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Mano Reumática
Dra. Stephania Torres Pastrana y Rivera
Residente 2do año
Cirugía Plástica y Reconstructiva
CMN “ 20 de Noviembre”
2011
• Enfermedad Inflamatoria Crónica
• Inflamación - articulaciones.
Deformidad
• Afección tejido sinovial.
Mano reumática Generalidades
• Tejido sinovial hipertrófico.
• Alteración tejido circundante
• Membrana sinovial reumatoide.
Reacción enzimática Destrucción cartílago articular
Mano Reumática Mano reumática Generalidades
Ruptura arquitectura mano, muñeca
Mano Reumática Mano reumática Generalidades
• Invasión hueso
subcondral. Invasión
• Distensión partes blandas- soporte a
articulaciones afectadas
Distensión
• Afección flexores extensores Tendones
Estadios Afección Articular en AR
Estadios Afección Articular en AR
Estadios Afección Articular en AR
Estadios Afección Articular en AR
Mano Reumática
Recordar:
• *Deformidad : no es per se indicación cirugía
• Conservación función a pesar de deformidad significativa prioridad
Mano reumática Generalidades
Deformidades Dedos
Artritis Reumátoide
Típicas:
Deformidad Cuello de cisne. - Hiperextensión AIFP, flexión AIFD.
Deformidad en ojal. - Actitud en espejo con deformidad cuello de cisne.
- Flexión AIFP, hiperextensión AIFD, hiperextensión AMCF
*****Desequilibrio muscular y tendinoso
Mano Reumática
Manjejo multidisciplinario
Comprender historia natural AR
No crear falsas expectativas
Individualizar tratamiento
Mano reumática
Manejo medico:
1era Línea: AINES y corticoesteroides.
2da Línea: azatioprina, hidroxicloroquina.
Protección articular: férula
Mano Reumática
Mano reumática
Prioridades quirúrgicas:
1. Dolor
2. Mejorar función
3. Retrasar progresión - enfermedad.
4. Mejorar aspecto estético.
Mano Reumática
Mano reumática Generalidades
Previo a procedimiento quirúrgico:
• Valorar inestabilidad cervical.
• Afección temporomandibular,
• Pulmonar (Nódulos y/o fibrosis).
• Sx. Felty (Esplenomegalia y neutropenia).
-Sales de oro
-Metrotrexato Trombocitopenia
-Penicilamina
Mano Reumática Mano Reumática
Factor más importante
• Capacidad para trabajo.
D o l o r
Mano reumática Generalidades
Pacientes - adecuada función, c/ cierta deformidad pueden no mejorar con cirugía.
• Cualquier cirugía mano puede agravar túnel carpo no diagnosticado.
Liberación previo/durante cualquier procedimiento volar de la muñeca.
Mano Reumática
Mano reumática Generalidades
• Cada articulación :valorar forma individual.
• Corregir 1° MCF antes que IFP.
• Afección de IFP : resultado - afección primaria - art MCF.
Mano Reumática
Mano reumática Generalidades
No olvidar Secuencia quirúrgica:
1. Extremidad inferior superior.
2. Proximal que distal.
Codo antes que muñeca.
Mano Reumática
Mano reumática Generalidades
Clasificar tipo de tratamiento según patología ;
SinovectomÍa
1. Cirugía Preventiva.
TenosinovectomÍa
Artroplastias
2. Cirugía Reconstructiva.
Transferencia tendinosa
3. Cirugía Salvamento. Artrodesis
4. Pseudoartrosis controlada
Mano Reumática
Fisiopatología / Opciones Terapéuticas
Mano Reumática
• 3 lugares más comunes afección vainas tendinosas:
1. Cara dorsal muñeca.
2. Cara volar muñeca.
3. Cara volar dedos.
Mano Reumática
Mano reumática Tenosinovitis
Tenosinovitis Reumatoide
1. Dolor.
2. Alt. Función de tendones.
3. Ruptura tendinosa
Microscopía electrónica:
- Acumulación Colágeno intracelular.
- Fibrillas displásicas en tendones afectados.
Mano Reumática Mano reumática
Edema : Leve ó Severo
• Adelgazamiento- facilidad
desplazamiento de piel
• Células inflamatorias
Mano Reumática
Mano reumática Tenosinovitis Dorsal
Tenosinovitis Dorsal
• D O L O R Radio-cubital, Radio-Carpiana.
• “Cuerpos de Arroz” (RICIFORMES)
• Membrana sinovial hipertrófica
Debilitamiento , ruptura tendón.
Mano Reumática
• Estadios tempranos.
- Remisión espontánea
- Fármacoterapia
• Progresión
• Riesgo ruptura tendinosa.
• Tenosinovectomía Dorsal.
Tenosinovitis Dorsal
• Incisión dorsal longitudinal
• Localizar tenosinovitis
• Incidir retináculo
Tenosinovitis Dorsal Mano Reumática
• Tenosinovectomía
• Reubicación retináculo- hacia posterior
• Cierre capsular + transferencia tendinosa
Tenosinovitis Dorsal Mano Reumática
• Tenosinoviectomia:
• Proteger EPL
• EPL cambio dirección Tubérculo Lister- Máximo riesgo
Mano Reumática
Tenosinovitis Dorsal
Tenosinoviectomía
• Extirpar membrana sinovial hipertrófica.
• Explorar C/ vaina extensora.
• Desgarro ? Realizar tenodesis
• Explorar muñeca.
• Valorar artrotomía y sinoviectomía
Espícula ósea.
Mano Reumática
Gubia curvada
Tenosinoviectomía
• Complicaciones:
• Necrosis cutánea o epidermólisis.
• Ruptura ó desgarro tendones (tenodesis)
• Hematomas.
• Adherencias PO: tenólisis
Mano Reumática
Si Persiste una pérdida función
6 meses con fisioterapia
Tenosinovitis Flexora
• Cara volar sinovitis hipertrófica
• Signos compresión N. mediano.
• Destruye superficies externas tendones.
Ideal: descompresión qx temprana
Mano Reumática
Tenosinovitis Flexora
• Incisión medio palmar
•
• Prolonga en zigzag muñeca.
Mano Reumática
Tenosinovitis Flexora Tenosinoviectomía
Tenosinovitis Flexora
• Proteger rama cutánea palmar - mediano.
• Liberar rama motora de n. mediano- referir
• Disecar hasta musculatura tenar.
Mano Reumática
Tenosinovitis Flexora
Localizar FDS (sublimis) FDP
Verificar completa movilidad tendinosa
Mano Reumática
Mano Reumática
Tenosinovitis Flexora Tenosinoviectomía
Tenosinovitis Flexora Tenosinoviectomía
Cuidar:
• No separar FDP en sus 4 componentes tendinosos, solo separar del lecho
• Resecar superficie palmar escafoides de espícula ósea
• “Ruptura tendinosa”
Mano Reumática
• Conservar al máximo poleas anulares
• Factible resecar mitad del FDS
Tenosinovitis Flexora Tenosinoviectomía Digital
• Resección tejido sinovial del tendón profundo
Tenosinovitis Flexora Tenosinoviectomía Digital
Rupturas Tendones Extensores
Cara cubital- espícula ósea
• “Lesión Vaughan-Jackson”
Mano Reumática
Rupturas Tendones Flexores
• En cara volar Contacto
• Escafoides
- Erosiona.
- Debilita tendón.
- Necrosis isquémica- flujo sanguíneo
Mano Reumática
Lesion Mannerfelt
• Osteofito en escafoides: erosión: ruptura abrasiva FPL.
• Resecar osteofito
Rupturas Tendones Flexores Lesion
Mannerfelt
Rupturas Tendinosas
Opciones de tratamiento.
• Transferencia Tendinosa.
• Artrodesis
Mano Reumática
Transferencias Tendinosas
Ruptura EPL:
Más utilizados: EIP
• Se obtiene a nivel MCF sin interferir con el 2 dedo.
• No hay pérdida extensora independiente del índice
Mano Reumática
Ruptura del FDP y/o FDS:
• Valorar grado pérdida funcional.
• Adherencias a los FDP adyacentes.
• Utilización de injerto tendinoso
• Qx: resección tejido sinovial inflamatorio.
Mano Reumática
Ruptura Tendinosa
Transferencias Tendinosas
Ruptura del EDM:
• Utilizar sutura tendones adyacentes.
• EDC.
• Se realiza entrelazado.
• Utilizar sutura no absorbible.
Mano Reumática
Transferencias Tendinosas
Ruptura > 3 tendones extensores:
• Tendones Flexores Superficiales (FDS)
• Técnica Boyes.
• A través membrana interósea.
• Ventana grande.
• Vigilar arteria interósea anterior , posterior
Mano Reumática
Transferencias Tendinosas
Ruptura del FPL:
• Utiliza porción de FCR ó bandeleta de APL.
• Utilizar FDS 3 dedo (fase motora)
• Más largo evita déficit fuerza del 4 y 5 dedo.
Mano Reumática
Se sutura zona volar
pulgar
pull-out
Muñeca Reumática
Muñeca Reumática
Sitios frecuentes sinovitis reumatoide:
1. Muñeca
2. Estiloides cubital
3. Cabeza del cubito
4. Porción media del escafoides.
Mano Reumática
Muñeca Reumática
Síndrome de la cabeza cubital “Caput Ulnae”
• Destrucción del complejo ligamentoso.
• Incluye el fibrocartílago triangular.
Mano Reumática
Muñeca Reumática
Síndrome de la cabeza cubital “Caput Ulnae”
- Luxación dorsal del cúbito.
- Supinación del carpo sobre el radio, Subluxación volar de ECU.
- Pérdida extensión MCP (5°) Por ruptura de EDQ , EDC (5°) + ruptura progresiva EDC (U- R)
Mano Reumática
Muñeca Reumática
Síndrome de la cabeza cubital “Caput Ulnae”
Debilidad , dolor
• Agravamiento: supinación y pronación antebrazo.
Mano Reumática
Muñeca Reumática
• Afección radiocarpiana :por sinovitis
proliferativa
• Inicio bajo lig. Radio-scapho-capitate
Destrucción:
Inestabilidad rotatoria del escafoides
•
Mano Reumática
Muñeca Reumática
Tratamiento de art. Radiocarpiana y radiocubital:
• 1. Preventivo - Sinoviectomía
- Tenosinoviectomía.
• 2. Reconstructivos. - Resección extremidad distal del cúbito.
- Complejo ligamentoso cúbito carpiano.
- Artroplastia art radiocarpiana.
- Artrodesis parcial
- Artrodesis total
Mano Reumática
Extirpación Cubital Distal y Reconstrucción
• Afección RCD, frecuente
• Consiste en:
- Sinoviectomía ARCD
- Reconstrucción complejo fibrocartílago triangular.
• Realizar - Reconstrucción partes blandas.
- Corrección supinación del carpo y
- Subluxación distal del cúbito
Mano Reumática
Extirpación Cubital Distal y Reconstrucción
• Sauvé-Kapandji. Resección cubital-distal + artrodesis al radio
• Pacientes jóvenes
• Disfunción dolorosa ARCD.
- Proporciona fijación estable cabeza cubital. - Conserva soporte cubitocarpiano. - Restaura la rotación antebrazo.
Mano Reumática
Extirpación Cubital Distal y Reconstrucción ARCD
Principios quirúrgicos:
• 1. Resección limitada (-2cm).
• 2. Sinoviectomía ARCD.
• 3. Corrección supinación carpiana.
• 4. Reconstrucción capsula dorsal y del retináculo extensor.
Mano Reumática
Extirpación Cubital Distal y Reconstrucción
• Bordes distales romos para evitar ruptura tendinosa.
• Estabilizar el cúbito con bandeleta tendinosa y el
pronador cuadrado de ser necesario.
Mano Reumática
Artrodesis Parcial Muñeca
Indicada:
• destrucción ARC
• Existe relativa conservación art. mediocarpiana.
• Ultima en ser afectada.
• Puede preservar movilidad 25 al 50% y alivia dolor
Mano Reumática
Artrodesis Parcial Muñeca
• Resección cartílago articular.
• Exposición hueso esponjoso (resección placa subcondral).
• Injerto autólogo para espacio resultante
• Fija clavos K (1.143 mm) art. Carpo
• Tornillos canulados “acutrak” (Art. Radiocarpianas)
Mano Reumática
Artrodesis de Muñeca
Principios de Fijación Artrodesis
• No interponer tejido blando entre las superficies blandas
• Remover todo el tejido articular
• Contacto hueso esponjoso – hueso esponjoso
Artrodesis de Muñeca
Tenosinoviectomía dorsal.
• Exposición radiocarpiana
• Mediante elevación colgajo base distal de la cápsula
• Resección extremidad distal cubital
Conservar:
- Cápsula radiocubital
- Fibrocartílago triangular
Mano Reumática
PARA Cierre Posterior
Artrodesis de Muñeca
• Clavos Steinmann
• Intermetacarpianos –
• Intramedulares.
Mano Reumática
Artrodesis de Muñeca
• Muñeca c/ discreta dorsiflexión.
• Colocar clavos sobre cara dorsal de muñeca
(minimizar riesgo lesión partes blandas)
Mano Reumática
Artrodesis de Muñeca
• Complicaciones:
• Pseudoartrosis.
• Infección
• Necrosis cutánea superficial.
• Compresión transitoria N. Mediano.
Menos Frecuentes
• Fx artrodesis • Desplazamiento clavos.
Mano Reumática
Articulación Metacarpofalángicas
• Deformidad grave y pérdida funcional.
• Articulación condílea.
• La más vulnerable a fuerzas deformantes AR.
• Clásico desplazamiento cubital.
• Sinovitis Proliferativa : Debilita cápsula y est ligamentosas
Mano Reumática
Articulación Metacarpofalángicas
• Técnicas quirúrgicas:
• 1.- Preventivas:
- Sinoviectomía.
• 2.- Reconstructivas:
- Reconstrucción partes blandas.
- Artroplastías.
Mano Reumática
Sinoviectomía AMCF
• Incisión transversa articulaciones afectadas.
• Exposición de membrana sinovial
Mano Reumática
Sinoviectomía AMCF
• Realizar sinoviectomia de AMCF.
Mano Reumática
Sinoviectomía AMCF
• Se puede apreciar el cartílago
articular de la cabeza del metacarpiano.
• No cierre de capsula dorsal.
• Cierre herida.
Mano Reumática
Artroplastia de AMCF
• Resección articulación + interposición partes blandas.
• Entre el metacarpiano y falange proximal.
• A pesar de la alineación digital.
• Recurrencia en la deformidad.
Mano Reumática
Artroplastia de AMCF
Opciones de artroplastías:
3 tipos de diseño.
1. Prótesis metálicas. (Flatt) 1 solo eje
2. Implantes flexibles. (Swanson) Bisagras Multieje: Función férula interna, ermite distribución de cargas
1. Prótesis 3era generación.
- Prótesis resuperficialización.
- Carbón pirolítico. “mejores resultados a largo plazo”
Mano Reumática
Artroplastia de AMCF
Indicaciones artroplastía con implante:
- Dolor.
- Correción deformidad.
- Mejorar función y estética.
Cumplir Criterios (Flatt y Fischer):
- Restauración arco funcional de movimiento. - Estabilidad adecuada. - Resistencia fuerzas laterales y rotacionales.
Mano Reumática
Artroplastia de AMCF
Contraindicaciones:
• Infección activa.
• Pérdida ósea.
• Inadecuada cobertura Cutánea.
• Compromiso neurovascular.
• Sist. Musculotendinoso no reparable.
Mano Reumática
Artroplastia Implante Flexible
• Incisión transversa exponiendo AMCF
Mano Reumática
Artroplastia Implante Flexible
• Incidir sobre cápsula y
flexionar AMCF.
• Identificar lig colateral y relajarlo.
Mano Reumática
Artroplastia Implante Flexible
Resección cabeza MC.
• Se perfora canal medular ayuda de un punzón.
Mano Reumática
Artroplastia Implante Flexible
• Colocación
implante
• Asegurar espacio adecuado.
• MC y falanges posicionados 90°
Mano Reumática
Artroplastia de AMCF
Complicaciones:
• Recidiva de desviación cubital.
• Pérdida extensión.
• Flexión limitada AMCF.
• Ruptura implante.
• Infección
• Sinovitis por partículas silicona.
Mano Reumática
Deformidades Dedos
Artrodesis AIFD con tornillos:
Importante:
• Valorar ancho medular FD.
• Tornillo.
• La Compresión proporciona: Fijación interna excelente.
Mano Reumática
Deformidades Dedos
Artrodesis para pequeñas art. Tipo Acutrak.
AIFD AIF pulgar
Mano Reumática
Artroplastia
• Indicaciones:
Dolor
Rigidez
Deformidad
Pérdida de función
Deformidades Dedos
Artroplastía de la AIFP:
• Alivia dolor.
• Restaura movilidad funcional.
Mano Reumática
Artroplastia con Implante
• Silicon
• Facilita el desarrollo de cápsula fibrosa.
• Alivio dolor
• Función articulación
• Arcos de flexión
Mano Reumática
Artroplastia con Implante
Ventajas:
• Mínima resección ósea.
• Conserva lig. colaterales.
• Mejora estabilidad fuera de plano.
• Mejor resistencia de fuerzas.
Mano Reumática
Artroplastía con Implante
Colocación de implante.
Determinar:
• Estabilidad
• Movilidad
Mano Reumática
Artroplastía con Implante
Resultados:
• Arco movilidad 45 a 60°.
• Infección 0.04%
• Ruptura 2%
• Alivio dolor 95%.
Mano Reumática
Pseudoartrosis Controlada
Mano Reumática
COPA-CONO ART . METACARPOFALANGICAS
VENTAJAS:
• Movimiento de articulación MCF
• Alivio del dolor
• Mejoría estética
• Centralización de articulación --- disminución cubitalización
•
COPA-CONO ART .
METACARPOFALANGICAtética
DESVENTAJAS:
• Acortamiento de los dedos • Pbe. osificación de copa cono • No retracción tendinosa • Recuperación y ferulización
•
Pseudoartrosis Controlada
•
Mano Reumática
Pseudoartrosis Controlada
Pseudoartrosis
Controlada
MCF
Mano Reumática