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SalutSalut MusculoesqueleticaMusculoesqueletica: : FactorsFactors de de RiscRisc i i PrevenciPrevencióó
Dr. A. TurmoDr. A. TurmoCAR de Sant CugatCAR de Sant CugatConsorciConsorci SanitariSanitari de Terrassade TerrassaUniversitatUniversitat de Barcelonade BarcelonaRFEVBRFEVB
Magnitud del problema
Importancia de la prevención
•Entre el 10 y el 19% de las urgencias médicas.
•Mayor riesgo de hospitalización de la población que practica deporte ,
en especial entre los 15 y los 35 años (Kujala,1996)
Bases
Equiparación entre progreso en terapéutica y en prevención
Conocer el deporte y la incidencia de lesiones en el mismo
Diseño de estrategias de prevención
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Problemas metodológicos
•La variabilidad existente en definiciones y en metodologías produce confusión en los resultados de los estudios sobre lesiones.
•Variabilidad de las medidas
•Modelos de análisis
•Diseño de estudios
Problemas metodológicos•Lesión aguda, lesión crónica
Problemas metodológicos
•lesión crónica
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Problemas metodológicos
Existen algunos trabajos donde se proponen formatos de
informe y de recogida de datos, definición de lesión y de
sus parámetros y métodos para valorar la intensidad de
la lesión que conviene conocer.
Consensus statement on injury definitions and data collection
procedures in studies of football (soccer) injuries.C. W. Fuller, J. Ekstrand, A. Junge, T. E. Andersen, R. Bahr, J. Dvorak, M. Hagglund, P. McCrory, W. H. Meeuwisse
Scand J Med Sci Sports 2006: 16: 83–92
•Tiempo de exposición, es el tiempo de actividad física acumulado durante el cual puede ocurrir la lesión.
Definiciones:
•Lesión: problema físico que sufre un deportista y que supone atención médica o pérdida de tiempo de entrenamiento o de competición.•Lesión recurrente: una lesión del mismo tipo (ver más adelante) y de la misma localización (mismo sitio) que ocurre tras la vuelta a la actividad completa (alta deportiva).•Severidad de la lesión: número de días u horas de trabajo (entrenamiento o competición) perdidos en relación con la actividad desde el día de la lesión hasta la vuelta a la participación completa.
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Clasificación
KXXXEquimosi / hematoma de teixits tous del genoll KHXX
Hematoma muscular distal de quàdriceps KHQXContusió de lligament lateral intern del genoll KHMXBursitis traumàtica de genoll KHBX
Bursitis prerotular KHBPHematoma / bursitis de coixinet adipós infrarotular / inflamació del greix de Hoffa KHBI
Equimosi / hematoma de teixits tous del genoll diferent dels esmentats KHZX
Laceració / abrasió / ferida de genoll KKXXComplicació de laceració / abrasió / ferida al genoll, incloent-hi infecció KKXQ
Laceració / abrasió / ferida superficial de genoll KKSXLaceració / ferida profunda de genoll –intraarticular KKDX
Distensió / espasme / punts gallet / contractura de múscul del genoll KMXXDistensió / contractura de múscul popliti KMPX
Lesió tendinosa de genoll KTXXLesió tendinosa de quàdriceps KTQX
Tenopatia de quàdriceps KTQTDistensió de tendó del quàdriceps KTQSRuptura de tendó del quàdriceps KTQR
Lesió de tendó rotulià KTPXTenopatia rotuliana —exclou síndrome de Larsen (vegeu JTKP) KTPTDistensió de tendó rotulià KTPSRuptura de tendó rotulià KTPRPatologia d’inserció del tendó rotulià, incloent-hi calcificacions intratendinoses —exclou malaltia d’Osgood-Schlatter (vegeu JTKT) KTPI
Lesions de genoll
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Síntesis
Risk factors for sports injuries—a methodological approachR Bahr, I Holme
Br J Sports Med2003;37:384–392
Diseños para el análisis de factores de riesgo
Para examinar factores de riesgo en el deporte existen tres sistemas aplicables
1. Estudio de casos control: se basa en la comparación (casi siempre retrospectiva) entre un grupo de
lesionados y otro sin presencia de lesión (normalmente de la misma especialidad deportiva). Una vez
identificada la lesión se busca la identificación del factor o factores que puedan haberla causado. En este
tipo de diseño existe una gran dificultad para distinguir entre factor de riesgo y secuela de la lesión.
3. Estudios de intervención. los estudios de intervención se basan en observar la influencia sobre la
incidencia de lesión cuando se minimiza o se suprime factores de riesgo. La intervención se limita a factores
de riesgo que pueden ser modificados (condición física, material, reglas de juego…). No puede modificarse
un particular biotipo, la edad, el sexo… Es un diseño que requiere un fondo de conocimiento previo amplio
(quizá aportado or estudios de cohorte anteriores) y unas condiciones éticas de mayor exigencia.
2. Estudio de cohortes: en el estudio de cohortes los datos se recogen de manera estandarizada y prospectiva.
Los factores de riesgo potenciales deben ser identificados en la hipótesis de trabajo y se miden antes de
producirse la lesión. En general precisa grandes muestras a veces poco asequibles. El análisis multivariables
permite analizar la interacción de dos o más factores de riesgo y la presencia de variables ocultas o de
confusión.
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Taimela, 1990; Lysens, 1991, Van Mechelen, 1992
Methods for epidemiological study of injuries to professionalfootball players: developing the UEFA model.M Hägglund, M Walden, R Bahr, J EkstrandBr J Sports Med 2005;39:340–346.
Nivell de competicióCategoria
Sesió dirigida pels tecnicsDefinició de sesió d’entrenament
Proces fins a la recuperació complerta que marca la duració de la lesióRehabilitació
Lesió identica en els següents dos mesosDefinició de recidiva
Gradació de l’ntensitat de la lesióSeveritat de lalesió
Nomès lesions durant l’activitat. Temps de participació perdutDefinició de lesió
Criteris d’entrada al estudiInclusió/exclusió
Professionals de contactePersona de contacte
Definicions, simulacions de casos…Manual d’estudi
Antropometics, registre d’atenció, descripció lesióFormularis de colecció de dades
Nombre de temporadesPeriode d’estudi
Registre de participacio individualFactor d’expocisió
Estudi de CohortDiseny
Llista de items per a estudis epidemiològics (model UEFA)
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Modelos de Análisis
Model de van Mechelen
Van Mechelen, 1992
Establir l’importancia del problema lesionalnombreincidenciaperiodesseveritatconseqüències (cost, seqüeles…)
Establir la etiología, elsfactors de risk i elsmecanismes de lesió
Introducció de mesures o programes preventius
Analitzar l’efectivitat i el cost-efectivitat de les accions preventivesretornan al principi
Modelo Meeuwisse
Meeuwisse, 1994
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Balancing the risk of injury to gymnasts: how effective are the countermeasures?R M Daly, S L Bass, C F FinchBr J Sports Med 2001;35:8–20
” …la major part de les evidencies sobre l’efectivitat dels programes de condicionament general, força o flexibilitat per la prevenció de lesions es basen en informes d’opinió, en principis d’entrenament d’altres esports i en investigacions epidemiològiques (estudis retrospectius o de casos control)…”
“…fan falta assajos controlats per avaluar l’efectivitat de les mesures preventives en la aparició de lesions i de recidives de lesions. Particularment en la millora de les tècniques d’entrenament, el dissenyde material i d’equipació personal….”
Daly, BrJSM 2001
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Risk factors for lower extremity injury: a review of the literatureD F Murphy, D A J Connolly, B D Beynnon
Br J Sports Med 2003;37:13–29
Factores de riegoClasificación en dos grandes grupos: extrínsecos e intrínsecos (Kujala, 1990; Murphy, 2003)
Extrínsecos
Nivel competición
Nivel técnico
Calzado y material de equipación y protecciones (vendajes, oretesis...)
Superficies de práctica
IntrínsecosEdad y sexo
Lesiones previas y rehabilitación inadecuada
Condición física (fuerza..)
Composición corporal (perímetros segmentarios...)
Balance muscular
Dominancia
Flexibilidad y elasticidad
Tiempo de reacción
Estabilidad postural
Alineamientos anatómicos
Morfología del pie
Nivel competición
•>60% de las lesiones agudas se producen durante la competición
•>60% se localizan en EI
•Gran incidencia en la 4 primeras semanas de la temporada (Stevenson, 2000)
•Acuerdo general en que la competición aumenta el riego de lesión (hasta en 25 veces)
Ekstrand, 1983; Prager, 1989; Nielsen, 1989; Seil, 1998; Myclebust, 1998; Messina, 1999; Soderman, 2001
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Nivel técnico
•Problemas metodológicos:
• bajo nivel técnico en competición de menor intensidad.
• mismo número de lesiones pero tasa de lesión más baja
• bajo nivel técnico va asociado a menor edad
•Diversidad de resultados en los estudios
(Peterson, 2000; Chomiak, 2000; Hopper,1995; Hosea, 2000)
EquipaciónCalzado
•La literatura analiza especialmente lesiones de tobillo
•Calzado con cámara de aire produce incremento de lesiones de tobillo (probablemente por inestabilidad de la parte posterior del pie), (McKay, 2001)
•Diseño y distribución de tacos en botas de fútbol: tacos largos, aplanados y periféricos producen aumentos de lesiones de LCA (probablemente por aumento de resistencia al giro) (Lambson, 1996)
•No relación: Milgrom, 1991; Barrett, 1993
EquipaciónProtecciones en tobillo
•En general existe acuerdo en su papel preventivo
•Solo en los casos de lesión previa
• En comparación con un grupo control y con un grupo con trabajo de propiocepción.
(Tropp, 1985, Sitler, 1994, Surve, 1994)
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PREVENCIONMedidas fisicas
Superficies
•Las superficies de juego o práctica tiene una influencia directa sobre la incidencia de lesiones deportivas
•La dureza, la rigidez y la resistencia a la fricción son las causas de la sobrecarga y de lesiones agudas
•La hierba artificial es una superficie que produce mayor incidencia de lesiones de rodilla, tobillo y pie (Powel, 1987; Inklaar, 1994; Arnason, 1996)
•Las superficies duras incrementan la incidencia de lesiones tendinosas en deportes de salto (Reeser, 2005)
Factores de riegoClasificación en dos grandes grupos: extrínsecos e intrínsecos (Kujala, 1990; Murphy, 2005)
Extrínsecos
Nivel competición
Nivel técnico
Calzado y material de equipación y protecciones (vendajes, oretesis...)
Superficies de práctica
IntrínsecosEdad y sexo
Lesiones previas y rehabilitación inadecuada
Condición física (fuerza..)
Composición corporal (perímetros segmentarios...)
Balance muscular
Dominancia
Flexibilidad y elasticidad
Tiempo de reacción
Estabilidad postural
Alineamientos anatómicos
Morfología del pie
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Edad y sexo
•La estratificación por edades es muy variada y hace dificil la comparación
•La tendencia general es a evidenciar un incremento de incidencia a mayor edad con picos desde los 25 a los 35 años (Stevenson, 2000; Ostenberg, 2000)
•Diferencia en el comportamiento entre hombres y mujeres (Knapik, 2001; Lindelfeld, 1994) en cuanto las franjas de edad con mayor incidencia.
Edad y sexo
•Diferencia en la incidencia por estructuras en función de la edad. Músculos gemelos e isquiosuralesdependientes de la edad, cuadriceps no (Orchard, 2001).
•La fase de crecimiento puede considerarse un momento en que existe especial predisposición (epífisis y físis) a la lesión (Rachbauer, 2001; Grant-Ford, 2003; Retting, 2004; DiFiori, 2006)
Fase menstrual
•La hipótesis de que la fase menstrual pueda influir en la incidencia de lesión (aguda) no ha sido completamente demostrada. Existe en la literatura poco consenso aunque las publicaciones que asocian fase menstrual y lesión parecen dar relevancia al momento peri menstrual. En general son trabajos centrados en lesiones de LCA (Myklebust, 1998; Slauterbeck, 2002; Woijtys, 2002)
•Receptores hormonales han sido identificados en algunos ligamentos
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Lesión previa y rehabilitación no adecuada
La evidencia de que una lesión anterior, especialmente si ha sido mal rehabilitada, aumenta el riesgo de una nueva lesión o de una recurrencia es grande (Milgrom, 1991; Wisler, 1996; Barh, 1997; Messina, 1999; Chomiak, 2000; McKay, 2001)
Las causas que se apuntan son
• Déficit propioceptivo (inestabilidad funcional)
• Déficit de fuerza
• Balance muscular anormal
• Laxitud ligamentosa (inestabilidad mecánica)
• Déficit de movilidad y/o flexibilidad
• Cicatriz local
Lesión previa y rehabilitación no adecuadaSon especialmente peligrosos los 2-3 primeros meses después de una lesión aunque esta sea mínima. (Ekstrand, 1983; Chomiak, 2000; Orchard, 2001)
Condición física•Es un factor interno o intrínseco modificable
•La fatiga es la causa directa del incremento del riesgo de lesión
•La alteración de los patrones de reclutamiento y/o el déficit funcional muscular (de origen metabólico periférico y central) y el aumento del tiempo de reacción producen un cambio en la distribución de cargas en el sistema músculo esquelético. . (Knapick, 2000; Bell, 2000; Chomiak, 2000; Orchard, 2001)
Resistencia al estiramiento
0
20
40
60
80
100
120
140
Longitud (%)
Fuer
za (t
ensi
ón) (
N)
Fatiga Control
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Condición física: la fuerza, balance muscular y tiempo reacción•Balance de fuerza agonista-antagonista.
•tobillo (Baumhauer, 1995): lesionados 0,373-no lesionados 0,348)• rodilla (Soderman, 2001): 0,65
•ratio baja: lesión traumática•ratio alta: lesión por sobrecarga
• hombro: relación RE/RI: 0,60-0,65
Balance de flexo-extensión en rodilla
0,40
0,450,50
0,550,60
0,65
0,700,75
0,80
60 150 210 300
Velocidad (º/seg)
Indi
ce
Velocistas
FutbolMarcha atletica
Balance hombro
•Predominio de pectorales y deltoides
•Debilidad relativa rotadores externos.
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Balance hombro
•Actitud en anteversión y rotación interna
•SICK scapula
Alteración de la mecánica articular.
Se requiere:-Mayor rotación externa para salvar la dificultad del techo del espacio subacromial. -Rozamiento anormal del tendón de la PL del biceps en la corredera bicipital debido a la rotacióninterna.
Condición física: la fuerza, balance muscular y tiempo reacción•Déficit contralateral:
•fuerza IC (Ekstrand, 1983); Perímetros (Shambaugh, 1991)
•Tiempo de reacción alargado.
•Relaciones entre tiempo de reacción de diferentes grupos musculares (Beynnon, 1997).
•Relacion entre aumento de perímetro en gastrocnomio y entorsis(Milgrom, 1991)
Contarctile properties of the muscle before and after fatiguing
0
5
10
15
20
25
1 69 137
205
273
341
409
477
Time / ms
Dis
plac
emen
t / m
m
after fatiguingbefore fatiguing
Curva valoraciCurva valoracióón de fuerzan de fuerza
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Condición física: la laxitud y la flexibilidad
Problemas metodolProblemas metodolóógicos de precisigicos de precisióón y fiabilidad en la medicin y fiabilidad en la medicióón de la n de la laxitud (laxitud (RxRx, , clinicaclinica, , ecografiaecografia…….).)•Hiperlaxitud (laxitud general) es un factor de riesgo demostrado en lesionesagudas (Ostenberg, 2000; Soderman, 2001).
•Escala de Beighton: 0-9
•Laxitud local: tobillo y rodilla (Glick, 1976; Chomiak, 2000; Ekstrand, 1983;Beynnon, 2001)
•Algun trabajo relaciona bajo grado de laxitud con lesión en tobillo (Krivickas, 1996)
Condición física: la laxitud y la flexibilidad
Condición física: la laxitud y la flexibilidad
Dorsiflexión pasiva del dedo meñique mayor a 90°:1 punto por cada mano.
Aposición pasiva del dedo pulgar hacia la cara flexora del antebrazo: 1 punto por cada mano.
Hiperextensión de los codos mayor a 10°: 1 punto por cada codo.
Hiperextensión de las rodillas mayor a 10°: 1 punto por cada rodilla.
Flexión del tronco hacia delante con las rodillas completamente extendidas y que las palmas descansen sobre el suelo: 1 punto.
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Condición física: la elasticidad
•Elasticidad muscular (rigidez): relación entre acortamiento o rigidez muscular y lesión, especialmente en hombres
•Acortamiento psoas, isquiosurales y gastrocnemio (Krivickas, 1996)
•Acortamiento psoas: sobrecarga de rodilla• Acortamiento de gastrocnemio: tendinopatia aquiles(Kaufman, 1999)
•Falta de estiramiento en el calentamiento: aumento lesiones de tobillo (McKay, 2001)
Estabilidad postural
•El balance postural depende de la vista, del sistema vestibular y de la sensibilidad somática (sistema somatosensorial) y probablemente del tiempo de reacción.
•Una oscilación aumentada en los test de equilibrio postural se demuestra factor de riesgo lesional (Tropp, 1984; McGuine, 2000; Soderman,
2001)
•Estudio comparativo en tobillo: control, ortesis y entrenamiento propioceptivo (Tropp, 1985)
Estudio posturológico: plataforma de equilibrio
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Alineamiento anatómico (I)
•Disparidad de criterios en relación con las características normales
de la alineación anatómica
•Examinan tanto lesiones agudas como por sobrecarga
•Principalmente en tobillo, rodilla
Alineamiento anatómico (II)•Los criterios mas comúnmente utilizados son:
•La anchura de la escotadura intercondilea (LCA)•Angulo Q o medidas similares o indirectas•Disimetría de extremidades
(Souryal, 1993: LaPrade, 1994; Milgrom, 1991; Shambaugh, 1991; Cowan, 1996; Wen, 1998; Giladi, 1987; Williams, 2001)
Alineamiento anatómico (II)•Morfología (altura) del arco medial de pie: pie pronado, supinado o neutro
•Supinado o índices de arco altos: lesiones de estructuras laterales, óseas o de tobillo y pie: fascitis, entorsis, bandeleta ileotibial, estrés del V MTT)•Pronado o índices de arco bajos: dolor anterior de rodilla, tendinosis rotuliana, estrés de II y III MTT)
(Souryal, 1993: LaPrade, 1994; Milgrom, 1991; Shambaugh, 1991; Cowan, 1996; Wen, 1998; Giladi, 1987; Williams, 2001)
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Carregues durant el suport: estrés navicular
Dinámica
Proporcion lesionados/no lesionados
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 6 7 >7nº factores de riesgo
% no lesionados
lesionados
Factores de riesgoFactores de riesgo
20
21
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BIOMECÁNICA CLINICAMecanismo de lesión N. N. supraescapularsupraescapular
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ALTERACIONES NEUROLOGICASALTERACIONES NEUROLOGICAS
PREVENCIONMedidas fisicas
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Impingment
MecanismeMecanisme de de lesilesióó muscularmuscular
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Mecanismo de lesiMecanismo de lesióón muscularn muscular
MecanismeMecanisme de de lesilesióó muscularmuscular
ESTIRAMIENT AMB CONTRACCIESTIRAMIENT AMB CONTRACCIÓÓ ACTIVA: CONTRACCIACTIVA: CONTRACCIÓÓN EXCN EXCÉÉNTRICANTRICA
Moltes gracies¡