manual de cirugía laparoscopica de colon y recto
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Resumen del manual práctico elaborado por el servicio de cirugia del hospital san juan de dios del Aljarafe sobre cirugia laparoscopica colorrectalTRANSCRIPT
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CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA COLORRECTAL
I curso de cirugía laparoscópica colorrectal.
Consideraciones generales y detalles técnicos.
Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo.CSPA.Hospital San Juan de Dios.Bormujos.
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Superioridad del abordaje laparoscópico sobre el abierto.
� Menos dolor postoperatorio – uso analgesia.
� Menor morbilidad inmediata postoperatoria.
� Menor hospitalización.� Precoz retorno a las actividades
físicas y sociales.� Mejor resultado cosmético.
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Cirugía laparoscópica colorrectal( Importantes demandas técnicas )
� Cirugía de todos los cuadrantes abdominales.
� Dificultad en los pacientes obesos.� Resección de patología
neoplásica(linfadenectomía).� Contaminación por la pieza ( heces,
cancer).� Extirpación de la pieza intacta.� Reconstrucción de la continuidad
intestinal.TASA CONVERSIÓN: 10 – 14 %
Lacy et al 1995; Franklin et al 1996; Fielding et al 1997; Palk 1997; Phylipson et al 1997;Stage et al 1997; Stocchi 1998; Poulin 1999; Santoro1999; Keckerling 2000; Lacy 2002;Senagore et al 2003.
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Procedimiento asistido por lanecesidad de una minilaparotomía.
� Extracción de la pieza� Colocar yunque de la grapadora
circular.� Crear anastomosis.� Necesidad de “ hand-assisted “.
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Cirugía laparoscópica colorrectalDesventajas.
� Curva de aprendizaje.� Mayor tiempo quirúrgico.� Costos ?.� Cirugía oncológica ?.
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Colectomía laparoscópica.Procedimientos.
� Hemicolectomía derecha.� Hemicolectomía izquierda.� Sigmoidectomía.� Resección anterior de recto.� Resección abdominoperineal de
recto.� Colectomía subtotal.� Colectomía total + resección de
recto.� Estomas.� Rectopexia.
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Colectomía laparoscópica.Patología.
� Apendicitis aguda.� Enfermedad diverticular.� Enfermedad inflamatoria
intestinal.� Neoplasia.� Sindromes polipósicos.� Estreñimiento por tránsito lento.� Prolapso rectal.
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Cirugía laparoscópica colorrectal por cancer.
� Evitar la extensión intraperitoneal.� Ligadura de los vasos en su raiz.� Adecuada limpieza ganglionar.� Adecuados márgenes de
resección.
Corman, 1989.
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Colectomía laparoscópica por cancer.
Recurrencia- supervivencia.
� 1993-1998, “follow-up”: 43 meses.
� Pacientes: LAP: 111, ABIERTA :108.
� Curso postoperatorio: Reh/Hosp: ABIERTA>LAP.
� Complicaciones: Morbilidad: LAP<ABIERTA (p<0.001).
� LAP aumenta surpervivencia, intervalo libre de enfermedad.
Lacy et al. Lancet 2002. Estudio prospectivo randomizado- Barcelona trial.
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Colectomía laparoscópica por cancer.
Ensayos prospectivos randomizados.
� Resultados en estadio III.- Menor probabilidad de recurrencia
(LAP).- Mayor probabilidad supervivencia
total (LAP).
Estadios I y II.- LAP=ABIERTA.
Lacy et al : Lancet 2002
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Estudios prospectivos randomizadosmulticéntricos.
� Estudio europeo ( Paises Bajos, Suecia, Alemania, Francia, Italia, España, Reino Unido).
� 1200 pacientes ( Nov 2002).� Supervivencia a los 3 años.� Morbilidad postoperatoria, PSM,
supervivencia a 5 años, diferencia QOL, costes, ganglios, márgenes.
COLOR Study Group. Surg Endosc 2002.
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COLOR.
� LAP vs ABIERTA: Menos sangrado intraoperatorio.
� LAP vs ABIERTA: Más tiempo quirúrgico.
� 17% conversión.� Radicalidad resección: Iguales.� LAP vs ABIERTA: Menor uso de
analgesia, recuperación más rápida, menos hospitalización.
� MORBILIDAD/MORTALIDAD: Igual entre ambos grupos.
Color study group. Lancet 2005.
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CLASICC study group.
� 27 centros – 794 pacientes.� 52% colon/48% recto.� Estudio a corto plazo:- Margenes, C2 Duke`s, morbilidad
y mortalidad.
CLASICC Study group. Lancet. 2005
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CLASICC. Resultados a corto plazo.
� Radicalidad: - Positivos igual, más alto en recto.- Tumores Duke´s C2: Igual.Morbilidad/Mortalidad:- Igual en ambos grupos, más en
los convertidos.- Más problemas cardiopulmonares
en LAP.Recuperación/ estancia hospitalaria:
Mejor LAP.
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COST.
� 48 centros: 872 pacientes.� Seguimiento medio de 4,4 años.� “end-point” principal: Recurrencia.
COST. N England J Med 2004.
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COST.Resultados finales a 3 años.
� Recurrencia tumoral: LAP– 16% / ABIERTA-18%, p= 0.32.
� Recurrencia herida: LAP –ABIERTA <1%, p=0.50.
� Supervivencia a 3 años: LAP: 86%/ ABIERTA :85%, p= 0.51.
COST. N Engl J Med 2004.
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Excisión total mesorrectolaparoscópico.
� Metaanálisis ( Cochrane ).� 48 estudios ( 4224 pacientes ):
LAP vs ABIERTA- Nivel de evidencia 1b: 3 estudios.- Nivel de evidencia 2b: 12
estudios.- Nivel de evidencia 3b: 5 estudios.- Nivel de evidencia 4: 28 estudios.
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TME vía laparoscópica.Resultados
� Tiempo quirúrgico mayor.� Retorno precoz del peristaltismo.� Menos dolor postoperatorio.� Menos estancia hospitalaria.� Mejor resultado estético.� Baja morbilidad postoperatoria.
Morino et al 2003; Leroy et al 2004; Zhou et al 2004; Guillou et al 2005.
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TME vía laparoscópica. Resultados
� Se obtiene la excisión radical.� Adecuado número de ganglios (
media>13 )� Excisión suficiente de los
márgenes laterales.
Leroy et al 2004; Zhou et al 2004; Guillou et al 2005;Xynos et al 2006.
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TME vía laparoscópica.
� Fuga anastomótica: 10% CLASICC / 19% Hartley et al 2001.
�� Tasa de conversiTasa de conversióón 20n 20--34%:34%:- Menos experiencia quirúrgica.- Tumores T4.- Tumores voluminosos.- Obesos, hombres.- Grado ASA.- Múltiples cirugías previas.
Lacy et al 2002; Rouillet et al 2004; Tekkis et al 2005; Guillou et al 2005.
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TME vía laparoscópica
� Mejor visión y preservación de la inervación pélvica.
PERO:- Disfunción sexual ( no urinaria )
47% LAP / 5% ABIERTA.
InterpretaciInterpretacióón:n:-- Falta de experiencia quirúrgica.-- Uso de instrumental inapropiado.-- Valoración clínica cuestionable.
Quah et al 202; Guillou et al ( CLASICC trial) 2005.
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TME vía laparoscópica.
� Recurrencia local: < 8%� Supervivencia a los 5 años: 70-
80%.
Morino et al 2002; Leroy et al 2004; Zhou et al 2004; Guillou et al 2005.
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Metástasis en los puertos.
� Se recogen tasas del 0.33% / 0.71%
Ziprin et al J Am Coll Surg 2002.
PREVENCIÓN:
-- Evitar manipulación traumática del tumor.-- Uso de bolsas para la extracción de la pieza.-- Instilación de los puertos con : POVIDONA, 5FU, DOXORUBICINA.-- Cierre de la brechas peritoneales.-- Neumoperitoneo: Succión / NO descompresión.
Franklin et al Dis Colon Rectum 1996, Schneider2001, EAES 2001-2002.
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Colectomía derecha. Detalles técnicos.
� OBJETIVOS:- Adecuada resección de la pieza.- Adecuado número ganglios.- Evitar la diseminación
intraperitoneal. No “agarrar”“elevar desde abajo”
ResecciReseccióón del n del mesocolonmesocolon desde el origen desde el origen de los vasos en la AMS.de los vasos en la AMS.
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ETM abordaje laparoscópico.Consideraciones técnicas
� Conceptos oncológicos aplicados a la ETM:
� La extirpación total del mesorrecto:
� -Reduce la recidiva ocal(<10%).� -Tiene implicaciones en la
supervivencia: estadios II y III: 5 años > 80%
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� El abordaje laparoscopico del mesorrecto es :
� Factible-reproductible.� Seguro.� Efectivo.
ETM abordaje laparoscópico.Consideraciones técnicas
Tate 1993:Irotulam 1998:Rullier et al 2002;Morinoet al 2003; Leroy 2004;Delagado 2004
![Page 27: Manual de Cirugía Laparoscopica de colon y recto](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052621/557e6cf5d8b42a1e178b4fe1/html5/thumbnails/27.jpg)
� Configuración del mesorrecto:
ETM abordaje laparoscópico.Consideraciones técnicas
Recto superior:Vertical
Recto medio: Horizontal
Recto inferior:Oblicuo
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� Limites mesorrectales
ETM abordaje laparoscópico.Consideraciones técnicas
Mesorrecto
Holy Plane
Prostata
Seminales
Vejiga
Plexos hipogastricos
Sacro
RECTO
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� Instrumentación en la ETM
ETM abordaje laparoscópico.Consideraciones técnicas
Instrumental en la diseccion:
-Gancho.-Harmonico.-Tijera.
Instrumental en la extirpación:
-Ligasure (seccion de grasa mesorrectal)-Endogia.Sección rectal-T.A-Contourt.
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ETM abordaje laparoscópico.Consideraciones técnicas
Mesorrecto
Plexos hipogástricos
ETM
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Colectomía derecha. Detalles ténicos.
�� PosiciPosicióón :n :- Sujeción del paciente a la mesa.- Trendelemburg forzado (hasta 30º)+
lateral izquierdo.- Cirujano a la izquierda del paciente.* * TrTróócarescares::- Trócar periumbilical ( óptica )- Trócar suprapúbico o lateralizado a FII- Trócar cuadrante superior izquierdo.- Trocar adicional ( cuadrante superior
derecho).- El hábito corporal del paciente y la
disposición anatomíca pueden requerir trocares adicionales.
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Colectomía derecha. Detalles técnicos.
� Abordajes posibles:
-- Lateral a medialLateral a medial Young – Fadok 2000
-- Medial a lateral (preferible) Medial a lateral (preferible) Lacy2002
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Colectomía derecha. Detalles técnicos. Abordaje medial a lateral.
� Exposición del mesocolonderecho ( vertiente medial):
- Tracción del ciego hacia cuadrante inferior derecho.
- Tracción cefálica de la flexura hepática.
- Sujetar por el tejido pericólico NO el intestino.
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Colectomía derecha. Detalles técnicos. Abordaje medial a lateral.
� Incisión del peritoneo a lo largo de las vasos ileocólicos, a la derecha del eje mesentérico.
� Disecar y ligar:- Ramas terminales de los vasos
ileocólicos.- Vasos cólicos derechos.- Rama derecha de los vasos
cólicos medios.- Fallo evitable: sección de
mesenterica superior.- Barrera: Visualización duodenal
antes de la sección vascular
![Page 35: Manual de Cirugía Laparoscopica de colon y recto](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052621/557e6cf5d8b42a1e178b4fe1/html5/thumbnails/35.jpg)
Colectomía derecha. Detalles técnicos. Abordaje medial a lateral.
� Disección del mesocolon derecho hasta fascia Toldt.
� Identificación del ureter y duodeno.
� Sección de las pegaduras peritoneales del ángulo hepático.
� Sección del ligamento gastrocólico y epiplon.
� Sección /separación de la gotieray pegaduras del ileon terminal.
� Fase extracorpórea ( sección previa ileon terminal).
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Sección mesocolon trasversoDuodeno y ventana transmesocolica
Ileocolica
Liberación angulo hepatico
Metástasis hepática
Colectomía derecha. Detalles técnicos. Abordaje medial a lateral.
![Page 37: Manual de Cirugía Laparoscopica de colon y recto](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052621/557e6cf5d8b42a1e178b4fe1/html5/thumbnails/37.jpg)
Colectomía derecha. Detalles técnicos.
� Miniincisión tranversa en cuadrante superior derecho.
�� Proteger siempre la herida ( VIProteger siempre la herida ( VI--DRAPE DRAPE …… ).).
� Sección colon.� Anastomosis.� Cierre minilaparotomía.� Exploración cavidad.
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Colectomía derecha.
� Ventajas del abordaje medial a lateral.
-- MMáás oncols oncolóógica:gica:--- Mínima manipulación tumoral.--- Ligadura inicial de los vasos.- FFáácil ligadura de los vasos en su cil ligadura de los vasos en su
origen.origen.
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DUODENO
COLICA DERECHA
Colectomía derecha.
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Colectomía derecha.
VENTANA TRANSMESOCOLICA CON EXPOSICION DEL DUODENO
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Sigmoidectomía laparoscópica. Detalles técnicos.
�� DisecciDiseccióón medial a lateral.n medial a lateral.
�� PosiciPosicióón:n:- Litotomía modificada.- Trendelemburg forzado ( hasta
30º)- Antitrendelemburg.- Lateral derecho forzado.- Muy importante la adecuada
fijación.
![Page 42: Manual de Cirugía Laparoscopica de colon y recto](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052621/557e6cf5d8b42a1e178b4fe1/html5/thumbnails/42.jpg)
Sigmoidectomía laparoscópica. Detalles técnicos.
� Cirujano y ayudante 2º a la derecha. Ayudante 1º a la izquierda.
� Trócar óptico periumbilical.� Trócar 5 mm en hemiabdomen
derecho.� Trocar 12 mm en FID.� Trocar 5 mm en hemiabdomen
izquierdo (CS).
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Posición de los trocares.
Optica.10mm
Trocar 5mm
Trocar 12 mm
Trocar 5mm
Espina iliaca anterosuperior
Lineas medioclaviculares
Linea umbilical
Sigmoidectomía laparoscópica. Detalles técnicos.
![Page 44: Manual de Cirugía Laparoscopica de colon y recto](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052621/557e6cf5d8b42a1e178b4fe1/html5/thumbnails/44.jpg)
Sigmodectomía laparoscópica. Detalles técnicos.
� Exploración cavidad. Estadiaje.� Mesa en Trendelemburg con
lateral derecho.� Intestino delgado hacia flanco
derecho y cuadrante derecho.� Epiplón en sentido craneal.� Tracción craneal por el ayudante
del tejido en torno a IMA, del peritoneo para su incisión hasta promontorio.
![Page 45: Manual de Cirugía Laparoscopica de colon y recto](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052621/557e6cf5d8b42a1e178b4fe1/html5/thumbnails/45.jpg)
Sigmoidectomía laparoscópica. Detalles técnicos. Fase 1 (disecciFase 1 (diseccióón n
y secciy seccióón de los vasos)n de los vasos)
� Identificación de uréter y vasos gonadales.
� Disección, ligadura y sección de IMA.
� Disección, ligadura y sección de IMV.
� Completar disección/sección de mesocolon desde Treitz hasta pelvis siguiendo la raiz del mesocolon izquierdo.
� Disección roma y cortante hasta la flexura esplénica y colon transverso.
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Arteria Mesentérica Inferior
Sección AMI con EndoGIA
Eje de la Mesentérica Inferior
Ureter izquierdo
Sigmoidectomía laparoscópica. Detalles técnicos. Fase 1 (disecciFase 1 (diseccióón n
y secciy seccióón de los vasos)n de los vasos)
![Page 47: Manual de Cirugía Laparoscopica de colon y recto](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052621/557e6cf5d8b42a1e178b4fe1/html5/thumbnails/47.jpg)
Sigmoidectomía laparoscópica. Detalles técnicos. Fase 1 (disecciFase 1 (diseccióón n
y secciy seccióón de los vasos)n de los vasos)
DISECCION DE LA ARTERIA MESENTERICA INFERIOR
![Page 48: Manual de Cirugía Laparoscopica de colon y recto](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052621/557e6cf5d8b42a1e178b4fe1/html5/thumbnails/48.jpg)
Sigmoidectomía laparoscópica. Detalles técnicos. Fase 1 Fase 1 (Identificaci(Identificacióón del n del ureterureter))
Ureter e iliaca
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Sigmoidectomía laparoscópica. Detalles técnicos. Fase 2 Fase 2
((mobilizacimobilizacióónn del del áángulo esplngulo espléénico)nico)
� Cirujano preferible entre las piernas.
� Antitrendelemburg.� Tracción caudal del colon
descendente y tranverso.� Disección lateral de la gotiera en
sentido craneal hasta el ángulo esplénico.
� Desprendimiento del epiplón desde mitad izquierda del tranverso hasta flexura esplénica.
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Descenso Angulo Esplénico Colon
Liberación parietocólico izquierdo
Sigmoidectomía laparoscópica. Detalles técnicos. Fase 2 Fase 2
((mobilizacimobilizacióónn del del áángulo esplngulo espléénico)nico)
![Page 51: Manual de Cirugía Laparoscopica de colon y recto](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052621/557e6cf5d8b42a1e178b4fe1/html5/thumbnails/51.jpg)
Sigmodectomía laparoscópica. Detalles técnicos. Fase 3 (secciFase 3 (seccióón de n de
recto y recto y mesorectomesorecto).).
� Cirujano en lado derecho del paciente.
� Movilización lateral derecha e izaquierda del sigma distal y recto superior.
� Sección distal de mesorrecto.� Sección de recto en su tercio
superior.� Determinación del nivel de
sección proximal(sección intra o extracorpórea )
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Mesorrecto
Plexos hipogástricos
Sección con endoGIA
Sigmodectomía laparoscópica. Detalles técnicos. Fase 3 (secciFase 3 (seccióón de n de
recto y recto y mesorectomesorecto).).
![Page 53: Manual de Cirugía Laparoscopica de colon y recto](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052621/557e6cf5d8b42a1e178b4fe1/html5/thumbnails/53.jpg)
Sigmodectomía laparoscópica. Detalles técnicos. Fase 3 (secciFase 3 (seccióón de n de
recto y recto y mesorectomesorecto).).
PLANO POSTERIOR MESORRECTAL
![Page 54: Manual de Cirugía Laparoscopica de colon y recto](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052621/557e6cf5d8b42a1e178b4fe1/html5/thumbnails/54.jpg)
Sigmoidectomía laparoscópica. Detalles técnicos. SecciSeccióón proximal n proximal
extracorpextracorpóórea.rea.
� Minilaparotomía tranversa en FII.� Proteger herida ( VI-DRAPE).� Exteriorización de pieza.� Sección proximal teniendo en
cuenta que el extremo proximal debe alcanzar la sinfisis sin tensión.
� Inserción del cabezal de CEEA .� Cierre de minilaparotomía.
![Page 55: Manual de Cirugía Laparoscopica de colon y recto](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052621/557e6cf5d8b42a1e178b4fe1/html5/thumbnails/55.jpg)
Sigmoidectomía laparoscópica. Detalles técnicos.AnastomosisAnastomosis.
� Restablecimiento del neumoperitoneo.
� Introducción transanal de CEEA.� Anastomosis termino-terminal. � Test de fuga.� Cierre de puertos.
![Page 56: Manual de Cirugía Laparoscopica de colon y recto](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052621/557e6cf5d8b42a1e178b4fe1/html5/thumbnails/56.jpg)
� Formación en Cirugía laparoscópica colorrectal
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� La forma clásica del aprendizaje quirúrguico ha sido: El estudio, ver realizar las intervenciones a cirujanos expertos, ayudando a la práctica de esa intervenciones,y finalmente realizando las técnicas ayudado por un cirujano competente, empezando por las más simples hasta llegar a las técnicas más complejas.
� El problema del aprendizaje de la cirugía laparoscópica comienza por una curva de aprendizaje más larga que en cirugía abierta.
� Amplio campo de indicaciones. Actualmente el número adecuado de intervenciones por laparoscopia en un Servicio de cirugía es del 50%.
� El uso generalizado de la cirugía endoscópica a todos los cirujanos y residentes dificulta la formación, al haber pocos cirujanos expertos y un número insuficiente de intervenciones.
Formación en laparoscopia
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Acciones formativas
� Estudio .
� Videos : La visualización repetida de un procedimiento por parte de un cirujano experto permite la asimilación de la técnica.
� Demostraciones : Realizadas por un cirujano experimentado y que son especialmente útiles en el aprendizaje de casos complejos.
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Acciones formativas
� Los pelvitrainers permiten el uso de material de laparoscopia estándar y la familiarización con los mismos así como el trabajo en 2 dimensiones.
� La CE ha sido el motor del desarrollo de simuladores virtuales con
� programas de entrenamiento en distintas técnicas tanto de sutura como de técnicas quirúrgicas. Actualmente colecistectomía, hernia laparotómica.
� Actualmente está demostrado la eficacia del uso de simuladores de sutura en el aprendizaje.
� Surgery.2006 Jun;139 (6). Surg Innov 2006 Sep; 13 (3)
� A pesar que estos equipos son caros y aún no están perfeccionados, la enseñanza con realidad virtual parece tener un futuro muy importante en el aprendizaje y evaluación de los cirujanos en CE.
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Acciones formativas
![Page 61: Manual de Cirugía Laparoscopica de colon y recto](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052621/557e6cf5d8b42a1e178b4fe1/html5/thumbnails/61.jpg)
Acciones formativas
� Modelo animal� Es indudable la utilidad
del uso de modelos vivos para realizar prácticas, donde los problemas de movilización de estructuras, la pérdida de neumoperitoneo son reales.
� Se pueden realizar ejercicios de suturas, disección , hemostasia y realización de intervenciones completas.
� En cirugía digestiva el modelo animal utilizado es el cerdo. En cirugía colorectal el cerdo es útil en la resección de recto y sigma.
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� Cursos de cirugía laparoscópica avanzada
� Actualmente están de plena actualidad, son cursos de entre 3- 6 días y que comprenden clases teóricas, simuladores y animales de experimentación.
� El programa puede abarcar todos los campos de la cirugía abdominal o bien ser monográficos de una patología.
� Se suele hacer mucho hincapié en la práctica de sutura.
� CCMI Cáceres,Estrasburgo, Leeds, Hospital Clinic de Barcelona.
Acciones formativas
![Page 63: Manual de Cirugía Laparoscopica de colon y recto](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052621/557e6cf5d8b42a1e178b4fe1/html5/thumbnails/63.jpg)
� Cursos anuales o bianuales� Para conseguir una formación completa
en cirugía laparoscópica.� Formación satisfactoria excepto en la
experiencia personal supervisada.� Actualmente en Andalucía se está
realizando un Máster de estas características por parte de la Fundación Iavante
� Centros experimentales de cirugía minimamente invasiva .
� Imparten cursos intensivos, básicos o avanzados con un amplio abanico de ofertas.
� Actualmente en España disponemos de CCMI (Caceres) y del IME (Castellón).
Acciones formativas
![Page 64: Manual de Cirugía Laparoscopica de colon y recto](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052621/557e6cf5d8b42a1e178b4fe1/html5/thumbnails/64.jpg)
� Situación de un cirujano “entrenador” recibe en su hospital al cirujano en formación para observar y ser entrenado, (preceptorships en EE.UU)
� Un cirujano entrenador acude al hospital del cirujano en formación para ser ayudante durante los primeros casos de cirugía laparoscópica (proctorships) el caso de nuestro curso.
Acciones formativas
![Page 65: Manual de Cirugía Laparoscopica de colon y recto](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052621/557e6cf5d8b42a1e178b4fe1/html5/thumbnails/65.jpg)
Formación en cirugía laparoscópica colorrectal
� Actualmente el abordaje laparoscópico programado en patología benigna y en tumores colorectales en estadio I,II y III, sin cirugía colorectal previa está aceptado y ofrece similares resultados que el abordaje laparotómico en cuanto a resultados oncológicos, aportando las ventajas conocidas de la cirugía laparoscópica.
� El incremento del nº de abordajes laparoscópicos puede acarrear una peor formación para los cirujanos jovenes en la cirugía abierta del cáncer colorectal.
� No existe en la literatura ningún método ideal para el aprendizaje de la cirugía laparoscópica colorectal.
![Page 66: Manual de Cirugía Laparoscopica de colon y recto](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052621/557e6cf5d8b42a1e178b4fe1/html5/thumbnails/66.jpg)
� En encuesta de la Association ofColoproctology of G.B and Ireland(ACPBGI).
� Contestan el 37% (200/450).� 45 cirujanos llevan a cabo abordaje
laparoscópico. � Principalmente en colon derecho y
estomas.� 33% sólo en patología benigna.� 68% consideran suficientes los
recursos de su Centro.� 22% no han recibido ninguna
formación formal.� Colorectal diseases. 2005 Enero;7 (1).
Formación en cirugía laparoscópica colorrectal
![Page 67: Manual de Cirugía Laparoscopica de colon y recto](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052621/557e6cf5d8b42a1e178b4fe1/html5/thumbnails/67.jpg)
� Encuesta en EE.UU para ,los miembros de American Society of colon and rectal Surgeons.
� Contestan 635 (42%).� Realizan cirugía laparoscópica el 47%� Realizan menos del 20% de las resecciones el
62%.� Sólo el 6% (16) usan la laparoscopia en más
del 50% de las resecciones.� La técnica más realizada es la HD (78%). � El 71% intervienen pacientes con diagnóstico
preoperatorio de cáncer.� El 87% han cambiado sus técnicas habituales
de forma rutinaria ( canalización de uréteres, marcaje endoscopico de las lesiones, colonoscopia intraoperatoria)
Formación en cirugía laparoscópica colorrectal
![Page 68: Manual de Cirugía Laparoscopica de colon y recto](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052621/557e6cf5d8b42a1e178b4fe1/html5/thumbnails/68.jpg)
� los primeros casos en el abordaje laparoscópico colorectal puede realizarse con resultados similares (duración, conversión, ganglios, estancia…) en un Hospital de primer nivel como en un Hospital comarcal.
� Ann Surg. 2006 Jun;243 (6).
� La cirugía laparoscópica del colon requiere de un Centro que provea de adecuado equipamiento en quirófano, personal entrenado y tiempo disponible.
� La curva de aprendizaje en cirugía colorectal es prolongada (semejante al By pass gástrico) y va estar definida como el nº de intervenciones necesarias para disminuir de forma significativa el porcentaje de conversiones, complicaciones intraoperatoria y el tiempo quirúrguico. Según las publicaciones varía desde los 20 casos de resección colónica (guìa de practica clínica Canadiense, 30 casos ; Colrect dis. 2001 Feb;44 (2), hasta los 55 en colon derecho y 62 en colon izdo, Ann Surg 2005; 242(1).
Formación en cirugía laparoscópica colorrectal. Curva de aprendizaje
![Page 69: Manual de Cirugía Laparoscopica de colon y recto](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052621/557e6cf5d8b42a1e178b4fe1/html5/thumbnails/69.jpg)
� La curva de aprendizaje variará en función del cirujano, la selección de los pacientes y la complejidad de la intervención.
� Se recomienda iniciar con pacientes no obesos, lesiones pequeñas, mujeres en caso de tumores rectales.
� Se recomienda iniciar el entrenamiento con la movilización colónica y /o la confección de estomas.
� PMJ 2005; 81:537-540.
Formación en cirugía laparoscópica colorrectal. Curva de aprendizaje
![Page 70: Manual de Cirugía Laparoscopica de colon y recto](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052621/557e6cf5d8b42a1e178b4fe1/html5/thumbnails/70.jpg)
Formación en cirugía laparoscópica colorrectal. Fases de la Curva de
aprendizaje
� Fase I. Luna de miel.
� Fase II. El infierno.
� Fase III. La prudencia.
� FaseIV. La estabilidad
1 2 3 4
DEHISCENCIA DEANASTOMOSIS
01234567
DEHISCENCIA DE ANASTOMOSIS
1 23
4
EXITUS
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
EXITUS
![Page 71: Manual de Cirugía Laparoscopica de colon y recto](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052621/557e6cf5d8b42a1e178b4fe1/html5/thumbnails/71.jpg)
Formación en cirugía laparoscópica colorrectal. Fases de entrenamiento
Modelo del CCMI.Cáceres
![Page 72: Manual de Cirugía Laparoscopica de colon y recto](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052621/557e6cf5d8b42a1e178b4fe1/html5/thumbnails/72.jpg)
� Colaboración entre centros para facilitar asistencia de cirujanos a intervenciones.
� Para el aprendizaje de técnicas complejas, siempre seguirá siendo útil acudir durante un tiempo a un hospital de prestigio donde se realice la técnica.
� Asistencia a cursos de formación.
� Importancia de las autoauditorias.
� Grabar todas las intervenciones, revisarlas para analizar los gestos técnicos, valorar situaciones problemáticas
Formación en cirugía laparoscópica colorrectal. Fases de entrenamiento
![Page 73: Manual de Cirugía Laparoscopica de colon y recto](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022052621/557e6cf5d8b42a1e178b4fe1/html5/thumbnails/73.jpg)
Este manual ha sido elaborado por los miembros delServicio de Cirugía General y Aparato Digestivo del
Consorcio Sanitario Público del Aljarafe.CSPA.Hospital San Juan de
Dios.Bormujos.Sevilla.España.
Graficos:CSPA.Imágenes:CSPA.
Copyright 2007.CSPA.Aljarafe