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INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORESMUNICIPAIS DE GRAVATAÍ / RS
SETOR DE AUDITORIA
AUDITORIA ODONTOLÓGICA
MANUAL DE GLOSAS
AUDITORIA ODONTOLÓGICA
IPAG/RS
GRAVATAÍ/RS
2013
INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORESMUNICIPAIS DE GRAVATAÍ / RS
MARCIUS ALAN DOS SANTOS TERRES Diretor Presidente
LUCI HELENA MUNARETTO HORACIODiretora da Assistência à Saúde
IRENE NAZARET KIRSTDiretora do Administrativo-financeiro
ELIANE NAZARETE DO CANTO RODRIGUESDiretora de Benefício
DEISE MILENE FLORES DE FREITASAuditora Odontólogae-mail: [email protected]
ELABORAÇÃODeise Milene Flores de FreitasAlexandra Jochims Kruel
REDAÇÃODeise Milene Flores de Freitas
COLABORAÇÃOElisa de Deus CunhaGeruza Lidiana Bandeira D´Avilae-mail: [email protected]
REVISÃO E ATUALIZAÇÃODeise Milene Flores de FreitasElisa de Deus CunhaGeruza Lidiana Bandeira D´Avila
GRAVATAÍ – 2013
INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORESMUNICIPAIS DE GRAVATAÍ / RS
SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO …........................................................................................................ 4
1 SEÇÃO I: Orientações Gerais …................................................................................... 7
1.1 Metodologia de Funcionamento do Sistema da Assistência à Saúde................ 8
1.2 Mecanismos de Controle sob encargo do Setor de Auditoria Técnica ............. 10
2 SEÇÃO II: Listagem com os Requisitos que acarretam Glosas Odontológicas do
IPAG/ QUADRO RESUMO ….........................................................................................12
3 SEÇÃO III: Formulários para Solicitação de Reanálise de Glosas.......................... 22
3.1 Guia para Solicitação de Revisão de Glosas …................................................. 23
3.2 Modelo 1: PLANILHA PARA REVISÃO DE GLOSAS DE SELOS
ODONTOLÓGICOS…........................................................................................................24
3.3 Modelo 2: REVISÃO DE GLOSAS DE PLANILHAS ODONTOLÓGICAS
PARA LANÇAMENTO DE PROCEDIMENTOS COMPLEMENTARES …..................25
4 SEÇÃO IV: Tabela com Códigos de Glosa ................................................................. 26
INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORESMUNICIPAIS DE GRAVATAÍ / RS
APRESENTAÇÃO
A Prefeitura Municipal de Gravataí garante, através do IPAG - Instituto de Previdência e
Assistência à Saúde dos Servidores Municipais de Gravataí - a realização de operações de seguridade
social e de assistência à saúde dos servidores municipais estatutários.
Em se tratando do Sistema de Assistência à Saúde, o Instituto engloba a cobertura de despesas
decorrentes de atendimentos médico-hospitalares e odontológicos. A prestação de serviços ocorre
através dos profissionais credenciados à rede de Assistência à Saúde.
Para que se efetue o repasse financeiro correspondente à prestação de serviços dos
profissionais credenciados, a documentação comprobatória da realização dos procedimentos deve ser
enviada ao setor de Auditoria Interna do Instituto. Desta forma, tal documentação passa por um
processo de avaliação e aprovação ou não, dos pagamentos.
Para aqueles procedimentos em que não houver a devida comprovação de ocorrência,
configura-se a possibilidade de não reconhecimento, e, portanto, a não remuneração do ato (glosa), e é
facultado ao prestador do serviço credenciado solicitar reanálise de glosa.
Atualmente a prática da auditoria no Instituto vem sendo cada vez mais responsabilizada e
questionada sobre a correta aplicabilidade de pagamentos e glosas. Assim, este manual propõe a
padronização dos critérios e processos de Auditoria Interna do Instituto, de forma a minimizar a
influência da subjetividade e, consequentemente, a possibilidade de ocorrência de inadequações nos
processos de pagamento, glosas e reavaliações na Instituição. Deverá ser periodicamente revisado e
atualizado.
O MANUAL DE GLOSAS DA AUDITORIA ODONTOLÓGICA DO IPAG dispõe-se da
seguinte maneira:
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INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORESMUNICIPAIS DE GRAVATAÍ / RS
SEÇÃO I: Orientações Gerais sobre:
Metodologia de Funcionamento do Sistema da Assistência à Saúde;
Mecanismos de Controle sob encargo do Setor de Auditoria Técnica.
SEÇÃO II: Listagem com os Requisitos que acarretam Glosas Odontológicas do IPAG:
QUADRO RESUMO composto pelos MOTIVOS DAS GLOSAS,
FUNDAMENTAÇÃO LEGAL constante no Regulamento de Assistência à Saúde e o
TIPO DE GLOSA a ser aplicado (TOTAL ou PARCIAL).
SEÇÃO III: FORMULÁRIOS PARA SOLICITAÇÃO DE REANÁLISE DE GLOSAS
A Seção III, composta pelos Formulários para Solicitação de Revisão de Glosas organiza-se
da seguinte maneira:
GUIA/FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO DE REVISÃO DE GLOSAS
O preenchimento desta guia é OBRIGATÓRIO para TODO e/ou QUALQUER tipo de
solicitação de reanálise de glosas.
Nesta guia constam a identificação do credenciado, número de sequencial e a descrição do
tipo de planilha em que se deu a glosa, além de outros dados de verificação indispensáveis para
o processo de reavaliação dos procedimentos glosados.
Na ausência da apresentação desta guia preenchida,
nenhuma análise de planilhas será realizada.
MODELO 1: PLANILHA PARA REVISÃO DE GLOSAS DE SELOS ODONTOLÓGICOS
Esta planilha deverá ser preenchida quando a solicitação de reanálise de glosas
corresponder aos procedimentos registrados junto aos SELOS ODONTOLÓGICOS, ou seja,
àqueles procedimentos registrados nas PLANILHAS PARA CONSULTAS
ODONTOLÓGICAS, onde são anexados os SELOS ODONTOLÓGICOS.
Para que se efetue a revisão dos procedimentos glosados é INDISPENSÁVEL o correto
preenchimento dos dados solicitados na guia.
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INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES
MUNICIPAIS DE GRAVATAÍ / RS
MODELO 2:
REVISÃO DE GLOSAS DE PLANILHAS ODONTOLÓGICAS PARA LANÇAMENTO DE
PROCEDIMENTOS COMPLEMENTARES
Esta planilha deverá ser preenchida quando a solicitação de reanálise de glosas
corresponder aos procedimentos registrados junto às PLANILHAS PARA LANÇAMENTO
DE PROCEDIMENTOS COMPLEMENTARES e deverá vir acompanhada da documentação
comprobatória da realização dos procedimentos faltante.
Para a realização da reavaliação das glosas é INDISPENSÁVEL a anexação dos seguintes
documentos junto às guias correspondentes corretamente preenchidas:
1. Cópia da Planilha com os Procedimentos Glosados;
2. Cópia do Relatório Individual de Consultas (RIC);
3. Documentação comprobatória que justifique a reavaliação.
SEÇÃO IV: TABELA COM CÓDIGOS DE GLOSA.
A tabela apresenta os CÓDIGOS DE GLOSAS DO IPAG e descreve, EM ORDEM
ALFABÉTICA, os motivos que ocasionaram as glosas.
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INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES
MUNICIPAIS DE GRAVATAÍ / RS
SEÇÃO - I
Orientações Gerais
Metodologia de Funcionamento do Sistema da
Assistência à Saúde;
Mecanismos de Controle sob encargo do Setor de
Auditoria Técnica.
INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORES MUNICIPAIS
DE GRAVATAÍ / RS
1.1 METODOLOGIA DE FUNCIONAMENTO DO SISTEMA DEASSISTÊNCIA À SAÚDE
Todo segurado tem à sua disposição doze consultas médicas anuais previamente autorizadas.
Quanto ao serviço de Odontologia, são oferecidas seis consultas a cada semestre por usuário. Essas
consultas são garantidas mediante a retirada, pelo próprio servidor, na sede do Instituto, das etiquetas
adesivas com o respectivo nome do titular e do dependente, quando for o caso, validade de uso e o
número de matrícula do segurado.
No momento da consulta, o usuário deve ter em mãos a carteira de identificação de segurado
juntamente com um documento que contenha fotografia e o selo/etiqueta identificado com o seu nome
e com a especialidade assistencial a ser utilizada, devendo estar dentro do prazo de validade. Esse selo
deve ser entregue ao credenciado que o anexa na Planilha para Registro de Procedimentos Realizados
com o Uso do Selo.
Após a consulta, o credenciado registra o código do procedimento executado, conforme as
tabelas de códigos e valores utilizadas pelo Instituto, verifica se a validade do adesivo condiz com a
data em que se dá a consulta e solicita a assinatura do titular do selo. Nesta planilha, devem ser
identificados o nome e a especialidade em que se enquadra o profissional credenciado e o mês de
referência dos atendimentos.
A cada prazo máximo de 60 dias, o profissional credenciado deve enviar as planilhas
devidamente preenchidas para avaliação pelo Setor de Auditoria Técnica. Ao ter tal documentação
aprovada pela auditoria, é realizado o faturamento dos procedimentos, que gera o RELATÓRIO
INDIVIDUAL DE CONSULTAS (RIC). O RIC apresenta todos os procedimentos aprovados ou não
para o pagamento. Esse documento é essencial para que se efetue o repasse financeiro aos
credenciados, assim como o processo de solicitação de reanálise de glosas.
As consultas realizadas no prazo de até quinze dias da consulta originária, pelo mesmo motivo,
são consideradas reconsultas e não tem ônus para o segurado nem para o Instituto.
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O servidor que faltar à consulta paga taxa equivalente a 30% do valor da mesma, que é
revertido ao profissional, quando não houver cancelamento num período de 24 horas prévio ao da
realização da consulta.
Exames e procedimentos para diagnósticos de alta complexidade, como tomografias
computadorizadas, ressonâncias nucleares magnéticas, cintilografias dependem de autorização prévia
do Instituto, devendo ser solicitados através de guia própria com justificativa do profissional
solicitante, sendo esta protocolada pelo segurado junto ao IPAG, para então ser avaliada pelo Setor de
Auditoria Técnica.
Nos casos de urgência, os segurados podem procurar os serviços de pronto socorro
diretamente, bastando identificar-se com carteira expedida pelo Instituto e documento de identidade
com foto.
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1.2 MECANISMOS DE CONTROLE SOB ENCARGO DO SETOR DE
AUDITORIA TÉCNICA
Segundo o Regulamento de Assistência à Saúde do IPAG, toda e qualquer fatura, antes do
pagamento, deve ser analisada pelo Setor de Auditoria Técnica do Instituto, constituído por
profissionais da área médica e odontológica.
Para tanto, exige-se do prestador do serviço a comprovação da realização dos procedimentos,
que deve ser efetuada por meio da entrega de planilhas institucionais específicas devidamente
preenchidas e acompanhadas de laudos, exames radiológicos ou outros exames que subsidiem o
diagnóstico e/ou tratamento.
Para aqueles procedimentos em que não houver a devida comprovação, configura-se a
possibilidade de não aprovação ou reconhecimento, e, portanto, a não remuneração do ato, o que
constitui a chamada ‘glosa’, ou seja, a impugnação da despesa.
De acordo com o DENASUS (2004), glosa corresponde à “rejeição total ou parcial de recursos
financeiros do SUS, utilizados pelos Estados, Distrito Federal e Municípios de forma irregular ou
cobrados indevidamente por prestadores de serviços, causando danos aos cofres públicos.” O ato da
glosa legitima-se, pois subsidia a aplicabilidade de métodos capazes de coibir incoerências gerenciais
diretamente relacionadas com a utilização de recursos públicos e está embasado nos seguintes
dispositivos legais:
1) Na Constituição Federal de 1988, artigos 37 e 197, que dizem que a administraçãopública, direta e indireta, de qualquer dos poderes públicos, deve obedecer aprincípios de legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e eficiência.Além disso, consideram-se os serviços de saúde como de relevância pública, e cabeao poder público dispor sobre sua regulamentação, fiscalização e controle.
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2) Na Lei nº 4320, de 17 de março de 1964, que trata das Normas Gerais de DireitoFinanceiro para União, Estados e DF, artigos 62 e 63, que dizem que o pagamentode despesas só deve ser efetuado e liquidado após verificação de direito adquiridopelo credor, com base em documentos comprobatórios do respectivo crédito.
3) Lei nº 8078 de 11 de setembro de 1990 - Código de Proteção e Defesa doConsumidor, artigo 42, que afirma que o consumidor cobrado indevidamente temdireito à repetição do indébito, inclusive acrescendo atualização monetária e juros,salvo em casos de engano justificável.
4) Lei nº 8429 de 02 de junho de 1992, que dispõe sobre as sanções aplicáveis aosagentes públicos, artigo 5º, salientando que em caso de lesão ao patrimônio públicopor ação ou omissão, dolosa ou culposa do agente ou de terceiros, deve-se oressarcimento do dano.
5) Lei nº 10406 de 10 de janeiro de 2002 - Código Civil de 2002, artigo 186, quedescreve “Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência,violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete atoilícito”.
6) Decreto - Lei nº 2848 de 07 de dezembro de 1940 - Código Penal, artigos 171, 172 e299, que tratam da criminalidade em obtenção de vantagem ilícita, em prejuízoalheio, mediante erro, artifício ardil ou fraude, a partir da emissão de documento devenda que não corresponda ao produto ou serviço efetivamente prestado, daomissão de documento e/ou de declarações falsas ou diversas da verdade.
É facultado ao prestador do serviço credenciado ao IPAG solicitar reanálise de glosa, no
período de até 60 (sessenta) dias após a comunicação da ocorrência. Esse prazo limite
corresponde aos 60 dias subsequentes à data de emissão dos Relatórios Individuais de
Consultas (DATA FINAL).
Segundo o Regulamento de Assistência à Saúde do IPAG, tais pedidos devem ser
encaminhados por escrito e, quando reconhecidos pela auditoria técnica, incluem-se os valores
na próxima fatura de pagamento.
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SEÇÃO - II
Listagem dos Requisitos que acarretam
Glosas
QUADRO – RESUMO
♦♦ PRAZO LIMITE PARA SOLICITAÇÃO DE REANÁLISE DE GLOSAS ♦♦⇒ 60 (sessenta) dias após a DATA FINAL do intervalo a que se refere o
RELATÓRIO INDIVIDUAL DE CONSULTAS.
ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA
REQUISITOS QUE ACARRETAM GLOSAS ODONTOLÓGICAS DO IPAG (E FUNDAMENTAÇÃO LEGAL REFERENTE AO REGULAMENTO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE ODONTOLÓGIA DO IPAG)
1. Quanto ao Quadro Geral de Credenciados:
- REQUISITOS QUE ACARRETAM GLOSAS ODONTOLÓGICAS -
CÓDIGO DEGLOSA
MOTIVO DA GLOSA FUNDAMENTAÇÃO LEGAL TIPO DE GLOSA
142
(PRAZO 60 DIASEXCEDIDO/
PLANILHAS)
Envio de planilhas ultrapassando o prazo limite de 60dias.
Art 66. Não serão aceitos serviços realizados a mais de 60 (sessenta) dias, a contarda entrega do relatório de serviços médicos do mês competente, exceto nos casos
em que os serviços prestados foram realizados em pacientes internados.GLOSA TOTAL
138(LETRA ILEGÍVEL)
Envio de planilhas ou boletins de atendimentos preenchidoscom letra ilegível.
Art. 8°. Os credenciados deverão enviar as solicitações para autorizações junto aoInstituto com letra legível, data da solicitação, nome do paciente, assinatura e
carimbo, códigos dos procedimentos solicitados conforme tabelas em vigência.GLOSA TOTAL
136
(CONS. URGÊNCIASEM JUSTIFICATIVA/LAUDO ANEXADO)
Cobranças de consultas de URGÊNCIA sem o laudo do profissional assistente, que justifique o caráter
emergencial da consulta anexado à fatura.
*OBRIGATÓRIO o envio de laudo que caracterize o caráterde URGÊNCIA da consulta.
Art. 18. As consultas de urgência e ou emergência deverão ser sempreacompanhadas de laudo do médico assistente, que justifique o caráter emergencial
da consulta.GLOSA TOTAL
132
(CÓD.140 SEM DADOSIDENTIFICAÇÃO/
TELEFONE)
Envio de planilhas com relatório de faltas emitidas pelocredenciado, onde não constem:
• o nome completo;• o número do telefone do paciente faltoso;
• a data da falta à consulta.
Art. 45. As consultas odontológicas e os procedimentos em consultório serãoprestados nos horários e locais informados pelos profissionais, dentro dos limites econdições previamente estabelecidos nos respectivos termos de credenciamento.
Parágrafo 3º. Para que se efetue o pagamento, o Instituto realizará análise préviado relatório de faltas emitido pelo credenciado, onde deverão constar o nome
completo, o número do telefone do paciente faltoso e a data da falta à consulta.
GLOSA TOTAL
ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA
2. Quanto aos procedimentos efetuados com o uso de selos do IPAG:
- REQUISITOS QUE ACARRETAM GLOSAS ODONTOLÓGICAS -
CÓDIGO DEGLOSA
MOTIVO DA GLOSA FUNDAMENTAÇÃOLEGAL
TIPO DE GLOSA
170 (SEM ASSINATURA)
Cobrança de procedimentos registrados em faturas ONDE:• não conste a assinatura do usuário;
Criação/adaptação do Setor deAuditoria
GLOSA TOTAL
131 (ASSINATURA NÃO
CONFERE)
Cobrança de procedimentos registrados em faturas ONDE:• não haja correspondência entre a assinatura e o nome do titular do
selo.
200(SEM DATA
REGISTRADA)
Cobrança de procedimentos registrados em planilhas ONDE:• não conste a data de realização das consultas;
Criação/adaptação do Setor deAuditoria
GLOSA TOTAL
3003-0(CONSULTA NUM
SEMESTRE/SELO DEOUTRO)
Cobrança de procedimentos registrados em faturas ONDE:• a data de realização da consulta esteja em desacordo com o período de
validade do selo.
150(SEM CÓDIGO)
Envio de planilhas ONDE:• não conste o registro dos códigos procedimentos conforme a Tabela
Própria de Códigos de Procedimentos do IPAG;Criação/adaptação do Setor de
AuditoriaGLOSA TOTAL
147(SEM DOC.COMPROB.
ANEXADA)
Envio de planilhas ONDE:• não conste a apresentação da documentação comprobatória exigida
conforme o tipo de procedimento executado.
160(SELO DE OUTRA ÁREA
ASSISTENCIAL)
Cobrança de procedimentos registrados em planilhas onde estejam anexadosselos em desacordo com a área assistencial em que se deu a consulta. Criação/adaptação do Setor de
AuditoriaGLOSA TOTAL
ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA
3. Quanto às consultas eletivas suplementares que exigem autorização prévia pela Diretoria do Instituto:
- REQUISITOS QUE ACARRETAM GLOSAS ODONTOLÓGICAS -
CÓDIGO DEGLOSA
MOTIVO DA GLOSA FUNDAMENTAÇÃO LEGAL TIPO DE GLOSA
3003-3(SEM AUTORIZAÇÃO
ANEXADA)
Cobranças de procedimentos previamente autorizados,mediante solicitação por escrito, ONDE:
• as autorizações originais (ou suas cópias) NÃOestejam anexadas às faturas.
Criação/adaptação do Setor deAuditoria
GLOSA TOTAL
143(PRAZO 30 DIAS
ESGOTADO/AUTORIZ.)
Cobranças de procedimentos previamente autorizados,mediante solicitação por escrito, ONDE:
• a data de execução do procedimento se encontreacima do prazo limite de trinta (30) diastranscorridos após a data da autorização.
Criação/adaptação do Setor deAuditoria ao Art. 8.
Art. 8°. Os credenciados deverãoenviar as solicitações para
autorizações junto ao Instituto comletra legível, data da solicitação, nome
do paciente, assinatura e carimbo,códigos dos procedimentos solicitados
conforme tabelas em vigência.
GLOSA TOTAL
134(CÓD. SOLICITADO NÃO
CONDIZ COMREGISTRADO)
Cobranças de procedimentos previamente autorizados,mediante solicitação por escrito, ONDE:
• Os registros e cobranças de procedimentos nãocoincidam com os códigos solicitados nas
autorizações para consultas extras.
Criação/adaptação do Setor deAuditoria
GLOSA TOTAL
ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA
4. Quanto à Área Assistencial Odontológica:
CÓDIGO DEGLOSA
MOTIVO DA GLOSA FUNDAMENTAÇÃO LEGAL TIPO DE GLOSA
151(VIGÊNCIA
INTERV.CÓD 110(6 M))
Cobrança de consulta inicial realizada pelo mesmo profissional onde:
• não haja o registro da última consulta realizada;
• quando não for respeitado o prazo limite de validade de 6 (seis) meses.
O INTERVALO ENTRE REGISTROS DO CÓD.110 para o MESMO PROFISSIONAL ePACIENTE é de 6 (SEIS) MESES.
OBRIGATÓRIA: a identificação na fatura enviada da DATA do último registro de Consulta Inicial (CÓDIGO 110) realizada. (* Salvo se corresponder à PRIMEIRA CONSULTA ODONTOLÓGICA do usuário com o credenciado.)
“Art. 45. As consultas odontológicas e os procedimentos em consultório serão prestados”...
...” Parágrafo 1º. Fica estabelecido o limite de 06 (SEIS) consultas ODONTOLÓGICAS”...
...” I – A CONSULTA INICIAL, onde deve ser realizado o exame clínico e plano de tratamento odontológico, terá validade de 6(seis) meses, quando registrada pelo mesmo profissional.”
GLOSA PARCIAL:
Quando registrado o CÓDIGO deCONSULTA INICIAL (110)
cumulativamente com outros códigosda Tabela IPAG e a data desse registro
não respeitar o prazo limite de 6meses de INTERVALO.
Nesse caso, NÃO será remunerado o valor
do procedimento de CONSULTAINICIAL (110).
145(RAP/RASUB SEMIDENTIF. ARCADA
E/OU DATA)
Cobrança de tratamentos não cirúrgicos do procedimento de periodontite LEVE na MESMA ARCADA:
• sem a devida identificação na fatura enviada da ARCADA abrangida pelo tratamento registrado;
• sem a devida identificação na fatura enviada da DATA da última sessão realizada.
OBRIGATÓRIA: a identificação na fatura enviada da arcada abrangida pelo tratamentoregistrado e da DATA da última sessão realizada.
Art. 52. Por PERIODONTIA compreende-se o tratamento das gengivas, do periodonto e das estruturas anexas.
Parágrafo 1º. Fica estabelecido o intervalo de 06 (seis) meses entre um e outro tratamentos não cirúrgicos do procedimento de periodontite leve na mesma arcada.
GLOSA TOTAL
152(VIGÊNCIA
INTERV.CÓD 3010(6M))
Cobrança de tratamentos não cirúrgicos do procedimento de periodontite LEVE na MESMA ARCADA:
• sem a devida identificação na fatura enviada da DATA da última sessão realizada;
• descumprimento do intervalo de 06 (seis) meses transcorridos entre um e outro tratamento.
OBRIGATÓRIA: a identificação na fatura enviada da arcada abrangida pelo tratamento registrado e daDATA da última sessão realizada.
- REQUISITOS QUE ACARRETAM GLOSAS ODONTOLÓGICAS -
ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA
4. Quanto à Área Assistencial Odontológica: (CONTINUAÇÃO)
CÓDIGO DEGLOSA
MOTIVO DA GLOSA FUNDAMENTAÇÃO LEGAL TIPO DE GLOSA
145(RAP/RASUB SEMIDENTIF. ARCADA
E/OU DATA)
Cobrança de tratamentos não cirúrgicos do procedimento de periodontite GRAVE na MESMA ARCADA:
• sem a devida identificação na fatura enviada da ARCADA abrangida pelo tratamento registrado e
• sem a devida identificação na fatura enviada da DATA da última sessão realizada.
OBRIGATÓRIA: a identificação na fatura enviada da arcada abrangida pelo tratamento registrado e daDATA da última sessão realizada.
Art. 52. Por PERIODONTIA compreende-se o tratamento das gengivas, do periodonto e das estruturasanexas.
Parágrafo 2º. Fica estabelecido o intervalo de02 (dois) meses entre um e outro tratamentos não cirúrgicos do procedimento de periodontite grave na mesma arcada.
GLOSA TOTAL
153(VIGÊNCIA
INTERV.CÓD 3020(2M))
Cobrança de tratamentos não cirúrgicos do procedimento de periodontite GRAVE na MESMA ARCADA:
• sem a devida identificação na fatura enviada da DATA da última sessão realizada.
• descumprimento do intervalo 02 (dois) meses entre um e outrotratamentos não cirúrgicos do procedimento de periodontite grave na mesma arcada.
OBRIGATÓRIA: a identificação na fatura enviada da arcada abrangida pelo tratamento registrado e daDATA da última sessão realizada.
- REQUISITOS QUE ACARRETAM GLOSAS ODONTOLÓGICAS -
ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA
4.1 Quanto à ausência de documentação comprobatória radiográfica da realização de procedimentos odontológicos:
TABELA 1:CÓDIGO
DE GLOSAMOTIVO DA GLOSA FUNDAMENTAÇÃO LEGAL TIPO DE GLOSA
190(SEM RX
ANEXADO)
Cobrança de procedimentos que envolvam a remoção de dentes inclusos ou impactados onde não estejam anexados às faturas de cobrança, os exames radiológicos que comprovem sua realização.
OBRIGATÓRIA: a identificação da notação do elemento dentário ou região anatômica correspondente ao tratamento.
Art. 54. Por CIRURGIA entende-se como a Especialidade da Odontologia que trata da remoção de dentes (inclusos ou o do “Siso”), raízes e, também, eventuais correções ósseas e cirurgias bucais de pequeno ou grande porte, que podem ser realizadas em ambiente ambulatorial (consultório odontológico) com anestesia local ou a nível hospitalar, com anestesia geral.
Parágrafo1º. Os procedimentos CIRÚRGICOS abaixo relacionados necessitam de comprovação radiográfica INICIAL OU FINAL -Exodontias simples, exodontias a retalho e exodontias de raízes residuais; -Apicetomia de Incisivos, Caninos, Pré-molares e Molares sem/com obturação retrógrada;-Remoção de dentes inclusos ou impactados.
GLOSA TOTAL
148(SEM RxINICIAL
ANEXADO)
Cobrança de tratamento Endodôntico, onde não forem anexados os exames radiográficos correspondentes às etapas executadas até o momento do envio da fatura:
• Registro em planilha do Código ENDO + I (inicial), SEM a identificação do elemento dental e SEM Rx INICIAL anexado.
OBRIGATÓRIA A IDENTIFICAÇÃO: da notação do elemento dentário ou região anatômica correspondente ao tratamento; da fase em que se
encontra o tratamento: (I=Inicial; F= Final).
Art. 53. Por ENDODONTIA entende-se o segmento dedicado ao tratamentoe/ou retratamento dos condutos radiculares, das reabsorções dentinárias e de dentes que ainda não apresentam formação radicular completa.
Parágrafo 1º. Nos casos previstos no caput deste artigo será exigida uma radiografia inicial e outra final.
Parágrafo 2º. Para fins de efetivação do pagamento de tais procedimentos, fica estabelecido:
I - 30 (trinta) por cento do valor total do procedimento, na fatura mensal em que for apresentada a radiografia inicial;
II - 70 (setenta) por cento do valor total do procedimento, na fatura em que for apresentada a radiografia final.
GLOSA TOTAL: caso não seja enviadonenhum exame radiográfico anexado à fatura.
GLOSA PARCIAL: Caso seja registradotratamento completado (fases INICIAL e
FINAL) e não forem enviados AMBOS osexames radiográficos comprobatórios INICIAL
e FINAL. Será remunerado somente o valorcorrespondente ao exame enviado.
GLOSA PARCIAL: Caso sejam registradas asfases INICIAL e FINAL (tratamento
completado) na planilha e ocorra somente oenvio o exame radiográfico FINAL. Serão
remunerados somente os 70% finais dotratamento
149(SEM Rx FINAL
ANEXADO)
Cobrança de tratamento Endodôntico, onde não forem anexados os exames radiográficos correspondentes às etapas executadas até o momento do envio da fatura:
• Registro em planilha do Código ENDO + F (Final), SEM a identificação do elemento dentale SEM Rx FINAL anexado.
OBRIGATÓRIA A IDENTIFICAÇÃO: da notação do elemento dentário ou região anatômica correspondente ao tratamento; da fase em que se
encontra o tratamento: (I=Inicial; F= Final).
- REQUISITOS QUE ACARRETAM GLOSAS ODONTOLÓGICAS -
ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA
4.1 Quanto à ausência de documentação comprobatória radiográfica da realização de procedimentos odontológicos:
- REQUISITOS QUE ACARRETAM GLOSAS ODONTOLÓGICAS -
TABELA 2CÓDIGO DE
GLOSAMOTIVO DA GLOSA FUNDAMENTAÇÃO LEGAL TIPO DE GLOSA
133(CÓD.2080 SEM LAUDO)
Cobrança de reconsulta para complementação do tratamentoendodôntico,na planilha para procedimentos complementares:
• sem o registro da IDENTIFICAÇÃO DOELEMENTO tratado;
• sem o registro da JUSTIFICATIVA POR ESCRITOda necessidade da reconsulta.
A justificativa DEVE SER ANEXADA À FATURA, podendo ser redigida emreceituário próprio pelo credenciado.
** * OBRIGATÓRIO o envio de LAUDO que JUSTIFIQUE e necessidade dereconsulta.
Parágrafo 4º. Não sendo possível a conclusão do tratamento endodôntico com ouso do selo, é permitido dividir o tratamento em duas etapas.
a) Na primeira etapa será enviada a radiografia inicial (anexada na planilha paraprocedimentos odontológicos junto ao selo odontológico). Nessa planilha deverá
ser registrado o código correspondente ao tratamento iniciado (indicado pelocódigo “I”), a data em que se deu a consulta e a assinatura do paciente.
b) Na segunda etapa, assim que o tratamento for concluído, deverá ser enviada aradiografia final (anexada à planilha de procedimentos complementares), sendo
devidamente identificado código do procedimento finalizado (indicado pelocódigo “F”), o elemento dentário, a data em que se deu a conclusão do tratamento
e a assinatura do paciente.
GLOSA TOTAL
146(REST.FINAL
/ENDOSEM NOTIFIC.
DENTÁRIA)
Cobrança de restauração final de dente endodonticamentetratado registrada na planilha para procedimentos
complementares:
• sem a IDENTIFICAÇÃO DO ELEMENTOtratado;
• sem a devida referência POR ESCRITO daCONCLUSÃO DO TRATAMENTO
ENDODÔNTICO.
Art 53...Parágrafo 6º. Para a restauração final do dente endodonticamentetratado é permitido o registro do procedimento executado na planilha para
procedimentos complementares, devendo obrigatoriamente constar referência àconclusão do tratamento endodôntico. GLOSA TOTAL
141(Nº Rx EXCEDIDO)
Cobrança de mais de 3 (três) radiografias realizadas durante otratamento endodôntico.
Art. 53. Por ENDODONTIA entende-se o segmento dedicado ao tratamento e/ouretratamento dos condutos radiculares, das reabsorções dentinárias e de dentes
que ainda não apresentam formação radicular completa......Parágrafo 8º. Fica limitado a 03 (três) o número de radiografias realizadas
durante o tratamento endodôntico.
GLOSA PARCIAL: O número de RX
excedente ao limite de03 exames por
tratamento não seráremunerado.
*O tratamento pode ser executado em várias etapas, conforme a necessidade do profissional, porém para efeito de cobrança, serão exigidos os exames radiográficos inicial e final, indicando a fase em que se encontra o tratamento.
ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA
4.2 Quanto às particularidades de registros nas planilhas para procedimentos complementares odontológicos:
CÓDIGODE GLOSA
MOTIVO DA GLOSA FUNDAMENTAÇÃO LEGAL TIPO DEGLOSA
137(DADOS de ID*.
INCOMPLETOS)
Cobranças de procedimentos ENDODÔNTICOS nas planilhas
para procedimentos complementares, onde não estejam
registrados :
• A DATA DA CONSULTA, o nome completo e o
número da matrícula IPAG do paciente;
• A descrição detalhada E POR ESCRITO do
procedimento e A IDENTIFICAÇÃO DO NÚMERO DO
ELEMENTO DENTÁRIO TRATADO OU REGIÃO
ANATÔMICA CORRESPONDENTE AO
TRATAMENTO;
• O registro do CÓDIGO da TABELA IPAG
correspondente e a assinatura do paciente.
Art. 53. Por ENDODONTIA entende-se o segmento dedicado aotratamento e/ou retratamento dos condutos radiculares, das
reabsorções dentinárias e de dentes que ainda não apresentamformação radicular completa...
Parágrafo 7º. Para a efetivação dos procedimentos citados nosParágrafo5º e 6º, serão necessários os registros dos critérios abaixo
relacionados:
a) a data da reconsulta; b) o nome completo do paciente;
c) o número da matrícula IPAG do paciente;
d) a descrição detalhada do procedimento e a identificação do nº. doelemento tratado;
e) o registro do código correspondente; f) a assinatura do paciente.
GLOSA TOTAL
137(DADOS de ID*.INCOMPLETOS)
Cobranças de procedimentos registrados nas planilhas paraprocedimentos, sem o exato e completo preenchimento e
identificação das guias como o registro do CÓDIGO da TabelaIPAG utilizado, a IDENTIFICAÇÃO DO NÚMERO DO
ELEMENTO DENTÁRIO TRATADO OU REGIÃOANATÔMICA CORRESPONDENTE AO TRATAMENTO e a
assinatura do paciente.
Art. 56. Fica estabelecido que em todo e qualquer procedimentoodontológico solicitado (requisições) e realizados (planilhas) deveráconstar número do elemento (notação dentária) ou região anatômica
correspondente ao tratamento.
GLOSA TOTAL
*ID: IDENTIFICAÇÃO
- REQUISITOS QUE ACARRETAM GLOSAS ODONTOLÓGICAS -
ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA
4.3 Quanto às consultas de URGÊNCIA odontológicas:
- REQUISITOS QUE ACARRETAM GLOSAS ODONTOLÓGICAS -
CÓDIGO DE GLOSA MOTIVO DA GLOSA FUNDAMENTAÇÃO LEGAL TIPO DE GLOSA
135 (CÓD URG-EXCLUI OUTROS REGISTROS)
Cobrança de outros códigos deprocedimentos registrados namesma guia (selo ou planilha
complementar) em que forrealizado o procedimento/código
de URGÊNCIAODONTOLÓGICA (CÓDIGOS320 até 390 e o CÓDIGO 2140da TABELA ODONTO/IPAG).
**Serão remunerados osEXAMES RADIOGRÁFICOSrealizados em consultório que
auxiliam no diagnóstico(CÓDIGOS: 210 e 220)
Art. 55. Consideram-se urgênciasodontológicas os casos clínicos agudos, oscasos cirúrgicos ou traumatológicos agudos
e os acidentes.
Parágrafo1º. Nos casos previstos nesteartigo, deverão acompanhar,
necessariamente, laudo que justifique osprocedimentos realizados.
Parágrafo2º. As consultas de URGÊNCIAOdontológica, serão consideradas somente
com os respectivos códigos da tabelaIPAG, e, consequentemente excluem oregistro de quaisquer outros códigos de
procedimentos realizados na mesmaconsulta.
GLOSA PARCIAL:
Os demais códigosregistrados na fatura
serão excedentes, e NÃOserão remunerados.
ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA
5. Casos Excepcionais:
CÓDIGO DEGLOSA
MOTIVO DA GLOSA FUNDAMENTAÇÃO LEGAL TIPO DE GLOSA
130(SEM SELO ANEXADO)
Registro de código da TABELA IPAG na Planilha de Procedimentos
ONDE:
• NÃO tenha sido anexado o SELO ODONTOLÓGICO.Criação/adaptação do Setor de Auditoria
GLOSA TOTAL
180
(SELOILEGÍVEL/RASURADO)
Registro de código da TABELA IPAG na Planilha de Procedimentos
ONDE:
• O SELO ODONTOLÓGICO esteja
DANIFICADO/RASURADO/ILEGÍVEL.
Criação/adaptação do Setor de Auditoria GLOSA TOTAL
139(Nº PROCEDIMENTOS
EXCEDIDO)
Sugere-se o uso de selos individuais para cada Área da Odontologia,limitando-se a execução de procedimentos por sextantes.
Criação/adaptação do Setor de Auditoria GLOSA TOTAL
144(PROFISSIONAL NÃO
CADASTRADO)
Profissionais não cadastrados não estão habilitados a realizaratendimentos pelo IPAG.
Criação/adaptação do Setor de Auditoria GLOSA TOTAL
154(CÓD. INEXISTENTE NA
TABELA IPAG)
O registro nas planilhas de códigos inexistentes na Tabela deProcedimentos Odontológicos do IPAG, inviabilizam o pagamento.
Criação/adaptação do Setor de Auditoria GLOSA TOTAL
- REQUISITOS QUE ACARRETAM GLOSAS ODONTOLÓGICAS -
INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORESMUNICIPAIS DE GRAVATAÍ / RS
SEÇÃO – III
Formulários
Para a realização da reavaliação das glosas é INDISPENSÁVEL a anexação dos seguintes
documentos junto às guias correspondentes corretamente preenchidas:
1. Cópia da Planilha com os Procedimentos Glosados;
2. Cópia do Relatório Individual de Consultas;
3. Documentação comprobatória que justifique a reavaliação.
♦♦ PRAZO LIMITE PARA SOLICITAÇÃO DE REANÁLISE DE GLOSAS ♦♦⇒ 60 (sessenta) dias após a DATA FINAL do intervalo a que se refere o
RELATÓRIO INDIVIDUAL DE CONSULTAS.
PRAZO LIMITE para solicitação de revisão: ATÉ 60 DIAS APÓS DATA FINAL, constante no Relatório Individual de Consultas.
FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO DE REVISÃO DE GLOSAS
1 IDENTIFICAÇÃO DO CREDENCIADO:( ) PESSOA FÍSICA ( ) PESSOA JURÍDICA
CÓDIGO DO CREDENCIADO IPAG:
CREDENCIADO:
SEQUENCIAL:
(Informações constantes no Relatório Individual de Consultas Mensal)
2 IDENTIFICAÇÃO DA GLOSA:
2.1 VALOR TOTAL GLOSADO: R$
2.2 TIPO DE PLANILHA GLOSADA:( ) Para uso do SELO (Para solicitação de correção utilizar o MODELO 1)( ) Para lançamento de PROCEDIMENTOS COMPLEMENTARES (Para solicitação de correção utilizar o MODELO 2)
2.3 MOTIVO DA GLOSAAssinalar Código de Glosa Descrição (Constante no Relatório Individual de Consultas)
1.( ) 131 ASSINATURA NÃO CONFERE2.( ) 132 CÓD.140 SEM DADOS IDENTIFICAÇÃO/TELEFONE3.( ) 154 CÓD. INEXISTENTE4.( ) 133 CÓD. 2080 SEM LAUDO5.( ) 134 CÓD. SOLICITADO NÃO CONDIZ COM REGISTRADO6.( ) 135 CÓD URG-EXCLUI OUTROS REGISTROS7.( ) 3003-0 CONS. NUM SEMESTRE/SELO DE OUTRO8.( ) 136 CONS. URG. SEM JUSTIFICATIVA/LAUDO ANEXADO9.( ) 137 DADOS ID.INCOMPLETOS
10.( ) 138 LETRA ILEGÍVEL11.( ) 139 Nº PROCED.EXCEDIDO12.( ) 141 Nº Rx EXCEDIDO13.( ) 144 PROFISSIONAL NÃO CADASTRADO14.( ) 145 RAP/RASUB SEM IDENTIF. ARCADA E/OU DATA15.( ) 146 REST.FINAL(ENDO)SEM NOTIFIC.DENTÁRIA16.( ) 160 SELO DE OUTRA ÁREA ASSISTENCIAL 17.( ) 180 SELO ILEGÍVEL18.( ) 170 SEM ASSINATURA19.( ) 3003-3 SEM AUTORIZAÇÃO ANEXADA20.( ) 150 SEM CÓDIGO21.( ) 200 SEM DATA REGISTRADA22.( ) 147 SEM DOC.COMPROB. ANEXADA23.( ) 190 SEM RX ANEXADO24.( ) 148 SEM Rx INICIAL ANEXADO25.( ) 149 SEM Rx FINAL ANEXADO26.( ) 130 SEM SELO ANEXADO27.( ) 148 SEM Rx INICIAL ANEXADO28.( ) 149 SEM Rx FINAL ANEXADO29.( ) 130 SEM SELO ANEXADO30.( ) 151 VIGÊNCIA INTERV. CÓD 110 (6M)31.( ) 152 VIGÊNCIA INTERV. CÓD.3010 (6M)32.( ) 153 VIGÊNCIA INTERV. CÓD 3020 (2M)33.( ) XXX OUTRO: ______________________________________________________________
OBS.: PRAZOS EXPIRADOS CONSTITUEM MOTIVOS PARA REANÁLISE DE GLOSAS
PRAZO LIMITE para solicitação de revisão: ATÉ 60 DIAS APÓS DATA FINAL,constante no Relatório Individual de Consultas.
Instituto de Previdência e Assistência dos Servidores Municipais de GravataíRua Adolfo Inácio Barcelos,783- 4º e 5º andar, Centro – CEP 94010-200- Gravataí / RS - Fone/Fax (51) 3488.4566 / 3490.6862 / 3488.4588 – e-mail: [email protected]
MODELO 1: PLANILHA PARA REVISÃO DE GLOSAS DE SELOS ODONTOLÓGICOS
1. IDENTIFICAÇÃO DO CREDENCIADO: _____________________________________________________ NÚMERO DO SEQUENCIAL:____________________( ) P. Física ( ) P. Jurídica
Valor Glosado (POR SELO) R$
Colar Etiqueta
Data: ____/____/____ Ass.
Código do Procedimento:
Valor Glosado (POR SELO) R$
Colar Etiqueta
Data: ____/____/____ Ass.
Código do Procedimento:
ANEXAR: COM OS PROCEDIMENTOS GLOSADOS E
NOME DO PACIENTE:
MATRÍCULA IPAG: ______/___ Assinatura do Paciente:(Em casos de substituição de selo)
JUSTIFICATIVA:
Assinatura do Profissional: Data:
Carimbo do Profissional:
NOME DO PACIENTE:
MATRÍCULA IPAG: ______/___ Assinatura do Paciente:(Em casos de substituição de selo)
JUSTIFICATIVA:
Assinatura do Profissional: Data:
Carimbo do Profissional:
PRAZO LIMITE para solicitação de revisão: ATÉ 60 DIAS APÓS DATA FINAL,constante no Relatório Individual de Consultas.
Instituto de Previdência e Assistência dos Servidores Municipais de GravataíRua Adolfo Inácio Barcelos,783- 4º e 5º andar, Centro – CEP 94010-200- Gravataí / RS - Fone/Fax (51) 3488.4566 / 3490.6862 / 3488.4588 – e-mail: [email protected]
MODELO 2: REVISÃO DE GLOSAS DE PLANILHAS ODONTOLÓGICAS PARA LANÇAMENTO DEPROCEDIMENTOS COMPLEMENTARES
1. IDENTIFICAÇÃO DO CREDENCIADO: ___________________________________________________NÚMERO DO SEQUENCIAL:________________________ ( ) P. Física ( ) P. Jurídica
ANEXAR: COM OS PROCEDIMENTOS GLOSADOS E
Nº VALORGLOSADO
CÓDIGO/PROCEDIMENTO
GLOSADO
DATA NOME DOSEGURADO
ASSINATURA DOSEGURADO
(Quando necessária)
MATRÍCULAIPAG
CORREÇÃOCÓDIGO/PROCEDI-
MENTO
JUSTIFICATIVA Assinatura eCarimbo doProfissional
01 R$
02 R$
03 R$
04 R$
INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS SERVIDORESMUNICIPAIS DE GRAVATAÍ / RS
SEÇÃO - IV
Tabela
com
Códigos de Glosa
ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA
TABELA COM CÓDIGOS DE GLOSA
CÓDIGO DE GLOSA DESCRIÇÃO
131 ASSINATURA NÃO CONFERE
132 CÓD.140 SEM DADOS IDENTIFICAÇÃO/TELEFONE
154 CÓD. INEXISTENTE NA TABELA IPAG
133 CÓD. 2080 SEM LAUDO
134 CÓD. SOLICITADO NÃO CONDIZ COM REGISTRADO
135 CÓD URG-EXCLUI OUTROS REGISTROS ***
3003-0 CONS. NUM SEMESTRE/SELO DE OUTRO
136 CONS. URG. SEM JUSTIFICATIVA/LAUDO ANEXADO
137 DADOS ID.INCOMPLETOS
138 LETRA ILEGÍVEL
139 Nº PROCED.EXCEDIDO ***
141 Nº Rx EXCEDIDO ***
142 PRAZO 60 DIAS EXCEDIDO(PLANILHAS) ***
143 PRAZO 30 DIAS ESGOTADO(AUTORIZ.) ***
144 PROFISSIONAL NÃO CADASTRADO ***
Os Códigos descritos na tabela encontram-se em ORDEM ALFABÉTICA.
*** Aos códigos assinalados não cabem recursos de reanálises de glosas.
- REQUISITOS QUE ACARRETAM GLOSAS ODONTOLÓGICAS -
ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA
TABELA COM CÓDIGOS DE GLOSA (CONTINUAÇÃO)
CÓDIGO DE GLOSA DESCRIÇÃO
145 RAP/RASUB SEM IDENTIF. ARCADA E/OU DATA
146 REST.FINAL(ENDO)SEM NOTIFIC.DENTÁRIA
160 SELO DE OUTRA ÁREA ASSISTENCIAL
180 SELO ILEGÍVEL
170 SEM ASSINATURA
3003-3 SEM AUTORIZAÇÃO ANEXADA
150 SEM CÓDIGO
200 SEM DATA REGISTRADA
147 SEM DOC.COMPROB. ANEXADA
190 SEM RX ANEXADO
148 SEM Rx INICIAL ANEXADO
149 SEM Rx FINAL ANEXADO
130 SEM SELO ANEXADO
151 VIGÊNCIA INTERV. CÓD 110 (6M) ***
152 VIGÊNCIA INTERV. CÓD.3010 (6M) ***
153 VIGÊNCIA INTERV. CÓD 3020 (2M) ***
Os Códigos descritos na tabela encontram-se em ORDEM ALFABÉTICA.*** Aos códigos assinalados não cabem recursos de reanálises de glosas.
- REQUISITOS QUE ACARRETAM GLOSAS ODONTOLÓGICAS -