVasculitis
bull Neuropatiacuteas PerifeacutericasNeuropatiacuteas Perifeacutericas
bull PleuritisPleuritis
bull Fibrosis Pulmonar IntersticialFibrosis Pulmonar Intersticial
bull PericarditisPericarditis
bull EsplenomegaliaEsplenomegalia
bull Sindrome de FeltySindrome de Felty
bull AmiloidosisAmiloidosis
MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS
ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA hierro transferrina eritropoyetina ferritina - retencioacuten de hierro
TROMBOCITOSIS
TROMBOCITOPENIA (S de Felty)
EOSINOFILIA
LINFADENOPATIAS
COMPROMISO OCULAR EN AR
QUERATOCONJUNTIVIS SICCA
EPIESCLERITIS ( Nodular - Difusa )
ESCLERITIS
ESCLEROMALACIA PERFORANS
COMPROMISO PULMONAR EN AR
PLEURITIS
NODULOS PULMONARES
NODULOSIS + NEUMOCONIOSIS (S Caplan)
FIBROSIS INTERSTICIAL DIFUSA
BRONQUIOLITIS OBLITERANTE (BOOP)
BRONQUILITIS CONSTRICTIVA
VASCULITIS REUMATOIDEA
FIEBRE - PERDIDA DE PESO
FENOMENO DE RAYNAUD
LESIONES CUTANEAS ISQUEMICAS
NECROSIS DIGITAL
ULCERAS CRONICAS EN PIERNAS
NEUROPATIA PERIFERICA (M Multiple)
EROSIONES MUCOSA GASTROINTESTINAL
ARTERITIS MESENTERICA CORONARIA RENAL
MANIFESTACIONES NEUROLOGICASEN ARTRITIS REUMATOIDEA
COMPRESION DE NERVIOS PERIFERICOS SINDROME DEL TUNEL CARPIANO
NEUROPATIA CUBITAL
SINDROME DEL TUNEL TARSIANO
NEUROPATIAS PERIFERICAS MONONEURITIS
MONONEURITIS MULTIPLEX
POLINEURITIS
MIELOPATIA CERVICAL
GRANULOMAS REUMATOIDEOS EN DURAMADRE
LABORATORIO EN A REUMATOIDEA
DETERMINACION RESULTADOS
Hemoblobina Hto Bajos (anemia de enf croacutenica)
Leucocitos Normales o levemente elevados
Plaquetas Elevadas con enfermedad activa
ERS Generalmente elevada
PCR ldquo ldquo
Factor Reumatoideo Presente en 80 de los casos
Anticuerpos Antinucleares Presentes en 15 asociados con
enfermedad severa y FR +
Anticuerpos Anti ndash CCP Presentes en 70 tempranamente
Inmunoglobulinas IgG IgA e IgM elevadas
Liacutequido Sinovial Inflamatorio
CORRELACIONES ANATOMO-RADIOLOGICAS EN AR
PATOLOGIA RADIOLOGIA
Inflamacioacuten Sinovial Tumefaccioacuten de Partes Blandas
Derrame Liacutequido Sinovial Ensanchamiento Espacio Articular
Hiperhemia Osteoporosis Periarticular
Dantildeo Cartilaginoso Estrechamiento Espacio Articular
Dantildeo Oseo por el Pannus
en Areas Perifeacutericas Erosiones Oseas Marginales
Destruccioacuten del Hueso Erosiones Oseas y formacioacuten de
Subcondral por el Pannus Quistes Subcondrales
Proliferacioacuten Fibrosa Osea Anquilosis Osea
Laxitud Capsular y Deformidades subluxaciones
Ligamentaria Contracturas fracturas fragmentacioacuten y
Musculares esclerosis
IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA
bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION
Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm
Especificidad 94 - Sensibilidad 69
para predecir persistencia
bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO
DE ge 2 ARTICULACIONES
Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses
bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION
Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y
presencia de anticuerpos anti ndash CCP
CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (ACR 1987)
RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA
ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA
ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS
AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes
ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR
ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN
AMBOS LADOS DEL CUERPO
NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO
FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA
PERIARTICULAR EN MANOS Y CARPOS
SE REQUIEREN 4 DE LOS 7 CRITERIOSLOS CRITERIOS 1 A 4 DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS 6 SEMANAS
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MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS
ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA hierro transferrina eritropoyetina ferritina - retencioacuten de hierro
TROMBOCITOSIS
TROMBOCITOPENIA (S de Felty)
EOSINOFILIA
LINFADENOPATIAS
COMPROMISO OCULAR EN AR
QUERATOCONJUNTIVIS SICCA
EPIESCLERITIS ( Nodular - Difusa )
ESCLERITIS
ESCLEROMALACIA PERFORANS
COMPROMISO PULMONAR EN AR
PLEURITIS
NODULOS PULMONARES
NODULOSIS + NEUMOCONIOSIS (S Caplan)
FIBROSIS INTERSTICIAL DIFUSA
BRONQUIOLITIS OBLITERANTE (BOOP)
BRONQUILITIS CONSTRICTIVA
VASCULITIS REUMATOIDEA
FIEBRE - PERDIDA DE PESO
FENOMENO DE RAYNAUD
LESIONES CUTANEAS ISQUEMICAS
NECROSIS DIGITAL
ULCERAS CRONICAS EN PIERNAS
NEUROPATIA PERIFERICA (M Multiple)
EROSIONES MUCOSA GASTROINTESTINAL
ARTERITIS MESENTERICA CORONARIA RENAL
MANIFESTACIONES NEUROLOGICASEN ARTRITIS REUMATOIDEA
COMPRESION DE NERVIOS PERIFERICOS SINDROME DEL TUNEL CARPIANO
NEUROPATIA CUBITAL
SINDROME DEL TUNEL TARSIANO
NEUROPATIAS PERIFERICAS MONONEURITIS
MONONEURITIS MULTIPLEX
POLINEURITIS
MIELOPATIA CERVICAL
GRANULOMAS REUMATOIDEOS EN DURAMADRE
LABORATORIO EN A REUMATOIDEA
DETERMINACION RESULTADOS
Hemoblobina Hto Bajos (anemia de enf croacutenica)
Leucocitos Normales o levemente elevados
Plaquetas Elevadas con enfermedad activa
ERS Generalmente elevada
PCR ldquo ldquo
Factor Reumatoideo Presente en 80 de los casos
Anticuerpos Antinucleares Presentes en 15 asociados con
enfermedad severa y FR +
Anticuerpos Anti ndash CCP Presentes en 70 tempranamente
Inmunoglobulinas IgG IgA e IgM elevadas
Liacutequido Sinovial Inflamatorio
CORRELACIONES ANATOMO-RADIOLOGICAS EN AR
PATOLOGIA RADIOLOGIA
Inflamacioacuten Sinovial Tumefaccioacuten de Partes Blandas
Derrame Liacutequido Sinovial Ensanchamiento Espacio Articular
Hiperhemia Osteoporosis Periarticular
Dantildeo Cartilaginoso Estrechamiento Espacio Articular
Dantildeo Oseo por el Pannus
en Areas Perifeacutericas Erosiones Oseas Marginales
Destruccioacuten del Hueso Erosiones Oseas y formacioacuten de
Subcondral por el Pannus Quistes Subcondrales
Proliferacioacuten Fibrosa Osea Anquilosis Osea
Laxitud Capsular y Deformidades subluxaciones
Ligamentaria Contracturas fracturas fragmentacioacuten y
Musculares esclerosis
IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA
bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION
Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm
Especificidad 94 - Sensibilidad 69
para predecir persistencia
bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO
DE ge 2 ARTICULACIONES
Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses
bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION
Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y
presencia de anticuerpos anti ndash CCP
CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (ACR 1987)
RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA
ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA
ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS
AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes
ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR
ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN
AMBOS LADOS DEL CUERPO
NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO
FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA
PERIARTICULAR EN MANOS Y CARPOS
SE REQUIEREN 4 DE LOS 7 CRITERIOSLOS CRITERIOS 1 A 4 DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS 6 SEMANAS
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COMPROMISO OCULAR EN AR
QUERATOCONJUNTIVIS SICCA
EPIESCLERITIS ( Nodular - Difusa )
ESCLERITIS
ESCLEROMALACIA PERFORANS
COMPROMISO PULMONAR EN AR
PLEURITIS
NODULOS PULMONARES
NODULOSIS + NEUMOCONIOSIS (S Caplan)
FIBROSIS INTERSTICIAL DIFUSA
BRONQUIOLITIS OBLITERANTE (BOOP)
BRONQUILITIS CONSTRICTIVA
VASCULITIS REUMATOIDEA
FIEBRE - PERDIDA DE PESO
FENOMENO DE RAYNAUD
LESIONES CUTANEAS ISQUEMICAS
NECROSIS DIGITAL
ULCERAS CRONICAS EN PIERNAS
NEUROPATIA PERIFERICA (M Multiple)
EROSIONES MUCOSA GASTROINTESTINAL
ARTERITIS MESENTERICA CORONARIA RENAL
MANIFESTACIONES NEUROLOGICASEN ARTRITIS REUMATOIDEA
COMPRESION DE NERVIOS PERIFERICOS SINDROME DEL TUNEL CARPIANO
NEUROPATIA CUBITAL
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NEUROPATIAS PERIFERICAS MONONEURITIS
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Leucocitos Normales o levemente elevados
Plaquetas Elevadas con enfermedad activa
ERS Generalmente elevada
PCR ldquo ldquo
Factor Reumatoideo Presente en 80 de los casos
Anticuerpos Antinucleares Presentes en 15 asociados con
enfermedad severa y FR +
Anticuerpos Anti ndash CCP Presentes en 70 tempranamente
Inmunoglobulinas IgG IgA e IgM elevadas
Liacutequido Sinovial Inflamatorio
CORRELACIONES ANATOMO-RADIOLOGICAS EN AR
PATOLOGIA RADIOLOGIA
Inflamacioacuten Sinovial Tumefaccioacuten de Partes Blandas
Derrame Liacutequido Sinovial Ensanchamiento Espacio Articular
Hiperhemia Osteoporosis Periarticular
Dantildeo Cartilaginoso Estrechamiento Espacio Articular
Dantildeo Oseo por el Pannus
en Areas Perifeacutericas Erosiones Oseas Marginales
Destruccioacuten del Hueso Erosiones Oseas y formacioacuten de
Subcondral por el Pannus Quistes Subcondrales
Proliferacioacuten Fibrosa Osea Anquilosis Osea
Laxitud Capsular y Deformidades subluxaciones
Ligamentaria Contracturas fracturas fragmentacioacuten y
Musculares esclerosis
IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA
bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION
Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm
Especificidad 94 - Sensibilidad 69
para predecir persistencia
bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO
DE ge 2 ARTICULACIONES
Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses
bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION
Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y
presencia de anticuerpos anti ndash CCP
CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (ACR 1987)
RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA
ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA
ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS
AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes
ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR
ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN
AMBOS LADOS DEL CUERPO
NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO
FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA
PERIARTICULAR EN MANOS Y CARPOS
SE REQUIEREN 4 DE LOS 7 CRITERIOSLOS CRITERIOS 1 A 4 DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS 6 SEMANAS
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PLEURITIS
NODULOS PULMONARES
NODULOSIS + NEUMOCONIOSIS (S Caplan)
FIBROSIS INTERSTICIAL DIFUSA
BRONQUIOLITIS OBLITERANTE (BOOP)
BRONQUILITIS CONSTRICTIVA
VASCULITIS REUMATOIDEA
FIEBRE - PERDIDA DE PESO
FENOMENO DE RAYNAUD
LESIONES CUTANEAS ISQUEMICAS
NECROSIS DIGITAL
ULCERAS CRONICAS EN PIERNAS
NEUROPATIA PERIFERICA (M Multiple)
EROSIONES MUCOSA GASTROINTESTINAL
ARTERITIS MESENTERICA CORONARIA RENAL
MANIFESTACIONES NEUROLOGICASEN ARTRITIS REUMATOIDEA
COMPRESION DE NERVIOS PERIFERICOS SINDROME DEL TUNEL CARPIANO
NEUROPATIA CUBITAL
SINDROME DEL TUNEL TARSIANO
NEUROPATIAS PERIFERICAS MONONEURITIS
MONONEURITIS MULTIPLEX
POLINEURITIS
MIELOPATIA CERVICAL
GRANULOMAS REUMATOIDEOS EN DURAMADRE
LABORATORIO EN A REUMATOIDEA
DETERMINACION RESULTADOS
Hemoblobina Hto Bajos (anemia de enf croacutenica)
Leucocitos Normales o levemente elevados
Plaquetas Elevadas con enfermedad activa
ERS Generalmente elevada
PCR ldquo ldquo
Factor Reumatoideo Presente en 80 de los casos
Anticuerpos Antinucleares Presentes en 15 asociados con
enfermedad severa y FR +
Anticuerpos Anti ndash CCP Presentes en 70 tempranamente
Inmunoglobulinas IgG IgA e IgM elevadas
Liacutequido Sinovial Inflamatorio
CORRELACIONES ANATOMO-RADIOLOGICAS EN AR
PATOLOGIA RADIOLOGIA
Inflamacioacuten Sinovial Tumefaccioacuten de Partes Blandas
Derrame Liacutequido Sinovial Ensanchamiento Espacio Articular
Hiperhemia Osteoporosis Periarticular
Dantildeo Cartilaginoso Estrechamiento Espacio Articular
Dantildeo Oseo por el Pannus
en Areas Perifeacutericas Erosiones Oseas Marginales
Destruccioacuten del Hueso Erosiones Oseas y formacioacuten de
Subcondral por el Pannus Quistes Subcondrales
Proliferacioacuten Fibrosa Osea Anquilosis Osea
Laxitud Capsular y Deformidades subluxaciones
Ligamentaria Contracturas fracturas fragmentacioacuten y
Musculares esclerosis
IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA
bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION
Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm
Especificidad 94 - Sensibilidad 69
para predecir persistencia
bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO
DE ge 2 ARTICULACIONES
Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses
bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION
Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y
presencia de anticuerpos anti ndash CCP
CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (ACR 1987)
RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA
ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA
ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS
AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes
ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR
ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN
AMBOS LADOS DEL CUERPO
NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO
FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA
PERIARTICULAR EN MANOS Y CARPOS
SE REQUIEREN 4 DE LOS 7 CRITERIOSLOS CRITERIOS 1 A 4 DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS 6 SEMANAS
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FIEBRE - PERDIDA DE PESO
FENOMENO DE RAYNAUD
LESIONES CUTANEAS ISQUEMICAS
NECROSIS DIGITAL
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NEUROPATIA PERIFERICA (M Multiple)
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ARTERITIS MESENTERICA CORONARIA RENAL
MANIFESTACIONES NEUROLOGICASEN ARTRITIS REUMATOIDEA
COMPRESION DE NERVIOS PERIFERICOS SINDROME DEL TUNEL CARPIANO
NEUROPATIA CUBITAL
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NEUROPATIAS PERIFERICAS MONONEURITIS
MONONEURITIS MULTIPLEX
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DETERMINACION RESULTADOS
Hemoblobina Hto Bajos (anemia de enf croacutenica)
Leucocitos Normales o levemente elevados
Plaquetas Elevadas con enfermedad activa
ERS Generalmente elevada
PCR ldquo ldquo
Factor Reumatoideo Presente en 80 de los casos
Anticuerpos Antinucleares Presentes en 15 asociados con
enfermedad severa y FR +
Anticuerpos Anti ndash CCP Presentes en 70 tempranamente
Inmunoglobulinas IgG IgA e IgM elevadas
Liacutequido Sinovial Inflamatorio
CORRELACIONES ANATOMO-RADIOLOGICAS EN AR
PATOLOGIA RADIOLOGIA
Inflamacioacuten Sinovial Tumefaccioacuten de Partes Blandas
Derrame Liacutequido Sinovial Ensanchamiento Espacio Articular
Hiperhemia Osteoporosis Periarticular
Dantildeo Cartilaginoso Estrechamiento Espacio Articular
Dantildeo Oseo por el Pannus
en Areas Perifeacutericas Erosiones Oseas Marginales
Destruccioacuten del Hueso Erosiones Oseas y formacioacuten de
Subcondral por el Pannus Quistes Subcondrales
Proliferacioacuten Fibrosa Osea Anquilosis Osea
Laxitud Capsular y Deformidades subluxaciones
Ligamentaria Contracturas fracturas fragmentacioacuten y
Musculares esclerosis
IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA
bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION
Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm
Especificidad 94 - Sensibilidad 69
para predecir persistencia
bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO
DE ge 2 ARTICULACIONES
Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses
bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION
Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y
presencia de anticuerpos anti ndash CCP
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RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA
ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA
ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS
AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes
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ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN
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COMPRESION DE NERVIOS PERIFERICOS SINDROME DEL TUNEL CARPIANO
NEUROPATIA CUBITAL
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MONONEURITIS MULTIPLEX
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Leucocitos Normales o levemente elevados
Plaquetas Elevadas con enfermedad activa
ERS Generalmente elevada
PCR ldquo ldquo
Factor Reumatoideo Presente en 80 de los casos
Anticuerpos Antinucleares Presentes en 15 asociados con
enfermedad severa y FR +
Anticuerpos Anti ndash CCP Presentes en 70 tempranamente
Inmunoglobulinas IgG IgA e IgM elevadas
Liacutequido Sinovial Inflamatorio
CORRELACIONES ANATOMO-RADIOLOGICAS EN AR
PATOLOGIA RADIOLOGIA
Inflamacioacuten Sinovial Tumefaccioacuten de Partes Blandas
Derrame Liacutequido Sinovial Ensanchamiento Espacio Articular
Hiperhemia Osteoporosis Periarticular
Dantildeo Cartilaginoso Estrechamiento Espacio Articular
Dantildeo Oseo por el Pannus
en Areas Perifeacutericas Erosiones Oseas Marginales
Destruccioacuten del Hueso Erosiones Oseas y formacioacuten de
Subcondral por el Pannus Quistes Subcondrales
Proliferacioacuten Fibrosa Osea Anquilosis Osea
Laxitud Capsular y Deformidades subluxaciones
Ligamentaria Contracturas fracturas fragmentacioacuten y
Musculares esclerosis
IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA
bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION
Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm
Especificidad 94 - Sensibilidad 69
para predecir persistencia
bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO
DE ge 2 ARTICULACIONES
Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses
bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION
Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y
presencia de anticuerpos anti ndash CCP
CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (ACR 1987)
RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA
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ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS
AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes
ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR
ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN
AMBOS LADOS DEL CUERPO
NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO
FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA
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SE REQUIEREN 4 DE LOS 7 CRITERIOSLOS CRITERIOS 1 A 4 DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS 6 SEMANAS
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LABORATORIO EN A REUMATOIDEA
DETERMINACION RESULTADOS
Hemoblobina Hto Bajos (anemia de enf croacutenica)
Leucocitos Normales o levemente elevados
Plaquetas Elevadas con enfermedad activa
ERS Generalmente elevada
PCR ldquo ldquo
Factor Reumatoideo Presente en 80 de los casos
Anticuerpos Antinucleares Presentes en 15 asociados con
enfermedad severa y FR +
Anticuerpos Anti ndash CCP Presentes en 70 tempranamente
Inmunoglobulinas IgG IgA e IgM elevadas
Liacutequido Sinovial Inflamatorio
CORRELACIONES ANATOMO-RADIOLOGICAS EN AR
PATOLOGIA RADIOLOGIA
Inflamacioacuten Sinovial Tumefaccioacuten de Partes Blandas
Derrame Liacutequido Sinovial Ensanchamiento Espacio Articular
Hiperhemia Osteoporosis Periarticular
Dantildeo Cartilaginoso Estrechamiento Espacio Articular
Dantildeo Oseo por el Pannus
en Areas Perifeacutericas Erosiones Oseas Marginales
Destruccioacuten del Hueso Erosiones Oseas y formacioacuten de
Subcondral por el Pannus Quistes Subcondrales
Proliferacioacuten Fibrosa Osea Anquilosis Osea
Laxitud Capsular y Deformidades subluxaciones
Ligamentaria Contracturas fracturas fragmentacioacuten y
Musculares esclerosis
IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA
bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION
Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm
Especificidad 94 - Sensibilidad 69
para predecir persistencia
bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO
DE ge 2 ARTICULACIONES
Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses
bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION
Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y
presencia de anticuerpos anti ndash CCP
CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (ACR 1987)
RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA
ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA
ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS
AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes
ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR
ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN
AMBOS LADOS DEL CUERPO
NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO
FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA
PERIARTICULAR EN MANOS Y CARPOS
SE REQUIEREN 4 DE LOS 7 CRITERIOSLOS CRITERIOS 1 A 4 DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS 6 SEMANAS
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CORRELACIONES ANATOMO-RADIOLOGICAS EN AR
PATOLOGIA RADIOLOGIA
Inflamacioacuten Sinovial Tumefaccioacuten de Partes Blandas
Derrame Liacutequido Sinovial Ensanchamiento Espacio Articular
Hiperhemia Osteoporosis Periarticular
Dantildeo Cartilaginoso Estrechamiento Espacio Articular
Dantildeo Oseo por el Pannus
en Areas Perifeacutericas Erosiones Oseas Marginales
Destruccioacuten del Hueso Erosiones Oseas y formacioacuten de
Subcondral por el Pannus Quistes Subcondrales
Proliferacioacuten Fibrosa Osea Anquilosis Osea
Laxitud Capsular y Deformidades subluxaciones
Ligamentaria Contracturas fracturas fragmentacioacuten y
Musculares esclerosis
IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA
bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION
Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm
Especificidad 94 - Sensibilidad 69
para predecir persistencia
bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO
DE ge 2 ARTICULACIONES
Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses
bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION
Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y
presencia de anticuerpos anti ndash CCP
CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (ACR 1987)
RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA
ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA
ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS
AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes
ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR
ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN
AMBOS LADOS DEL CUERPO
NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO
FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA
PERIARTICULAR EN MANOS Y CARPOS
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IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORESDE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA
bull POLIARTRITIS SIMETRICA lt 6 MESES DE DURACION
Anti-CCP(+ ) FR Positivo + ERS gt 30 mm
Especificidad 94 - Sensibilidad 69
para predecir persistencia
bull ARTRITIS INFLAMATORIA lt 12 MESES y COMPROMISO
DE ge 2 ARTICULACIONES
Predictor independiente significativo Duracioacuten gt 3 meses
bull SINTOMAS lt 2 ANtildeOS DE DURACION
Predictores Enfermedad gt 6 meses de duracioacuten y
presencia de anticuerpos anti ndash CCP
CRITERIOS DE CLASIFICACIONDE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (ACR 1987)
RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA
ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA
ARTRITIS EN 3 O MAS MCFacutes PIFacutes CARPOS CODOS
AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes
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AMBOS LADOS DEL CUERPO
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AREAS ARTICULARES RODILLAS TOBILLOS Y MTFacutes
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ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN
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NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO
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