L’esame delle urine nell’era della tecnologia e della

appropriatezzaappropriatezza

Fabio ManoniDipartimento Patologia Clinica Azienda ULSS 17 Este

L’esame delle urine è molto

probabilmente il più antico

esame di laboratorio della esame di laboratorio della

storia della medicina

Ippocrate Prognosticone Aforismi V secolo a.C

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Tecnologia ed esame urine

• Introduzione strisce multiparametriche

• Strumenti semi automatici di 1°generazione

• Introduzione strumenti automatici• Introduzione strumenti automatici

• Striscia multi parametri

• Introduzione nuovi strumenti completamente automatici

• Introduzione strumenti automatici per il sedimento

• Stazioni integrate per analisi chimica e sedimento

L’evoluzione tecnologica ha L’evoluzione tecnologica ha

determinato un notevole determinato un notevole

miglioramento della qualità miglioramento della qualità

analitica ed un processo di analitica ed un processo di analitica ed un processo di analitica ed un processo di

riconsiderazione in chiave riconsiderazione in chiave

clinica dell’esame urine clinica dell’esame urine

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Spesso sull’altare dell’efficienza si era banalizzato l’esame urine:

Fase pre analitica non curata

Fase analitica carente e frettolosa

Fase post analitica lacunosa

•Perdita di credibilità•Minore relazione con la clinica•Tariffa bassa-inadeguata•Utilizzo di risorse residuali•Scarsa considerazione delle professionalità coinvolte

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•le patologie renali ed urologiche sono in costante aumento anche a seguito dell'aumento dell'eta' media della dell'aumento dell'eta' media della popolazione italiana.•le nuove tecnologie permettono valutazioni fino ad oggi precluse e la richiesta di formazione ed informazione cresce in modo correlato.

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Per il basso costo e la semplicità diesecuzione eseguire screening delleurine appare giustificato nellesituazioni in cui è indisponibile unadiagnostica più efficace e nei casi incui si vogliano escluderecui si vogliano escluderemacroscopiche alterazioni urinarie.

E’ l’ora di applicare la Evidence Based Medicine anche nelladiagnostica urinaria?

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l'analisi di un campione di urina e' pertanto uno dei piu' frequenti test richiesti al laboratorio.

Come eseguire 100 milioni di

esami/anno delle urine (in Italia)

e vivere contentiCosimo Ottomano Jesi, 22 giugno 2006

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Peraltro in rapporto ad indagini di frequente

Negli ultimi 10-15 anni è stata documentata laprevalenza (10-30%) di situazioni nonfisiologiche riscontrate attraverso l’analisi delleurine in popolazioni diverse.

riscontro la richiesta di esame delle urinenotevolmente più contenuto:Es Urine/Emocromo= 0,48±0,21Es. Urine/Glicemia = 0,58±0,17

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strategia diagnostica dell’esame delle urine per evitare ridondanze e carenze evitare ridondanze e carenze

APPROPRIATEZZA

urine per evitare ridondanze e carenze evitare ridondanze e carenze

migliorare le tre diverse fasimigliorare le tre diverse fasi: pre-analitica, analitica, post-analitica.

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QUALITA’ DEL CAMPIONE E INFORMAZIONI CLINICHE

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Perché

Quando

CCome

richiedere l’esame delle urineManoni

Perché e Quando richiedere l’ esame delle urine?

Perché e Quando richiedere l’ esame delle urine?

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1) Sospetto o follow-up di sintomi o situazioni che suggeriscono la possibilità di una infezione del tratto urinario

2) Sospetto o follow-up di una malattia non infettiva del tratto urinario, primaria o dovuta a malattie a

Tavola I. Indicazioni mediche per l'analisi dell'urina

Linee Guida Europee per l’esame delle urine

del tratto urinario, primaria o dovuta a malattie a carico dell'intero organismo, come ad esempio malattie reumatiche, ipertensione, tossiemia della gravidanza, oppure iatrogena

3) Sospetto o follow-up di una malattia post-renale non infettiva

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Tavola I. Indicazioni mediche per l'analisi dell'urina

4) Presenza di glicosuria in gruppi specifici di pazienti, ad esempio in soggetti ricoverati in ospedale per varie emergenze mediche oppure in donne in gravidanza

5) Solamente nel caso di pazienti selezionati con diabete mellito, ad esempio bambini a casa, allo scopo di rilevare la glicosuria e

Linee Guida Europee per l’esame delle urine

come ad esempio vomito o diarrea, acidosi/alcalosi, chetosi o

esempio bambini a casa, allo scopo di rilevare la glicosuria e chetonuria del mattino in aggiunta alla glicemia

6) In presenza o in seguito di particolari stati metabolici, come ad esempio vomito o diarrea, acidosi/alcalosi, chetosi o formazione ricorrente di calcoli urinari

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L’urina è un fluido biologico instabile nel quale, a

temperatura ambiente, diversi costituenti vanno incontro asignificativi cambiamenti nel tempo (pH, glucosio ebilirubina possono diminuire o scomparire, leucociti ederitrociti possono deteriorarsi e non essere piùriconoscibili).

Labilità del campioneLabilità del campione

CONTENITORE STANDARDIZZATO

Il mitto intermedioL’arrivo in Laboratorio

IL TRASPORTO Manoni

La conservazione del campione

� E’ raccomandata la conservazione a +4°C se nonesaminato entro due ore dalla raccolta.

� La centralizzazione analitica impone contenitorirefrigerati e/o l’utilizzo di conservanti per lastabilizzazione della carica batterica.

� L’utilizzo di conservanti deve essere precedutodalla verifica della performance con i sistemidiagnostici utilizzati.diagnostici utilizzati.

� Il gold standard rimane poter esaminare l’urinaentro breve tempo dalla raccolta

� TKouri “Preservation of Urine for Flow Cytometric and Visual Microscopic Testing”.

Clinical Chemistry 2002; 48: 900-905.

� T Kouri Limits of preservation of samples for urine strip tests and particle counting.

Clin Chem Lab Med 2008; 46 (5): 703-713.� F. Manoni Stability of common analytes and urine particles stored at room

temperature before automated analysis. GSEU - RiMeL IJLAM 2008; 4: 192-198.)

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L’esame delle urine è finalizzato allo screening, diagnosi e L’esame delle urine è finalizzato allo screening, diagnosi e monitoraggio delle malattie del rene e delle vie urinarie

RIDEFINIZIONE DEGLI OBIETTIVI CLINICI

A questo fine è fondamentale il sedimento A questo fine è fondamentale il sedimento urinario standardizzato, eventualmente integrato da determinazioni chimiche di adeguatezza del campione (creatinina) e di segnale di falsi negativi campione (creatinina) e di segnale di falsi negativi (emoglobina e esterasi)

Nel sospetto clinico di diabete e ipertensione o nella dd dell’origine Nel sospetto clinico di diabete e ipertensione o nella dd dell’origine della proteinuria (glomerulare, tubulare o postrenale) è utile la determinazione accurata e quantitativa della proteinuria e delle proteine specifiche

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Step 1:…ed avere un elevato valore predittivo negativoStep 1:…ed avere un elevato valore predittivo negativo

Noushin Shyanfar, et.alClin Chem Lab Med 2007;45(9):1251-1256

LA SELEZIONE DEI CAMPIONI DA AVVIARE ALLA LA SELEZIONE DEI CAMPIONI DA AVVIARE ALLA VALUTAZIONE CON STRISCIA REATTIVA SI BASA SU

PRESUPPOSTI UNICAMENTE ORGANIZZATIVI

INFATTI

Le strisce sono inadeguate nel predire singole alterazioni quantitative e microscopiche e comportano un numero troppo elevato d’informazioni diagnostiche perdute.

Il numero di discrepanze totali (falsi negativi della striscia rispetto alla microscopia) fornite dalla letteratura, anche se non univocamente, spazia dal 4 al 38%.

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Tabella II. Algoritmo diagnostico utilizzato nell’esa mechimico morfologico delle urine.

Tipologia N° %

RIMeL / IJLaM 2010; 6Esame delle urine, è tempo di cambiare

F. Manoni, S. Valverde, A. Caleffi, M. Alessio, G. Gessoni, P. Cappelletti

per il Gruppo di Studio SIMeL Esame Urine

Tipologia N° %Sola chimica su striscia 1 1Striscia + morfologia in campioni selezionati 8 12Striscia + microscopia sempre 17 25Striscia + morfologia automatizzata sempre 38 55Striscia + morfologia automatizzata in campioni sel. 4 6morfologia automatizzata sempre+ ch. liq. 1 1

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La microscopia è il gold standard per il riconoscimento di cellule nei sedimenti urinari

e per la diagnostica delle malattie renali.

I principali limiti sono:

l’elevata imprecisione, che può raggiungere l’elevata imprecisione, che può raggiungere secondo la stima di Hannemann-Pohl e Kampf il 100%

il grande impegno di risorse umane qualificate

la produzione di messaggi che determinano assai scarsi mutamenti nel comportamento clinico, e cioè in non più del 50-75% dei casi.

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analizzano l'urina nativaanalizzano l'urina nativa

Centrifugazione

Concentrazione

Analizzatori automatizzati del sedimento

Concentrazione

Risospensione

(colorazione)

Allestimento preparato

microscopico

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Valenza dei lettori automatizzati del sedimento urinario

•Analisi diretta del campione di urina nativa

•Completa automazione del processo di analisi

•Standardizzazione delle procedure operative

•Elevata produttività

•Possibilità di modificare liberamente i limiti di sensibilità analitica

per adattarli alla casistica su cui si lavora.

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Reduction of microscopy review rate due to introduction of UF100

Autore Prima % Dopo %

Hannemann 100 10-20

Delanghe 80 15 Delanghe 80 15

Kouri 60-70 20-35

Fenili 100 13,7

Lun 36 6

Manoni 100 14,3

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L’ESAME CHIMICO MORFOLOGICO DELLE URINE: PROPOSTA DI LINEA GUIDA PER UNA PROCEDURA

STANDARDIZZATA DELLA FASE PREANALITICAF. Manoni1, A. Caleffi3 , S. Valverde2, M.G.Alessio 4, M.G. Silvestri 5, P. Cappelletti 6,

M. Ercolin 1, C. Ottomano4, M. Schinella, G. Saccani, G.Gessoni 2

Summary: The chemical-morphological urine exam hasundergone some transformations in the last few years. It cou ldhas arrived the moment to change and to try to modify thehas arrived the moment to change and to try to modify theprocess stages. The new technologies, wich made the reportmuch more significant under the morphological point of view ,have made us reflect on the necessity of perfecting and ensur ingin its quality and suitability the preanalytical phase, on t heopportunity of consolidation and standardization of analy ticalphase, but also on redefining the clinical objectives with t heconstruction of a complete, integrated and clinically much moremeaningful report.

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Striscia1Albumina e altre

Striscia

Sedimento urinario standardizzato

Conta in camera

123

Eritrociti e leucociti

Metodo (procedura anlitica) Livello suggerito

analita

Stirscia

Creatinina; rifrattometria

Misurazione quantitativa dell’osmolalità

123

Diuresi (densità relativa)

Striscia

Misura quantitativa

Misura accurata CRM 470

123

Albumina e altre proteine

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I°LIVELLO NON SPECIALISTICO

Sola striscia reattiva

II°LIVELLO SPECIALISTICO DI BASE

Chimico+ Morfologico (micro/analizzatore)

Esame delle Urine: quali livelli?Esame delle Urine: quali livelli?

III°LIVELLO SPECIALISTICO

Chimico+Morfologico+Approfondimento

IV°LIVELLO SPECIALISTICO

Clinico-Laboratoristico

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Automazione dell’esame morfologico della frazione corpuscolata

Possibilità :- grande miglioramento della precisione- possibilità di quantificazione più affidabile- affinamento degli intervalli di riferimento - aumento della produttività

Limiti :Limiti :- problemi di correlazione con il metodo di riferimento

e cioè la microscopia

- sovrastima degli eritrociti

- insufficiente efficienza diagnostica per cilindri, cristalli, miceti e parassiti

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CALCOLOSI URINARIA

l'80% dei calcoli è composto di Ca, principalmente ossalato di calcio; il 5% è di acido urico; il 2% di cistina; il rimanente è di fosfato di ammonio e magnesio (struvite o calcoli "da infezione")

Patogenesi:•sovrasaturazione delle urine per i sali che formano calcoli (iperescrezionedi sali, urine acide o una diuresi ridotta); •nuclei preformati (cristalli di acido urico e altri calcoli) •anormale quantità di inibitori della crescita dei cristalli.

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L'ipercalciuria idiopatica

È presente nel 50% degli uomini e nel 75% delle donne che formano calcoli di Ca ed è il principale fattore di rischio di calcolosi calcica. L'ipocitruria

favorisce la formazione di calcoli poiché il citrato normalmente si lega al Ca urinario come sale solubile di calcio citrato.

L'iperossaluria può essere primaria o causata da un'eccessiva ingestione di cibi contenenti ossalato (spinaci, cacao, noccioline, pepe, tè) o da un eccessivo riassorbimento di ossalati dovuto a diverse malattie intestinali (p. es., sindrome da eccessiva crescita batterica, pancreatite cronica o (p. es., sindrome da eccessiva crescita batterica, pancreatite cronica o patologia biliare) o a chirurgia del tratto ileodigiunale.

Iperuricosuria i cristalli di acido urico forniscono un nucleo sul quale i cristalli di ossalato di calcio possono orientarsi e accrescersi. il nucleo di acido urico non è valutabile con i comuni esami di laboratorio. L'iperuricosuria è quasi sempre dovuta a un'assunzione eccessiva di purine(carne, pesce e pollame).

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Conteggio Batteri Sysmex UF-1000i nello screening delle Infezioni Urinarie

• Valutazione effettuata su 209 campioni rispetto a esame colturale (Agar CLED, McKonkey, CNA)

ESITO ESAME COLTURALE

Carica batterica (UFC/mL) Nr. %

<10^3 59 59

da 10^3 a 10^4 42 21

da 10^4 a 10^5 30 14

da 10^5 a 10^6 24 12

>10^6 54 25

ESITO ESAME COLTURALE

Manoni et Al. 2009 Microbiology and Inf dis.

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Curve ROC Batteri UF-1000i

Positività Esame Colturale >=10^5 UFC/mL

AUC = 0.99

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•ridefinire gli obiettivi,•garantire la qualita' del campione, •fornire risultati affidabili,•fornire commenti utili alla diagnosi,

CONCLUSIONI

•fornire commenti utili alla diagnosi,

comporta uno sforzo considerevole di formazione degli operatori di laboratorio, dei clinici e non ultimo dei pazienti per elevare questa indagine al rango diagnostico che le compete, non dissimile per tecnologie e necessita' di specifiche competenze, rispetto a quello di altre aree della medicina di laboratorio.

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GRUPPO DI STUDIO INTERSOCIETARIO ESAME URINE ALESSIO CALEFFI CAPPELLETTI DAVES DIRIENZO EPIFANI GESSONI HOFFER MANONI OTTOMANO PARIMBELLI POZ SACCANI SCHINELLA SILVESTRI SOFFIATI TALENTO VALVERDE

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

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